Noticiero ALACSA – R :: Octubre 2012

 

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Editorial
El Impacto de la Cirugía del Cristalino en el Cuerpo Vítreo, Retina e Interfase Vítreo-Retinal
Dr. Marcelo Zas y Dra. Paola Rinaudo – Argentina

Editorial II
Cirugía refractiva laser sobre la superficie de la córneal
Dr. Massimo Camellin – Italia

Foro Refractiva
Avances en cirugía de presbicia con laser
Coordinadora: Dra. Maria José Cosentino – Argentina
Panelistas: Dr. Mike P. Holzer – Alemania, Dr. Waldir Portellinha – Brasil, Dra. Carmen Barraquer-Coll – Colombia, Dr. Luis Antonio Ruiz – Colombia, Dra. Edna Almodin – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración de la Dra. Maria Jose Cosentino):
Paciente varón, de 21 años, con astigmatismo miópico oblicuo, ligera asimetría topográfica y antecedentes familiares de queratocono. La paquimetría es de 511 micras en OD y 513 micras en OI. Presenta intolerancia a lentes de contacto por atopia y desea ingresar a las fuerzas armadas, motivo que exige no utilizar corrección. Cuál es su conducta?
Dr. Eduardo Martines – Brasil
Dr. Raúl Suárez Sánchez – México
Dr. David Flikier – Costa Rica
Dr. Claudio Orlich – Costa Rica

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Gestión de costos en los consultorios
Márcio Iavelberg – Brasil

Noticias
DSAEK evolución y técnica
–México

Calendario 2012

Calendario 2013

VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur: inscripción, hotel, preprograma

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El Impacto de la Cirugía del Cristalino en el Cuerpo Vítreo, Retina e Interfase Vítreo-Retinal

Dr. Marcelo Zas* y Dra. Paola Rinaudo** – Argentina
* Doctor en Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Jefe de la Sección Retina, División Oftalmología. Hospital de Clínicas, “José de San Martin”, Escuela de Medicina. Universidad de Buenos Aires. ón Córnea, División Oftalmología. Hospital de Clínicas, “José de San Martin”, Escuela de Medicina. Universidad de Buenos Aires.
E-mail: marcezas@gmail.com

La cirugía de catarata con implante de LIO, como así también la actual faco-refractiva, tiene consecuencias de vital importancia en la interfase vitreoretinal y en el cuerpo vítreo que el cirujano de segmento anterior no debe subestimar.
Con el desarrollo de estas técnicas se ha visto un aumento no menor de la incidencia del desprendimiento de retina (DR) pseudofáquico, entre cuyas causas se destaca el desprendimiento posterior de vítreo o DPV. Este fenómeno constituye un evento de central importancia que predispone a la génesis de desgarros retinales en su mayoría yuxtabasales, es decir detrás del borde posterior de la base vítrea, y del consecuente DR regmatógeno.

El DPV se produce de forma espontánea en un 63% de las personas mayores de 70 años. Un 10% se presenta en pacientes entre 30 y 55 años, pero puede aparecer de manera precoz asociado a ciertos eventos predisponentes como la miopía axial, la inflamación intraocular, la hemorragia en vítreo y el traumatismo ocular. Se produce de manera completa sólo en el 50% de los casos, mientras que en el resto ocurre un colapso vítreo parcial. Los síntomas característicos son la aparición de fotopsias (o fosfenos) y miodesopsias (moscas volantes) de presentación aguda. Ante su presencia el paciente debe ser examinado en forma exhaustiva con dilatación pupilar e indentación escleral en búsqueda de desgarros retinales frescos en la retina periférica.

Luego de su aparición (sea espontáneo o posterior a la cirugía del cristalino), pueden surgir complicaciones en la interfase vitreoretinal, que pueden producir desgarros y DR regmatógeno secundarios. Los factores involucrados varían de acuerdo a la extensión y fuerza de la tracción vitreoretinal, junto con la existencia de lesiones predisponentes como la degeneración lattice (en espina de pescado), presente en el 10% de la población y que produce el 30% de los DR regmatógenos que se observan en la práctica clínica.

A pesar de la alta incidencia del DPV en la población adulta, el DR es una patología infrecuente en pacientes emétropes, con una incidencia del 1/10.000 habitantes por año y con un 15 % de bilateralidad. Esta frecuencia se ve alterada por las condiciones previas del paciente, principalmente por la miopía axial, alcanzando en estos pacientes una incidencia entre 0.7 y 1.1% según los distintos autores(1).

El aumento del riesgo de aparición del DR luego de las cirugías oftalmológicas sigue siendo controversial, por lo que se han realizado numerosos estudios para determinar si la cirugía del cristalino mediante facoemulsificación aumenta su incidencia.

 

En un seguimiento de 453 pacientes emétropes, Ripandelli y cols.(2) demostraron la existencia de una relación entre el DPV post-faco y el DR. En este estudio la incidencia de DR post-faco fue 3.1% a 5 años de seguimiento. Un 7.4% de los pacientes presentaron DPV posterior a la cirugía de catarata; en cambio, los pacientes que presentaban DPV previo mostraron una incidencia de apenas 1.1%. En otro estudio, Hilford y cols.(3) encontraron una relación entre la incidencia de DR y la edad. En el seguimiento de 149 pacientes emétropes a 77 meses post-faco se evidenció una incidencia de DR de 4%, pero tomando en cuenta sólo el grupo de pacientes menores de 60 años la incidencia fue de 6%, mientras que en los mayores de 60 años la incidencia sólo alcanzó 0.6%.
De acuerdo a la bibliografía citada podemos decir entonces que la cirugía de faco en pacientes menores de 60 años y sin DPV previo aumenta de manera significativa la incidencia de DR.
Si comparamos la técnica actual de facoemulsificación con la técnica extracapsular vemos según el estudio de Norregaard(4), que incluyó 19.252 pacientes y 7.636 controles, que la cirugía extracapsular aumenta 7.5 veces el riesgo de DR.

