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Editorial
Tratamiento del cristalino subluxado: ¿hasta dónde insistir?
Dr. Rafael I. Barraquer – España

Foro Catarata
Catarata polar posterior: ¿cómo realiza la hidrodisección?
Coordinador: Dr. Jorge Alejandro Jaramillo H. – Venezuela
Panelistas: Dr. Imran Jarullazada – Azerbaiyán, Dr. Joaquín Lora – Rep. Dominicana

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración del Dr. Arnaldo Espaillat):
Mujer de 54 años que hace dos años fue operada del ojo izquierdo de trabeculectomía con mitomicina “C” debido a un glaucoma secundario luego de un trauma ocular contuso. En la actualidad acude por baja visión en ese mismo ojo. La presión ocular del ojo operado es de 10 mm Hg, su agudeza visual sin corrección es de contar dedos a 1 metro y de 20/200 con corrección de +1.50 -3.50 x 65º. En el examen se observa una buena ampolla de filtración, la presencia de una discoria pupilar, de una iridectomía quirúrgica en el meridiano de las 10 horas y una catarata nuclear y subcapsular posterior (ver imágenes). También se observa vítreo que protruye a cámara anterior a través de la pupila en su borde superior. El examen del polo posterior era normal salvo que mostraba una excavación papilar de 0.5. Con la pupila dilatada se observa una ausencia de zónulas en el cuadrante temporal superior que se extiende desde el meridiano de las 11 horas hasta el de las 4 horas (ver imagen). Aunque si se observan las líneas de tensión que existen en la cápsula posterior, se puede suponer que la ausencia de zónulas es en los cuadrantes superiores desde el meridiano de las 10 horas hasta el de las 4 horas.
Dr. José Antonio Claros – México

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
¿Qué precauciones se deben tomar para evitar problemas en la compra de equipamientos médicos?

Noticias
Nueva técnica en cirugía de catarata, evita el bloqueo capsular intra-operatorio. Técnica antibloqueo con el Ultrachopper
–Colombia

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VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur: inscripción, hotel, preprograma

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Tratamiento del cristalino subluxado: ¿hasta dónde insistir?

Dr. Rafael I. Barraquer – España
E-mail: rbarraquer@telefonica.net

Quizá por ser un campo limitado, por afectar a grupos de edad inusual –a menudo infantil o juvenil-, o por la propia diversidad de sus orígenes y consecuencias, la subluxación del cristalino (con o sin catarata) a menudo se ha tratado como un tema relativamente marginal, difícil de sistematizar y al alcance de sólo ciertos especialistas. Si bien la moderna microcirugía ocular ha “democratizado” este terreno y hoy día cualquier cirujano de segmento anterior se enfrenta con cierta frecuencia a situaciones de falta de soporte, defecto o debilidad zonular – denominaciones más descriptivas del problema que el término “subluxación”-, éstas siguen planteando una serie de retos que merecen una reflexión sobre su manejo.
Las dos líneas maestras del progreso reciente en cirugía de la catarata -la reducción progresiva de las incisiones y las cada vez más sofisticadas lentes intraoculares (LIO)- no han tenido el mismo grado de repercusión en este campo. En cuanto a lo primero, la mayoritaria condición juvenil de los cristalinos subluxados permitía ya hace mucho su aspiración por cánula fina sin necesidad de fragmentación ni ultrasonidos –recuerdo un film de mi padre, Joaquín Barraquer, que hará pronto medio siglo fue premiado por la Academia Americana describiendo una técnica de aspiración bimanual en casos de síndrome de Marfan. Por otro lado, es obvio que la implantación de LIO no hace sino poner aún más de manifiesto el problema del soporte zonular insuficiente –cuestión irrelevante en la era intracapsular. De hecho, el principal reto no está hoy día tanto en la extracción sino en cómo asegurar la estabilidad a largo plazo del implante.

En primer lugar, es preciso definir la indicación quirúrgica. La presencia de una catarata facilita esta decisión, pues podemos seguir nuestros criterios funcionales usuales. Es más complicado en casos de cristalino subluxado transparente, especialmente en niños durante el desarrollo visual, ya que habrá que estimar qué puede causar más ambliopía: un cristalino relativamente in situ pero que induce visión deformada, astigmatismo y miopía (que pueden ser altos) por pasar el eje visual cerca de la zona ecuatorial, o bien una pseudofaquia, con la pérdida de acomodación que conlleva –las LIO multifocales son de uso controvertido a estas edades y en todo caso su centrado será problemático en ausencia de un buen soporte zonular- más la imprecisión en los cálculos de la LIO inherente a los ojos en crecimiento. Existen obviamente situaciones donde la pérdida constatada de agudeza visual (AV) o la situación anatómica –p. ej., un ecuador cristaliniano cruzando la pupila sin dilatar- indican claramente la necesidad de intervenir. Sin embargo, superada la edad límite de la ambliopía (unos 7-8 años) y ante la duda, en general será recomendable prolongar el seguimiento con una actitud expectante. El tiempo suele clarificar estas cuestiones.

Una vez sentada la necesidad de cirugía, es preciso valorar el potencial evolutivo de la patología. Por un lado tenemos los casos traumáticos, en principio no progresivos –más allá del debilitamiento zonular con la edad. Por el otro están las afecciones degenerativas, desde las congénitas como en los síndromes de Marfan, Weill-Marchesani, homocistinuria, etc., pasando por otras formas familiares que pueden manifestarse más tarde, hasta las que tienden a aparecer a edades avanzadas como la asociada a pseudoexfoliación capsular -o la simplemente ligada a la edad senil. Todas éstas son o tienden a ser progresivas, lo que debe tenerse muy presente a la hora de hacer un implante que, en principio, debería tener una duración indefinida. Otro aspecto crucial es evaluar la extensión del defecto zonular –si no es difuso-, lo cual puede no ser tan sencillo. Más allá de lo visible en la pupila (no raramente con una dilatación limitada) debemos extrapolar su amplitud real; y ya que el cristalino es circular, en general el defecto será mayor de lo que pueda inferirse al seguir una línea recta a partir de sus límites en el reborde pupilar. Precisar esto será más relevante en los casos traumáticos, donde hay más posibilidades de que baste con un sistema de refuerzo dentro del saco capsular (p.ej., un anillo capsular no suturado). Esto podrá ser así hasta cierta extensión del defecto -pongamos 120º o 4 sectores horarios, aunque no hay un límite establecido. Pero si, a pesar del anillo, al final vemos que la LIO no queda estable y/o centrada, habrá que pasar a una fijación adicional con suturas (del anillo o de la LIO).

