Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Editorial
Resultado refractivo inesperado después de la cirugía de catarata
Dr. Virgilio Centurion – Brasil

Foro Refractiva
Avances en técnicas de queratoplastia
Coordinadora: Dra. Carmen Barraquer – Colombia
Panelistas: Dr. Rodrigo Donoso – Chile, Dr. Luis A. Rodriguez – Venezuela, Dr. Cesar Carriazo – Colombia, Dr. Rafael I Barraquer – España, Dra. Luciene Barbosa – Brasil, Dr. Walton Nosé – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente varón, de 44 años, hipermétrope (OD: +2 y OI: +2.50), con adición de +1 D y tolerancia regular a los lentes de contacto. Presenta cristalino transparente. La queratometría promedio en OD es de 42D y en OI de 42.5D. Las características topográficas son las de una cornea prolata normal. Cuál es la conducta terapéutica (quirúrgica) que sugiere?
Dr. Waldir Portellinha – Brasil
Dr. Mauro Campos – Brasil
Dr. Fernando L. Soler Ferrández – España
Dr. David Flikier – Costa Rica

Administración en Oftalmología
Médico, ¿profesión liberal?
Dr. Paulo Cesar Fontes – Brasil

ALACCSA-R en ASCRS, Chicago 2012

Calendario ALACCSA–R 2012

Directores y Delegados ALACCSA-R

• Traducción apoyo ALCON
• noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
• Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
• Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

ENCUESTA: RESPONDA HOY!!!

Click aquí para continuar a Encuesta

Resultado refractivo inesperado después de la cirugía de catarata
Dr. Virgilio Centurion – Brasil
E-mail: centurion@imo.com.br

La moderna cirugía de la catarata es considerada curativa-refractiva, pues tiene entre sus objetivos:

1º) recuperar la transparencia del cristalino, comprometida por la enfermedad, que lleva a la pérdida progresiva de la visión.
2º) corrección de ametropías o vicios de refracción como la miopía, el astigmatismo, la hipermetropía.
3º) recuperar la visión para cerca.
4º) tratar de la aberración esférica, mejorando la calidad de la visión.
5º) proteger la retina, en especial la mácula, de los rayos luminosos de diferentes longitud de onda (ultravioleta y otros) que puedan comprometer su estructura.

El alto nivel en los resultados anatómico y funcional en cirugía del cristalino es debido a una suma de hechos, como avances en la técnica quirúrgica y tecnologías empleadas, un preoperatorio con utilización de tecnología que hace que la cirugía sea más previsible y un postoperatorio que coopera en la reducción o eliminación de efectos colaterales.
Debemos considerar la relevancia que adquiere la excelencia en biometría con el binomio formado por el método óptico asociado a las fórmulas de última generación entre las cuales destacamos la fórmula de Haigis y sus variantes. El objetivo de la biometría patrón oro es alcanzar la emetropia o refracción plana a todas las distancias. Parece que esta afirmación se convierte en realidad cuando la emetropia puede alcanzar niveles superiores o iguales a 99% con LIOs tóricos y multifocales (en casos rigurosamente seleccionados) y por encima de 90% en los monofocales no tóricos.

Con el cálculo del LIO en manos, podemos ofrecer para nuestros pacientes por lo menos dos “familias” diferentes de LIO:
– la monofocal, asférica, que podrá ser tórica o no tórica.
– la multifocal, asférica, que podrá ser tórica o no tórica.
Otros LIOs en el mercado como los acomodativos, todavía no han entrado en la lista de los LIOs utilizados en la rutina.
Por lo tanto la rutina del paciente para la elección del LIO ideal para su caso, debería ser como sigue:
1º) con el cálculo biométrico por el método óptico debe,
2º) realizar el cálculo para la corrección de la toricidad, seguido del
3º) cálculo de la multifocalidad con o sin toricidad.
Como nuestro objetivo es comentar sobre el resultado refractivo inesperado post cirugía de catarata, catalogamos en dos grupos las posibles fuentes de error, como podemos observar en las figuras 1 y 2.

En la figura 3, las causas más frecuentes de refracción inesperada según Holladay

Un punto importante a considerar es el “perfil psicológico” del “nuevo viejo”, llamado por los anglosajones de baby boomers. Individuos con expectativa de vida prolongada, vida activa, con calidad y con planos para el futuro. Bien informados sobre nuevas tecnologías médicas …, y queriendo disfrutarlas. Nuestro paciente es un cliente …, un consumidor con derechos.
Pero si a pesar de todas las medidas preventivas, tenemos que enfrentar el problema de la refracción inesperada post cirugía, la pregunta es: ¿que hacer? ¿por qué hacer? ¿cómo y cuándo hacer?
Focalizando exclusivamente la refracción postoperatoria, simulamos tres situaciones que describimos a seguir:

1- Implante de LIO monofocal no tórica:
a) Ametropía residual baja, opciones de corrección:
1º) gafas
2º) cirugía refractiva corneal
3º) implante múltiple secundario
4º) explante / nuevo implante
b) Ametropía residual moderada – elevada, opciones de corrección:
1º) implante secundario múltiple
2º) explante / nuevo implante
3º) cirugía refractiva corneal ?
4º) gafas y/o lente de contacto ??

