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Dr. Luis Izquierdo – izquierdojrluis@hotmail.com
Dr. Roberto Albertazzi – albertazzirg@gmail.com
Dra. Florencia Valvecchia – florencia_valve@hotmail.com Dr. José Miguel Varas – jm@varas.com

Si bien es cierto que el no implantar un lente intraocular genera en el cirujano una sensación de fracaso y frustración, debemos hacer conciencia que hay situaciones en que es preferible no implantar ningún tipo de lente intraocular, específicamente cuando ha caído a cavidad posterior un fragmento significativo de material nuclear cuya dureza haga sospechar que no sea factible extraerlo por vía pars plana. El cirujano debe anticipar al paciente esta posibilidad, especialmente cuando existan condiciones predisponentes, tales como pseudoexfoliación, facodonesis, antecedentes de trauma o uveítis, presencia de pliegues en cápsula anterior, pobre midriasis o cataratas brunescentes.

Dr. Arturo Kantor: c) Algunas veces.

Respuesta: Mi primera opción no es hacer una fijación transescleral. Prefiero suturar un lente intraocular de cámara posterior al iris, siempre que el iris y la pupila se encuentren indemnes o razonablemente sanos y estables. Además, el paciente no deber tener una historia de uveítis, síndrome de dispersión pigmentaria o síndrome de UGH. Para la fijación iridiana trabajo en miosis, utilizo un lente intraocular de cámara posterior de tres piezas estándar, como el MA60MA, de Alcon, que se fija con dos suturas de Prolene 10-0 a la porción media del músculo dilatador del iris. Las suturas deben quedar en un mismo eje y equidistantes del centro pupilar. Una vez fijas las asas, se luxa la óptica de lente a la cámara posterior a través de la pupila, lo cual evita que el lente se caiga a la cámara vítrea mientras se sutura.

Realizo las suturas del lente al iris con microinstrumentos que permiten anudar en cámara anterior, con lo que se evitan múltiples paracentesis o nudos de Siepser. No hay ninguna parte de la técnica que sea a ciegas, como cuando se realiza la fijación transescleral en que uno puede pasar por un proceso ciliar causando una hemovítrea o ingresar al ojo en angulaciones diferentes en cada lado generando un tilt. Al ser la fijación al iris un procedimiento más controlado, es muy infrecuente que se produzca un tilt del lente. Además, esta técnica no toca la conjuntiva, lo cual tiene ventaja de preservarla intacta, si fuera necesario realizar una cirugía filtrante para glaucoma en el futuro.

Solo hago fijaciones transesclerales si el soporte iridiano no es adecuado o se presentan las situaciones clínicas arriba descritas que contraindican la fijación al iris.

2. ¿Que tipo de sutura utiliza para las fijaciones transesclerales de lente intraocular? ¿Por qué?

Dr. Noé Rivero: En realidad no estoy utilizando suturas con la técnica que estoy rea-

lizando de rutina en este último año y medio, que es la técnica de Yamane. Cuando realizo suturas, utilizo Prolene 10.0 por una cuestión de disponibilidad, pero mi elección seria Gore-Tex 8.0, que es la recomendada en estos procedimientos debido a su mejor maleabilidad y mayor vida media útil.

Dr. Eduardo Viteri: Para fijación transescleral de lente intraocular, utilizo Prolene 9-0 con aguja recta. No tenemos disponible en nuestro medio Gore-Tex, que ofrece mayor durabilidad.

Dr. Arturo Kantor: No uso suturas. Utilizo la técnica descrita por el Dr. Yamane en que un lente de tres piezas se fija a la esclera a través de sus mismas asas de Prolene, pero con sus extremos modificados (flanged) con un cauterio caliente. Las asas quedan in- traesclerales sin necesidad de abrir la conjuntiva, hacer un flap de esclera o usar adhesivos biológicos.

3. ¿Cómo maneja los cambios refractivos que provoca un lente intraocular con fijación que ha quedado con tilt que induce astigmatismo?

Dr. Noé Rivero: Si el tilt de la lente es el problema, decido reacomodar la lente. Con la técnica de Yamane Kenzo no he tenido tilt y su efectividad es extraordinaria.

