FORO
Corrección del astigmatismo en cirugías refractivas y pacientes fáquicos
Preguntas
Dr. Mauro Campos: ¿Cuál versión y sis- tema láser usa usted para la corrección del astigmatismo?
Dr. Miguel Srur: Usamos el equipo de Excímer láser Allegretto 400 de WaveLight – Alcon
Dr. Juan Guillermo Ortega: Durante mu- chos años estuve trabajando con VISX y actual- mente usamos el WaveLight EX 500 de Alcon.
Dr. Mauro Campos: Durante la evalua- ción preoperatoria, ¿cuál es su examen de rutina? Por favor brinde información de la técnica de refracción y la identi ca- ción del axis.
Dr. Miguel Srur:
Hacemos de rutina:
- Autorefractometría con Autorefractómetro de Nidek
- Prueba Subjetiva
- Autorefractometría y prueba subjetiva con cicloplegia
- Topografía con sistema WaveLight Oculizerä de Alcon (lo mismo que la Pentacam de Oculus)
- OPD- SCAN III de Nidek
- En caso de dudas hacemos Topografía de ele- vación con Orbscan IIz de Baush & Lomb u Atlas de Zeiss.
astigmatismo posterior en su planea- miento? ¿Y astigmatismo interno?
Dr. Miguel Srur:
Si siempre, como lo mencioné en el pá- rrafo anterior. Si hay dudas repetimos con otros equipos.
Hay que ser muy cuidadoso sobretodo en pa- cientes usuarios de lentes de contacto, los que a veces pueden tener variaciones importantes de los valores de K y de eje. Si estos no son concordantes entre las distintas mediciones, los lentes deberán ser descontinuados por un pe- ríodo más largo del habitual para evitar el war- page y datos de medición falseados. Nosotros habitualmente descontinuamos una semana antes de los exámenes el uso de lentes blandos y dos semanas para semirrígidos, agregando una semana más por cada 10 años de uso.
Si así, si todos los datos no son concordantes, hay que sospechar un astigmatismo irregular.
No, solo consideramos los valores de cara posterior para el cálculo del implante de LIOs tóricos.
Dr. Juan Guillermo Ortega:
Si utilizo la topografía Pentacam y el OPD de rutina. El manejo del astigmatismo posterior es polémico en cuanto a su abordaje. Yo creo que nalmente uno acaba tratando el astig- matismo que se expresa refractivamente. El comportamiento del cilindro en el largo plazo, rebasa el alcance de la pregunta, pero con certeza el paciente desarrollará astigmatismo contra la regla.
Dr. Miguel Srur
Dr. Juan Guillermo Ortega:
Forzar al máximo al paciente en cuanto a máximo valor tolerado del cilindro y a determinar tanto el eje del astigmatismo como su tolerancia frente a cambios “me- nores” del eje (importa saber si hay mucha perdida visual con cambios de 5-10 grados).
En cuanto a los exámenes com- plementarios, para mí es esen- cial el Pentacam como abordaje inicial. Uso el OPD como método de análisis para diferenciar el as- tigmatismo de cara anterior del “interno”, y nalmente el topoli- zer con instrumento de uso qui- rúrgico cuando decido tratar el caso con base en la topografía.
Dr. Mauro Campos: ¿Usa usted topografías corneales o tomografía para ayudar- se en el planeamiento de la cirugía? ¿Considera usted preocuparse que la cabeza esté bien alinea?
Dr. Mauro Campos: ¿Cómo alinea su paciente durante la cirugía?
Dr. Miguel Srur: Usamos la cruz de mar- cación de la grilla del Allegretto y hay que
da. Algunos hacen una marca en la lámpara de hendidura con tinta a 0o y 90o.
Dr. Juan Guillermo Ortega:
El equipo de Alcon permite ajustar succiones, pero es importante revisar con los auxiliares en sala la posición de la cabeza antes de apli- car el láser.
Dr. Mauro Campos: ¿Qué rango de astig- matismo trata usted? En astigmatismo altos ¿Qué resultados espera obtener?
Dr. Miguel Srur: Habitualmente astigma- tismos hasta 6D, sin embargo en algunos casos de altos astigmatismos post querato- plastia y si la paquimetría lo permite, hemos hecho algunos casos de hasta 10D.
Los resultados en estos casos son buenos pero a veces tiende a haber subcorrección, y como en todas las queratoplastias habrá cier- to grado de regresión.
Dr. Juan Guillermo Ortega:
Trato todos los cilindros que afectan refrac- tivamente la visión. Pero considero que los softwares actuales no son muy precisos en cilindros altos (>5) o muy bajos (<0,50), yo creo (a riesgo de expresar obviedades) que lo ideal sería corregir la mayor cantidad po- sible de acuerdo a las exigencias visuales del paciente y sobre todo, no inducir nuevos ci- lindros. Las fórmulas con cilindro positivo consumen menos tejido y se usan de rutina. Descomponer la fórmula (Vinciguerra y otros) es un excelente abordaje.
Cuanto mayor el cilindro más efecto de couppling en el eje opuesto. Habitualmente los monogra- mas de cada equipo proponen un ajuste cerca- no al 20% del valor del cilindro en inducción de esfera positiva, que deberá incluirse en el cál- culo refractivamente del caso, pero hay que re- visar, ajustar y estar preparado para retoques.
Dr. Juan Guillermo Ortega
Dr. Mauro Campos: Consi- derando el astigmatismo asimétrico, ¿Qué acerca- miento está usando?
Dr. Miguel Srur: Si son post queratoplastia, muchas veces tra- to la PS con PRK + mitomicina y en contados casos la ablación por topografía, ya que tiende a sacar mucho tejido para regularizar.
En casos de ectasias corneales por supuesto la preferencia será por un anillo intracorneal, y en al- gunos casos hacemos PRK + CXL.
Dr. Juan Guillermo Ortega:
Suena sensato en estos casos manejar la ablación mediante topografía. Desafortunadamen- te no tengo un número de casos signi cativo para poder opinar sobre los resultados.