En las condiciones degenerativas (Marfan, etc.), el defecto suele ser difuso y su naturaleza progresiva no permite confiar en que de la zónula residual, presente en el momento de la cirugía, persista a largo plazo. Y esto en pacientes jóvenes, con décadas de vida por delante; pero incluso en casos de debilidad zonular senil (asociada o no a pseudoexfoliación), se ha comprobado que un simple anillo capsular no impide que, unos años más tarde, algunos de esos pacientes –quizá más pronto y en mayor número de lo que esperábamos al calcular una esperanza de vida limitada- regresen con una luxación completa del saco con el anillo y la LIO dentro [6]. En estos casos (y también en los traumáticos con defectos de entrada muy extensos) habrá que decidir si se intenta conservar el saco capsular para implantar en él la LIO o, por el contrario, optamos por una extracción total y una LIO suturada (o fijada de otra forma). Aparte de la naturaleza, extensión y posible evolución del defecto zonular, esto dependerá del traumatismo adicional a la zónula que pueda inducir la propia cirugía, en función del grado de catarata presente, etc.

En todo caso hay que tener presente que no siempre será factible conservar el saco y, más aún, la cuestión estriba en si será conveniente, si valdrá la pena el esfuerzo por conservarlo. Si optamos por una respuesta afirmativa –a la espera de lo que acontezca durante la intervención-, entonces la técnica de extracción de las masas adquiere un papel crucial, ya que debemos minimizar cualquier daño adicional a la zónula [1]. Esto se hace más difícil a medida que aumenta el grado de catarata -de ahí la importancia de evaluarlo previamente. Nos asisten aquí los avances tecnológicos en los sistemas de irrigación/aspiración y de facoemulsificación, así como los nuevos dispositivos de refuerzo o soporte del saco, sean de uso sólo intraoperatorio (como los ganchitos capsulares) o bien definitivos (como los anillos, segmentos, etc., con o sin suturas), con la cuestión adicional del momento idóneo de su implantación. Se han descrito ingeniosas técnicas para dejar la LIO centrada sin necesidad de anillo, situando un háptico fuera del saco [4] o incluso amputándolo, pero no hay que perder de vista el problema de la estabilidad a largo plazo. Por desgracia, la mayoría de estudios tienen seguimientos de uno o como mucho unos cuantos años, lo cual es claramente insuficiente para unos implantes que deberían durar toda la vida. Es difícil realizar recomendaciones generales: las técnicas dependerán de numerosos factores, desde los diferentes aspectos de la propia patología hasta las tecnologías disponibles, habilidades y preferencias del cirujano (véanse los casos ejemplo).

Pero si decidimos que no va ser posible o conveniente conservar el saco, todo se simplifica. Tras la extracción –y aquí la técnica tiene menos importancia, sea aspiración simple, lensectomía con vitreotomo, facoemulsificación, o incluso intracapsular-, el problema se reduce a decidir el tipo de fijación de la LIO en ausencia de soporte zonular. Esto suele quedar a la preferencia del cirujano: en cámara posterior suturada o fijada de otro modo a la pared ocular (“sulcus”) o al iris, o bien en cámara anterior apoyada en el ángulo o fijada al iris -o inclusive dejar en afaquia. No hay un consenso claro sobre cuál es la preferible [8]. Tanto si se sutura la propia LIO como un anillo (u otro dispositivo de fijación sacular), es importante emplear un material que resista a largo plazo. Es bien conocida la degradación del nylon, pero también el polipropileno (Prolene), muy usado en estas aplicaciones, se cuartea y se acaba rompiendo bajo los efectos de los rayos UV –es más expuesto el eje horizontal, en el vertical los párpados pueden dar cierta protección. Más duraderos son el poliéster (p.ej., Mersilene) y el PTFE (Gore-Tex), aunque sólo se producen con pocos tipos de agujas y grosores. Existe, por fin, la opción de incrustar los hápticos de la LIO (o los implantes de soporte capsular) en un túnel escleral y fijarlos con pegamento (Agarwal), de eficacia y seguridad a largo plazo todavía no establecidas [2,3].

Ejemplos

1. 1. Paciente de 45 años, con un traumatismo contuso que ha inducido una rotura zonular de aparentemente 3-4 horas, una catarata significativa -grado nuclear N4 (sobre 10), más cortical- que le reduce marcadamente la visión y sin otras complicaciones (no daño macular ni glaucoma). La indicación quirúrgica es clara y decidimos que, tras una cuidadosa facoemulsificación, bastará un anillo capsular sencillo para estabilizar el saco e implantar allí la LIO. Todo puede salir según lo planeado, pero imaginemos que durante la operación nos encontramos que el defecto era mayor de lo estimado (5-6 horas) y que todo el cristalino se bambolea peligrosamente en cuanto intentamos las primeras maniobras. Opciones: (1º) ya que íbamos a poner un anillo, podemos hacerlo al principio tras una buena hidrodisección y/o viscodisección subcapsular, pero: (a) eso puede no bastar para estabilizar el saco durante la cirugía; y (b) el anillo dificultará la extracción del córtex e insistir en las maniobras puede dañar más la zónula. Lo primero se puede obviar con soportes intraoperatorios como los ganchitos capsulares (p.ej., los MST) o bien con un implante sacular suturado previamente (anillo de Cionni [5], segmentos de Ahmed, anclas de Assia, ganchitos de Yaguchi [7], etc.). Lo segundo se mitiga usando anillos festoneados como el de Henderson (aunque no hay versión con háptico para suturar, quizá se podría suturar directamente, se han publicado multitud de técnicas “ad hoc” de sutura de anillos sencillos o de la propia cápsula…). (2º) También pueden colocarse primero los ganchos capsulares y el anillo sólo al final. (3º) Si, caso de haber optado por el anillo sencillo al final nos queda la LIO descentrada o inclinada, siempre será posible añadir un segundo anillo (u otro implante de fijación) suturado.
2. 2. Niño de 14 años con hábito tipo Marfan y subluxación bilateral hacia arriba de los cristalinos (transparentes) de forma que con una pupila de 5 mm de diámetro, el ecuador cruza de 3 a 8 horas en el OD y de 7 a 5 horas en el OI. La zónula está muy debilitada pero no hay orificios completos: se ven algunos filamentos incluso en el sector inferior. La AV es de OD= 0,3; OI= 0,5 con corrección de un marcado astigmatismo y miopía (no axial). La indicación quirúrgica parece clara al menos para el OD, aunque si éste se opera habrá que hacerlo también en OI para evitar la anisometropía. Decidimos intentar una facoaspiración simple, con implante de anillo de Cionni con dos hápticos suturados y LIO monofocal. Idealmente todo puede salir según planeado, pero podemos encontrar dificultades adicionales como: (1º) En cuanto empezamos a aspirar las masas el saco se colapsa; podemos seguir con parámetros más bajos y paciencia, reformando repetidamente el saco con viscoelástico o, mejor, colocar ganchitos capsulares; también podemos implantar el anillo suturado de entrada, pero luego costará más arrancar el córtex.(2º) La debilidad zonular resulta mucho más acusada de lo esperado y todo el saco se bambolea haciendo difícil incluso la capsulorrexis; podemos insistir con el plan inicial (con ganchos capsulares y/o implantando de entrada el anillo suturado u otro dispositivo similar); esto puede funcionar, pero también pueden presentarse mayores dificultades, como que el soporte zonular resulte insuficiente incluso para empezar a implantar el anillo (aquí serían ventajosos los segmentos o las anclas); que los ganchos o el propio anillo provoquen una ruptura capsular; incluso puede suceder que, si el saco es pequeño, el anillo “salte” fuera del mismo al intentar suturarlo, etc…