Dr. Eduardo Viteri: Hasta ahora no he tenido problema por inclinación de lente intraocular fijado en esclera. Pienso que es difícil anticipar o establecer un manejo uniforme para esta difícil situación. Posiblemente requiera cambiarlo por otro tipo de lente o fijarlo en otro meridiano.

Dr. Arturo Kantor: Lo primero es prevenir el tilt con una técnica quirúrgica meticulosa y depurada, pues el astigmatismo lenticular genera muy mala calidad visual y es de difícil manejo.

Dr. Eduardo Viteri

Los lentes de contacto tóricos ya sea semirrígidos o blandos son muy difíciles de adaptar en estos casos, pues requieren contrarrestar de manera precisa la sumatoria del astigmatismo corneal y lenticular simultáneamente, los que habitualmente son en ejes distintos. Además, la visión con lentes de contacto fluctúa mucho con el pivote normal del eje del astigmatismo que se produce con cada parpadeo. A diferencia de lo que ocurre al adaptar lentes de contacto tóricos para corregir solo astigmatismo corneal, con la rotación de eje del lente de contacto se descompensa la neutralización de ambas fuentes de astigmatismo, por lo que son mal tolerados.

Si tengo un tilt que produce un astigmatismo menor de

4.5 dioptrías, con lente e table (sin pseudofacodonesis), bien centrado, que no genera inflamación intraocular, la refracción es estable después de 6 meses, hay un buen recuento endotelial corneal y el paciente logra ver 20/25 o mejor con anteojos, haría un procedimiento con fotoablación en la córnea (LASIK o PRK). No queremos inducir un astigmatismo en la córnea para contrarrestar el astigmatismo lenticular en una córnea con riesgo de descompensación endotelial, que podría necesitar una queratoplastia endotelial futuramente.

Si el astigmatismo lenticular inducido por el tilt es mayor de 4.5 dioptrías, el paciente no tolera o ve mal con lentes de contacto y la anisometropía hace inviable recetar anteojos, consideraría volver a repetir la cirugía de fijación transescleral con un nuevo lente.

4.¿Qué material y diseño de lente intraocular prefiere para la realización de una fijación?

Dr. Noé Rivero: Se puede utilizar LIO de tres piezas, acrílica, hidrofóbica asférica. Las de mi preferencia son las lentes Tecnis ZA9003 de Abbott, Hoya, de tres piezas, y Aaris AC3 de Aaren Scientific. Las LIO Alcon MA60AC pueden utilizarse, pero la disposición de las hápticas es más cerrada, lo que dificulta un poco la utilización de las mismas en esta técnica. Otra lente que utilizo es la Sofport de Bausch & Lomb, pero al ser de silicona, su manejo dentro del ojo se hace más dificultoso.

Dr. Eduardo Viteri: En nuestro medio no disponemos de mucha variedad de lentes intraoculares. Hasta la fecha he utilizado lentes de acrílico hidrofóbico de tres piezas (AcrySof MA60). He tenido un par de casos que tenían implantado un lente de pieza única y presentaron dislocación tardía espontánea del complejo saco-lenticular en los que he suturado el complejo y se han mantenido varios años en posición.

Dr. Arturo Kantor: Utilizo el lente EC 3 de la casa Zeiss. Es un lente flexible de tres piezas, con asas de Prolene en C modificada, óptica acrílica, hidrofóbica, de bordes cuadrados, óptica de 6 mm y con un diámetro total del lente de 13 mm. Su principal atributo es la resistencia de las asas a la tracción que genera su manipulación al pasarlas a través de la esclera.

5.Por favor, describa su técnica de fijación transescleral.

Dr. Noé Rivero: Utilizo la técnica de Yamane (Kenzo para los argentinos).

Esta técnica es transconjuntival y transescleral sin necesidad de utilizar suturas ni tallar tapas esclerales, derritiendo las hápticas para que no se interioricen dentro de la cavidad vítrea. Se utiliza la misma

ncisión de la facoemulsificación con una lente plegable de tres piezas.

Esta técnica está muy bien descripta en un video que realizó Gerardo Valvecchia y se puede ver en este link https://youtu. be/n3kxj-1q36c

Dr. Eduardo Viteri: La técnica varía si es un caso de dislocación de un lente preexistente o si el ojo está afáquico.

