Manejo del rol de la inflamación en ojo seco: ¿A quién debo tratar con antiinflamatorios?

Resumen:
En los últimos años, gran parte del foco de la investigación en superficie ocular se centró en comprender el rol que cumple la inflamación en la fisiopatogenia de la enfermedad de ojo seco. Tanto es así, que en los últimos 10 años la FDA aprobó solamente tres drogas para el tratamiento del ojo seco, y estas son drogas antiinflamatorias. Por otro lado, hay un gran interés por la detección de aquellos pacientes con un componente inflamatorio en la superficie ocular para tratarlos adecuadamente. El único biomarcador de inflamación en superficie ocular comercialmente disponible es la Metaloproteinasa de Matriz (MMP-9) (Inflammadry, Quidel, CA). Dicho dispositivo permite detectar el componente inflamatorio en aquellos pacientes con ojo seco. En esta revisión discutiremos avances significativos en la detección y manejo del componente inflamatorio en aquellos pacientes con enfermedad de ojo seco.

Ojo seco inflamatorio

La enfermedad de ojo seco es un trastorno multifactorial caracterizado por falta de homeostasis de la película lagrimal acompañado por síntomas oculares, en los que la inestabilidad de la película lagrimal, la hiperosmolaridad, la inflamación, su daño y anomalías neurosensoriales cumplen un rol etiológico. Se estima que la enfermedad de ojo seco afecta al 5-50% de la población mundial1. Independientemente del estrés desecante inicial a la superficie ocular, una vez que hay presencia de hiperosmoloridad y citoquinas inflamatorias de la película lagrimal, se desencadena una cadena de eventos inflamatorios que crean un círculo vicioso que perpetúa la falta de homeostasis de la película lagrimal.2

Detección de inflamación en ojo seco en nuestros pacientes

Entre los elementos estudiados para detectar la presencia de inflamación de la superficie ocular, la Metaloproteinasa de Matriz-9 (MMP-9) ha sido reconocida como un biomarcador de inflamación de la película lagrimal de pacientes con ojo seco inflamatorio. La MMP9 es una endopeptidasa que rompe las uniones celulares del epitelio corneal y conjuntival, derribando la barrera de la superficie ocular. Además, la presencia de MMP-9 favorece el reclutamiento de linfocitos T a la superficie ocular y glándula lagrimal, propagando aún más la cascada inflamatoria que contribuye a la perpetuación del ciclo del ojo seco.3

La mayor fuente de información sobre MMP-9 deriva de modelos animales en ratones donde se induce ojo seco. 3–6 Estos estudios sugieren que hay mayor detección de MMP-9 en la superficie ocular de ratones con ojos secos.3 En humanos con ojo seco, controlados con pacientes sin ojo seco, los niveles de MMP-9 se ven elevados significativamente y la severidad del ojo seco se asociaba a un incremento de los niveles detectados.7

Esta es la razón por la que la compañía Quidel (California, USA) comercializa el aparato InflammaDry, un ensayo cualitativo que detecta la presencia de MMP-9 en la superficie ocular, indicando positivo cuando esta tiene una concentración superior a 40 ng/ml en 10 minutos.8 Este es el único dispositivo comercialmente disponible que puede detectar inflamación en superficie ocular en pacientes con ojo seco. Hasta ahora han habido estudios que indican detección de inflamación positiva en la mayoría de pacientes con ojo seco (81-85%)9,10 y otros con minoría (3940.4%).11,12 Sin embargo, muchos de estos estudios son transversales y no se conoce la variabilidad del estudio durante el tiempo. Esto es importante ya que otros estudios diagnósticos de ojo seco han demostrado variabilidad significativa durante el seguimiento de pacientes. 13,14 En una publicación en revisión con un seguimiento de 10.6 meses, nosotros hemos demostrado que el MMP-9 positivo se normaliza más en pacientes tratados con ntiinflamatorios que con lagrimas artificiales.

Manejo del ojo seco inflamatorio

Debido a la importancia de la inflamación en el ojo seco, se usan antinflamatorios para tratar la condición. Los esteroides tópicos son una alternativa eficaz y veloz para desinflamar la superficie ocular. Por más que hay varias formulaciones tópicas, se recomiendan aquellas con baja penetración ocular y un uso discreto como el Loteprednol, que fue recientemente aprobado por la FDA para tratamiento de ojo seco por periodos cortos (Inveltys, Kala). Este puede usarse previo a otras terapias o complementar a modo de puente el comienzo de otras drogas por tiempo más prolongado17. Los esteroides tópicos han demostrado rápida mejoría en signos y síntomas de enfermedad de ojo seco, como tinción corneal con fluoresceína y el cuestionario OSDI18. Se enfatiza el uso de corticoides tópicos por periodos cortos y con precaución ya que incrementan la incidencia de aumento de glaucoma, cataratas e infecciones oportunistas corneales.