Si finalmente, tras ir sorteando todos los retos –e invertir en ello un tiempo considerable- logramos implantar la LIO en el saco, podemos preguntarnos: ¿Valió la pena? ¿Se mantendrá estable a largo plazo? ¿Qué será más estable, una LIO en un saco soportado por un anillo (u otro dispositivo similar) con una o dos suturas a esclera o la misma LIO suturada (o de otra forma fijada) directamente, sin el saco ni anillo, etc.? ¿Cuál es la utilidad de la “barrera” capsular cuando todo el espacio zonular es permeable? En un niño o joven, sabemos que la necesidad de realizar, más pronto que tarde, una capsulotomía posterior será cercana al 100% ¿Para qué, entonces, conservar la cápsula? La respuesta a estas preguntas no es sencilla, pero es necesario plantearlas y en todo caso podemos argumentar que, de forma análoga a la diferencia entre subluxación y luxación completa, existirá necesariamente un límite más allá del cual deja de tener sentido empeñarse en conservar un diafragma zónulo-capsular que ha perdido su funcionalidad.

Diagrama de flujo del tratamiento del cristalino subluxado.

Bibliografía reciente:

En este apartado cabe considerar los medicamentos previos que lleve el paciente, las recomendaciones para lograr la midriasis intraoperatoria y el uso de otros medicamentos que pudieran facilitar la cirugía.

1. Goel R, Kamal S, Kumar S, Kishore J, Malik KP, Angmo Bodh S, Bansal S, Singh M. Feasibility and complications between phacoemulsification and manual small incision surgery in subluxated cataract. J Ophthalmol. 2012; 2012:205139. Epub 2012 Mar 5.
2. Jacob S, Agarwal A, Agarwal A, Sathish K, Prakash G, Kumar DA. Glued endocapsular hemi-ring segment for fibrin glue-assisted sutureless transscleral fixation of the capsular bag in subluxated cataracts and intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2012; 38:193-201.
3. Kumar DA, Agarwal A, Prakash D, Prakash G, Jacob S, Agarwal A. Glued intrascleral fixation of posterior chamber intraocular lens in children. Am J Ophthalmol. 2012; 153:594-601.
4. Rodrigues AC, Trivedi RH, Wilson ME. Subluxation of the crystalline lens: a no-ring approach. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2012; 49:157-163.
5. Vasavada AR, Praveen MR, Vasavada VA, Yeh RY, Srivastava S, Koul A, Trivedi RH. Cionni ring and in-the-bag intraocular lens implantation for subluxated lenses: a prospective case series. Am J Ophthalmol. 2012; 153:1144-1153.
6. Werner L, Zaugg B, Neuhann T, Burrow M, Tetz M. In-the-bag capsular tension ring and intraocular lens subluxation or dislocation: a series of 23 cases. Ophthalmology. 2012; 119:266-271.
7. Yaguchi S, Yaguchi S, Asano Y, Kozawa T, Miyawaki T, Negishi K, Tsubota K. Repositioning and scleral fixation of subluxated lenses using a T-shaped capsule stabilization hook. J Cataract Refract Surg. 2011; 37:1386-1393.
8. Zheng D, Wan P, Liang J, Song T, Liu Y. Comparison of clinical outcomes between iris-fixated anterior chamber intraocular lenses and scleral-fixated posterior chamber intraocular lenses in Marfan syndrome with lens subluxation. Clin Experiment Ophthalmol. 2012; 40:268-2674.

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Catarata polar posterior: ¿cómo realiza la hidrodisección?
Coordinador: Dr. Jorge Alejandro Jaramillo H. – Venezuela Panelistas: Dr. Imran Jarullazada – Azerbaiyán, Dr. Joaquín Lora – Rep. Dominicana

Preguntas estrictamente propias a la hidrodisección:

Dr. Jaramillo: 1) ¿QUÉ TIPO DE CÁNULA Y JERINGA UTILIZA? (con microfiltro, plana, circular, diámetro, angulación, chang, akahoshi, alguna modificación personal?)

Dr. Jarullazada: Prefiero utilizar la cánula de Akahoshi. Aunque antes utilizaba la de Chang, pero en mis manos se ocluye mas frecuentemente que la de Akahoshi.

Dr. Lora: Para hidrodisección en casos de rutina prefiero la Cánula de Chang, con la cual seguido de la hidrodisección hago la rotación del Núcleo. En casos de catarata polar posterior prefiero cánula plana calibre 27 y hago hidrodelaminación clavándome al centro del núcleo, evitando así pasar líquido cercano a la unión de la cápsula y la opacidad polar.

 

Dr. Jaramillo: 2) REALIZA UN ABORDAJE POR INCISIÓN PRINCIPAL O POR PARACENTESIS?

Dr. Jarullazada: Siempre prefiero utilizar la incisión principal por el hecho de que al inyectar la solución en la cámara anterior sele subir la presión y, si no hay salida adecuada, se aumenta la posibilidad de la ruptura de la capsula posterior. Es todavía más importante en el caso de la catarata polar posterior. Por lo tanto, antes de inyectar trato de presionar la herida para que salga el viscoelastico y haya más espacio y haya salida facilitada del líquido por la herida.

Dr. Lora: Abordaje por incisión principal, realizo presión leve en labio posterior de la herida de forma tal que se mantenga una vía de salida abierta todo el tiempo para el líquido que entra al ojo. Previamente retiro viscoelastico de la cámara antes de proceder con la Hidrodisección.

Dr. Jaramillo: 3) COMO SE PLANTEA EL CASO: POR HIDRODELAMINACIÓN O HIDRODISECCIÓN? (en qué orden, en qué sectores, velocidad?)

Dr. Jarullazada: En nuestro caso prefiero hacer en todos los cuadrantes pero sin que llegue hasta la capsula posterior. Prefiero ser cuidadoso sin que llegue el viscoelastico hasta la catarata polar. Tomando en cuenta que casi siempre la catarata es de 3 mm o menos, no llego hasta los 5 mm centrales.

Dr. Lora: Definitivamente sólo hidrodelineación, lento, muy lento, prefiero jeringa de Tuberculina de 1 ml que por más que presione el émbolo la salida del líquido es bajo una presión menor.

