Astigmatismo y cirugía de cataratas

Actualmente disponemos de una gran variedad de tratamientos quirúrgicos para la corrección del astigmatismo. Al igual que en las correcciones con lentes de contacto, una vez que se aplican los tratamientos quirúrgicos en el plano corneal o del lente intrao- cular (LIO), la distancia vértice míni- ma entre la corrección y el ojo signi- ca, en general, que la magni cación (y, por lo tanto, las distorsiones de la visión espacial) no plantea proble- mas para las correcciones quirúrgi- cas del astigmatismo. Sin embargo, la alineación exacta entre la correc- ción quirúrgica y la óptica del ojo, así como la estabilidad rotacional de la corrección son esenciales para la co- rrección quirúrgica con able del as- tigmatismo. En el presente artículo se abordarán los modos actuales de corrección del astigmatismo durante la cirugía de cataratas.

Incisiones corneales

Debido a la necesidad de incisiones corneales en las cirugías de catara- tas, el astigmatismo corneal preope- ratorio puede sufrir cambios provo- cados por el procedimiento en sí, ya que las incisiones corneales periféri- cas dan lugar a un aplanamiento de la córnea a lo largo del meridiano de la incisión. El tamaño de la incisión en la córnea in uye en los valores de astigmatismo inducido. Normalmen- te, cuanto más grandes sean las in- cisiones, mayores serán los cambios en el astigmatismo. El cirujano puede valerse de los cambios en el astigma- tismo –como resultado de las incisio- nes corneales durante la cirugía de cataratas– para reducir el astigmatis- mo posoperatorio al ubicar la incisión en el eje más curvo de la córnea. Se recomienda este enfoque para reducir el astigmatismo durante la cirugía de cataratas en pacientes con ≤ 1 D de astigmatismo corneal. Para el astig- matismo > 1 D, una incisión adicional en la córnea periférica en el momento de la cirugía (por ejemplo, las llama- das incisiones corneales opuestas, en las que se realiza la incisión de la fa- coemulsi cación a lo largo del eje más curvo y otra incisión en el lado opues- to de la córnea, o incisiones limbares relajantes, en las que la incisión de la facoemulsi cación se realiza en una posición normal e incisiones adiciona- les, en la córnea periférica a lo largo del eje más curvo de la córnea) puede originar mayores amplitudes de as- tigmatismo inducido quirúrgicamente (normalmente de hasta 1.5-2.0 D). Se han publicado algunos nomogra- mas para adecuar la ubicación y el tamaño de las incisiones en la córnea periférica a la magnitud de la correc- ción esperada del astigmatismo.1 El empleo de incisiones relajantes de la córnea para corregir el astigma- tismo durante la cirugía de cataratas se basa en la necesidad de prever con precisión la res- puesta de la córnea a la in- cisión, que depende de una variedad de factores, entre los cuales: la previsibilidad de la respuesta de cicatri- zación en la córnea indivi- dualmente y las propieda- des biomecánicas de esta.

LIOs tóricos

Otra opción para la correc- ción del astigmatismo du- rante la cirugía de cata- ratas es emplear los LIO tóricos, que se utilizaron por primera vez a princi- pios del decenio de 1990. Los LIO tóricos se utilizan comúnmente en pacien- tes sometidos a cirugía de cataratas cuyo astigma- tismo corneal es >1.0 D. Actualmente existe una amplia variedad de LIO tó- ricos con diversos mode- los, materiales y potencias cilíndricas.2 La corrección ideal del astigmatismo con LIO tórico depende de dos factores principales: la ali- neación del LIO en el mo- mento de la cirugía y la estabilidad rotacional del lente una vez que se haya implantado. La alineación del eje en el momento de la cirugía se logra generalmen- signi cativas del lente (> 10°) te mediante un proceso manual que consiste en marcar el limbo en relación con el eje horizontal 0-180o (para ello, normalmente el paciente permanece sentado frente a la lámpara de hendidura antes de la cirugía o se utilizan marcadores con péndulo) y, lue- go, alinear el eje deseado en re- lación con este marcador. Aunque este proceso sea responsable de posibles movimientos oculares ciclotorsionales que se producen como resultado de la posición supina durante la cirugía, se ha informado que este procedimien- to de marcado manual genera un error promedio de la posición del LIO de aproximadamente 5°. Las técnicas más recientes diseñadas para alinear con mayor precisión el eje del LIO en el momento de la cirugía, como la opción automati- zada de detección y seguimiento del iris y las mediciones intrao- peratorias del frente de onda, ofrecen potencial para reducir las distorsiones y mejorar los resul- tados refractivos posoperatorios. La fusión del LIO con el saco cap- sular luego del implante del lente sirve para evitar la rotación del lente poscirugía, pero existen al- gunos factores que pueden in uir en la interacción entre el lente y el saco capsular. Entre ellos, el material del LIO, su diámetro y el diseño de los hápticos intervie- nen en la estabilidad rotacional. Aunque en los estudios iniciales de la primera generación de LIO tóricos se observaron rotaciones y, en consecuencia, la desali- neación del eje en 20-30% de los pacientes, estudios más recientes notaron apenas pe- queñas amplitudes de desali- neación del eje (típicamente < 10% de los pacientes con más de 10° de desalineación) con el diseño moderno de LIO tó- rico. Numerosos estudios han evaluado los resultados de re- fracción de una amplia gama de LIO tóricos. En su mayoría, los estudios recientes registran buenos resultados en la mayor parte de los ojos con astigma- tismo bajo a moderado (típica- mente entre 1.00 y 2.50 DC). Estos estudios indican el por- centaje de pacientes con astig- matismo residual posoperato- rio de 0.50 DC o menos, con una variación de 53 a 92%, y con 1.00 DC o menos, con una variación de 80 a 100%.3.