En cambio, según Javitt(5), en su estudio que incluyó 338.141 pacientes, la incidencia de DR luego al cirugía de facoemulsificación sin complicaciones sería del 1.17%, pero cuando se realiza vitrectomía anterior por ruptura capsular posterior la incidencia aumentaría a un 5.5%. En el presente estamos de acuerdo que con el advenimiento de la facoemulsificación hemos reducido de manera notable la incidencia del DR pseudofáquico, pero siempre teniendo en cuenta que los beneficios de esta técnica se evidencian en las cirugías no complicadas, ya que cuando hay ruptura capsular posterior la incidencia de DR aumenta notablemente.

Hasta ahora hemos analizado las consecuencias vitreoretinales de la cirugía de catarata en pacientes emétropes o hipermétropes, ahora bien: ¿que sucede con aquellos pacientes miopes que se someten a cirugía de catarata?
De más está decir que debemos asumir los riesgos de DR pseudofáquico en aquellos pacientes que presentan catarata real y más aún cuando presentan notable disminución de la agudeza visual.
¿Pero qué debemos esperar de aquellos pacientes miopes que son operados en busca de un beneficio refractivo? La facorrefractiva en los miopes sigue siendo una técnica controversial, ya que la incidencia de DR luego de la cirugía alcanza, según distintas publicaciones, el 8% a 7 años de seguimiento y no queda claro aún si es debido a la historia natural de la enfermedad miópica o si se ve afectado por el evento quirúrgico.(6)
Tenemos que tener siempre en cuenta que, con cada milímetro de aumento del largo axil del ojo el riesgo de DR se incrementa 1.3 veces, y que una miopía de sólo 3 dioptrías incrementa el riesgo en 10 veces con respecto a la población no miope.

Como conclusión, y en base a los trabajos publicados por distintos autores hasta la actualidad, deberíamos considerar en detalle junto al paciente y su entorno los riesgos vs. los beneficios de la realización de una cirugía facorrefractiva a pacientes con miopía elevada y largo axil importante.

Referencias bibliográficas:

1) Neuhann IM, Neuhann TF, Heimann H, Schmickler S, Gerl RH, Foerster MH. Retinal detachment after phacoemulsification in high myopia: analysis of 2356 cases. J Cataract Refract Surg. Oct; 34(10):1644-57, 2008.
2) Ripandelli G. et al. Posterior Vitreous Detachment and Retinal Detachment after Cataract Surgery. Ophthalmology, 114:692-697, 2007.
3) Hilford D. et al. Posterior Vitreous Detachment following Cataract Surgery. Eye, Jun;23(6):1388-92, 2009.
4) Norregaard J.C. et al. Risk of retinal detachment following cataract extraction: results from the International Cataract Surgery Outcomes Study. Br J Ophthalmology, Aug;80(8):689-93, 1996.
5) Javitt J.C. et al. National outcomes of cataract extraction. I. Retinal detachment after inpatient surgery. Ophthalmology, Jun;98(6):895-902, 1991.
6) Colin J, Robinet A. Clear lensectomy and implantation of low-power posterior chamber intraocular lens for the correction of high myopia. Ophthalmology, Jan;101(1):107-12, 1994.

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Cirugía refractiva laser sobre la superficie de la córnea

Dr. Massimo Camellin – Italia
E-mail: cammas@tin.it

Traducción Dra. Maria José Cosentino

Los primeros tratamientos para la corrección de los defectos visuales se realizaron a fines de los 80. La construcción de un perfil miópico era realizada gracias a un diafragma que se abría durante el tratamiento, a fin de eliminar mas tejido en el centro y menos en la periferia.

El resultado final era una reducción del radio de curvatura anterior de la córnea. La corrección estaba limitada solo a los defectos miópicos. El astigmatismo y la hipermetropía no eran solucionables.
El tratamiento foto-ablativo, en verdad, fue completamente revolucionario pero había problemas por resolver. En ese entonces la calidad de la superficie de la cornea no era buena; muchos escalones, ligados al diafragma, creaban una superficie irregular con la consecuencia de un enlentecimiento del tiempo de cicatrización y con formación de haze.

El pasaje entre la zona tratada y la periferia estaba constituido por un ángulo que el epitelio tendía a rellenar con la consecuente reducción del diámetro de la zona óptica y una perdida total de la corrección efectuada.
El diámetro de la así llamada “zona óptica” era inicialmente muy pequeño, cerca de 4 mm, para reducir la cantidad de tejido extraído, especialmente en las miopías elevadas. Esto implico la desventaja inevitable del relleno epitelial, que posteriormente se convertirá en tejido metaplasico y luego en neocolageno.

Durante el curso postoperatorio de estos pacientes aparecía una hipercorrección inicial y una continúa perdida de la corrección en los meses sucesivos para al fin arribar a un resultado poco predecible. Las zonas ópticas pequeñas tenían el gran inconveniente de crear gran aberración esférica con significativa pérdida de la calidad visual en condiciones de baja iluminación. Estos pacientes, generalmente, se quejaban de halos en la noche con las luces. El centrado del tratamiento se efectuaba observando la pupila del paciente y apoyando un anillo de succión en el limbo. No existía eye tracker y el riesgo de descentración del tratamiento, por movimientos involuntarios de la cabeza del paciente o por error de posicionamiento del anillo de succión, era altísimo.
El tiempo de ejecución del tratamiento era generalmente de varios minutos, durante el cual la cornea sufría fenómenos de deshidratación, a veces localizada, con el consecuente astigmatismo irregular. La desepitelización de la cornea era efectuada con una espátula de Desmarres para exponer la membrana de Bowman, por debajo de la cual se efectuaba el tratamiento.