2- Implante de LIO monofocal tórica:
a) Rotación del eje < 10º, opciones de corrección:
1º) gafas
2º) rotación del LIO
b) Rotación del LIO > 11º, opciones de corrección:
1º) rotación del LIO

3- Implante de multifocal no tórica o tórica:
Opciones de corrección:
1º) implante múltiple
2º) cirugía refractiva corneal
3º) gafas
4º) explante / nuevo implante
5º) rotación del LIO

Nuestra experiencia en la corrección de ametropía residual post cirugía, es con la indicación de implante múltiple tanto en las bajas como en las moderadas. La corrección por cirugía refractiva corneal debe ser considerada con mucha atención debido a la posibilidad de problemas de lubricación corneal, en especial en pacientes del sexo femenino.
La indicación de explante y nuevo implante, debe ser realizada cuidadosamente debido a la posibilidad de lesión del endotelio corneal y especial atención a la cápsula posterior con la finalidad de no tener compromiso de la misma, lo que deberá resultar en cirugía mucho menos previsible.
La corrección por gafas, y excepcionalmente el uso de lente de contacto, puede ser (muy bien) aceptada por pacientes añosos, que podrán utilizar esta opción de tratamiento sin demasiadas quejas, lo que no sucederá con aquellos individuos cuya opción quirúrgica fue exclusivamente refractiva.
A continuación se enumeran algunas perlas relacionadas con el tema.

Algunos consejos …, figura 5

En conclusión, casos de rutina con indicación de LIO Premium, merecen una atención especial debido a la expectativa creada por los pacientes … que es correspondida en la inmensa mayoría de las veces. Sin embargo, cuando el resultado es menor de lo esperado estamos con problema que debe ser resuelto de la forma que satisfaga las expectativas.

Avances en técnicas de queratoplastia
Coordinadora: Dra. Carmen Barraquer – Colombia
Panelistas: Dr. Rodrigo Donoso – Chile, Dr. Luis A. Rodriguez – Venezuela, Dr. Cesar Carriazo – Colombia, Dr. Rafael I Barraquer – España, Dra. Luciene Barbosa – Brasil, Dr. Walton Nosé – Brasil

Dra. Barraquer: Tiene Ud. experiencia y qué técnica emplea? Injertos Laminares anteriores? Injertos laminares Pre-Descemet? Injertos Endoteliales? Injertos Penetrantes?

Dr. Donoso: Mi experiencia es en cerca de 200 queratoplastías laminares anteriores con la técnica Big Bubble de Anwar. En injertos endoteliales prefiero la técnica de DSEK y por la baja incidencia que tenemos de patología puramente endotelial mi experiencia es mucho menor pero su curva de aprendizaje es también muchísimo menor que en la DALK. La queratoplastia penetrante es una técnica que aún se ocupa bastante y es muy válida, en múltiples circunstancias de patología estromal y endotelial simultánea, o cicatrices o vascularización muy profunda o intensa del estroma. Para qué decir en perforaciones o tectónicas. De todas maneras, siempre se puede intentar una DALK si hay endotelio relativamente sano, o si no la conversión NO agrega mayor riesgo que el de rechazo.

Dr. Rodriguez: En injertos laminares empleo una técnica denominada TALK (tunnel assisted lamellar keratoplasty), pensada en crear una profundidad uniforme y mas precisa que la técnica convencional de Big Bubble, conservando el endotelio de la cornea donante. Hasta ahora he realizado 200 casos con una tasa de éxito de casi el 100 por ciento. Tuve un caso en el que permaneció liquido en la interfase y se procedió a realizar una queratoplastia penetrante suturando el mismo botón donante. Siempre tiendo a realizar las queratoplastias laminares pre-Descemet, debido a que si tomamos en cuenta que el queratótomo es una patología estromal, no tendría sentido dejarlo. En cuanto a las queratoplastias laminares automatizadas, suelo practicarlas en aquellos pacientes con cicatrices corneales post- traumáticas, en quienes ha habido rotura del flap durante una cirugía refractiva y en tal sentido se programa un pre- corte guiado por la paquimetria que indica el equipo Orbscan y el tomógrafo, en cuyo caso sí se deja lecho estromal.
Dentro de las técnicas desarrolladas en endoqueratoplastia, las he practicado todas y la que mejores resultados me ha proporcionado ha sido mediante el uso de dispositivos de inserción del lentículo que simulan la inserción de un lente intraocular. Empleo con mayor frecuencia en Endoinjector Keramed, en el cual la inserción es menos traumática para el endotelio y este puede desplegarse con mucha facilidad con muy poca manipulación. De vital importancia resulta la selección del paciente, en quienes debe estudiarse muy bien la profundidad de la cámara anterior, comportamiento del iris durante la cirugía de catarata, si esto es posible, verificar que el lente intraocular se encuentre perfectamente dentro del saco capsular y lógicamente el estado de la cornea antes de la cirugía, ya que una cornea con queratopatia bullosa pseudofaquica que presente cicatriz o se encuentre muy desvitalizada, sería candidata inequívoca a una queratoplastia penetrante.

Dr. Carriazo: Uso injerto laminares anteriores cuando la opacidad del paciente esta en las capas superficiales. Mi técnica es hacer una PTK con excimer Láser usando un anillo de 8 mm a una profundidad pre seleccionada de acuerdo a la profundidad que tenga la lesión, medido con los exámenes diagnósticos realizados. Luego obtengo un donante con microqueratomo y lo trepano con el mismo diámetro que use en el paciente. Hago una sutura de 8 o 12 puntos separados y los retiro dependiendo del espesor del donante usado. Si es un disco delgado lo retiro a los pocos días. Si es mayor de 200 micras lo dejo 60 días aproximadamente.
Hago injertos laminares profundos generalmente en queratoconos usando la técnica de PALK, que consiste en ablacionar la córnea del paciente con el láser Excimer, dejando una delgada capa del estroma posterior y de esta forma conservando el endotelio del paciente. Esto se logra a través de un software llamado PALK CAM que guía la ablación del Láser, ya que conoce la información paquimétrica de la cornea del paciente. Esta información paquimétrica es obtenida con una cámara Scheimpflug y es pasada al Láser a través de una memoria. Esta técnica la uso en queratoconos desde grado III hasta queratoconos extremos.
En queratoplastia endotelial realizo la técnica de DSAEK. La única modificación que hago es usar el excimer láser para adelgazar el tejido donante. Uso el mismo software anterior para lograr esto. En el resto del procedimiento hago colgajo corneo escleral y no uso inyectores para introducir el injerto.
Hago queratoplastia penetrante solo cuando hay compromiso de estroma y endotelio. No las hago en queratocono a menos que sean casos muy avanzados en pacientes mayores de edad en donde el endotelio tiene bajo recuento.