Los linfocitos T CD4+ son el target de las 3 drogas que han sido aprobadas por la FDA para el tratamiento del ojo seco crónico. Ciclosporina A 0.05% (Restasis, Allergan), Ciclosporina A 0.09% (Cequa, SUN) inhiben la activación de las células T y por ello, atenúan la producción de citoquinas inflamatorias. Este es el mecanismo por el que han demostrado incrementar la producción de lágrima en individuos con ojo seco. 15,16 Lifitegrast 5% (Xiidra; Novartis) es la otra droga que inhibe la inflamación mediada por linfocitos T al bloquear la unión de estos con el epitelio de la superficie ocular. De esta manera reduce la activación y migración de células T activadas y producción de citoquinas inflamatorias de la película lagrimal. Mediante este mecanismo de acción, la droga ha demostrado reducir síntomas de ojo seco (mediante el cuestionario OSDI) y disminuir la tinción corneal luego de comenzar la terapia con ojo seco. A modo de resumen práctico, el lector debe recordar que las ciclosporinas tardan en actuar aproximadamente 2 meses y su función principal es aumentar la producción de lágrimas, mientras que el Lifitegrast tiene acción más rápida y ha demostrado mejorar tinción corneal y síntomas.

Finalmente discutiremos los productos biológicos hematológicos del mismo paciente. Estos son el suero autólogo y el plasma rico en plaquetas (PRP). El suero autólogo puede ser usado en diferentes concentraciones (20-50%) y ha demostrado disminuir síntomas y corregir signos como el tiempo de ruptura lagrimal, tinción corneal y citología de impresión corneal19. Nuestro grupo ha demostrado que esta terapia también es eficaz en aquellos pacientes con enfermedades autoinmunes.20

El PRP lleva menos años de experiencia y no hay abundante evidencia, aunque ha demostrado corregir signos clínicos y síntomas de ojo seco. A diferencia del suero autólogo, en el plasma hay plaquetas que, durante su preparación para el paciente, son activadas con calcio y así secretan una miríada de factores de crecimiento que son muy beneficiosos para la regulación homeostática de la superficie ocular. El algoritmo sugerido de tratamiento del ojo seco en base a la detección de inflamación se resume en la figura 1.

En conclusión, los avances en el campo de la superficie ocular nos permiten cada vez más, caracterizar mejor a los pacientes con diversos tipos de ojo seco. Entre ellos, la presencia de biomarcadores de inflamación facilita la identificación de aquellos pacientes que deberían recibir terapia antiinflamatoria. Dicho tratamiento consiste en cursos cortos de corticoides tópicos, que se deben titular y remplazar crónicamente por medicación con actividad antiinflamatoria.

¿Crisis de la medicina basada en la evidencia o crisis de la sanidad?

Resumen:
Las deficiencias en la creación, divulgación e implementación de la investigación médica de las que hemos sido testigos en ciertas ocasiones y que pueden llevarnos a una profunda preocupación sobre cómo podrían repercutir en los resultados de salud que nuestra sanidad genera en nuestros pacientes, no debe menoscabar nuestra inequívoca voluntad de implementar los valores de la medicina basada en la evidencia en nuestra práctica clínica sino, muy al contrario, debemos convertirnos en firmes defensores de su rigor metodológico y en impenitentes críticos de los motivos que pudieran quebrar su confiabilidad.

Como profesionales de la salud, nuestra máxima aspiración debe ser incrementar el valor-salud de nuestros pacientes ayudándoles a tomar las decisiones más adecuadas a cada problema de salud; pero para que podamos realizar una correcta toma de decisiones compartida, se requiere que tanto médicos como pacientes identifiquemos e integremos la evidencia más relevante.
Sin embargo, son numerosas las editoriales en literatura científica que reflexionan de una manera cada vez más insistente sobre el hecho de que la atención sanitaria a los pacientes pudiera estar viéndose afectada por serios defectos en la creación, divulgación e implementación de la investigación médica. En la editorial de BMJ “El manifiesto de la medicina basada en la evidencia por una mejora de la sanidad” los autores describieron hasta 20 motivos por los que incrementar la calidad de la evidencia para mejorar el valor-salud que reportamos a nuestros pacientes y formulaban una serie de propuestas para corregirlo.1

Pero, ¿cómo podríamos generar una evidencia más confiable para mejorar los resultados en salud de nuestros pacientes?:

1. Informar e involucrar a pacientes en el diseño de la investigación:

Cada vez está más claro que las decisiones sobre cómo utilizar la evidencia en la práctica clínica deben incluir e informar a los pacientes: uno de los principios fundadores de la medicina basada en la evidencia. Además, la investigación informada e involucrando a los pacientes y al público es más probable que sea relevante. Explícitamente, debemos comprender mejor el papel de la investigación realizada en pacientes en comparación con la investigación realizada con y para los pacientes.