El dolor postoperatorio era muy intenso y creaba una verdadera invalidez por varios días. Los pacientes debían utilizar colirios de corticoides por meses y meses para contrarrestar la regresión y el haze. Reconstruyendo este “museo de los horrores” parece imposible que hayan pasado 20 años y que la cirugía este complemente cambiada. Se entiende, pues, como para remediar la formación de haze ha aparecido el LASIK, con muchos seguidores. No entramos en la cuestión de que sea mejor la PRK o el LASIK pero buscamos solo entender porque la cirugía de superficie en el 2012 ha recuperado la confianza de los oftalmólogos y de los pacientes.

El haz del laser actualmente es un flying spot con perfil redondeado (Gaussiano) y esto permite una superposición muy suave de los impactos. El resultado es una superficie muy lisa que deja a las células epiteliales deslizarse velozmente y recomponer el epitelio en tiempos breves.
Entonces todo conduce hacia una reducción de la activación de los queratocitos y su transformación en miofibroblastos. Paralelamente el uso de la mitomicina al final de la intervención y el uso del colirio con suero autólogo en el periodo postoperatorio han eliminado prácticamente el riesgo de haze.
La posibilidad de realizar una transición especialmente suave entre la zona óptica y la periferia ha eliminado la variación refractiva que llevaba a las hipercorrecciones iniciales. Hoy en día, es habitual encontrar estabilidad refractiva 15 años después del tratamiento con laser.
El estudio de la aberrometria corneal ha permitido entender que la zona óptica de un tratamiento debe ser al menos tan grande como la pupila en condiciones mesopicas para evitar halos nocturnos. Los láseres modernos efectúan un perfil asférico en el interior del área tratada con el objeto de mejorar la visión en condiciones de baja luminosidad. Todas estas innovaciones han logrado eliminar casi por completo el haze, las regresiones y han mejorado la calidad visual.

Otro cambio importante es el eye tracker, ahora presente en todo laser con características mas o menos sofisticadas (como en el Schwind Amaris) incluso con la posibilidad de seguir el movimiento del ojo en el eje x, y , rotacional y en el eje z.
Esto ha permitido evidentemente eliminar el peligro de descentramiento y la posibilidad de efectuar tratamientos personalizados en corneas irregulares y con el reconocimiento del iris permite hacer con exactitud el tratamiento programado sobre la superficie de la cornea. La extrema velocidad del tratamiento ha reducido el riesgo de deshidratación estromal.

En cuanto a la desepitelización, en un tiempo solo mecánica, ahora tenemos dos opciones. Es posible efectuar un LASEK (Camellin 1998), más recientemente mecanizado con epiqueratomo y rebautizado como Epi-Lasek (Camellin 2008), o una PRK transepitelial. El LASEK ya se ha difundido en todo el mundo y ha demostrado, con numerosos estudios de laboratorio, reducir la apoptosis y, por lo tanto, reacciones posibles de cicatrización anómala. Cuando se asocia a la mitomicina C permite realizar correcciones para miopes e hipermétropes elevados.
La PRK transepitelial es, en cambio, un método que personalmente utilizo en los tratamientos personalizados de sobre corneas irregulares, post-trasplante de conrea, RK, cicatrices corneales, pero que también se presta para correcciones optimas sobre corneas vírgenes.
El principio del tratamiento es que el laser efectúa la corrección sobre el epitelio teniendo en cuenta que se trata de una lente de -1D y marca el tratamiento de la ametropía en un solo procedimiento. La ventaja es que la evaporización del epitelio es poco apoptotica y también el diámetro del tratamiento se corresponde exactamente con el del epitelio removido. Así el tiempo de reepitelización resulta breve.
Asociada con suero autologo y mitomicina C resulta muy eficiente en las correcciones de las corneas con grandes aberraciones de superficie. El dato de partida es una topografía corneal que luego se transforma en wavefront corneal y esos datos luego se transfieren al mismo laser.
Es lógico que una técnica de superficie con estas características sea muy diferente a la PRK de los años 80. El dolor postoperatorio es más controlado en el LASEK que en la PRK transepitelial y los pacientes generalmente se reinsertan al trabajo luego de una sola semana.
Este nuevo método se llama ASA (Advanced Surface Abalation) y requiere de una mejoría tecnológica y farmacológica. Ciertamente asistiremos a nuevos avances en los años ulteriores. Me pregunto si en los 80 hubiésemos tenido el ASA en vez de la PRK (old style), si el LASIK habría tenido la necesidad de existir!
La cirugía laser en superficie ofrece la indudable ventaja de poder aprovechar a pleno el espesor corneal, hacer reoperaciones (raras veces) y eliminar todos los problemas relacionados con la interface.
En el futuro esperamos un fármaco que elimine totalmente el dolor y pueda modular el crecimiento epitelial en el tiempo adecuado. Seguramente vamos a llegar. Sin embargo, por el momento, podemos estar muy satisfechos con este “renacer” del método.

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Avances en cirugía de presbicia con laser
Coordinador<: Dra. Maria José Cosentino – Argentina Panelistas: Dr. Mike P. Holzer – Alemania, Dr. Waldir Portellinha – Brasil, Dra. Carmen Barraquer-Coll – Colombia, Dr. Luis Antonio Ruiz – Colombia, Dra. Edna Almodin – Brasil

Dra. Cosentino: 1) ¿QUÉ TÉCNICAS UTILIZA PARA CORREGIR LA PRESBICIA EN RELACIÓN A LA EDAD DE LOS PACIENTES?