Dr. Jaramillo: 4) REALIZA VISCODISECCIÓN? DE SER POSITIVO QUE VISCOELÁSTICO UTILIZA?

Dr. Jarullazada: Utilizo el viscoelastico, ya que la velocidad es mas controlada con él, que con algo que es menos viscoso (agua).

Dr. Lora: No tengo experiencia con viscodisección en estos casos.

Dr. Jaramillo: 5) QUE SIGNOS DE REFERENCIA BUSCA AL REALIZAR LA HIDRODISECCIÓN O HIDRODELAMINACIÓN? (signos de seguridad, paso de onda, anillo dorado, etc)

Dr. Jarullazada: Mi técnica consiste en hacer el “bowl” central. Ya que aceptamos que hay riesgo más alto de ruptura de la cápsula posterior, prefiero aspirar lo máximo posible para que si se abre la capsula posterior, la caída de fragmentos del núcleo será menor.

Dr. Lora: Busco el paso de la onda hasta obtener la formación del anillo dorado, en este momento presiono levemente el núcleo hacia abajo para terminar de que pase cualquier cantidad de líquido en cristalino e inicio rotación suavemente.

Dr. Jaramillo: 6) REALIZA ALGÚN DEBILITAMIENTO CENTRAL DEL NÚCLEO? (Bowl central, prefractura previa a hidrodisección)

Dr. Jarullazada: Sí la hago. Lo importante es que al momento de aspirar el centro del núcleo el resto se hidrata y más fácil de aspirar la parte cortical. Por este truco quiero agradecer al profesor Escaf quien fue que me lo enseñó.

Dr. Lora: No de forma rutinaria. Sólo lo utilizo en casos donde tengo cierto nivel de preocupación por la posibilidad de un bloqueo capsular (cataratas duras blancas), y en estos casos he realizado división del núcleo con el Ultrachopper de Escaf antes de completar la Hidrodisección. (Lo aprendí con Dr. Escaf en mi visita a Medellín, en su centro en agosto pasado).

Dr. Jaramillo: 7) EXISTE ALGUNA DIFERENCIA EN SU TÉCNICA ENTRE PACIENTES NIÑOS Y ADULTOS?

Dr. Jarullazada: Siempre hago el bowl central, pero en caso de adultos prefiero hacer el bowl más grande ya que el núcleo es más grande.

Dr. Lora: Específicamente en hidrodisección no hago una distinción. Mi experiencia en pacientes de menos de 5 años no es grande. En jóvenes tengo especial cuidado en el manejo de la cápsula, inicio central pequeño para ampliar gradualmente. Niños jóvenes prefiero CCC posterior con atrapamiento de la óptica. Vitrectomía de ser necesario.

Preguntas relativas a la cirugía de catarata polar posterior:

Dr. Jaramillo: 1) QUE CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS TOMA FRENTE A UN CASO DE CATARATA POLAR POSTERIOR? (cuando opera un caso de polar posterior, exámenes especiales?, rexis, lente)

Dr. Jarullazada: Casi siempre hago la rhexis posterior, por lo tanto, prefiero tener un lente que se abra en la cámara de manera más controlada. Lo que quiero decir es que trato no poner los lentes de Alcon de tipo MA de multipiezas o de silicona. Aunque siempre es buena idea a tenerlas en stock para usarlas si hay que colocar el lente en el sulco. Ya que el lente de monopieza, por el tamaño de las hápticas, puede producir uveítis crónica.

Dr. Lora: No hago ningún examen diferente por la catarata polar posterior. Estoy preparado para abotonar la óptica en la rexis. No cambio el tipo de LIO a utilizar.

Dr. Jaramillo: 2) REALIZA EL PULIDO DE LA CAPSULA POSTERIOR?

Dr. Jarullazada: Prefiero capsulorhexis.

Dr. Lora: si el grado de adhesión es muy alto, es probable que no tenga oportunidad.

Dr. Jaramillo: 3) DE PRESENTAR TATUAJE DE LA CATARATA POLAR EN LA CÁPSULA POSTERIOR REALIZA UNA CAPSULOTOMÍA POSTERIOR? (Intraquirúrgico, Rexis Posterior, Yag Láser, Vitrectomía anterior?)

Dr. Jarullazada: Prefiero hacer la rexis intraoperatoriamente.

Dr. Lora:Hay casos de tatuaje de la cápsula que son lo suficientemente severos que amerita realizar CCC posterior y abotonar la óptica. Vitrectomía anterior en mi experiencia limitada en niños es necesaria y la hago. En adultos prefiero dentro de lo posible preservar la cápsula y esperar para la capsulotomía con Nd:YAG por lo menos 3 meses luego de la cirugía.

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Jorge Alejandro Jaramillo H., e-mail: jajh@me.com
Dr. Imran Jarullazada, e-mail: izade@mail.ru
Dr. Joaquin Lora, e-mail: j.lora@mac.com

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Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración del Dr. Arnaldo Espaillat):

Mujer de 54 años que hace dos años fue operada del ojo izquierdo de trabeculectomía con mitomicina “C” debido a un glaucoma secundario luego de un trauma ocular contuso. En la actualidad acude por baja visión en ese mismo ojo. La presión ocular del ojo operado es de 10 mm Hg, su agudeza visual sin corrección es de contar dedos a 1 metro y de 20/200 con corrección de +1.50 -3.50 x 65º. En el examen se observa una buena ampolla de filtración, la presencia de una discoria pupilar, de una iridectomía quirúrgica en el meridiano de las 10 horas y una catarata nuclear y subcapsular posterior (ver imágenes). También se observa vítreo que protruye a cámara anterior a través de la pupila en su borde superior. El examen del polo posterior era normal salvo que mostraba una excavación papilar de 0.5. Con la pupila dilatada se observa una ausencia de zónulas en el cuadrante temporal superior que se extiende desde el meridiano de las 11 horas hasta el de las 4 horas (ver imagen). Aunque si se observan las líneas de tensión que existen en la cápsula posterior, se puede suponer que la ausencia de zónulas es en los cuadrantes superiores desde el meridiano de las 10 horas hasta el de las 4 horas.
Al momento de pensar en la cirugía de catarata de este paciente:

1. 1. ¿Cuál sería su plan quirúrgico?
   2. ¿Qué técnica de faco prefiere para disminuir el “stress zonular”?
   3. ¿Qué haría para lograr el centramiento del lente intraocular?
   4. ¿Haría también vitrectomía?
   5. Si hace vitrectomía, ¿Sería vía anterior o vía Pars Plana?
   6. ¿Qué tipo de lente implantaría y por qué?