2. Aumentar el uso sistemático de la evidencia existente:

La síntesis de la evidencia ha sido esencial para informar y respaldar la toma de decisiones en el cuidado de la salud. El uso de revisiones sistemáticas tiene varias ventajas: el respaldo de la incorporación de nuevas tecnologías sanitarias que demuestren una mejora de la eficacia, sin que causen daños innecesarios o malgasto de los escasos recursos económicos. Las revisiones sistemáticas también reducen el riesgo de desperdiciar recursos valiosos en nuevas investigaciones, cuando las respuestas a las preguntas de investigación ya podrían existir.

3. Hacer que la investigación sea relevante, replicable y accesible:

La investigación que les importa a los pacientes debe ser la clínicamente relevante. Por lo tanto, tiene sentido que los pacientes sean esenciales para desarrollar investigaciones relevantes y accesibles. La replicación de los resultados de los ensayos clínicos es importante para garantizar que los resultados sean confiables y válidos. Además, una gran cantidad de hallazgos de investigación se desperdician si son inaccesibles o se comunican de manera deficiente a los usuarios finales.

4. Reducir las prácticas de investigación cuestionables y los conflictos de intereses:

Demasiada investigación está plagada de sesgos que están enraizados en métodos deficientes, lo que lleva a resultados y conclusiones erróneos y evita la adopción en la práctica. Hacemos ensayos para detectar diferencias modestas y gastar grandes cantidades de dinero específicamente para excluir el sesgo, pero permitimos que el sesgo vuelva a fluir a través de prácticas de investigación cuestionables, como la publicación selectiva. Esto decepciona a los participantes, engaña a los pacientes y al público, y desperdicia dinero.

5. Asegurar que la regulación de medicamentos y dispositivos médicos sea robusta, transparente e independiente:

Para permitir evaluaciones sólidas por parte de las agencias reguladoras, como la FDA y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), se requiere evidencia de alta calidad. Sin embargo, una cantidad sustancial de medicamentos aprobados presenta problemas importantes que podrían haberse descubierto y abordado en el momento de la aprobación. Para acelerar la adopción de nuevos medicamentos en la práctica, existe una presión creciente para reducir la carga de la evidencia requerida para la aprobación, lo que pone a los pacientes en un riesgo innecesario. Sin embargo, necesitamos un sistema que ofrezca la oportunidad mientras se producen pruebas de alta calidad con resultados que importan a los pacientes, en el momento de la aprobación y en la fase posterior a la comercialización, para garantizar que los medicamentos seguros y efectivos tengan acceso al mercado.

6. Producir mejores guías clínicas:

Las guías clínicas han proliferado, sin embargo, a menudo se contradicen entre sí y contienen poca información sobre la implementación para el individuo. El desarrollo de la guía clínica debe ser un proceso completamente transparente, que muestre quién hizo la guía, por qué estuvieron involucrados, con qué evidencia y por qué se alcanzaron las recomendaciones.

7. Apoyar la innovación, la mejora de la calidad y la seguridad mediante un mejor uso de los datos del mundo real:

El uso de datos del mundo real tiene el potencial de mejorar la salud, pero también puede empeorarla si se utiliza de forma incorrecta. Las decisiones informadas requieren una variedad de pruebas, para informar su incorporación a la práctica clínica. Por lo tanto, necesitamos un mejor uso y comprensión del papel de la investigación cualitativa, observacional y cuantitativa para informar aquellas decisiones que realmente importan.

8. Educar a los profesionales, los responsables políticos y a la población en la medicina basada en la evidencia:

Todos los investigadores, editores y periodistas tienen un papel en la comunicación de evidencia al público. La evidencia puede ser malinterpretada, exagerada e inexacta. Tal práctica puede dar lugar a falsas esperanzas o daños. Por lo tanto, la investigación de alta calidad e importante debe ser comprensible e informativa para una gran audiencia. Para hacer juicios justos e informados sobre el valor y la relevancia de la evidencia, las personas deben tener acceso a la investigación y tener las habilidades para tomar decisiones informadas que respalden su propia salud.