Dr. Holzer: Depende de la refracción. Un paciente hipermétrope generalmente es un buen candidato para cirugía de presbicia. Para poderes bajos de hipermetropía hago laser en la cornea y pacientes entre 40 y 50 de edad. En pacientes mayores a 50 prefiero hacer extracción de cristalino transparente y colocar lente multifocal. Sin embargo, desentendiendo de las expectativas del paciente puedo hacer laser corneal o colocar un multifocal.

Dr. Portellinha: En relación a la edad, hasta 65 anos realizo la corrección con laser; arriba de esta edad con retirada del cristalino y lente intraocular. Cuanto a la cirugía con Excimer laser, en los pacientes con miopía prefiero la monovisión o la técnica llamada OPA (OPTIMIZED PROLATE ABLATION), descripta más abajo. En los hipermétropes arriba de +2.00DE lo ideal es la monovisión; debajo de esta dioptría realizo el PAC (Pseudo-Accommodative Cornea), también descripta abajo.

Dra. Barraquer-Coll: No me guío solo por la edad, sino por las características anatómicas del globo ocular, la ametropía del paciente, la cantidad de visión con y sin corrección, la profesión y sus costumbres o hobbies.

Empleo 2 aproximaciones: Cirugía Laminar Refractiva (Presbymax) o Facorrefractiva con LIOs multifocales. Aunque he implantado un lente intracorneal, (Presbya) no he continuado por la fotodisrrupción tan burda que hace el Intralase a más de 200µm de profundidad.
A los miopes entre -1.50 y -3.00 dp con visión corregida de 1.00, les recomiendo no hacer corrección para presbicia.
A los hipermétropes con cámara estrecha, a partir de los 48 años, les recomiendo Facorrefractiva Con Presbymax, tan solo lo llevo a cabo para Presbicia superior a 2.25Dp, pensando en la duración del efecto correctivo.

Dr. Ruiz:Las técnicas que uso para la corrección de la presbicia son INTRACOR Y SUPRACOR, siempre y cuando el paciente no presente catarata.
El INTRACOR lo uso si la refracción del paciente esta entre -0.5 y +1.5. Para refracciones por fuera de ese rango uso el SUPRACOR yendo hasta -5 por el lado negativo y hasta +5 por el lado positivo.

Dra. Almodin:40 hasta 49 años: lentes de contacto con monovisión o lentes de contacto multifocal o Excimer laser o LIO si el paciente tiene más de 3 grados de hipermetropía.
50 años o más: faco con implante de LIO multifocal o monovisión con miopía residual en el ojo no dominante o Excimer laser si el paciente no tiene cristalino opaco (con Alegretto cambiamos asfericidad corneal y no ablación multifocal).

Dra. Cosentino: 2) ¿CUÁL DE TODAS LAS TÉCNICAS ACTUALES CREE QUE ES LA QUE TIENE MEJOR Y MÁS SÓLIDO FUTURO?

Dr. Holzer:Bueno, esta es una respuesta difícil. Creo que la mayoría de los procedimientos actuales tienen muy buenos resultados. El desafío es decidir el procedimiento correcto en cada caso individual. Entonces, la consulta preoperatoria y un detallado consentimiento informado es muy importante. La corrección de la presbicia y el procedimiento quirúrgico correcto es una decisión que necesita hacerse en forma individual para cada caso en particular.

Dr. Portellinha:Actualmente ninguna de las técnicas tienen un sólido futuro. Varias técnicas para presbicia como radiofrecuencia, implante escleral, etc., aparecieron y desaparecieron. Todos los años aparecen técnicas milagrosas. Cuando existen varias técnicas para corregir el mismo problema, significa que ninguna de ellas funciona.

Dra. Barraquer-Coll:Facorrefractiva por ahora.

Dr. Ruiz:Para mí la técnica que tiene mejor y más solido futuro es el INTRACOR. Luego de 19 años de trabajar con la presbicia y de ver los pacientes que ya se acercan a los 5 años de seguimiento con muy buen resultado, similar al que tienen en el primer día postoperatorio me hacen cada vez estar mas seguro con esta técnica.
El problema que existe con esta técnica en Europa, por ejemplo, es que cuentan con un solo perfil de tratamiento y un solo perfil no puede servir para todos los pacientes, pues como en toda otra técnica, hay pacientes que corrigen fácilmente y otras menos de acuerdo con factores como curvatura corneal, asfericidad de la superficie anterior y la posterior y su relación entre ellas. Por ello en hecho de poder usar varios perfiles para personalizar el tto, me parece mucho mejor en cuanto al resultado obtenido. La ventaja es tener muy buena visión lejana y cercana simultáneamente y no tratarse de monovisión.

Dra. Almodin:Como la presbicia es resultante de la acomodación que empeora con el envejecimiento del cristalino, creo que la corrección definitiva de la presbicia será intraocular y no en la córnea. Pero con las limitaciones de las LIO’s y con las limitaciones relacionadas a los precios, aún existen pacientes que no quieren someterse al implante de la LIO.

Dra. Cosentino: 3) ¿QUÉ PLATAFORMA DE LASER SE COMPRARÍA? POR QUÉ?

Dr. Holzer:Actualmente uso la Technolas Perfect Vision Femtosecond and Excimer Laser. Me gusta el hecho de que ambos láseres pueden hacer la corrección de presbicia, pero además pueden usarse para otros procedimientos refractivos o procedimientos con femtosegundo, incluyendo la fabricación del flap, queratoplastia y cirugía de catarata.