Dr. José Antonio Claros – México

1. E-mail: claros@videre.com.mx

 

1. Antes de la cirugía hago topografía para valorar el astigmatismo real y definir el tipo de lente a implantar. Si se puede, utilizo IOL Master para el cálculo, con dos opciones de lente, una de tres piezas y otra de acrílico hidrófobo de una pieza, si el cilindro es de más de 2 dioptrías tendría a la mano un tórico. Ya conocedor del caso, debo contar con todos los recursos que puedan ser requeridos durante el procedimiento, es decir debo contar con ganchos de fijación iridiana o capsular, anillo de tensión capsular con y sin asa para fijación a surco, y equipo de vitrectomia posterior. Por ser una paciente joven de 54 años la zonula restante es muy estable.

 

1. Preparo una vía de infusión por pars plana y entro a cámara anterior por cornea clara, tratando de desplazar el vítreo a la parte posterior con viscoelastico, si no es posible, hago vitrectomia anterior dejando libre cámara anterior de vítreo y lleno la misma con viscoelástico realizo una capsulorexis de 5 mm, en este momento podré valorar la estabilidad de la cápsula, continuando con una muy delicada hidrodisección, para hacer la facoemulsificación del núcleo con poco vacío y la mínima infusión, controlando el flujo de líquidos evitando se profundice mucho la cámara si logro emulsificar el núcleo a la primera mitad del mismo voy rellenando la bolsa capsular con viscoelástico, dependiendo de la estabilidad de la bolsa capsular en este momento introduzco un anillo de tensión capsular, completo la emulsificación del núcleo y vuelvo a llenar la cámara de viscoelástico para finalmente aspirar la corteza en seco. Rutinariamente pongo el anillo una vez disminuido el contenido de la bolsa, es decir al final de un cuadrante o la mitad del núcleo, cuando se intenta hacerlo después de la hidrodisección, se genera mayor daño zonular.

 

1. Dependiendo del comportamiento del vítreo, en caso de invadir nuevamente cámara anterior, completo la vitrectomía por vía posterior respetando la bolsa cápsular que esta llena de viscoelástico, si hay buena estabilidad de la bolsa capsular, implanto el lente en la misma con las asas en el eje de la zonulodiálisis, si no hay estabilidad fijo el anillo al surco e implanto el lente. En dialisis de más de 90 grados prefiero utilizar lentes de tres piezas, aunque en pacientes jóvenes la zonula es muy resistente y me han funcionado muy bien los de una pieza que entran de una manera más amigable.

 

1. Si durante el procedimiento hay perdida de la estabilidad zonular o se incrementa la diálisis, nunca intento realizar maniobras heroicas, completo la emulsificación, hago vitrectomia posterior anterior y media, y pongo un lente fijado al surco. En este caso en particular trato de liberar la sinequia cercana a la iridectomia, para evitar una pupila corectópica, esto lo hago con la pinza de utrata que me permite realizar maniobras muy delicadas, si hay estabilidad de la bolsa se puede implantar un lente torico que se centrará sin limitaciones, se debe tener certeza de no dejar vítreo en cámara anterior, de ahí la importancia de completar una buena vitrectomía por vía posterior.

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¿Qué precauciones se deben tomar para evitar problemas en la compra de equipamientos médicos?
Dr. Renato Battaglia – Brasil
E-mail: rbattaglia@pobox.com
Definir claramente lo que necesita
En varias oportunidades fui consultado por colegas que querían un campímetro central y periférico. Al hablar con ellos, quedaba claro que no tendrían que pagar más por el aparato completo, pues un campo sólo central, atendería sus necesidades. Si se pregunta a los propietarios de campímetros, cuál es el más utilizado, la repuesta (casi en 100%) será: campo central! Entonces viene la pregunta inevitable: si sólo hace campo central, ¿por qué entonces pagó bien más caro por un campo central y periférico?
Usted ya sabe lo que necesita. Surge la duda: ¿cuál es la mejor marca para comprar?
Creo que existan dos o tres marcas de prestigio real, el resto se equivale. El mundo quedó “pequeño”, la competencia se ha intensificado y han surgido nuevos players. Basta pensar que los japoneses y los coreanos, después de casi aniquilar la industria americana de automóviles, están ahora incomodando mucho la Mercedes, la BMW y la Audi. Sí, Jaguar quebró y la industria automovilística británica pertenece a los extranjeros. Yo digo que la mejor marca es aquella cuyo representante en Brasil no le dejará sin apoyo. No adelanta comprar aparato Suizo o Alemán si el representante es “más o menos”. En este caso, prefiera un coreano que tenga un presentante de excelente patrón ético y técnico.

Cuidado con el “vendedor”
No hace sentido pagar más caro para tener un tonómetro que “emite un soplo suave en 0,002 segundos, mientras el competidor lleva el doble de tiempo, 4 milésimos de segundo, ¿no es doctor?” Investigue mucho, pregunte a quién ya compró uno igual al que usted quiere y converse con el colega. Francamente, dejar de comprar un tonómetro de soplo, de marca reputada, porque él mide en 0,004 segundos, mientras otro, de marca de menor prestigio, mide en 0,002 segundo, no tiene sentido.

Usted sabe lo que necesita y sabe la marca. ¿Está calculado el retorno de la inversión?
¿Va a comprar un aparato caro para hacer media docena de exámenes por mes? ¿Cuál es el perfil de su clínica? ¿Cuánto el seguro de salud pagará por examen? ¿Cuánto usted podrá cobrar del privado (sin seguro)? Calcule sus costos directos, no se olvide de los indirectos, sume todo y haga un cálculo aproximado del tiempo y del número de exámenes que usted tendrá que hacer para tener el retorno de su inversión. Si el periodo es demasiado largo, pise en el freno. ¿Sabe usted cómo aumentar la indicación del examen? ¿Tiene la posibilidad de hacer una sociedad? Si la decisión fuera fácil, nadie se equivocaba…

Atención: no va a dar retorno, pero si no compra puede ser peor.
Llamo esto una “compra defensiva”. Si usted no compra pero su competidor compra, con un marketing bien hecho él se va a llevar sus pacientes. O entonces, usted manda el paciente hacer examen fuera y él se encanta con la otra clínica, más equipada que la suya. Así como el colega quiera devolver el paciente, él prefiere cambiar de clínica. ¿Usted pierde y aún culpa el colega?!

¿Compro nuevo o compro usado?
Como regla general, compre nuevo, especialmente si es aparato electrónico. Es posible comprar refractor o lámpara de hendidura usados en buen estado, pero para comprar autorrefractor, eco A/B, retinógrafo, etc., usados, sólo si tiene garantía por escrito. Evite comprar de un colega: si en el futuro aparece defecto, usted se arriesga a perder su amigo. Sólo compre de un colega si usted tiene confianza plena en él, ya que los dispositivos electrónicos pueden presentar defecto de una hora a otra.