Dr. Barraquer: Actualmente empleamos todas esas técnicas en función de las indicaciones. Seguimos la tendencia actual a la queratoplastia selectiva según las capas afectadas, aunque siguen habiendo casos que requieren un injerto penetrante.

Dra. Barbosa: Actualmente se trabaja con los trasplantes penetrantes y laminares anteriores y endoteliales.

Dr. Nosé: Utilizamos todos los tipos de técnicas de trasplante de córnea: los laminares anteriores superficiales y profundos. En los superficiales utilizamos Femtolaser y microqueratomo. En los injertos pre-Descemet utilizamos preferencialmente la técnica Big Bubble o la viscodisección de la membrana de Descemet. Los injertos endoteliales son preparados en camada anterior del Femto LDV o del microqueratomo o manual.

Dra. Barraquer: Cuándo indica Ud. un Injerto de córnea en Queratocono?

Dr. Donoso: Cuando no tolera lentes de contacto y la curvatura corneal es muy alta (> de 54) o el astigmatismo irregular es muy alto. También cuando hay un leucoma central y en anillos intraestromales que no han logrado su objetivo de mejorar la adaptación de lentes de contacto y persisten con mala AV corregida.

Dr. Rodriguez: Realizo queratoplastias en pacientes portadores de queratocono con leucomas centrales y/o queratometria superior a 60 dioptrías. Si los pacientes tienen menos de 60 dioptrías y no tienen cicatrices corneales, prefiero aprovechar las bondades de la biomecánica corneal mediante el uso de segmentos intracorneales. En estos casos, los beneficios tanto topográficos como refractivos y visuales son mucho mas rápidos y efectivos que con las queratoplastias.

Dr. Carriazo: La indico cuando la deformidad del cono no permite que el paciente alcance una buena visión con gafas. Pero depende en gran parte de lo que llega buscando el paciente durante la consulta, su motivación, su necesidad visual y sus posibilidades.
Existe cierto grado de queratocono donde los anillos y los injertos laminares tienen indicación. Pero finalmente la decisión debe ser del paciente después de escuchar las bondades de cada tecnología.

Dr. Barraquer: Cuando no es posible lograr una función visual adecuada con medios conservadores como lentes de contacto (y que haya una tolerancia suficiente) o los implantes de segmentos intracorneales. Es decir, como último recurso. Por otra parte, hay que recordar que los resultados de los injertos de córnea en el queratocono son muy buenos y a largo plazo.

Dra. Barbosa: El trasplante de córnea se indica en un paciente con queratocono, cuando la agudeza visual no es suficiente con lentes de contacto / anillo o existe intolerancia con lentes o contraindicación para implante de anillo.

Dr. Nosé: En el queratocono, el injerto de córnea, está indicado cuando existe disminución de la agudeza visual aun con la mejor corrección y tratamiento (anillo, Crosslinking y lente de contacto). Cicatrices corneales que disminuyen la visión aun con la buena adaptación de lente de contacto, son causas importantes de indicación de trasplante.

Dra. Barraquer: Cuándo Injerto Laminar, y cuándo Injerto Penetrante?

Dr. Donoso: En queratocono siempre intento primero laminar, incluso habiendo existido hidrops. En 2 de estos casos me ha sido posible.

Dr. Rodriguez: Efectúo injertos laminares en la mayoría de los casos con queratocono, opacidades estromales que comprometan  hasta estroma medio y ectasia post- LASIK siempre y cuando no exista cicatriz en estroma profundo, en la Descemet o hayan padecido hidrops, en cuyos casos realizo queratoplastias penetrantes.

Dr. Carriazo: Si hablamos de queratocono casi siempre uso laminar. Como dije solo hago penetrante en caso de hidrops extremos o queratoconos avanzados en pacientes mayores.

Dr. Barraquer: En el queratocono intentamos por principio una queratoplastia laminar anterior profunda (DALK), usualmente con técnica de “gran burbuja”. Cuando esto no se logra, pasamos a penetrante (QP).
En general siguen siendo indicaciones de QP las patologías que afectan a todas las capas de la córnea incluyendo al endotelio. Por ejemplo, los casos de injerto fracasado por fallo endotelial los tratamos en principio con un injerto endotelial, pero si existe cicatrización estromal secundaria (no raro en injertos antiguos o tras edema crónico) puede ser preferible una QP, sobre todo si se asocian otros problemas como un astigmatismo alto y/o irregular.

Dra. Barbosa: En el queratocono penetrante sólo se utiliza si el paciente tiene la opacidad endotelial / Descemet en el eje visual. En pacientes con enfermedad endotelial, el injerto penetrante se hace cuando hay una desorganización del segmento y/o cicatrización importante del estroma.

Dr. Nosé: Nuestra opción es por injertos laminares. Sólo hacemos penetrante en casos de queratocono con rutina de Descemet, cicatrices posteriores y córneas con grado muy alto de ectasia.