Dr. Portellinha:Mi experiencia con cirugía refractiva es con la plataforma Nidek EC 5000 y Schwind Amaris 750.

• El Schwind Amaris 750 es Excimer flyspot, muy rápido principalmente en la corrección de la hipermetropía. Como el perfil de ablación es asférico, el tratamiento de la hipermetropía en el paciente con presbicia no induce aberración esférica, la visión para lejos queda buena, pero la de cerca mala. Hay un tratamiento llamado Presbymax para los pacientes con presbicia. Hace ablación topoguiada asférica, los pacientes ven para cerca, pero pierden líneas de visión para lejos.
• El Nidek EC 5000, a pesar de ser un equipo antiguo, funciona muy bien en los pacientes con presbicia. Como la ablación para hipermetropía induce aberración esférica, los pacientes consiguen ver para lejos y cerca, principalmente en los casos de hipermetropía arriba de +3.00DE. En los casos de hipermetropía baja hasta +3.00DE usamos el programa desarrollado por el Dr. Telandro de Nice, llamado PAC (Pseudo-Accommodative Cornea), con este tratamiento el área central de la córnea queda para lejos y la periférica para cerca.

Para los pacientes con miopía y presbicia hay otro programa desarrollado por Jack Holladay llamado OPA (OPTIMIZED PROLATE ABLATION). El objetivo de este tratamiento es: CREAR CÓRNEA PROLATA, CORREGIR EL ERROR REFRACIONAL y MANTENER LA MISMA ABERRACIÓN ESFÉRICA. Lo importante es que la ablación sea hecha en el eje visual y no en el centro de la pupila. Los resultados son bastante satisfactorios con los pacientes viendo para lejos y cerca, sin pérdida de la calidad de la visión. Respondiendo la pregunta, compraría nuevamente estas dos plataformas. El principal motivo es que no hay necesidad de pagar por procedimientos con key-card como otras plataformas.

 

Dra. Barraquer-Coll:No cambio la que tengo, Amaris de la casa Schwind. Confiable, buenos algoritmos, buen mantenimiento, lo conozco se lo que puedo esperar y como compensarlo en casos necesarios.

Dr. Ruiz:La plataforma que aconsejaría seria la de Technolas pues cuenta con el excimer laser y el femtosegundo.
Es decir, se puede trabajar todo el tema de lasik, además la ablación intraestromal como también servir para la cirugía de catarata.

Dra. Almodin:Cuando decidí comprar el Alegretto fue debido a este diferencial. La plataforma de la corrección de la presbicia no es hacer un anillo de multifocalidad corneal (donde no podemos tener ninguna descentralización o hipocorrección, porque hay la limitación del retoque en las ablaciones de multifocalidad) y sin cambios de la asfericidad que direccionada por la fuerza de la miosis mejora el foco para cerca. La ablación de esta manera no interfiere en la estereopsia del paciente. Dejamos un goal de -1.50 a -1.75D y este paciente ve 20/40 para lejos y J1 para cerca. En las ablaciones de monovisión que yo hacia anteriormente, el paciente con más de 50 años no queda con J1 para cerca, pues el residual de -1.75D sólo daba buena visión J1, hasta 47 a 48 años de edad. Hoy con la monovisión avanzada estos pacientes consiguen leer 20/40 para lejos y J1 para cerca.

Dra. Cosentino:4) ¿QUÉ GRADO DE SATISFACCIÓN HA NOTADO EN SUS PACIENTES? CÓMO LO HA PODIDO OBJETIVAR?

Dr. Holzer:La satisfacción es desde bastante buena a elevada. Sin embargo, uno debe decidir cuidadosamente cuando es aconsejable la corrección corneal para presbicia. Pero cuando uno decide este tipo de tratamiento siempre existen pacientes. El preoperatorio de estos pacientes es mucho más desafiante que el habitual de una cirugía de LASIK miópico.

Dr. Portellinha:El grado de satisfacción depende de la expectativa del paciente. Este paciente debe ser bien seleccionado y orientado de cómo va a quedar su visión en el postoperatorio. La satisfacción se puede medir por el hecho de la menor dependencia de uso de gafas y también por la indicación de nuevos pacientes, para realizar el mismo tipo de cirugía, por parte de los individuos ya operados.

Dra. Barraquer-Coll:En hipermétropes con facorrefractiva, satisfacción absoluta. Con Presbymax: Pueden leer pero requieren de más iluminación y en la calidad de la visión son conscientes de que no es igual a la previa. No se quejan pero … me lo dicen. (esto, a largo plazo, es decir más de 1 año de post-operatorio). Cuando vienen a consulta de control, me preocupo por interrogarlos.

Dr. Ruiz:Como lo comentaba anteriormente tanto en los pacientes como en el medico se puede encontrar la satisfacción de un resultado, como el esperado por ambos. Exámenes objetivos, subjetivos con muchas pruebas de calidad de visión nos confirman esa satisfacción.

Dra. Almodin:Todos los pacientes de corrección de presbicia en la fase inicial tienen una reacción positiva de mejora acentuada de visión, pero en el retorno de 1 a 2 semanas reconocen las limitaciones de la cirugía. Con la corrección de LIO, ellos reclaman del glare y de la dificultad de adaptación neuro sensorial, mismo que avisados de esta limitación. En los pacientes del excimer, ellos refieren una confusión mental que también mejora con más o menos 30 días. Todavía no tenemos una cirugía perfecta para presbicia sin ninguna limitación. Pero los pacientes, en general, quedan más satisfechos que los que utilizaran gafas en todas las situaciones. Aquellos bien orientados en el preoperatorio aceptan las limitaciones con bastante comprensión y consiguen esperar por la adaptación neuro sensorial sin grandes reclamaciones, sólo con algunos “pero”.