Si se trata de dislocación del complejo saco-lenticular, identifico el meridiano en que realizaré la fijación, expongo esclera y realizo un surco escleral radial a 2 mm del limbo. Paso la aguja con Prolene por el extremo distal del surco, atravieso el saco capsular, entre el háptica y la óptica del lente, de atrás hacia adelante, y me ayudo de una cánula para capturar el extremo de la aguja y sacarla fuera del ojo. Luego paso una aguja 27 por el extremo proximal del surco escleral, dirigida por detrás del iris y delante del lente, en cuya luz introduzco el extremo de la aguja con Prolene, de esta manera queda enlazada el háptica. Realizo la misma maniobra para la otra háptica. Voy ajustando progresiva y alternativamente los nudos de Prolente para asegurar un centrado adecuado del lente. Luego de completar los nudos y cortar a ras los cabos de las suturas me aseguro que queden impactadas en esclera para evitar que produzcan erosión de conjuntiva.

Si el paciente es afáquico realizo la técnica de Yamane, dejando las hápticas en el túnel escleral y asegurando su posición con un botón distal generado por calor.

Dr. Arturo Kantor: Sugiero leer directamente la fuente del creador de esta innovadora e inteligente manera de fijar lentes intraoculares transescleral sin suturas, flaps, ni adhesivos biológicos en «https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28457613». Además fue el video ganador del Film Festival Award del ASCRS año 2016.

https://youtu.be/n3kxj-1q36c

6. ¿Cuáles son las principales complicaciones que se pueden presentar con la fijación de LIO en ausencia de soporte capsular?

Dr. Noé Rivero: Las principales complicaciones son luxación y subluxación de LIO a cavidad vítrea, descompensación endotelial corneal en caso de utilizar LIO de cámara anterior, descentrado o tilt de LIO con resultados refractivos insatisfactorios.

Dr. Eduardo Viteri: Se pueden presentar complicaciones transo posoperatorias, inclusive tardíamente. Durante la cirugía se debe tener una vitrectomía adecuada para evitar tracciones que generen desgarros retinianos con todas sus consecuencias. La manipulación de las hápticas no es sencilla y puede ocurrir la caída del lente a cavidad posterior.

También se pueden dañar las hápticas durante la manipulación o al generar el botón distal, produciendo descentrado que requie- ra cambio del lente intraocular.

Un riesgo evidente en caso de fijación transescleral es la posibilidad de sangrado, pues varias de las maniobras se realizan a ciegas. Finalmente, a largo plazo existe la eventual extrusión de las hápticas o los materiales de fijación con el eventual desarrollo de en- doftalmitis tardía. También está descrita la hidrólisis tardía del Prolene con dislocación del lente.

Dr. Arturo Kantor: Las principales complicaciones suelen ser:

1. Uveítis crónica de bajo grado por alteración de la barrera hematoacuosa.
2. Edema macular cistoide crónico o recurrente, producto de un grado de uveítis crónica, lo cual es más frecuente en pacientes en los que queda algún grado de pseudofacodonesis, la fijación se realizó a través de un proceso ciliar o hay roce con la raíz o cara posterior del iris.
3. Síndrome de UGH por los mismos motivos recién expuestos.
4. Astigmatismo lenticular producto del tilt de lente intraocular. En estas tres situaciones ayuda mucho contar con imágenes de UBM para identificar la causa y, por ende, buscar la solución de esta complicación.
5. Queratopatía bulosa, producto del daño inicial de la cirugía de catarata sumado a la manipulación en cámara anterior para realizar la fijación transescleral.
6. Desprendimiento de retina en etapas tardías poscirugía.
7. Pseudofacodonesis tardía con luxación del lente a la cámara vítrea.

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Dr. Virgilio Centurion – centurion@imo.com.br

El índice de complicaciones en la cápsula de 0.20 % al comienzo de la curva de aprendi- zaje pasa al 0.05 % (Fig. 9).

tiempo por caso y el flujo de casos en centros ambulatorios de cirugía, cuando hay que dividir el equipo de FS con otros cirujanos.