Dra. Barraquer: Qué forma de sutura emplea en sus injertos? por que?

Dr. Donoso: Uso siempre sutura mixta prolene 10-0 (8 separadas y una continua). Mixta porque me permite un mejor manejo del astigmatismo postoperatorio, primero con los puntos separados, y prolene porque permite mucho más fácil el ajuste del astigmatismo con la sutura corrida. Es muy estable sin modificarse tanto las queratometrías, ni descomponerse en el tiempo, y por lo tanto sin los riesgos o problemas de infección o rechazo que produce la sutura de nylon.

Dr. Rodriguez: En la gran mayoría de los casos de Queratocono realizo 16 puntos interrumpidos combinados con 16 puntos ininterrumpidos con esta técnica obtengo mejor resultados con astigmatismo residuales bajos, en el resto de trasplantes con otros diagnósticos utilizo interrumpidos logrando mayor estabilidad en estos trasplantes.

Dr. Carriazo: Sutura interrumpida de 16 puntos. Mi formación fue con este tipo de sutura y me permite controlar bien el astigmatismo. No he tenido motivación para cambiarla.

Dr. Barraquer: En las DALK y las QP preferimos los puntos radiales independientes, aunque den más trabajo (a quienes los llaman “puntos sueltos” siempre les digo que ojalá se anudasen ellos solitos…). Mi material preferido es el poliéster monofilamento 11-0 (Mersilene), el único que permite realmente un control del astigmatismo por retirada selectiva sin que, como suele ocurrir con el nylon, los puntos que “nos interesaba dejar” se rompan a los 2 años arruinando todo nuestro trabajo. Cuando consigo un astigmatismo bajo (<2 D), los restantes puntos pueden dejarse de forma indefinida. No usen el poliéster 10-0 pues es mucho más rígido, se afloja e irrita. Además, los nudos del 11-0 tienen un volumen 8 veces menor (2 al cubo) que los del 10-0 y son mucho más fáciles de retirar. De todas formas, en pacientes que viven muy lejos y no tienen posibilidad de regresar con frecuencia para la retirada selectiva, seguimos empleando la clásica sutura continua de nylon 10-0.

Dra. Barbosa: Utilizo 16 puntos en la mayoría de los casos. Cuando hay un menor riesgo de neovascularización / rechazo y la incisión es perfecto, utilizo una combinación de ocho puntos y una sutura continua.

Dr. Nosé: Optamos por la sutura continua en los casos de córneas avasculares y sin irregularidad de espesor. En los casos de irregularidad de espesor y córneas vascularizadas, damos preferencia a las suturas separadas.

Dra. Barraquer: Manejo postoperatorio: Medicación, Secuencia de controles, Cuando retiran las suturas.

Dr. Donoso: En DALK doy un colirio mixto por 3 a 4 semanas para ir disminuyendo su dosis hasta el segundo mes. Puede prolongarse algo, sólo en caso necesario. Los controles son al otro día, a la semana, al mes y cada 3 meses hasta el año y luego cada 6. Las suturas de prolene nunca las retiro, a no ser en caso necesario por astigmatismo corneal o muy rara vez si estuviera molestando o inflamando.
La única diferencia con la Q. Penetrante es que uso Acetato de Prednisolona al 1% y Quinolona de cuarta generación, en frecuencia parecida al DALK hasta los 2 meses, pero dejo dosis bajas por hasta 4-6 meses, dependiendo del grado de inflamación y riesgo de rechazo de la situación de base. A veces, incluso dosis de 1 o 2 gotas diarias de por vida si son de alto riesgo, se ha controlado un rechazo o si no son respondedores a corticoides y pseudofáquicos o afáquicos.

Dr. Rodriguez: Indico Acetato de prednisolona 4 veces al día por 6 meses en los casos de queratoplastia penetrante y por 3 meses en los casos de queratoplastia laminar. Luego roto el esteroide a Acetato de Fluorometolona hasta llegar a un año y siempre constato que la presión intraocular se encuentre dentro de niveles normales; caso contrario refiero a los pacientes a la consulta de glaucoma a fin de evaluarlo, tratarlo y se ajusta la dosificación del esteroide de acuerdo a los resultados de tal evaluación.
Comienzo a retirar selectivamente las suturas guiado por la topografía corneal y tomando como referencia el patrón que corresponde por debajo de la esfera de mejor ajuste. En queratoplastias laminares los retiro a partir del 3er al 6to mes y en las penetrantes a partir del 6to mes e inclusive hasta el 1er año especialmente si la agudeza visual es aceptable.

Dr. Carriazo: Laminares: Vigadexa cada 8 horas por 10 días, luego fluorometolona cada 6 por 1 mes.
Penetrante: Vigadexa cada 8 horas por 20 días, Luego dexametasona cada 8 por 1 mes. Luego cada 12 horas por 2 meses.
Estos tratamientos dependen de la edad y si el paciente es fáquico.
Hago control al primer día, 1 semana, 2 meses y 6 meses.
Retiro las suturas gradualmente generalmente después del 6to mes tanto en laminares profundas por queratocono como en Q. Penetrantes. Hay que tener en cuenta que cualquier punto flojo durante el post operatorio debe ser retirado.