Dra. Cosentino:5) CUÁL HA SIDO LA PEOR COMPLICACIÓN SUFRIDA? RELÁTELA CON DETALLE, POR FAVOR.

Dr. Holzer:Bueno, si no son alcanzadas las expectativas, los pacientes comparan con sus condiciones preoperatorias.
Recuerdo un caso donde el paciente había ganado solo una línea de agudeza visual de cerca y el paciente comenzó a quejarse de halos y fenómenos luminosos. Esto no fue dramático pero el paciente hacia foco en los efectos colaterales del procedimiento. Yo tratado de mantener bajas expectativas en los pacientes e intento no prometerles demasiado. Sin embargo, algunas veces los pacientes “escuchan lo que quieren escuchar”.

Dr. Portellinha:Como cualquier tipo de cirugía refractiva puede ocurrir algún tipo de complicación, principalmente relacionada al flap en el lasik. Felizmente no me recuerdo de algún tipo de complicación grave que tenga perjudicado la visión del paciente. Lo que ocurre en el inicio es una disminución de la visión para lejos, que con el tiempo mejorará.

Dra. Barraquer-Coll:Complicación sufrida: que no puedan leer; me ha ocurrido con lentes multifocales (sin razón aparente) y un caso con Presbymax (a este último le hice un retoque monocular y se solucionó el problema).

Dr. Ruiz:El hacer la cirugía y específicamente el INTRACOR en un paciente que tenga una irregularidad corneal, aumenta su problema en vez de solucionarlo.
En algún paciente con queratocono frustro que fue intervenido en el comienzo, debido recurrirse a Queratoplastia penetrante, afortunadamente con muy buen resultado visual. Por esto somos muy estrictos en la selección del paciente preoperatorio para realizarlo solo en aquellos que son aptos.

Dra. Almodin:Elijo muy bien los pacientes para hacer esta cirugía. No tuve ninguna complicación grave y ningún paciente he tenido que cambiar la lente intraocular. Sólo un paciente que hice excimer laser en el postoperatorio, no quería esperar el período de adaptación neuro sensorial y prefirió hacer el laser para corrección del grado residual después de 30 días de la cirugía. La dificultad en la diferencia de la visión para lejos entre un ojo y otro le molestaba más que la posibilidad de usar gafas para cerca. Hice el retoque en el grado de lejos y las gafas para cerca y si sintió mejor así. Era hipermétrope.

Datos de Contacto de los Doctores

Dra. Maria José Cosentino, e-mail: majocosentino@fibertel.com.ar
Dr. Mike P. Holzer, e-mail: Mike.Holzer@med.uni-heidelberg.de
Dr. Waldir Portellinha, e-mail: portellinha@uol.com.br
Dra. Carmen Barraquer-Coll, e-mail: cb@barraquer.com.co
Dra. Edna Almodin, e-mail: edna@hospitalprovisao.com.br
Dr. Luis Antonio Ruiz, e-mail: luisantonio.ruiz@gmail.com

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Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración de la Dra. Maria Jose Cosentino):

Paciente varón, de 21 años, con astigmatismo miópico oblicuo, ligera asimetría topográfica y antecedentes familiares de queratocono. La paquimetría es de 511 micras en OD y 513 micras en OI. Presenta intolerancia a lentes de contacto por atopia y desea ingresar a las fuerzas armadas, motivo que exige no utilizar corrección. Cuál es su conducta?

Dr. Eduardo Martines – Brasil
E-mail: edu.martines@globo.com
Me gustaría de optar viendo la topografía y la refracción del paciente, en estas condiciones actuales sin los exámenes yo opto por no operar y más importante que la actividad profesional es la buena agudeza visual, prefiero no operar si existe duda. Tal vez con los exámenes en manos podría cambiar de idea, pero de esta manera prefiero pensar en la seguridad.

Dr. Raúl Suárez Sánchez – México
E-mail: doctorsuarez@raulsuarezmd.com
En este tipo de caso se puede aplicar el protocolo de Atenas. Pacientes que no tienen un franco queratocono pero que la posibilidad de desarrollar ectasia postoperatoria es alta.
Actualmente mi indicación para realizar cirugía refractiva en este tipo de pacientes es efectuar ablación de superficie en el rango paquimétrico de 450 a 500 micras sin excerder 50 micras de ablación.
En el protocolo de Atenas se efectúa el tratamiento conjunto de crosslinking y PRK con aparentes buenos resultados.
En mí experiencia los pacientes sometidos a Crosslinking en algunos casos desarrollan haze que persiste por mas de 12 meses con fluctuaciones en capacidad visual y refracción, por lo que actualmente realizo el tratamiento en dos tiempos, primero realizo el Crosslinking y al tener estabilización de la topografía y refracción efectuó la corrección láser usualmente entre el primer y tercer mes después del CXL.
Debido a que este paciente requiere un 20/20 “flat” por tener la intención de ingresar a las fuerzas armadas no aconsejaría ambos tratamiento en el mismo día debido a que solo el CXL puede inducir cambios en la esfera y el cilindro de 0.50 a 1.00D
Estos pacientes con frecuencia presentan a lo largo del seguimiento fluctuación en agudeza visual y capacidad visual y son advertidos de este inconveniente. En relación a xerosis u otros síntomas no encuentro diferencia al compararlos con casos de rangos normales.