9. Alentar a la próxima generación de líderes en la medicina basada en la evidencia:

Para generar una sanidad orientada al incremento del valor-salud de los ciudadanos, necesitamos una generación de líderes médicos, gestores y formuladores de políticas con habilidades, competencias y una voluntad inequívoca de evaluar y aplicar la evidencia más confiable a la atención de los pacientes.

La palabra de la editora – Dra. María José Cosentino

Estimados colegas y amigos,

Increíblemente, ¡Estamos llegando a los últimos meses de este particular 2020!

Para comenzar el número el Dr. Fernández dispara con un tema fabuloso: ¿Crisis de la medicina basada en la evidencia o crisis de la sanidad? Como muy bien dice nuestro querido amigo, nos debemos a la aspiración de incrementar el valor-salud de nuestros pacientes ayudándoles a tomar las decisiones más adecuadas frente a cada problema de salud, pero tanto médicos como pacientes debemos identificar la evidencia más relevante.

Los doctores Pérez y Soifter nos presentan el tratamiento de la inflamación en los cuadros de ojo seco. ¿Todos los pacientes son posibles de ser tratados exitosamente con antiinflamatorios?

El Dr. Asís nos presenta a discusión el caso de un hombre de 78 años, con luxación tardía del complejo LIO SACO con multifocal. Una discusión estratégicamente abreviada acerca del manejo que vale la pena ver. Por otro lado, los doctores Miranda y Morales presentan el caso de una paciente ya operada de SMILE con disminución progresiva de la agudeza visual.
Tres preguntas imprescindibles sobre vitrectomía anterior por pars plana a cargo del Dr. Sepúlveday sobre ablaciones de superficie -a cargo del Dr. Ginés-.

¡Otro número de Charlas de Café! Coordinado por quien les escribe. Esta vez tocamos la patología herpética en una charla sumamente divertida, con los doctores Tytiun y Mejía ¡Imperdible!

El Dr. Rocha nos aporta, en una de las secciones más leídas, los items principales sobre topografía corneal. La entrevista esta vez se acerca a un colega tan querido como capaz: el Dr. Suárez, cuya trayectoria es reconocida por todos.

Un tema de controversia que particularmente me apasiona, esta vez a cargo del Dr. Pineda: ¿cuándo indicar la queratectomía fototerapéutica? Por su parte, el Dr. Jaramillo nos comparte las estrategias de mínimo riesgo de errores en el manejo de cataratas blancas.

Para terminar, en lo más destacado del mes, en el creciente foro de discusión de CONEXION ALACCSA-R, su Chairman, el Dr. Badoza nos acerca el hilo destacado del mes: consejos en el manejo de la catarata pediátrica.

¡Hasta el próximo número!

Dra. María José Cosentino

Editora General

majose.cosentino@icloud.com

Carta Editorial Dr. William De La Peña

Estimados colegas,

Llegamos al quinto número del Noticiero ALACCSA-R y con sorpresa vemos acercarseelfindeañodeeste2020.Hasidounaño peculiar, tensionante ante tanta incertidumbre, pero a su vez muy enriquecedor ante toda la conexión virtual que se ha fortalecido a nivel global.

Hace un tiempo atrás los webinars y los eventos virtuales eran complementos de la educación presencial, pero dada la crisis sanitaria del COVID-19, la educación virtual se ha llevado los records de audiencia conectando diferentes países y continentes al mismo tiempo. Resultó ser, que la gran ganadora de este 2020 ha sido la virtualidad.

Para ALACCSA-R los webinars han sido un espacio para abordar diversidad de temas e intereses incluso los que yacían pendientes. Hemos podido reunir los mejores especialistas para nuestra familia hispanoamericana y hablar distendidamente de varias incógnitas que atañen a nuestra profesión.

Desde nuestra plataforma alaccsa.com/webinars ustedes pueden explorar todo el contenido educativo que hemos ofrecido. Con gran devoción, tenemos excelente contenido de la mano de líderes en catarata, cirugía refractiva y superficie ocular. Deben estar muy atentos de nuestras redes sociales, ya que semana a semana les brindamos multiplicidad de temas para que hagan parte de nuestra oferta de educación virtual.

Pueden revivir nuestros webinars para despejar dudas y contribuir en nuestros Hilos de discusión CONEXIÓN ALACCSA-R conexion.alaccsa.com. Les repaso a continuación los webinars disponibles en nuestra página web ¡Disfrútenlos!