Dr. Barraquer: Contestar a esta pregunta de forma completa sería casi un tratado de queratoplastia. El tratamiento es de predominio tópico, con corticoides en dosis inicial 6/día y reducción progresiva a partir de la 2ª semana, pasando hacia el 2º o 3er mes a otros más suaves como la fluorometolona (2-3/d), que a su vez se reduce poco a poco, más despacio todavía, a lo largo de muchos meses. Damos corticoides orales 1 mg/kg/día solamente la 1ª semana, con reducción a partir de la 2ª. Insistimos en el cuidado de la superficie ocular con uso abundante de lágrimas sin conservante, etc.
Las visitas de control siguen un régimen general de duplicación de periodos (1, 2, 4, 8, 15, 30, 60, 120 días, etc.) excepto si hay incidencias (vuelta al principio). Las suturas independientes empiezan a retirarse a partir del 3er o, mejor, 4º mes, siempre comenzando por sólo una o dos (en el eje más curvo).
Hay muchas variantes en función de las patologías, la edad, si se dan episodios de rechazo, etc. (casi tantas como pacientes). Empleamos sistemáticamente antivíricos orales en casos de herpes, e inmunosupresores (típicamente ciclosporina A) en los casos de alto riesgo de rechazo (inclusive 1os reinjertos).

Dra. Barbosa: Los esteroides tópicos 8x/día emplear inicialmente, y después de 30 días, el uso 4x/día durante 2-3 meses. Cuando existe un alto riesgo de rechazo, deja 1 gota / día indefinidamente. Use pomada antibiótica hasta la epitelización. La eliminación de los puntos de sutura se hace a partir de 3 meses de acuerdo con la agudeza visual y refracción.

Dr. Nosé: Hacemos los trasplantes con anestesia local y sedación. Córneas con buen pronóstico, sin vascularización, utilizamos solamente medicación tópica, colirios de antibiótico por 8 días y corticoides de 4/4 horas con regresión por 6 semanas. Córneas de alto riesgo, indicamos esteroides sistémicos, locales y ciclosporina tópica.
La retirada de la sutura depende de la enfermedad de base de la córnea, vascularización y edad de los pacientes. Trasplante penetrante de buen pronóstico, retiramos las suturas separadas de acuerdo con el astigmatismo a partir del 3° mes con retirada total con 9 a 12 meses.
Suturas de trasplantes en córneas vascularizadas, presentan más velocidad de cicatrización y deben ser retirados más temprano. Trasplante en niños menores de 1 año retiramos las suturas alteradas con 15 días y 30 días de postoperatorio.

Dra. Barraquer: Conducta frente al Astigmatismo en Injertos de córnea. (Suturas – LASIK – Incisiones Arqueadas – Segmentos en el Injerto – Resecciones en creciente o cuña).

Dr. Donoso: Primero hago un ajuste cualitativo intraoperatorio de la sutura con el reflejo de un trépano (también se pueden usar anillos de Maloney). Luego extraigo las suturas corridas según astigmatismo refractivo y corneal. En tercer término ajusto la corrida, también según astigmatismo refractivo y corneal. Luego hago re-sutura del injerto reabriendo la herida al 90% en 360° y re-suturando de igual forma que durante el injerto y con mucho cuidado del ajuste cualitativo intraoperatorio al microscopio (casi siempre es posible de separar la cicatriz del injerto). Lo prefiero al LASIK o PRK sobre la queratoplastia ya que mis evaluaciones a largo plazo de éstas son muy frustrantes para el cirujano y el paciente. Revierten y tal vez con Crosslinking resulte. En último término prefiero re-injertar. Rara vez si es muy evidente el astigmatismo corneal a la topografía podría recurrir a las Incisiones Arqueadas, es una herramienta poco utilizada que hay que tenerla para algunas escasas circunstancias. Los segmentos en el Injerto o Resecciones en creciente o cuña, no los uso porque son impredecibles, inútiles a largo plazo y de rehabilitación visual muy lenta.

Dr. Rodriguez: Pacientes con astigmatismo bajo, buena paquimetria y estabilidad topográfica comprobada durante 2 años de seguimiento, son candidatos idóneos para realizar cirugía LASIK con resultados satisfactorios. Tuve oportunidad de realizar incisiones arcuatas pero el resultado refractivo no fue muy marcado y la agudeza visual de los pacientes no tuvo una mejoría significativa, de igual modo ocurrió con las resecciones en cuña. Muy diferente fue el resultado obtenido con la inserción de segmentos intracorneales, con los cuales se lograron mejorías de agudeza visual entre 2 y 4 líneas sin corrección. El detalle importante en este último procedimiento está en evitar insertarlos en la unión donante-receptor, ya que podrían crear una brecha entre ambos tejidos acarreando consecuencias tanto infecciosas como estructurales.

Dr. Carriazo: Hago PRK en defectos bajos. En defectos medios hago LASIK. En defectos altos uso LIOs fáquicos o facorrefractiva según la edad del paciente.

