Dificultades posoperatorias

Un paciente de 38 años se sometió a Lasik sin incidentes para el tratamiento de la miopía en ambos ojos. Tres semanas después de la cirugía y una semana después de suspender la medicación inicial (combinación fija de moxifloxacino y dexametasona), el paciente notó un pequeño punto blanco en su ojo izquierdo sin síntomas de dolor, secreción o visión borrosa (Fig 1a). El cirujano le recetó esteroides tópicos y pidió otra visita en una semana. En la visita de seguimiento, 30 días después de la cirugía y una semana después de la queja, el paciente retrocedió como se ilustra en la Fig 1b.

Preguntas 

1) Considerando la figura 1a, ¿cuál sería su hipótesis y enfoque inicial?

Dr. Julio Fernandez Mendy

Comentarios: Reconozco que siempre me resulta difícil hacer diagnósticos de imágenes viendo sólo iconografías con luz difusa.  Analizando la imagen 1A pienso en un infiltrado, que sospecho está en la interfase y pareciera un proceso infeccioso. La conducta ante esa hipótesis podría haber sido reiniciar el tratamiento suspendido hacía una semana con un control diario. Levantando el flap ante el empeoramiento. 

Dr. Jorge Alio del Barrio

Comentarios: En la imagen 1A, se observa un infiltrado inflamatorio en la interfase del flap, de distribución bastante focal y confluente en un sector donde presenta un infiltrado de mayor densidad y posible focalidad infecciosa. Asocia cierto edema estromal focal. 

Aunque en este punto es difícil discernir si es una simple DLK de distribución algo atípica (pero ya grado III) o una infección por microorganismo lento, ante la duda procedería con un levantamiento de flap, toma de muestra para Gram, cultivo y PCR  (descartando hongos y bacterias –incluyendo micobacterias-) y lavado profuso de ambas caras de la interfase quirúrgica con BSS y antibióticos reforzados.

2) Considerando la figura 1b, ¿cuál sería su hipótesis clínica y su conducta? ¿Modificaría su tratamiento inicial?

Dr. Julio Fernandez Mendy

Comentarios: Mirando la evolución en una semana, en la 1B parecería que hubo una pequeña mejora en una semana. Seguiría expectante y control muy cercano.  

Dr. Jorge Alio del Barrio

Comentarios: Reforzaría lo anteriormente expuesto, pues no ha mejorado tras una semana de tto esteroideo intenso, y persiste cierta infección. 

3) Para evitar estas complicaciones, ¿cuál es su rutina preoperatoria en términos de preparación del paciente y del quirófano?

Dr. Julio Fernandez Mendy

Comentarios: Esta complicación, la infección post lasik, con algunos microorganismos que pueden contraerse a través de fluidos contaminados, en pacientes con lentes de contacto es un verdadero problema, pues son difíciles de tratar y si el germen está en el fluido con el que se higieniza a diario es una amenaza importante. 

El paciente usualmente, de rutina, viene preparado con gotas de moxifloxacina 2 días antes y posteriormente combinada con dexametasona por 3 semanas, se coloca Iodopovidona en la piel de los párpados, se prepara campo quirúrgico con aislamiento prolijo de pestañas y se opera sin guantes para evitar la contaminación con talco.

Dr. Jorge Alio del Barrio

Comentarios: Adecuada asepsia intraoperatoria al igual que una adecuada esterilización del material quirúrgico.

Observaciones finales

Este paciente fue diagnosticado como queratitis por Mycobacterium chelonei después de lasik.

La identificación adecuada requiere levantar el colgajo y rasparlo para el análisis de laboratorio, a veces es necesaria la resección del colgajo para un tratamiento adecuado.

El tratamiento incluye azitromicina tópica y, en casos más graves, claritromicina oral. El tratamiento tarda varios meses en completarse.

Los diagnósticos diferenciales incluyen Nocardia, Corynebacteria, Rhodoccoccus y Cryptosporidium. La apariencia clínica de la figura 1A se asemeja a la queratitis cristalina.

La infección por micobacterias puede ser un evento aislado, pero pueden ocurrir brotes y estar relacionados con la contaminación del depósito de agua o la contaminación de los sistemas de aire acondicionado, marcadores de tinta o sistemas de esterilización.