2.Siendo usted un cirujano con am- plia experiencia en cirugía de cata- rata con facoemulsificación, ¿consi- dera necesario modificar su técnica cuando utiliza femto?

Dr. Arnaldo Espaillat: En sentido general, las dos diferencias en mi técnica con respecto a la facoemulsificación tradicional ocurren du- rante la hidrodisección y durante la irrigación/ aspiración de los restos corticales. En los casos de cristalinos transparentes (facorrefractiva) o de dureza grado I o II, realizo una hidrodisec- ción suave tratando antes de mover un poco el cristalino para intentar que el gas que se acu- mula detrás del mismo durante la aplicación del láser pueda salir hacia la cámara anterior. En caso de que éste no pueda salir, mientras realizo la hidrodisección de forma suave moni- torizo su “ola” de avance para asegurarme que se lleva consigo (arrastra) la burbuja de gas y que no sea una ola brusca que pueda romper la cápsula posterior por atrapamiento del líqui- do junto con el gas. En caso de dureza mayor, grado III o IV, siempre realizo una técnica de prefractura a partir de los cortes ya realizados en el núcleo por el láser para permitir la salida del gas hacia la cámara anterior y luego proce- do a realizar la hidrodisección.

En cuanto a la fase de irrigación/aspiración de los restos corticales, la realizo de forma bimanual en los casos en que he utilizado el láser de femtosegundo y de forma coaxial en los casos de facoemulsificación estándar. Esto así porque cuando el láser realiza la capsulo- tomía también corta parte de la corteza sub- capsular, la cual resulta entonces más difícil de liberar o separar con la hidrodisección. Al realizar la aspiración de la corteza de locali- zación subincisional de forma coaxial en los casos de láser puede requerir más maniobras y por consiguiente dañar la arquitectura de la misma. Cuando la realizo de forma bimanual, me resulta mucho más fácil y pro- tejo la incisión principal de manera que pueda conservar mejor su ca- pacidad de cierre hermético con la simple hidratación de la misma.

Dr. Luis Escaf: Implementar la ci- rugía de la catarata con femto signi- fica tener un operario más en cirugía y modificar la rutina. Si un paciente no logra dilatar adecuadamente con el femto tenemos una dificultad, que con esa misma pupila con faco ma- nual aún sin usar dilatadores la pode- mos realizar. Son muchas situaciones que con el femto tendríamos dificul- tad y con faco manual evacuaríamos sin problemas.

Dr. Virgilio Centurión: ¡Con se- guridad!

1. Abrir la incisión, con espátula apropiada para no dañar la inci- sión principal triplanar (yo utilizo la espátula de Donnenfeld Katena USA K3-2440).
2. Al retirar la cápsula anterior, rea- lizar la maniobra del dimple-down (hoyuelo).
3. 3. Fractura para eliminar gases y preve- nir el síndrome del bloqueo capsular.
   4. Hidrodisección suave (poli micro hi- drodisección).
   5. Rotación supersuave del núcleo.
   6. Tratamiento del núcleo, de acuerdo con el patrón utilizado, en el centro de la capsulotomía.
   7. Aspiración cortical en 360o, con pa- rámetros bajos y muy suave.

   Una serie de detalles, que al final de la curva de aprendizaje se tiene un índice de complicaciones de 0.05 % con rela- ción a la cápsula.

   3. Aunque poco frecuente, la po- sibilidad de tener un tag en la capsulotomía anterior puede complicar la cirugía con femto. ¿Cómo maneja estos casos de capsulotomía incompleta?

   Dr. Arnaldo Espaillat: Lo más im- portante de esto es su reconocimiento a tiempo. Se debe sospechar si vemos pe- queñas burbujas de gas acumuladas por debajo de un punto específico de la cap- sulotomía, porque no han podido salir ha- cia la cámara anterior. Por eso también es

   importante usar colorante azul tripán en los ca- sos de cataratas con núcleos duros muy oscuros o de cataratas blancas, que permiten poco reflejo rojo del fondo ocular, para examinar los bordes de la capsulotomía creada con el láser. Luego de su identificación, procedemos a tomar el borde libre del flap capsular en su zona más cercana al tag, plegarlo (o doblar sobre sí mismo) y luego pro- ceder a traccionar de él de la misma manera que hacemos cuando empezamos una capsulorrexis manual, hasta eliminar el tag y liberar por com- pleto el flap de la cápsula anterior.