Dr. Barraquer: Otra pregunta-tratado. El astigmatismo debe ante todo prevenirse y ello depende en primer lugar de la cirugía. Una herramienta, para mi crucial, es el queratoscopio intraoperatorio fijado al objetivo del microscopio. Permite ver lo que estás haciendo con la tensión de las suturas. Los que tenemos aquí fueron hechos artesanalmente con un anillo de LEDs; no es nada complicado para un buen mecánico. Los queratoscopios “de mano” me parecen bastante poco útiles, 1º porque precisan de tres manos para ajustar las suturas y 2º porque es facilísimo autoengañarse inclinándolo un poco (incluso con el fijado al micro, hay que asegurarse de que esté paralelo al plano del iris).
En el postoperatorio, aparte de la retirada selectiva de suturas o la manipulación en “carrusel” de la continua, el problema se plantea cuando ya no quedan suturas. Tenemos experiencia con las técnicas LASIK, arcuatas, resecciones en cuña o creciente y últimamente segmentos intracorneales. Todas funcionan más o menos bien, pero con bastante variabilidad y sería largo explicar las indicaciones precisas y demás detalles de cada una.
Es muy importante evaluar el estado de la unión injerto-receptor. Si está adelgazada o distendida (frecuente en los injertos antiguos por queratocono, con astigmatismo alto y progresivo), y especialmente si el eje plano coincide con la zona adelgazada, la resección en cuña es la opción más etiológica (reparar esa cicatriz dañada) y permite corregir astigmatismos de hasta >10 D. Es, no obstante, una técnica artesanal y requiere paciencia con las suturas (esperar de nuevo meses, retirarlas poco a poco…). Si la cicatriz es buena en todo el perímetro, las arcuatas son una opción útil, especialmente en astigmatismos mixtos, pero si hay una componente esférica importante será preferible una LASIK.
A menudo serán necesarios varios procedimientos, combinados y/o retoques. Y es importante explicar al paciente que el objetivo no es la emetropía sino una corrección tolerable con gafas (sin olvidar la opción de lentes de contacto).

Dra. Barbosa: El tratamiento post-trasplante de ametropía se puede hacer después de la eliminación completa de los puntos de sutura y la estabilización de la refracción. Hay que tener en cuenta la agudeza visual con la refracción, la refracción, la topografía, y biomicroscopía para determinar la mejor solución. Cuando la AV es adecuada con refracción, la incisión normal, topo regular, prefiero PRK con mitomicina, y el tratamiento topoguiado o no. Cuando la AV no es apropiada con la refracción y la incisión es normal, prefiero implante de anillo. Sólo hago incisiones cuando tiene astigmatismo mixto y la corrección de la incisión cuando esta alterada.

Dr. Nosé: Corrección de las ametropías post trasplante son preferencialmente tratadas con Excimer Laser. Astigmatismos mayores que 6 dioptrías o muy irregulares son tratados con incisiones relajantes con o sin sutura de compresión. Resecciones en Cuña son indicadas en córneas planas con astigmatismos superiores a 10 dioptrías. Cuando se detecta irregularidad entre donador – receptor (escalón) se puede hacer una topoplastia con re-sutura.

Datos de Contacto de los Doctores:
Dra. Carmen Barraquer, e-mail: cb@barraquer.com.co
Dr. Rodrigo Donoso, e-mail: rodrigod@manquehue.net
Dr. Luis A. Rodriguez, e-mail: luisalberto_rt@yahoo.com
Dr. Cesar Carriazo, e-mail: ccarriazo@carriazo.com
Dr. Rafael I. Barraquer, e-mail: rbarraquer@telefonica.net
Dra. Luciene Barbosa, e-mail: lucieneb@uol.com.br
Dr. Walton Nosé, e-mail: wnose@eyeclinic.com.br

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente varón, de 44 años, hipermétrope (OD: +2 y OI: +2.50), con adición de +1 D y tolerancia regular a los lentes de contacto. Presenta cristalino transparente. La queratometría promedio en OD es de 42D y en OI de 42.5D. Las características topográficas son las de una cornea prolata normal. Cuál es la conducta terapéutica (quirúrgica) que sugiere?

Dr. Waldir Portellinha – Brasil
E-mail: portellinha@uol.com.br
Paciente de sexo masculino, hipermétrope, usuario de lentes de contacto con presbicia. En este caso si el espesor de la córnea y la imagen topográfica son normales, lo ideal es hacer una cirugía refractiva con la técnica de Lasik. Como este paciente usa lentes de contacto, ve bien de lejos para conducir, practicar deportes y otras actividades, no haría corrección con Presbylasik u otros programas para corrección de la presbicia. También no indicaría monovisión, porque probablemente no quedará satisfecho con este tipo de visión.
Lo ideal es corregir el grado total para lejos en el ojo dominante y dejar -0.50DE en el ojo no dominante, haciendo este procedimiento no perjudicará la visión para lejos y aún conseguirá ver para media distancia.

Dr. Mauro Campos – Brasil
E-mail: mscampos@uol.com.br
La corrección con Excimer Laser de la hipermetropía leve o moderada (hasta 4 dioptrías) presenta resultados satisfactorios. Tanto la cirugía de superficie con mitomicina como el Lasik son eficaces en este caso. El paciente debe ser orientado que en poco más de 10% de los casos podrá haber pérdida de 1-2 líneas de visión. Mismo considerando la pérdida parcial de la visión, estos pacientes responden positivamente a los cuestionarios de calidad de vida después de la cirugía. La hipermetropía asociada a la presbicia (cuando no están corregidas) limita considerablemente la visión y la realización de las actividades diarias. Siempre sugiero alguna hipercorrección, tanto bilateralmente como monovisión. Si es posible probar la monovisión con lentes de contacto durante algunos días, esto facilita la planificación quirúrgica. En caso de que el paciente tolere la monovisión, esta sería mi opción inicial. Por lo tanto, programaría la corrección para que el paciente quedase con alrededor de -0.50D en el ojo dominante y -2.00D en el ojo no dominante. Una parte significativa de mis pacientes con este tipo de resultado utilizan gafas para conducir de noche. Como ya he dicho, aun sabiendo que utilizaran gafas, la satisfacción es buena. He utilizado Esiris, Zyoptix, Ladar y Visx con resultados parecidos. Creo que es fundamental que el laser elegido sea bien rápido y tenga un eficiente control de alineamiento. Estoy evaluando inlays para pacientes présbitas con hasta 2D de hipermetropía colocados en un ojo, pero aún tengo pocos casos con poco seguimiento. No haría extracción de cristalino transparente pues el paciente es muy joven para quedar pseudofáquico.
Más de la mitad de los pacientes con estas características, operados con laser, necesitaran de gafas para lectura en hasta 5 años.