La promesa y los desafíos de las lentes acomodativas

La pérdida de todo el campo de visión clara de lejos a cerca es una de las primeras señales de que estamos envejeciendo. Perdemos esta función gradualmente. Esto afecta primero nuestra vanidad debido a la necesidad de usar gafas para leer o más luz en un restaurante oscuro. Y luego, seguro como las agujas del reloj, perdemos la capacidad de realizar cómodamente cada vez más tareas rutinarias.  

Desde el desarrollo de las lentes intraoculares, hemos soñado con una lente que restablezca esa función «natural» de ver sin esfuerzo independiente de la distancia. La cirugía de cataratas ha mejorado con el tiempo hasta el punto en que tiene una de las calificaciones más altas de satisfacción del paciente entre los procedimientos médicos, y más del 95% de los pacientes ahora disfrutan de una visión de lejos maravillosa en, literalmente, minutos. Sin embargo, como todo lo demás en medicina, ese éxito es ahora solo la línea de base donde todos comenzamos a desear más. Deseamos recuperar nuestra visión juvenil. Se han realizado grandes avances con la tecnología de lentes que dividen la luz (multifocales) o permiten una mayor profundidad de enfoque (EDOF) para proporcionar una visión funcional de cerca y de lejos, pero con las obvias limitaciones que estos métodos requieren. Al igual que los compromisos ópticos, ninguno está libre de síntomas de halos, función reducida o claridad a una distancia u otra. Superar esto es la promesa de una verdadera lente acomodativa de rango completo: un rango completo de visión clara y continua sin concesiones.   

A pesar de la promesa y el deseo de tal lente, el camino ha estado lleno de decepciones. Desde que se aprobó la lente Crystal, ninguna otra ha sido aprobada en los Estados Unidos como lente acomodativa e – independientemente de la aprobación – ninguna lente comercial ha ofrecido un rango completo continuo de visión de alta calidad óptica. Para lentes multifocales y EDOF, la medida de calidad óptica de MTF se reduce significativamente en comparación con una lente monofocal: una consecuencia necesaria de la división óptica de la luz o el enfoque borroso. Las lentes acomodativas tienen un enfoque preciso (sin división de luz) y, por lo tanto, ofrecen un MTF casi monofocal en todo el rango de distancias. No hay «huecos» en la función y no hay compromiso en condiciones de poca luz, al tiempo que produce deslumbramiento y halos reducidos.   

¡Todavía no lo logramos! Las razones son mucho más prácticas que físicas. La naturaleza, sí, lo logró maravillosamente y la mayoría de los intentos de imitarla confiando en la transferencia de fuerza indirecta tienen problemas relacionados con el dimensionamiento para ajustar con precisión la cápsula de la lente esperando que cualquier cicatrización de la cápsula no resulte en cambios en la potencia de la lente. Por su naturaleza, las lentes acomodativas son muy sensibles a los cambios de tamaño y fuerza, lo que hace que la predicción de la corrección refractiva exacta sea mucho más compleja en comparación con una lente estática. Además, es evidente que se requiere un músculo ciliar funcional para que funcionen estas lentes acomodativas; sin embargo, es muy probable que el músculo ciliar tenga su función reducida con el paso de la edad, mientras que la pupila (que está igualmente inervada) parece conservar una función significativa a lo largo del tiempo.  

Se están haciendo algunos intentos para evitar los problemas de dimensionamiento y cicatrización capsular, como salir de la cápsula para transferir directamente las fuerzas acomodativas para alterar la potencia de la lente. Estas, aunque no imitan la naturaleza ofrecen claras ventajas como sistema mecánico, ya que son mucho más fáciles de dimensionar e independientes de la cicatrización capsular. Lo que se comprende menos es qué tan bien funcionan estos sistemas a lo largo del tiempo y si existen problemas de seguridad desconocidos debido a interacciones más directas con tejidos no protegidos por la cápsula. Desarrollamos una lente capsular independiente y trabajamos con algunas de las mejores clínicas y cirujanos de América Latina. La seguridad durante 3 años ha sido buena, aunque seguimos mejorando las lentes y ahora estamos en nuestra tercera iteración completa. Estamos empezando a tener datos de curvas borrosas similares a los de los adultos jóvenes con más de 2 dioptrías de “regiones planas” en la mejor visión (20/20). También estamos construyendo las herramientas para capturar estos descubrimientos de manera óptica y objetiva.  