   Dr. Luis Escaf: Con la energía adecuada que actualmente manejan los femtos y con las TCO más reales, esta situación es muy rara. Pero en el caso de presentarse, su manejo no implica un desafío para el cirujano entrenado.

   Dr. Virgilio Centurión: Yo clasifico los pro- blemas relativos al FS y a la cápsula anterior en:

   • Capsulotomía imperfecta: aplicación del FS en 360o de la capsulotomía, pero de ma- nera irregular.

   • Capsulotomía incompleta: cuando una parte de la capsulotomía no fue realizada.

   Aquí, si es posible: 1) teñir con azul tripán; 2) inyección de viscoelástico; 3) con pinza, se su- jeta la cápsula libre en el borde más proximal de la parte que se debe tratar y se realiza el movimiento circular de la capsulotomía manual. No debe “jalarse” hacia el centro porque puede correr hacia la periferia.

   De cualquier manera, una vez terminada la cap- sulotomía, debe considerarse esta región como crítica, pues fueron utilizados dos métodos di- ferentes de capsulotomía, lo que fragiliza la re- gión. Las etapas siguientes deben ser siempre mucho más suaves que en la faco manual.

   4. ¿Cuál es su patrón preferido de frag- mentación del núcleo? ¿Lo modifica de acuerdo con las características de la catarata?

   Dr. Arnaldo Espaillat: Para las cataratas blandas y las de dureza moderada, prefiero un

   patrón híbrido: seis chops radiales hasta los 6 mm de diámetro, a partir de dos anillos concén- tricos de 1 mm de diámetro el primero y de 2 mm el segundo. En las cataratas duras, tengo un patrón de cubos de 350 micras de tamaño cada uno en los 3 mm centrales, y a partir de ahí, seis chops radiales hasta los 6 mm.

   Dr. Luis Escaf: No tengo un patrón preferi- do. Con el uso del ultrasonido y maniobras de separación adecuadas no es relevante el patrón.

   Dr. Virgilio Centurión: Mi patrón preferido es el que presenta un cilindro central (2 mm) y tres spokes de 4.9 mm.

   Fue la mejor manera de no cambiar mucho mi estilo de cirugía, porque los seis fragmentos del núcleo son tratados como si fueran una faco manual, más fácil.

   5. Al cabo de varios años usando femto, ¿cuál es su experiencia referente a los resultados refractivos y visuales obtenidos con esta tecnología ver- sus los conseguidos con su cirugía habitual de facoemulsificación?

   Dr. Arnaldo Espaillat: En la actualidad he- mos realizado 1.501 casos con el empleo del láser de femtosegundo en la cirugía del crista- lino. En el congreso del año pasado (2017) de la ASCRS presenté los resultados de 733 casos con femto comparados con 612 de facos he- chos de forma tradicional (sin femto). En ellos demostraba que, al menos en mis manos, no había diferencia estadísticamente significativa en cuanto al astigmatismo inducido, agudeza visual sin y con corrección, y en cuanto al re- sultado refractivo. Tampoco había diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la agudeza visual sin corrección en lentes multi- focales y tóricos con respecto a la facoemulsi- ficación tradicional.

   Con respecto a las incisiones corneales relajan- tes hechas con el láser de femtosegundo en 108 ojos para tratar astigmatismos corneales entre 0.75 y 1.25 dioptrías, el 92 % estaba dentro de 0.50 dioptrías al mes de haber realizado

   la cirugía. Sin embargo, no sabemos cómo se va a comportar en el tiempo ese astigmatismo residual con res- pecto a los realizados con bisturí de diamante. Por lo tanto, no creo que su ventaja sea refractiva. En esto coincido con los resultados publica- dos en el meta-análisis por el grupo canadiense y liderado por Popovic et al. en la revista Ophthalmology, en 2016, el cual se basaba en una re- visión de 15 estudios randomizados y 22 estudios observacionales que incluían 14 567 ojos.