LIO ajustable a la luz

Un avance relativamente re- ciente en la corrección del as- tigmatismo durante la cirugía de cataratas es el LIO ajusta- ble a la luz. Este LIO es fabri- cado con un material que con- tiene silicona sensible a la luz y que permite cambiar el poder refractivo del lente en el poso- peratorio mediante la exposi- ción precisamente controlada del lente a la luz ultravioleta. El uso de estos lentes permite ajustar las potencias esféricas y cilíndricas después de la ci- rugía. Una vez realizados estos ajustes de la potencia refracti- va tras el implante del lente y tras un período de estabiliza- ción de la refracción posquirúr- gica (normalmente cerca de 2 semanas), estos LIO presentan potencial para una corrección más precisa del astigmatismo, ya que cualquier astigmatis- mo inducido quirúrgicamente se puede medir con abilidad y porque es probable que la fusión entre la bolsa capsular y el lente haya ocurrido en el momento en que se corrige la refracción nal. Estudios re- cientes han aportado resulta- dos prometedores con estos lentes para corregir hasta 2.00 D de astigmatismo en todos los pacientes con astigmatismo residual < 0.50 DC. Cabe se- ñalar que en el estudio publi- cado con estos lentes el núme- ro de pacientes fue bastante reducido (n = 5-10) y el segui- miento fue a corto plazo (hasta 12 meses), así que se necesita más investigación para deter- minar la e cacia a largo plazo de dichos lentes en un número mayor de pacientes.4.

Láser de femtosegundo

Otro avance reciente en la ci- rugía de cataratas es el uso de láser de femtosegundo para ayudar en la realización del procedimiento quirúrgico. Con el láser de femtosegundo se pueden hacer incisiones de gran precisión en la córnea (en térmi- nos del ángulo de la incisión, po- sición, tamaño y profundidad) y también produce capsulotomías más uniformes respecto de su tamaño, forma y posición . Es- tos factores mejoran la centrali- zación del LIO y brindan estabi- lidad y mayor previsibilidad del astigmatismo inducido quirúrgi- camente, lo que indica que los continuos avances en la cirugía de cataratas a láser se traducen en mejores resultados para los pacientes con astigmatismo re- fractivo sometidos a cirugía de cataratas. Además, el uso de in- cisiones corneales arqueadas o relajantes limbares con láser de femtosegundo ofrece la posibi- lidad de realizar una corrección precisa del astigmatismo.5

LIO tóricos de alta potencia

Si bien niveles moderados de as- tigmatismo pueden corregirse de manera con able durante la ci- rugía de cataratas, la corrección de astigmatismos corneales ele- vados (> 3.0 D) sigue siendo un desafío. Se han utilizado diversas aproximaciones para la correc- ción de astigmatismos corneales elevados durante la cirugía de ca- taratas, incluidos la combinación de LIO tóricos con incisiones re- lajantes limbares y el uso de LIO tóricos y posterior tratamiento re- sidual con fotorrefractiva corneal. Más recientemente, el uso de LIO tóricos de alta potencia también se ha convertido en una op- ción para los pacientes con astigmatismo corneal eleva- do. Los resultados refracti- vos de estudios en los que se evaluaron LIO tóricos de alta potencia fueron en su mayoría positivos, aunque por lo general demostraron astigmatismo residual pos- quirúrgico más elevado (por ejemplo, Hoffman et al.6 ob- servaron que el astigmatis- mo posoperatorio fue > 0.50 Denmásdel50%delospa- cientes con más de 2.50 D de astigmatismo preopera- torio) que en los estudios en que se examina la corrección de astigmatismos más bajos con LIO tóricos. Esto no es inesperado, puesto que pe- queñas desalineaciones de los lentes tóricos de alta po- tencia pueden dar origen a astigmatismos residuales signi cativos.

Conclusiones

El astigmatismo es uno de los errores refractivos más co- munes en la práctica clínica oftalmológica. Los astigma- tismos no corregidos redun- dan en una amplia gama de dé cits visuales y adaptacio- nes visuales de corto y largo plazo. Incluso relativamen- te pequeñas magnitudes de astigmatismo no corregido pueden afectar al rendimiento visual, especialmente en tareas de alta demanda de agudeza [visual]. Por lo tanto, la corrección precisa y segura del astigmatismo es funda- mental, particularmente en pacientes que pretenden someterse a una ciru- gía de cataratas y desean una mejor visión postoperatoria sin gafas. Ac- tualmente existe una amplia variedad de opciones de corrección refractiva para el tratamiento quirúrgico del as- tigmatismo, especialmente durante la cirugía de cataratas.