Creo que en los próximos años tendremos acceso a estas verdaderas lentes acomodativas. Personalmente, no puedo esperar a tener las mías y recuperar esa visión juvenil.

La palabra de la editora – Dra. María José Cosentino

Queridos colegas y amigos,

Hola a todos!

Atravesando aún la pandemia, llegamos al cuarto número de 2021.

La pérdida del rango completo de visión clara de lejos a cerca es una de las primeras señales de envejecimiento. Vamos perdiendo la capacidad de realizar cómodamente más y más tareas cotidianas. Los lentes acomodaticios han sido en los últimos tiempos un gran desafío con resultados muchas veces poco sustentables. El Dr. Eugene De Juan aborda este tema en el editorial de esta edición.

El Dr. Campos coordina la discusión de un caso de un paciente de 38 años que fue so-metido a Lasik miópico sin complicaciones intraoperatorias. Tres semanas después de la cirugía el paciente nota un pequeño punto blanco en su ojo izquierdo sin sín-tomas de dolor, secreción o visión borrosa. ¿Qué sucedió?

La creación de flaps de 80 micras, justo por debajo de la membrana de Bowman, permi-te al cirujano contar con un PTA más seguro para la biomecánica corneal a largo plazo. El Dr. Chayet nos brinda brillantemente diez tips para femto flaps de 80 micras.

En estos últimos meses, varios estudios sobre la ablación guiada por aberrometrias y el Crosslinking Plus han impactado la práctica de la cirugía refractiva. Así también, el mejor entendimiento de la patología del ojo seco ha permitido generar opciones diferentes a la lubricación sin preservantes. El Dr. Morin junto a la Dra. Carolina Mercado nos acercan las novedades sobre estos avances del primer semestre del 2021.

Una de las secciones que más atraen a nuestros lectores son las tres preguntas imprescindibles: esta vez coordinada por el Dr. Vélez. ¡Para no perdérselo!

En nuestro apartado cultural, la gran pluma del Dr. López Mato trae un personaje atrapante: Raoul Dufy, “el enfermo saludable”.

Como siempre, les acercamos el hilo destacado del mes en el foro Conexión ALACCSA-R, coordinado por el Dr. Badoza. En este caso, El Dr. Espaillat nos comparte un caso de ectasia corneal y catarata. ¡Interesante discusión!

Quien les escribe, coordina esta vez una maravillosa Charla de Café con los Dres. Chayet y Gutiérrez acerca de los lentes de última generación: ¿Dónde estamos? ¿Hacia dónde vamos?

En fin, un panorama sobre la actualidad, los casos, los nue-vos conceptos, las tendencias.¡A disfrutar la lectura!

María José Cosentino
Editora General Noticiero ALACCSA-R

Carta Editorial Dr. William De La Peña

Dr. William C. De La Peña
Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R
Presidente de la Mesa Directiva
Director Ejecutivo del Noticiero

Contacto
w@dlp.la

Estimados colegas,

Llegamos a la cuarta entrega del Noticiero ALACCSA -R al igual que a la mitad de un año lleno de retos e innumerables dificultades para el mundo entero. Gracias al esfuerzo sin precedentes de la comunidad científica, hemos encontrado el camino a seguir, aunque se avecinan nuevos retos que debemos sortear.

En ALACCSA-R seguimos trabajando con gran tenacidad para el mejoramiento de nuestra subespecialidad. Quiero agradecer el gran trabajo de los editores del Noticiero que con cada número superan el anterior y nos recuerdan de la dedicación y rigurosidad que se requiere para llevar a cabo dicha misión. A la editora general, Dra. Maria Jose Cosentino y los doctores Claudio Orlich y Miguel Srur así como a nuestro editor fundador, el Dr. Virgilio Centurion, les extiendo mis felicitación por esta gran labor.