Dr. David Flikier – Costa Rica
E-mail: davidflikier@mac.com
En la era actual no creo que nadie opere a un paciente de cirugía refractiva con solo los datos expuestos. Hace unos 15 años, cuando operábamos solo con estos tres datos (paquimetría central, topografía, antecedentes familiares,), se consideraba que una asimetría superior a las 2 dioptrías eran muy sospechosas de queratocono, y algunos la considerábamos contraindicación para la cirugía lamelar con láser (Lasik).
Con el advenimiento de nuevas tecnologías, podemos ahora orientarnos mejor buscando otros factores que nos ayuden a descartar la posible existencia de una ectasia corneal. (aumento de elevación posterior, índices de progresión de espesor corneal, mapas de espesor corneal, histéresis corneal, aberrometría, etc).
Pero en este caso el factor que más pesa, sin duda alguna, es la historia familiar de ectasia corneal, y en este punto les voy a contar una anécdota de una amiga cercana, con el antecedente de tener un hermano con cono, quien se opera de un defecto refractivo bajo con equivalente esférico de -1,00, con ablación menor de 20 micras, buen espesor corneal y una topografía normal, quien antes del año posterior a la cirugía desarrolla una ectasia corneal bilateral y tres años después requiere de queratoplastia penetrante.
En el caso en cuestión, a pesar de no tener otros datos, y desconocerse exactamente el grado de asimetría se pueden tomar dos caminos: El primero es el de ser conservador y recomendar al paciente evitar una cirugía corneal. La segunda es, en caso de tener otros estudios que no evidencien un aumento del riesgo de ectasia, la de explicar ampliamente los riesgos al paciente, realizar una cirugía de superficie, con la posibilidad de agregar Crosslinking y seguir muy de cerca al paciente.

Dr. Claudio Orlich – Costa Rica
E-mail: orlichclaudio@hotmail.com
El origen del queratocono es multifactorial, entre los factores más importantes está el factor genético, el rascado ocular asociado a las alergias, traumas oculares, algunas otras patologías oculares como la retinosis pigmentaría, condiciones como el Síndrome de Down y por último se puede presentar una ectasia luego de un LASIK. En este caso en especial los datos sugieren un queratocono, aunque no contamos con la topografía, el astigmatismo oblicuo y el moño astigmático asimétrico nos alertan de la posibilidad de un cono. Se han descrito ectasias post LASIK en pacientes sanos con topografías normales que tenían antecedentes familiares de queratocono. Por tal motivo este paciente no es candidato a LASIK, pero podríamos ofrecerle otras alternativas dependiendo de su refracción, si esta es estable. Un lente fáquico si la refracción es elevada sería lo indicado, si la refracción es baja me inclinaría por combinar una PRK con crosslinking (CXL). En ambos casos es importante controlar la sintomatología de la atopia. En una refracción baja, que corrige a 20/20 con corrección, con una topografía bastante regular pero con alguna sospecha de queratocono o con antecedentes familiares de cono, la posibilidad de CXL y PRK en un sólo procedimiento es una alternativa que le evita al paciente dos procedimientos que requieren de desepitelización y tienen una recuperación lenta y dolorosa. Aunque hay poca literatura al respecto, hemos realizado algunos casos muy selectos, combinando ambos procedimientos, realizando una PRK e inmediatamente después un CXL con buenos resultados, sin presentar Haze u otras complicaciones, con 2-3 años de seguimiento. Actualmente hay nuevas posibilidades de realizar un CXL acelerado, con el equipo de Avedro que requiere de sólo 3 minutos, con el cual no tengo experiencia pero podría ser una alternativa si se cuenta con este recurso. Estos casos deben ser bien seleccionados, no podemos generalizar este tratamiento, se debe informar al paciente de la poca experiencia reportada al respecto y los riesgos asociados.

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Gestión de costos en los consultorios
Márcio Iavelberg – Brasil
E-mail: rbluenumbers@bluenumbers.com.br

Conocer cuales son los costos directos de los servicios prestados y los gastos fijos del consultorio es muy importante para componer los precios de venta (de la consulta y/o procedimientos). El profesional es responsable por la administración de los costos, aún que no tenga el poder de establecer todos los precios, ya que, muchas veces, debe seguir tablas impuestas por los planos de salud. Otro motivo importante por el cual deben ser conocidos los gastos, es para imprimir un ritmo de trabajo suficiente y necesario para cubrirlos. Es lo que llamamos de punto de equilibrio: en que los ingresos es igual al total de los costos.

Algunas Definiciones

• Costos variables (CV) son recursos utilizados directamente en la producción de un bien o servicio. Esto significa que se hay consultas y son realizados procedimientos clínicos, hay gastos con guantes, jeringas, máscaras, material desechable, etc. La retirada o remuneración también es un costo variable.
• Costos fijos (CF) o gastos fijos son necesarios para dar soporte a un negocio. Ellos no están relacionados con la atención (consulta) al paciente. Ellos se producen independientemente del movimiento del consultorio. Entre ellos, se citan el salario de la secretaria, alquiler, condominio, teléfono, material de oficina, etc.
• Costo total (CT) es la suma de los costos fijos más los costos variables: CT = CF + CV.
• Margen de contribución (MC): en la práctica, la margen de contribución tiene como objetivo cubrir los costos fijos del consultorio. Y si eso no estuviera sucediendo, tendríamos que aumentar el valor de la consulta (o procedimiento) y controlar todavía más los costos fijos y variables del consultorio. La MC es calculada por el precio (valor de la consulta o del procedimiento) menos el costo variable: MC = P – CV.