   Dr. Luis Escaf: Debo confesar que tengo el femto desde hace unos tres años y no es mi técnica preferi- da de rutina.

   Pienso que con una buena técnica manual de facoemulsificación, uti- lizando marcadores corneales para realizar una CCC adecuada y téc- nicas que utilizan poco ultrasonido (ultrachopper – Escaf prechopper) la pérdida de células endoteliales es mínima y los resultados visuales y refractivos, que dependen más de una buena biometría que de la mis- ma técnica quirúrgica, están dentro de lo que la literatura publica (más del 90 % entre +0.5/-0.5) en nues- tros pacientes.

   Dr. Virgilio Centurión: Mis resultados son incomparables con la utilización del femto en cirugía de catarata.

   En resumen, con un total de 1.478 ojos operados de manera consecuti- va, realizadas por un único cirujano (VC) la etapa del femto y la de la faco, mis resultados son:

   • Índice de conversión: 90.00 %

   • Equivalente esférico residual de ±0.50 D: 94.23 %

   • AVSC ≥ 20/40: 99.46 %

   • Complicaciones con la cápsu- de las interfases desechables que se uti-

   la: 0.05 %

   Nada es más satisfactorio que tra- bajar en catarata con FS. Los re- sultados hablan por sí solos.

   6.¿Cuál es su opinión con respecto al futuro de la cirugía de catarata asis- tida con láser de femto- segundo?

   Dr. Arnaldo Espaillat: Creo que los equipos se irán haciendo más pequeños y ergonómicos en el futuro. Probablemente se in- tente hacerlos integrados con los equipos de ultrasonido. Por otro lado, la plataforma que utilizo también puede trabajar en cór- nea haciendo flaps para cirugía refractiva LASIK (Femto-LASIK). La nueva versión del software permitirá hacer túneles para ani- llos corneales y bolsillos para in- sertar “inlays”. Esto lo hace más versátil para una práctica oftal- mológica de catarata y refrac- tiva. Además, si en el futuro el mismo láser de femtosegundo, que actualmente utilizamos para la cirugía de catarata y refracti- va corneal, pudiera tallar el lente intraocular para tratar defectos refractivos residuales luego de su implantación, le daría una ca- pacidad estratégica añadida que pudiera justificar su adquisición.

   En definitiva, pienso que su in- corporación más difundida en la comunidad oftalmológica depen- derá del progresivo valor añadido que pueda ofrecer el láser en la cirugía de catarata y refractiva, además del grado de reducción del costo de adquisición del equi- po, su mantenimiento y el costo

   lizan para trabajar en el ojo del paciente.

   Dr. Luis Escaf: Pienso que la fiebre de la cirugía de la catarata con femtosegundo se ha ido enfriando en la medida que los resultados visuales y refractivos han sido reportados iguales a los obtenidos manual- mente, las complicaciones siguen siendo las mismas de la faco manual, agregándo- le algunas que solo produce el femto.

   Han aparecido otras tecnologías más eco- nómicas para realizar una de las ventajas más relevantes del femto, como es la cap- sulotomía. El precio sigue siendo demasia- do alto para lo que ofrece y pienso que todavía no está terminado de inventar.

   Hay un tema de marketing que no creo sea una ventaja competitiva, ya que el paciente confía plenamente en su médico y en los resultados por los cuales los pa- cientes lo buscan y es un error pensar en lo contrario.

   Puede que mis comentarios susciten po- lémicas y mis apreciaciones no son más que el producto de mi experiencia de más de 25 años de realizar facoemulsificación manual y haber incursionado en la cirugía de femto sin mucho apego a ella.

   Agradezco al Noticiero la oportunidad de compartir con mis colegas de LATAM mi humilde experiencia.

   Dr. Virgilio Centurión: -Mejorar el desempeño del FS con la incisión o las incisiones que, debido a la presencia de opacidad al nivel del limbo, a veces el lá- ser no realiza una incisión completa.

   -Los aparatos deben ser más versátiles, pudiendo manejar los casos a ambos lados del equipo.

   -El precio excesivamente elevado impide su popularización: material caro, pero lo que el cirujano gana, disminuye a cada día.