Los invito encarecidamente a seguir nuestros webinars en nuestra plataforma de alaccsa.com, donde tendrán acceso a un gran contenido educativo que hemos elaborado a lo largo de estos años de la mano de ALACCSA Joven. Con gran devoción, tenemos excelente contenido de la mano de líderes de nuestra subespecialidad, ¡no se lo pueden perder!

De igual forma los invitamos a estar atentos de nuestras redes sociales, ya que semana a semana les brindamos multiplicidad de temas para que hagan parte de nuestra oferta de educación virtual.

Les recordamos que si quieren hacer parte de nuestros Hilos de discusión en CONEXIÓN ALACCSA-R solo deben ingresar y registrarse en conexion.alaccsa.com. Recibirás un correo electrónico con el resumen diario de todas las opiniones del día anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario que recibes por e-mail es muy fácil, solo sigan las instrucciones.

En estos difíciles momentos que atravesamos no podemos bajar la guardia y debemos continuar dando nuestro mejor esfuerzo para vencer este virus. Les deseo siempre lo mejor.

Debo reconocerme como un admirador incondicional de la obra de George A. Romero.

Mi primer acercamiento al cine de zombis, y con ello a la obra de Romero, fue por su renovada capacidad de producir miedo. “Nigth of the Living Dead” (1968) irrumpe en un género bastante disminuido en su pretensión de asustar al compararlo con el mundo real. Los vampiros, momias y hombres lobos que cuando niño no me dejaban dormir con las luces apagadas, llegaron a provocar sólo sonrisas en algún momento, “The Munsters” (1964), “The Addams Family” (1964), el género estaba agotado. Los zombis llegan para encarnar una posibilidad de catástrofe apocalíptica (tal como podría ser un terremoto, un asteroide o una pandemia de coronavirus) que enfrenta a los seres humanos a situaciones extremas y hace surgir en ellos lo mejor y lo peor, y eso finalmente es lo que produce miedo. En palabras del propio Romero1 los villanos en sus películas “son siempre los vivos, no los muertos”.

La popularidad de los zombis y el catastrófico escenario que su diseminación representa para la sobrevivencia de la raza humana ha llevado a las más serias instituciones a utilizarlo como uno posible, diseñando estrategias para enfrentarlo. Dos ejemplos: en Mayo del 2011 el Almirant Ali S. Khan (MD, MPH), quien es el Cirujano General Asistente del CDC (Center for Disease Control and Prevention), máxima autoridad en Salud Pública frente a Emergencias en EE.UU y referente mundial en Emergencias Biológicas, publicó 2 en la página oficial de la CDC, cuales debieran ser las medidas frente a una “Apocalipsis Zombi”. En Inglaterra existe un plan de contingencia3 frente a una “Pandemia Zombie”, que ha provocado críticas por “ser una pérdida de tiempo que le cuesta dinero al contribuyente.”. Por supuesto no se plantea como algo que realmente pudiera ocurrir (los muertos levantándose de sus tumbas), pero utilizando su penetración en la cultura pop (juegos, películas, series de televisión, comics) hace más cercano al común de la gente la preparación frente a una emergencia cualquiera.

Luego, o casi al unísono, se produjo un segundo acercamiento por su estética, por su estilo. Romero es el creador de un sub-género que tiene sus propios códigos, desarrollados por él y repetido por una serie de directores. A diferencia de lo que se podría creer, Romero se basa en la novela “I am legend” de Richard Matheson1,5 (1954) y su trabajo no surge como continuación o desarrollo a partir de experiencias previas como “White Zombie” (1932) o “I walked with a Zombie” (1943); al igual que en la novela nos enfrentamos a una plaga apocalíptica que está a punto de eliminar a la raza humana, pero los monstruos de Romero no son vampiros, son una idea original. “George Romero creó a los zombis4, él hizo las reglas, dispararles en la cabeza, si te muerden quedas infectado, los muertos regresando a la vida, George hizo todo eso». Incluso en un comienzo hablaba de “ghouls” (necrófagos), sólo a partir de “Dawn of the Dead” (1978) se comenzó a hablar de zombis. Pero los zombis de Romero tienen características propias, se alejan del vudú haitiano y del trabajo de esclavos africanos resucitados y sin voluntad en las plantaciones de caña de azúcar, para transformarse en caníbales con urgencia por carne humana, lentos y torpes pero al mismo tiempo poderosos y temibles al alcanzar grandes números y carecer del miedo que siembra dudas en nosotros los vivos. A pesar de lo rico del mito creado, se podría decir que los zombis de Romero nunca son los protagonistas y sólo plantean límites a los conflictos que enfrentan los personajes, son una restricción, pero no el problema que se quiere reflejar en pantalla. Incluso el miedo es provocado más por los ángulos usados por la cámara, atacando a los personajes desde abajo o desde arriba; por la iluminación sistemática de sólo parte de los rostros o por el uso del silencio que permite identificar en forma permanente el gruñir de los zombis como fondo más que por el ejército de no muertos en sí mismo.

Esto me lleva al tercer acercamiento, sin duda el más interesante e intenso. La crítica directa a variados aspectos de la sociedad actual. En “Night of the Living Dead”, dentro del descontrol provocado por la irrupción de hordas hambrientas de zombis se mostraba a Ben, el protagonista afroamericano, abofeteando a Barbara (mal escrito en los créditos como Barbra), una joven blanca; dando órdenes, golpeando y finalmente disparando a Harry, un hombre blanco de mediana edad y tomando las decisiones concernientes a la supervivencia del grupo, esto en el contexto de una época llena de conflictos raciales (la película se estrenó sólo 6 meses después del asesinato de Martin Luther King), fue sin duda chocante para la audiencia blanca en muchos lugares y la película fue censurada en algunos estados del sur. La muerte de Ben al día siguiente, al ser confundido descuidada y rápidamente con un zombi por parte de un grupo de vigilantes blancos, luego de haber sido el único sobreviviente del horror, sumado a la secuencia de fotos de periódicos pixelados mostrando imágenes de policías y civiles manipulando cuerpos al final de la película, se parecen demasiado a las imágenes de violencia racial que ocupaban los titulares en esa época.

Si bien Romero en varias entrevistas insiste en que la elección del protagonista se debió solamente a que fue el que mejor audicionó, parecen demasiadas coincidencias (si fuera cierto nunca deberíamos volver a menospreciar el valor del azar).
En “Dawn of the Dead” la crítica a los conflictos raciales se mantiene, la secuencia inicial en el ghetto es cruenta, gráfica y si bien está acompañada por la presencia de zombis, el prejuicio hacia la comunidad latina y afroamericana se toma la pantalla. Pero el centro del mensaje de la película es hacia la sociedad de consumo; los personajes se dedican a hacer shopping en el preciso momento en que el mundo como lo conocemos se está terminando, los zombis ocupan y recorren los pasillos del centro comercial tal como lo hicieron en vida, dejando entrever la importancia de comprar/consumir en los restos de memoria de los no muertos. Los conflictos y desencuentros vuelven a ser de los vivos, los villanos siguen siendo los humanos como en todas las películas de Romero. El gore y los zombis se entregan en el entorno que propicia su ocurrencia.

La obra de Romero es apasionante desde muchos aspectos, yo me referí a los tres mezquinos.

Rescato para terminar otra de sus frases: “La fantasía es un medio para las metáforas […] y dado que estoy atascado en este género, intento buscar nuevas formas de utilizarlo. Para al menos expresar alguna opinión o satirizar cosas y divertirme”.

Sin duda lo ha logrado….

Referencias.
1. Applebaum, Stephen (2005). «Interview George A. Romero» (en inglés). BBC.
2. https://blogs.cdc.gov/publichealthmatters/2011/05/preparedness-101-zombie-apocalypse/
3. http://www.huffingtonpost. com/2012/12/26/britain-zombie-apocalypse-plans-freedom-of-information_n_2365905.html
4. Los directores Clive Barker, Eli Roth, Guillermo del Toro, entre otros, le rinden tributo a George A. Romero y sus zombis”. «George A. Romero Tribute Reel» (en inglés). Spike.com. 20 de junio de 2005. http:/ www.spike.com/video-clips/8g847d/landof-the-dead-george-a-romero-tribute-reel
5. Ozzy Inguanzo, Zombies on Film: The Definitive Story of Undead Cinema (2014)