Voy a viajar. ¿Compró nuevo, traigo conmigo y declaro que es para uso propio?
Evite hacerlo. Sólo podría pensar en ello si la diferencia de precio es absurdamente grande. Al traer aparato, se corre riesgos (y tiene costos) con la legalización. Si el aparato no fue registrado en la ANVISA, probablemente será confiscado. Con el distribuidor brasileño, se arriesga a no tener su ayuda en caso de defecto, o pagar a él una fortuna, ya que no ha ganado su comisión en esta venta. Piense que en estos casos, es imposible no exigir la garantía por parte de quien le vendió, pues usted tendría que abrir un proceso de “exportación temporal”, junto con una posterior “reimportación” del aparato. Olvide: es muy complicado y muy caro. Si la diferencia de precio es absurdamente grande, hable con el fabricante y le pregunta si está de acuerdo con los precios exorbitantes de su distribuidor. Ninguna empresa gusta de saber que está perdiendo ventas, por la ganancia excesiva del representante. Esto en general es cierto. He visto distribuidor perder la representación por esta razón.

Voy a viajar. ¿Compró usado, traigo conmigo y declaro que es para uso propio?
Empeoró. No lo hagas. La ley sólo permite traer aparatos usados si no hay similar nacional. Hay tributación sobre el precio de lista, de nuevos. No hay criterio objetivo para valorar un usado, entonces la cosa se complica. El funcionario de aduanas puede creer que usted trajo una factura de valor muy bajo y, en este tipo de discusión, usted en general siempre pierde. ¿Sabe aquel aparato usado, barato, que aquella empresa trae de Miami? No entre en esa. Puede hasta ser importación legal, pero es tan difícil, que quedo pensando que el transportador debe ser Santa Claus.

Me están ofreciendo nuevo/usado sin factura. ¿Compro?
No entre en esa. Nunca compre equipos sin factura. Nunca compre equipos sin placa de identificación. De la manera que se roban aparatos hoy, ideal es tener el número de serie del aparato en la factura. Haga una lista de sus equipos con marca, modelo, color y número de serie. Mantenga esta lista en casa. En caso de robo, denuncie, mencionando el número de serie de su equipo. Es más difícil para el ladrón vender el aparato cuyo número de serie consta en la denuncia. Copie las facturas y guarde las originales fuera del consultorio. Si usted es supervisado y requieren las facturas, sabemos que es necesario que las tenga, pero usted no está obligado a mostrar inmediatamente al supervisor. Usted combina una fecha límite para recoger a casa y mostrar a él.
Con algunos cuidados y sentido común, usted evita enfados!!

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Nueva técnica en cirugía de catarata, evita el bloqueo capsular intra-operatorio. Técnica antibloqueo con el UltrachopperTM

 

1. Dr. Luis Escaf – Colombia

 

1. E-mail: oftalmocaribe.le@gmail.com

INTRODUCCIÓN

1. La facoemulsificación sigue siendo la técnica de elección de la gran mayoría de los oftalmólogos en el mundo. La técnica de faco no esta exenta de complicaciones que se pueden presentar en cualquiera de las etapas de la cirugía; estas complicaciones pueden ser intraoperatorias o postoperatorias. La frecuencia de aparición de las complicaciones intraoperatorias varian de acuerdo a la experiencia del cirujano, tipo de cataratas e instrumentos adecuados con que se cuente.

 

1. Una complicación que se puede presentar durante la cirugía de catarata por facoemeulsificación es el BLOQUEO CAPSULAR INTRAOPERATORIO. Nosotros hemos desarrollado una técnica quirúrgica para prevenir que suceda, la cual hemos llamado “Técnica Antibloqueo” y es el tema de éste artículo.

Fisiopatología del bloqueo capsular intraoperatorio
El síndrome del bloqueo capsular intraoperatorio es una condición que se caracteriza por el acumulo de líquido por delante de la cápsula posterior y por detrás del epinúcleo en la maniobra de hidrodisección durante la cirugía de la catarata con técnica de facoemeulsificación; al realizar la hidrodisección en una forma brusca , el líquido inyectado puede desplazar en núcleo de la catarata hacia delante y bloquear la capsulorrexis, produciendo una distensión de la cápsula posterior y la ruptura de ésta en forma inadvertida . Además se presentan otros signos como son salida de viscoelástico, herniación del iris, disminución de la profundidad de la cámara anterior y aumento del tono ocular.
El Dr. Vasavada(1) y Howar Fine(2) demostraron que la maniobra de la hidrodisección es la que más aumenta la presión intraocular (223mmHg) durante la cirugía de catarata por facoemulsificación; y si a este hecho le agregamos un bloqueo de la abertura de la capsulorrexis por el desplazamiento anterior brusco del núcleo es más factible que se produzca una ruptura de la cápsula posterior y luxación del núcleo a cavidad vítrea.
Si no se sospecha y se continúa la cirugía, ésta puede complicarse y la catarata entera o fragmentos pueden caer al vítreo, lo que complicaría más aun la situación.

TABLA 1: VALORES DE PIO DURANTE LAS DIFERENTES FASES DE LA FACOEMULSIFICACIÓN

 

PASO DE LA CIRUGÍA	PIO (mmHg)
Inyección de viscoelástico	163
Irrigación/Aspiración	82.00
Implante de lente intraocular	121
HIDRODISECCIÓN	223*

Davison(3) en 1990 fue el primero en describir el síndrome de bloqueo capsular (SBC), que aparece tras una cirugía de catarata con capsulorrexis circular continua (CCC) e implante de lente intraocular (LIO). Se caracteriza por una hiperexpansión capsular, desplazamiento anterior de la LIO, disminución de la profundidad de la cámara anterior y miopización tras una facoemulsificación con implante de LIO.
Miyake(4) lo clasifica considerando el momento (tiempo) en que se presenta esta complicación, con relación al acto quirúrgico, así:

– Bloqueo capsular intraoperatorio
– Bloqueo capsular postoperatorio temprano
– Bloqueo capsular postoperatorio tardío

De acuerdo a la etiología tendremos:
– Bloqueo capsular por cristalino (catarata)
– Bloqueo capsular por lente intraocular: implante intrasacular o en sulcus

De acuerdo al tipo de capsulotomía:
– Bloqueo capsular con capsulorrexis
– Bloqueo capsular en abrelatas

Se debe hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías como el desprendimiento agudo de coroides, hemorragia expulsiva o el síndrome de misdirección.

OBJETIVO

1. – Describir una nueva técnica quirúrgica para evitar el bloqueo capsular intra-operatorio durante la hidrodisección.

 

1. – Prevenir la ruptura de la cápsula posterior en principiantes de FACO durante la hidrodisección.

 

1. – Aumentar la seguridad en casos especiales.

 

1. – Describir la utilidad del Ultrachopper™ en la prevención el síndrome de bloqueo capsular intraoperatorio durante la cirugía de catarata por facoemulsificación.

CENTROS PARTICIPANTES

1. – Clínica Oftalmológica del Caribe. Barranquilla -Colombia

 

1. – Fundación Oftalmológica del Caribe. Barranquilla-Colombia.

MATERIAL Y METODOS 

1. Pacientes con edades comprendidas entre 50 y 75 años y catarata clasificada según LOCS III (como se especifica en los criterios de inclusión abajo) que fueron sometidos a división del núcleo con Ultrachopper, en quien se practicó la técnica de antibloqueo y fue implantado un LIO en saco capsular. Los pacientes fueron operados por varios cirujanos que incluyeron cirujanos expertos y en entrenamiento.

Criterios de inclusión:

1. – Pacientes con cataratas subcapsulares posteriores según la clasificación LOCS III.

 

1. – Pacientes con cataratas polares.

 

1. – Pacientes con midriasis medias.

 

1. – Pacientes con cámara anterior estrecha.

 

1. – Pacientes con IFIS.

 

1. – Pacientes con núcleos voluminosos.

 

1. – Iniciación en FACO.

 

1. – Rexis pequeña.

Técnica quirúrgica: 

1. – Anestesia tópica.

 

1. – Incisión autosellante.

 

1. – Capsulorrexis de 5.0 -5.5 mm de diámetro.

 

1. – Construcción del surco con ultrachopper, separación con divisor de Escaf (K3-2387).

 

1. – Hidrodisección, rotación.

 

1. – División de los fragmentos con ultrachopper.

 

1. – Facoemulsificación (Infiniti y manipulador de Escaf (K3-2347)).

 

1. – Implante de lente intraocular.

¿Como evitar el bloqueo capsular intraoperatorio durante la hidrodisección?
Tecnica Antibloqueo

1. Después de realizar la capsulorrexis circular continua procedemos a realizar un corte central profundo de la catarata con el bisturi ultrasónico (Ultrachopper™) diseñado por el Dr. Luis Escaf y fabricado por Alcon. Inmediatamente después de obtener este surco central procedemos a completar la fractura ya sea con un divisor de núcleo (K3-2387) o un prechopper mecánico Escaf prechopper (ASICO) y así comunicamos la parte anterior de la catarata con la parte posterior.

 

1. Cuando hayamos obtenido estas 2 mitades de la catarata procedemos a realizar la hidrodisección y vemos como el líquido de la infusión circula a través del espacio creado entre los 2 fragmentos de la catarata tomando un curso hacia arriba para descargar en la cámara anterior, facilitando con esta nueva vía la circulación del líquido de infusión e impidiendo que se acumule en la parte posterior y pueda producir la distensión de la cápsula posterior y su ruptura.

 

1. Una forma de comprobar que el líquido de infusión si circula a través de esta nueva vía es tiñendo la solución con azul tripán y vemos perfectamente como la solución teñida sale hacia arriba a través de las 2 mitades de la catarata cuando realizamos la hidrodisección. Luego rotamos las 2 mitades, completamos la fractura de la catarata con el Ultrachopper y realizamos la facoemulsificación.

RESULTADOS

TABLA 2. NUMERO DE CASOS EN LOS CUALES NO OCURRIÓ BLOQUE CAPSULAR USANDO LA TÉCNICA ANTIBLOQUEO

 

	Número de casos	No Bloqueo
Catarata Subcapsular posterior	80	80- (100%)
Catarata Polar	68	68 –(100%)
Midriasis Media	31	31-(100%)
Cámara estrecha	52	52-(100%)
IFIS	8	8-(100%)
Catarata Voluminosa	50	50-(100%)
CCC Pequeña	80	80-(100%)
Fellows en entrenamiento	300	300-(100%)
TOTAL	669	669-(100%)

CUANDO RECOMENDAMOS UTILIZAR LA TECNICA ANTIBLOQUEO

– Cirujanos en entrenamiento
– Cámaras estrechas
– Cataratas voluminosas
– Ojos cortos
– Midriasis media
– Catarata Polar Posterior
– Capsulorrexis mediana
– IFIS
– Catarata Subcapsular Posterior
– Catarata Pseudoexfoliativa
– Otras que el cirujano considere

CONCLUSIONES

– Presentamos una nueva técnica quirúrgica, lógica y reproducible para evitar el bloqueo capsular intra-operatorio y prevenir la ruptura capsular en la maniobra de hidrodisección. – Se presentan resultados en 669 casos donde se aplica la técnica antibloqueo, obteniéndose resultados positivos en 100% de los casos.
– Esta técnica ayuda a los cirujanos en general a prevenir el bloqueo capsular intra-operatorio y sus complicaciones y principalmente a los cirujanos en entrenamiento.
– El Ultrachopper ™permite realizar esta nueva técnica quirúrgica.

 

En la gráfica se evidencia la fisiopatología del síndrome de Bloqueo Capsular ; oclusión del orificio de la capsulotomia anterior por el núcleo o el lente intraocular debido a inyección del liquido de infusión, que queda atrapado dentro de la bolsa capsular y la ruptura de la cápsula posterior por la distensión que produce la solución.
De: Miyake K, Ota I, Ichihashi S, Miyake S, Tanaka Y, Terasaki H. New classification of capsular block syndrome. J Cataract Refract Surg. 1998 Sep;24(9):1230-4.

1. 1- Después de realizar la CCC se procede a realizar un surco en el centro de la catarata

1. 2- Se amplia el surco hasta obtener 2 mitades, comunicando la cámara anterior con la cápsula posterior

Hidrodisección

1. : La solución fluye a través de las 2 mitades liberando la tensión sobre la cápsula posterior, evitando el bloqueo de la abertura de la capsulorexis

BIBLIOGRAFIA

1. 1. 1. Vasavada, etal. Real –Time-Intraocular Pressure (IOP) Measurement During Phcoemulsification:Randomized,Clinical Trial. AJOC, 2010, pág 4-6.
      2. Howard Fine et al. Intraocular pressure during phacoemulsificatin. J.CATARACT REFRACT SURG –VOL 32,FEBRUARY 2006.
      3. Davison JA. Capsular bag distension after endophacoemulsification and posterior chamber intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 1990; 16: 99-108.
      4. Miyake K, Ota I, Ichihashi S, et al. New clasification of capsular block syndrome. J Cataract Refract Surg 1998; 24: 1230-1234.
      5. Durak I, Özbek Z, Ferliel ST, et al. Early postoperative capsular block syndrome. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 555-559.
      6. Shah N, Goulstine DB. Capsular block syndrome presenting with a hyperopic shift. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 1974-1976.
      7. Yepez JB, Cedeño de Yepez J, Arevalo JF. Intraoperative peripheral anterior capsulotomy to prevent early postoperative capsular block syndrome. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 1840-1842.

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1. 1. • AAO Annual Meeting
        Noviembre 10 – 13, Chicago – USA
        Informaciones: www.aao.org

VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
Octubre 04 – 06, Buenos Aires – Argentina Informaciones: www.alaccsa-r.com

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1. 1. • FacoElche
        Enero 31 – Febrero 01, Elche – España
        Informaciones: www.facoelche.com
      • ASCRS/ASOA Symposium & Congress
        April 19 – 23, San Francisco, CA – USA
        Informaciones: www.ascrs.org
      • 28 Congreso de la SECOIR
        Mayo 22 – 25, Barcelona – Españaa
        Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
      • VII Congresso Brasileiro de Catarata e Cir. Refrativa
        Mayo 29 – Junio 01, Praia do Forte, Bahía – Brasil
        Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
      • XXVIII Congresso Pan-Americano de Oftalmologia;
        XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia
        Agosto 07 – 10, Rio de Janeiro – Brasil
        Informaciones: www.cbo.com.br | www.paao.org
      • XXXI Congress of the ESCRS
        Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
        Informaciones: www.escrs.org
      • AAO Annual Meeting
        Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
        Informaciones: www.aao.org
      • V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe
        ALACCSA-R
        Noviembre 21 – 23, México – DF
        Informaciones: www.alaccsa-r.com

VI CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE

www.congresos-rohr.com/alaccsar2012

Queridos colegas y amigos:

Tenemos el agrado de comunicarles que el VI CONGRESO ALACCSA-R DEL HEMISFERIO SUR se llevará a cabo entre el 4 y el 6 de octubre próximo, en el Hotel Hilton de Puerto Madero, Argentina.
La Oftalmología nuevamente nos convoca a reunirnos y compartir experiencias y momentos de camaradería, en un ambiente distendido y productivo a la vez, como ya es clásico en nuestras reuniones bianuales.
Esperamos con gran entusiasmo los aportes de destacados conferencistas así como también de los asistentes: exponer sobre nuestros éxitos y por qué no sobre nuestros fracasos y dificultades con la única finalidad de mejorar el ejercicio de nuestra profesión, para ofrecer las mejores opciones terapéuticas a nuestros pacientes.
Estas instancias son fundamentales para comprobar una vez más que podemos aportar al mundo un gran bagaje de conocimientos y experiencias, y de que tenemos la capacidad formar a nuestros jóvenes oftalmólogos de toda América en esta especialidad tan apasionante, dedicando como siempre, un capítulo a ALACCSA-R Joven.
Sesiones como la transmisión de Cirugía En Vivo y Around The World ponen condimento a estos tres días de ardua actividad, para que nos conectemos con lo mejor de la Oftalmología mundial durante 2012 y permitiendo, a la vez, corroborar la eficiencia y la idoneidad de nuestra práctica oftalmológica. También es una buena oportunidad de generar entusiasmo en los colegas más jóvenes que deseen participar activamente. Por ello, los invitamos a entrar en nuestra página del congreso www.alaccsa-r.com para involucrarse en las actividades de nuestro ALACCSA-R Joven.
Les damos la más cordial bienvenida y esperamos poder satisfacer las expectativas de todos los asistentes.

Dra. María José Cosentino
Presidente VI CONGRESO ALACCSA-R DEL HEMISFERIO SUR
Board Director ALACCSA-R

Inscripciones

 

CATEGORÍA	En sede
Médicos	US$ 200.00
Menores de 30 años (*)	US$ 150.00
Curso de Instrumentadoras (**)	US$ 50.00
Curso de Administración (**)	US$ 60.00
Acompañantes (***)	US$ 50.00
Incluye: (*) Médicos que no tengan completado 30 años hasta 4 de octubre de 2012. (**) Acceso a las Actividades Científicas, Exposición Comercial, Materiales, Certificado de Asistencia, Coffee Breaks. (***) Acceso únicamente a la Exposición Comercial

PRE-PROGRAMA Jueves, 04 de octubre

Buen Ayre B	Buen Ayre C	Quebracho A	Quebracho B	Sauce	Lenga	Pacará A	Pacará B
Novas tecnologías y técnicas en la cirugía moderna del cristalino	Ectasia hoy: diagnostico y tratamiento	Cirugías en niños	Trasplante de córnea 2012 (parte I)	Glaucoma: innovaciones	Workshop de la industria	Actividad Alcon
RECESO
Situaciones especiales y complicaciones en la cirugía del cristalino	Crosslinking 2012	Catarata infantil	Trasplante de córnea 2012 (parte II)	Superficie ocular: que hago?	Workshop de la industria	Actividad Alcon
RECESO
Todo sobre lentes intraoculares y la importancia de la econometría	Segmentos intracorneales 2012	Infección e inflamación en el segmento anterior	Módulo catarata	Polo posterior en el segmento anterior	Workshop de la industria	Actividad Alcon
RECESO
Video simposio: casos desafiantes en la cirugía de catarata	Cirugías de córnea	Catarata y glaucoma Catarata y maculopatía	Módulo refractiva	Polo posterior en el segmento anterior	Workshop de la industria	Actividad Alcon
Simposio Bausch & Lomb		RECESO

Viernes, 05 de octubre

Buen Ayre B	Buen Ayre C	Quebracho A	Quebracho B	Sauce	Lenga	Pacará A	Pacará B
Cirugía de la presbicia: el cristalino o la córnea?	Altas ametropías: como las manejamos?	Sólo videos en catarata	Exámenes complementarios en segmento anterior	Trabajos libres	Workshop de la industria	Curso instrumentación
RECESO
Faco 2012: femtosegundo o ultrasonido. Dónde estamos hoy?	Ametropías bajas y moderadas: que hago?	Cirugía refractiva del cristalino	Módulo córnea	Trabajos libres	Workshop de la industria	Curso instrumentación
Simposio Allergan
Around the Word Combined Meeting ASCRS, ESCRS, ALACCSA-R, APACRS		RECESO
RECESO
Cirugía en Vivo – Alcon		RECESO
Cóctel del Congreso – Cortesía Alcon

Al finalizar la “cirugía en vivo”, brindaremos juntos. Los esperamos!! Viernes, día 05 de octubre de 2012, a las 19:30 horas, en el Hotel Hilton Puerto Madero

Sábado, 06 de octubre

Buen Ayre B	Buen Ayre C	Quebracho A	Quebracho B	Sauce	Lenga
LIOs Premium: cuál es la mejor lente intraocular para el paciente?		Complicaciones en la cirugía de catarata y sus efectos en el vítreo y la retina	Discusiones con expertos de casos problemas y sus resoluciones	Curso administración	Trabajos libres
RECESO
Catarata: evaluación, desafíos, manejo de complicaciones		Video complicaciones en la cirugía de catarata	Discusiones con Expertos de casos problemas y sus resoluciones	Curso administración	Trabajos libres