Dr. Fernando L. Soler Ferrández – España
E-mail: fsoler@gmail.com
Aunque soy un ferviente seguidor de la lensectomía refractiva y muy especialmente en la hipermetropía, considero que este paciente puede tener una muy buena solución con un láser excimer. Programaría una monovisión suave induciendo un -0.75 esférico en el ojo no dominante, aunque incluso yendo a plano el paciente tendría un resultado muy positivo para los próximos años con una disminución marcada de la graduación total de presbicia. Asumo y así se lo diría al paciente que el efecto en visión próxima será limitado en el tiempo.
Asimismo, aunque mayoritariamente hago ablaciones superficiales, en hipermetropías prefiero una técnica de Lasik, bien con MK o con Femto. Los tratamientos de superficie en estos casos suelen hipercorregir e inducen mucho haze, incluso con MMC, por lo que mi opción de Lasik es más predecible.

Dr. David Flikier – Costa Rica
E-mail: davidflikier@mac.com
La existencia de una gran lista de posibles procedimientos para la corrección de la presbicia, únicamente demuestra que no hemos logrado alcanzar esa cirugía ideal (segura, confiable, resultados predecibles y repetibles, que no altere la agudeza visual, incluyendo sensibilidad de contraste, corrección inmediata y durable en el transcurso de los años, mínimo efectos secundarios, que los resultados sean repetibles por diferentes centros)
Algunos procedimientos para hipermetropía y presbicia:

Procedimientos corneales:
1- Monovisión con laser, Lasik o PRK
2- Multifocalidad con excimer laser
3- Multifocalidad con termokeratoplastia
4- Multifocalidad con femtosecond intracorneales
5- Corneal inlays. Aumento de profundidad de foco, estenopeico vs. multifocalidad

Procedimientos intraoculares:
1- lentes fáquicos
2- lentes pseudofáquicos, micromonovisión, monovisión, multifocales, pseudo-acomodativos

A pesar de tener alta seguridad, los procedimientos foto-refractivos, la monovisión en hipermetropía tiene el problema de la pérdida progresiva de la corrección en el transcurso de los años asociada a una tasa mayor de retoques o necesidad de mayor corrección con los años y la dificultad posterior para el cálculo preciso del lente intraocular para una posterior cirugía facorrefractiva.
En el caso de la cirugía de multifocalidad corneal, estas se basan fundamentalmente en la producción de una cornea multifocal a partir de la producción de ablaciones donde se producen altos cambios de la asfericidad corneal y de su aberración esférica, produciéndose enfoque para cerca y lejos, pero existiendo una importante reducción de la sensibilidad de contraste y en general una pérdida de la corrección en el tiempo, así como la dificultad posterior en el cálculo de un lente intraocular multifocal, además de la mala tolerancia del paciente a estos lentes en estos casos debido a la pérdida de sensibilidad de contraste por la alta asfericidad corneal.
Aunque por años utilicé la monovisión con laser como uno de mis procedimientos favoritos en pacientes hipermétropes y présbitas entre los 40 y 50 años, me he encontrando que con los años, sin importar los programas o láser a utilizar, existe una pérdida de corrección con el tiempo y al desarrollar catarata, si se implantan con lentes intraoculares multifocales, no alcanzan el grado de satisfacción que se logra con pacientes con córneas vírgenes. Estos pacientes si se encuentran bien adaptados a la monovisión, deberán ser sometidos a cirugía de faco con Lio para monovisión, o micromonovisión.
Todo sistema multifocal corneal o lenticular, debido a la ausencia de la función fisiológica de acomodación, produce un pérdida de la sensibilidad de contraste y de la calidad de la visión.
En el caso en cuestión, debido a la edad del paciente y al bajo defecto refractivo:
1- Si el paciente tolera adecuadamente la monovisión con lentes de contacto, recomendaría continuar con la utilización de lentes de contacto como primera instancia.
2- En caso de no tolerar los lentes de contacto y desear la cirugía refractiva, propondría como primer cirugía, facorrefractiva con lente multifocal difractivo, previa evaluación de las características del paciente y el tiempo médico-paciente para explicar consecuencias y posibles molestias visuales. Recomendaría además esperar a que la necesidad de corrección en visión próxima aumentara.
3- Monovisión con láser, aunque en algunos casos la considero, como comenté anteriormente cada vez la utilizo menos en casos de hipermetropía (si la utilizo en miopías y astigmatismos miópicos).
Una regla que aprendí y me parece útil en el curso de Sarasota en enero 2012, Tell it like it is, se comentó la Regla de los 8, para orientar en cuanto a cuales pacientes tienen un alto grado de posibilidad de quedar satisfechos (si la suma es igual o mayor de 8), y consiste en sumar:
Edad/10 + defecto refractivo + grado de opacidad de cristalino.
Una buena selección del paciente es la clave para obtener un resultado positivo (nunca olvidar de intentar clasificar personalidad del paciente, trabajos y hobbies, expectativa, evaluar, pupila, ojo seco, distancia de visión cercana deseada, enfermedades asociadas etc.).

Médico, ¿profesión liberal?

Dr. Paulo Cesar Fontes – Brasil
E-Mail: pc.fontes@terra.com.br

Cuando se hace esta pregunta a cualquier persona, casi siempre la respuesta es “sí”.
Ocurre que esta realidad, la de la profesión liberal, viene cambiando vertiginosamente desde el final de la década del 50, momento de la instalación de la industria automovilística en Brasil seguida del inicio de la actuación de las operadoras de planos de salud.
¿Cuál es el “canto de la sirena” que los médicos escucharon de las operadoras en aquella época? “¡Cobre menos que su consultorio vivirá lleno!”
Así comenzó la triste realidad actual de la práctica de la gran mayoría de los médicos en Brasil. Veamos:
1- Cerca del 92% de los médicos en Brasil dependen, en mayor o menor grado, de su relación con las operadoras de planos de salud.
2- La población brasilera con planos de salud es aproximadamente de 45 millones de personas o, en otras palabras, más o menos ¼ de la población del país y los restantes ¾ continúan totalmente dependientes de las políticas públicas de salud.
3- La mayoría de los médicos aún se concentran en los grandes centros urbanos (capitales).
4- Como somos muchos médicos (más de lo necesario!!) concentrados, se establece una competencia “caníbal” entre médicos para que se tenga el “privilegio” de la atención a los dependientes de planos de salud.
Esta situación transfiere a la operadoras un enorme poder de decisión de quien puede trabajar y cuánto va a pagar por los servicios, ya que siempre habrá “aquellos que hacen por menos!!”.
Así, los médicos recién licenciados no pueden trabajar con dignidad porque los “espacios” para atención a los convenios están ocupados y si intentan entrar en el servicio público, no existen concursos. Acaban subempleados de las grandes clínicas que tienen contratos con las operadoras de salud.
¿Podemos ser profesionales liberales? Sí, podemos abrir nuestros consultorios privados y atender nuestros pacientes.
¿Cuántos podrán cargar con los gastos del consultorio, más los gastos personales y familiares mientras espera la llegada de pacientes que, a pesar de tener planos de salud, prefieren pagar a su médico de elección?
Además, dos procesos en el mercado de la salud se están llevando a cabo en Brasil en este momento: la consolidación y la verticalización. 

En diciembre de 2000, de acuerdo con la Agencia Nacional de Salud, habían 2003 operadoras de planos médico-hospitalarios en Brasil. Hoy este número es de 1179. Aproximadamente 40% a menos. ¿Que ocurrió? Algunas quebraron y aquellas de mayor porte compraron las carteras de las menores, promoviendo una mayor concentración del mercado en las manos de menos operadoras. Este proceso llamamos de consolidación y está en curso.
Al mismo tiempo, las operadoras pretenden disminuir sus costos, principalmente con los procedimientos de alta complejidad, ortesis y prótesis, etc., por lo tanto, están invirtiendo en sus propias redes, construyendo o comprando hospitales y clínicas. A este proceso lo llamamos verticalización de la medicina.
¿Y los médicos? ¿Dónde quedan? ¿Estos procesos van mejorar o empeorar la práctica de la medicina? No me atrevo a responder esta pregunta si los médicos siguen esperando para ver lo que va a suceder sin ser parte actuante en la ecuación del problema.
Ya varias veces nos manifestamos que la redención de la práctica de la medicina en Brasil pasa por el proceso que llamamos “acreditación universal”. Los pacientes contratarían un “seguro salud” donde se establecerían valores que tendrían derecho a una indemnización, independiente del médico que buscase. Si eligiese algún profesional cuya consulta sea mayor que lo contratado, pagaría la diferencia de su bolsillo.
Así tendríamos todos los médicos para todos los pacientes, en una sana y democrática competencia entre los médicos, y podríamos terminar con la dictadura de los libretos de los convenios.
“En este momento, no creo que seamos profesionales liberales en el verdadero sentido de la palabra.”

Sábado, 21 de abril de 2012
S-3 – Symposium: Management of Complicated Cases in Cataract and Refractive Surgery (Presented in Spanish)
Sala: 187 AB Horario: 3:00 – 5:00 PM

Domingo, 22 de abril de 2012
S-4 – Symposium: Combined Symposia of Cataract and Refractive Societies– Cataract Challenges and Complications—The International Perspective
Sala: Ballroom 375C Horario: 8:00 – 9:30 AM
Course 22-308: Management of Congenital Cataracts in Latin America (Presented in Spanish)
Sala: 180 Horario: 1:00 – 2:30 PM

Lunes, 23 de abril de 2012
Course 23-106: Microincision and New Technology in Cataract Surgery (Presented in Spanish)
Sala: 196A Horario: 8:00 – 9:30 AM
Course 23-409: Visual Quality as Target in Cataract Surgery (Presented in Spanish)
Sala: 180 Horario: 3:00 – 4:30 PM

Martes, 24 de abril de 2012
Course 24-106: Learning from our mistakes: international video symposium of complication management in cataract and anterior segment surgery (Presented in Spanish)
Sala: 183C Horario: 8:00 – 9:30 AM
S-17 – Symposium: The Best of the ASCRS (Presented in Spanish)
Sala: 187AB Horario: 1:00–2:30 PM

• ASCRS Symposium & Congress
  Abril 20 – 24, Chicago – USA
  Informaciones: www.ascrs.org
• 27 Congreso SECOIR
  Mayo 23-26, Sevilla – España
  Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
• XII Congresso Int. de Catarata e Cirurgia Refrativa
  30/mayo – 02/junio, Sao Paulo – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
• XXIX Congress of the ESCRS
  Septiembre 08 – 12, Milán – Italia
  Informaciones: www.escrs.org
• VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
  Octubre 04 – 06, Buenos Aires
  Informaciones:
  www.alaccsa-r.com
• AAO Annual Meeting
  Noviembre 10 – 13, Chicago – USA
  Informaciones: www.aao.org

VI CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE