Las complicaciones en la cirugía corneal refractiva
Dra. Carmen Barraquer − Colombia
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Hace 55 años se realizaron las primeras operaciones de queratomileusis y queratofaquia en pacientes; desde entonces las técnicas laminares refractivas sobre la córnea han venido evolucionando. El éxito que se obtiene en la corrección de los defectos refractivos con estas intervenciones ha hecho que se realicen universalmente, y el número de procedimientos que se llevan a cabo demuestra su eficacia, precisión y seguridad. Como en todo procedimiento quirúrgico, las complicaciones existen, pero la mayor parte de ellas pueden ser evitadas, o atendidas y corregidas con buenos resultados. Revisando la literatura, es evidente la continua aparición de ensayos e ideas para corregir y ajustar aún más los resultados refractivos, nuevas fórmulas y aparatos para detectar mejor las anomalías en la córnea y variantes quirúrgicas para avanzar hacia un procedimiento “ideal”.
Para hablar de las complicaciones en la corrección de los defectos refractivos de la córnea, primero debemos recordar que se trata de intervenciones quirúrgicas que tienen las mismas reservas que cualquier intervención y que deben seguir los mismos protocolos de seguridad.
Los procedimientos refractivos en la córnea fueron diseñados para ser llevados a cabo únicamente en córneas normales, son electivos y producen efectos diferentes y peculiares en diferentes personas y a diferentes edades.
No pretendo abarcar todos los posibles incidentes, complejidades o accidentes que han sido reportados, tan solo haré referencia a los de mayor frecuencia en la práctica quirúrgica.
Lo que conocemos como complicaciones puede ser dividido en varios grupos:
A- Los accidentes técnicos: como los defectos en el flap, los pliegues, los residuos en la entrecara, las epitelizaciones en la entrecara, los descentramientos, la hipocorrección, la hipercorrección, y las fallas técnicas de los instrumentos. (Foto 1)
B- Los efectos secundarios de la técnica y de la ablación, como el haze, las islas centrales, la ectasia corneal y el ojo seco.
C- Los cambios anatómicos inducidos respecto a la perfecta arquitectura óptica de la córnea, como los halos, el deslumbramiento, la presencia de aberraciones de alto orden y la hipoestesia temporal.
D- Los procesos inflamatorios e infecciosos, al no cumplir con los protocolos quirúrgicos o las recomendaciones posoperatorias.
E- Los efectos a largo plazo, al no hacer un examen preoperatorio completo del ojo y de la córnea, una evaluación de la persona que solicita la corrección y una explicación clara de la técnica con sus “pros y contras” ante las expectativas del paciente, los efectos de enfermedades concurrentes, el cambio normal que sufren los tejidos y órganos con la edad, la ectasia inducida, las dislocaciones tardías del flap, la patología en la retina, las quejas irracionales, la depresión, etc.
Entre los defectos en el flap, las epitelizaciones en la entrecara aparecen más frecuentemente después de las reoperaciones, y también ¡las ectasias! Esto es un conocimiento a tener en cuenta antes de proponer un retoque y, como margen de seguridad, la ablación total no debe sobrepasar el 20 % del espesor central de la córnea. Los pliegues, que pueden ocurrir como defecto técnico, pero también provocados, son fáciles de corregir: bajo anestesia tópica se desepiteliza la zona afectada, con una esponja en cada mano se corrigen los pliegues en la Bowman, se irriga la entrecara con solución salina y se vuelve a posicionar el flap; lente terapéutico durante la reepitelización. La sutura del flap no es recomendable. (Foto 2)
La ectasia corneal es una de las complicaciones que más nos preocupa porque afecta el resultado refractivo deseado y consecuentemente la agudeza visual. Puede ocurrir con cualquier técnica refractiva, LASIK, PRK y queratotomía astigmática. Se desconoce su verdadera incidencia, pero una estimación sobre varios grupos de pacientes la sitúan entre un 0,04 % y un 0,6 %1,2 para las técnicas laminares, siendo más frecuente en LASIK, no importando que el instrumento sea un microqueratomo o un láser de femtosegundo. (Foto 3)
Los análisis retrospectivos de los casos afectados y las tecnologías tomográficas y topográficas nos han llevado a conocer en el examen preoperatorio varias características en las córneas susceptibles a desarrollar una ectasia; las córneas delgadas, las asimetrías y la excentricidad del poder corneal, la incurvación de la cara posterior y las córneas de alto poder; además otros factores como la edad, la magnitud del defecto a corregir, la existencia de alergias y el frote ocular compulsivo, que nos permiten aconsejar al paciente para no realizar el procedimiento y buscar alternativas no quirúrgicas o procedimientos que no sean corneales según el defecto y la edad.
El llamado “ojo seco” posoperatorio (Foto 4) ocurre por la asociación de dos factores: la hipoestesia causada por la lesión de los nervios aferentes con el corte del flap y la acción del excimer sobre los tejidos oculares. La mejoría tecnológica de los aparatos con menor tiempo de exposición por mayor velocidad, la pureza del gas y la aspiración de los vapores han reducido notoriamente la presentación del cuadro clínico y el tiempo de duración de las molestias. Los estudios realizados muestran que aunque hay diferencias entre los signos y síntomas que presentan los pacientes post-LASIK y post-PRK, no hay diferencia en la incidencia y severidad entre las dos técnicas.3-4 El tratamiento va dirigido a la recuperación del equilibrio de la película lagrimal y del metabolismo corneal y aunque toma algún tiempo, tiende a desaparecer en todos los casos. En el examen preoperatorio se requiere descartar aquellos pacientes con claros hallazgos de alteración de la superficie ocular o de hiposecreción lagrimal 5 y darles el tratamiento adecuado según la causa, sin cerrar la puerta a una posible corrección futura si el caso lo permite.
Las inflamaciones e infecciones que hace varios años causaron complicaciones devastadoras ya son poco frecuentes. Los agentes causales más frecuentes han sido las micobacterias atípicas, en segundo lugar bacterias Gram(+) y por último los hongos. El tratamiento es difícil, en muchos casos se ha tenido que recurrir al trasplante de córnea con los riesgos que implica y la consecuente pérdida de la corrección deseada. (Foto 5) Se deben seguir estrictamente los protocolos de seguridad y esterilidad para evitarlas y tomarse el tiempo para explicar al paciente los cuidados que debe tener.
Tal vez el grupo más difícil de enfrentar son aquellos pacientes con pretensiones o quejas que pudieran llamarse irracionales, porque a través del internet, en la sala de espera, o por peculiaridades de su personalidad, han tomado información que se aplican subjetivamente; no es fácil que acepten las explicaciones que se les da, o que comprendan que esa información leída o escuchada no corresponde a la realidad. Tan solo evaluando al paciente antes de aceptarlo como caso adecuado para la corrección refractiva podemos evitar vivir esas complejidades.
Las complicaciones más serias se vieron durante los primeros 15 años de la difusión de las técnicas laminares y se ven en la actualidad en los grupos que inician la práctica de la refractiva corneal, pero con incidencia mucho menor.
El conocimiento profundo de los principios que regulan el procedimiento en sí mismo y del instrumental que empleamos, de sus límites, de la evolución normal de una corrección refractiva a largo plazo y el respeto y buena relación con el paciente evitan la mayor parte de las complicaciones.
Bibliografía
1-Randleman JB, Russel B, Ward MA, et al. Risk factors and prognosis for corneal ectasia after LASIK.Ophthalmology,2003; 110:267-275
2- Binder PS, Trattler WB. Evaluation of a risk factor scoring system for corneal ectasia after LASIK in eyes with normal topography. J of Refractive Surgery. 2010; 26:241-250
3- Dohlman TH, Lai EC, Ciralsky JB. Dry Eye Disease after Refractive Surgery. International Ophthalmology Clinics, 2016; 56 Nº2: 101-110
4-Rajan MS, Jaycok P, O´Brart D. et al. A long-term study of photo refractive keratectomy; 12-years follow up. Ophthalmology.2004; 111:1813-1824
5-Yu EY, Leung A, Rao S et al. Effect of Laser in situ keratomileusis in tear stability. Ophthalmology, 2000; 107:2131-2135
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Fotos (las envío en un mail aparte)
1 – Defecto en el flap por falla del instrumento.
2 – Pliegues en el flap.
3 – Ectasia post-LASIK.
4 – Ojo seco, epiteliopatía.
5 – Infección post-LASIK.