En una ocasión, un médico deseaba saber donde estaba el dinero recibido de las consultas. Él cobraba R$ 150 por consulta, pero nuca sobraba para cubrir los gastos. Lo que no tenia en cuenta eran todos los gastos fijos (condominio, alquiler, impuesto predial, agua, luz, gas, teléfono, celular, ropas de trabajo, meriendas, entrenamiento, congresos, material de oficina, secretaria, limpiadora y encargos laborales, entre otros gastos fijos), que totalizaban R$ 5.750 mensuales. (calculo en real)
El profesional tenia como remuneración R$ 100 por consulta y quedaban R$ 50 para cubrir los costos fijos. De esta manera, cuántas consultas (servicios) tendría que hacer, a lo largo del mes, para lograr cerrarlo en azul? En este primer ejemplo, con la consulta a R$ 150 y la margen de contribución R$ 50 (R$ 150 – R$ 100), para determinar el volumen de consultas (servicios) por mes, sólo tiene que usar la siguiente fórmula: gastos fijos ÷ margen de contribución. O sea: R$ 5.750 ÷ R$ 50 = 115 pacientes. Remuneración: 115 x R$ 100 = R$ 11.500. En resumen, para cubrir los gastos fijos de R$ 5.750, él tendrá que atender, a lo largo del mes, 115 pacientes, y su retirada será de R$ 11.500.

Como segundo ejemplo, supongamos que la clínica atienda 150 pacientes que tengan planos de salud y que, en media, la consulta sea rembolsada en R$ 40. Además, atienda otros 35 pacientes particulares por mes (consulta a R$ 150). A cuanto llegaron los honorarios mensuales de este profesional? Indicamos que, para las consultas del plan de salud de R$ 40, el médico retire R$ 25 y guarde R$ 15 para cubrir los costos fijos. Para las consultas particulares de R$ 150, él retire R$ 50 y guarde R$ 100 para el consultorio. La cuenta es la siguiente, para cubrir los gastos fijos del consultorio, (R$ 5.750): 150 pacientes x R$ 15 = R$ 2.250 y 35 pacientes x R$ 100 = R$ 3.500. Por lo tanto, la remuneración será de R$ 5.500, a saber: 150 pacientes x R$ 25 = R$ 3.750 y 35 pacientes x R$ 50 = R$ 1.750.

Por eso, la importancia de calcular constantemente, los costos variables del consultorio y no sobrepasar en los gastos fijos. Es importante observar que, en los meses de vacaciones, el número de consultas disminuye mucho y, con eso la facturación. Eso no acontece con los gastos fijos, los cuales se mantienen durante todo el año. Para tanto, debe pensar en guardar un valor mensual, con el objetivo de cubrir esa falta de caja en los meses de menor movimiento.

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DSAEK evolución y técnica
Dr. Jorge Luis Domene Hinojosa – México
E-mail: drjldomene@gmail.com

En la actualidad los trasplantes lamelares endoteliales han tenido gran auge en diversos países específicamente la DSAEK (Descemet’s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty), como ejemplo tenemos que en EUA según el reporte estadístico de la EBAA el 42% de los trasplantes en pacientes sin patología corneal anterior son efectuados con esta técnica. Sin embargo en América Latina el desarrollo de esta técnica ha sido moderado, probablemente por factores económicos y de obtención de tejido entre otros, no aprovechando de manera completa los beneficios que esta cirugía ofrece.

INDICACIONES – Cualquier patología que cause falla endotelial sin afectar el resto de la córnea puede ser tratada con DSAEK.
– Las indicaciones más comunes son:

• Distrofia de Fuchs
• Queratopatía bulosa post-quirúrgica (fig.1)
• Rechazo de trasplante corneal (fig. 2)

VENTAJAS

• Recuperación de 4 a 6 semanas
• Estabilidad refractiva
• No defectos de superficie
• No sección de nervios corneales
• Menor probabilidad de astigmatismo irregular
• Mayor resistencia a trauma

DESVENTAJAS

• • Curva de aprendizaje
  • Nueva instrumentación (fig. 3)
  • Inversión en equipo
  • Riesgo de disfunción endotelial por manipulación excesiva
  • Riesgo de dislocación (fig. 4)

TÉCNICA QUIRÚRGICA

• • • En nuestro centro estamos utilizando la maquina Evo 3 de Moria (fig. 5) para hacer los cortes en la cornea donadora para conseguir una lamela corneal posterior con un grosor de aproximadamente 120 micras, en ocasiones hacemos un segundo corte con cabezas desechables para lograr un grosor menor y trabajar con flaps ultradelgados (fig. 6), posteriormente la lamela se trepana a un tamaño de 8.5mms con un trepano de Hessburg Barron.

• • • Una vez preparada la lamela corneal donadora se trabaja la cornea receptora iniciando con una incisión de 1 mm para hacer la descemetorexis (fig. 7) con un diámetro de 8.5 mm, para mantener la cámara anterior se puede utilizar aire, un mantenedor de cámara anterior o viscoelástico, en seguida se hace una incisión de 4 mm para introducir el lentículo donador, nosotros iniciamos utilizando el deslizador de Busin (fig. 8) y este se acompaña del irrigador de cámara anterior y posteriormente hemos utilizado el Endosaver (fig. 9) del Dr. Keith Walter que no necesita irrigación extra ya que tiene un sistema de irrigación interna.

• • • Una vez colocado el lentículo se llena la cámara anterior con aire para mantener su posición adosado a la cornea y se procede a cerrar la incisión principal con un punto de Nylon 10-0.
    • Esta cirugía se puede combinar con procedimientos de glaucoma o facoemulsificación (fig. 10a y 10b)con resultados satisfactorios

RESULTADOS

• • En una serie de 62 pacientes los resultados han sido los siguientes: