A PROPÓSITO DE UN CASO: “The eyes baby, they never lie”

Dra. Daniela Yosa

Hombre de 24 años con disminución de AV en ojo derecho de 15 días de evolución, con episodios previos de “ojo rojo bilateral” desde el 2012, sin diagnóstico pero en tratamiento con AINEs y corticoide oral durante el último año.
APP: Rinosinusitis alérgica desde los 5 años, dolor articular episódico de 7 años de duración en región lumbar, hombros y rodillas.
APF: negados
Alergias: ácaros. Toxicomanías: negadas
A. Oftalmológicos: no refiere

ECOGRAFÍA OCULAR OJO DERECHO
Retina desprendida de MIII a MIX asociada a Escleritis Nodular Gigante en dichos meridianos. Signo de la T presente, grosor macular 2.31 mm.

LABORATORIOS:
Infecciosos negativos
BH: leucocitosis con neutrofilia (eosinofilia 0%), FR positivo
VSG, PCR, Anti CCP, ANAs, p-ANCA y c-ANCA negativos
EXÁMENES DE GABINETE:

• Radiografía PA de tórax: Silueta cardíaca aumentada de tamaño, atelectasias en base derecha y lobulo medio izquierdo, infiltrado intersticial a predominio basal derecho.
• Radiografía de senos paranasales proyecciones Cadwell y Waters.

Si bien los cuadros de Esleritis Posterior (representan apenas 2-7,2% – Watson y Hayreth)1,9, son poco frecuentes y subdiagnosticados, es importante dividirlos en cuadros idiopáticos o asociados a enfermedades sistémicas (29%), dentro de estas últimas las más frecuentes2, 6, 9:

1. Artritis Reumatoide
2. Granulomatosis con Polangeítis (GPA)

Considerando que el paciente presenta artralgias inespecíficas de larga evolución, el único criterio que cumple para considerar Artritis Reumatoide, es el tiempo de duración de los síntomas (1 punto, > 6 meses)3, lo que nos ayuda a descartar este diagnóstico.

Entonces… sinusitis de larga evolución (con episodios de epistaxis y úlceras nasales actuales) + radiografía patológica???
Este cuadro nos obliga a descartar patologías sistémicas (potencialmente mortales).

La presencia de 2 o más criterios se asocia con una Sensibilidad del 88% y Especificidad del 92% para diagnóstio de Granulomatosis con Polangeítis; una vasculitis autoinmune (vasos de pequeño y mediano calibre) asociada a ANCA, con un pico de incidencia 65-74 años3. Cuadro que sin tratamiento se asocia a supervivencia anual de apenas el 20%, lo que justifica un tratamiento inmunosupresor temprano y agresivo: ciclofosfamida + esteroide sistémico3,4.

Pero, si los ANCA salieron negativos podemos realmente diagnosticar GPA?

Es poco probable que la fisiopatogenia del GPA este mediado únicamente por Anticuerpos Anticitoplasmasma de Neutrófilos (ANCAs), pues existen fenómenos multifactoriales que coexisten7,9,11,12:
a) Base de hipersensibilidad, desencadenada por agentes infecciosos: Parvovirus B19, S. aureus
b) Formación de granulomas por estimulación de Linfocitos T (CD4), con liberación de Interferon gamma y TNF alfa
c) Proliferación aberrante de linfocitos Th1 y Th2
Además considerar la posibilidad que la negatividad de ANCAs se trate de un falso negativo asociado al antecedente de uso prolongado de corticoide sistémico.

Actualmente se establecen 4 estadios de la enfermedad_4,8:

1. Localizada: sin signos clínicos de vasculitis, solo compromiso respiratorio
2. Sistémica temprana: signos de vasculitis, pero que no amenazan ningún órgano  
3. Generalizada
4. Severa

De ellos los dos primeros se asocian con ANCA NEGATIVO hasta en un 50%  de los casos.!

Estos cuadros se presentan a edades más tempranas, afectan preferentemente  mujeres (72%), tienen mejor supervivencia, pero mayor frecuencia de recaídas y menor respuesta al tratamiento₄.

Días después, se recibe tomografía axial de tórax: en donde se observan bronquiectasias, engrosamiento intersticial peribroncovascular, bandas paranquimatosas e imágenes nodulares consolidativas en espacio subpleural en mediastino medio.  

Estos cuadros se presentan a edades más tempranas, afectan preferentemente  mujeres (72%), tienen mejor supervivencia, pero mayor frecuencia de recaídas y menor respuesta al tratamiento₄.

Días después, se recibe tomografía axial de tórax: en donde se observan bronquiectasias, engrosamiento intersticial peribroncovascular, bandas paranquimatosas e imágenes nodulares consolidativas en espacio subpleural en mediastino medio.  

CONCLUSIONES:

ANCA NEGATIVO: no descarta la enfermedad (La clínica siempre manda!)

La Granulomatosis con Polangeítis tiene un gran espectro clínico de manifestaciones lo que dificulta su diagnóstico.

Sospecharla siempre ante compromiso en las vías respiratorias superiores o inferiores, riñón u ocular.

Las vasculitis asociadas a ANCA puede afectar virtualmente cualquier estructura ocular, la GPA es la que lo hace con más frecuencia, en tanto que Churg Strauss y Polangeítis Microscópica son raras.

La clave para el manejo terapéutico se basa en la inmunosupresión sistémica, aunque la actividad inflamatoria aparente confinada solamente a los ojos.

Su pronóstico mejora significativamente  con inmunosupresión agresiva: agentes quelantes como Ciclofosfamida + esteroides sistémicos. Y recientemente se ha visto también éxito con agentes biológicos (Rituximab).

REFERENCIAS:

1. Peter G. Watson, Sohan Singh Hayreh Moorfields;  “Scleritis and episcleritis”; Eye Hospital, City Road, London and Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, Department of Ophthalmology, University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, USA; Brit. J. Ophthal (1976) 60, 163. 
2. Alenka Lavric MD, MSc Julio J. González-López MD, PhD, FEBO, Parthopratim Dutta Majumder MS, Nishat Bansal DNB, Jyotirmay Bsiwas MS; Carlos Pavesio MD, Rupesh Agrawal FRCS; “Posterior Sclerits: Analysis of Epidemiology, Clinical Factors, and Risk of Recurrence in a Cohort of 114 Patients”; Ocular Immunology and Inflammation; 1744-5078.
3. Pakrou N, Selva D, Franzco m Leibovitch I. Wegener´s granulomatosis: Ophthalmic manifestations and management.  Semin Arthritis Rheum 2006; 35: 284- 292.
4. Ahmad B. Tarabishy, MD, Mark Schulte, MD, George N. Papaliodis, MD, and Gary S. Hoffman, MD; “Wegener’s Granulomatosis: Clinical Manifestations, Differential Diagnosis, and Management of Ocular and Systemic Disease”, Cole Eye Institute, Cleveland, Ohio, USA; Surv Ophthalmol 55:429–444, 2010.
5. John H. Stone, M.D., M.P.H., Peter A. Merkel, M.D., M.P.H., Robert Spiera, M.D., Philip Seo, M.D., M.H.S., Carol A. Langford, M.D., M.H.S., et al; “Rituximab versus Cyclophosphamide for ANCA – Associated Vasculitis”; 2010 Massachusetts Medical Society; The New England Journal of Medicine.
6. Jesse Z. Kellar, MD., Brian T. Taylor, DO.; “Posterior Scleritis with Inflammatory Retinal Detachment”; Images in Emergency Medicine; Lakeland Health Department of Emergency Medicine. St Joseph, Michigan
7. Anup A. Kubal MD, Víctor L, Perez MD; “Ocular Manifestations of ANCA-associated Vasculitis”
8. “Seropositive and negative ANCA-associated vasculitis, anti-MPO and PR3-vasculitis: Diferent outcomes? ”;
9. Buraa Kubaisi, Khawla Abu Samra, C. Stephen Foster; “Granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s disease): An updated review of ocular disease manifestations; Massachusetts Eye Research and Surgery institution, Waltham, MA, USA;  Ocular Immunology and Uveitis Foundation, Waltham, MA, USA; Harvard Medical School, Boston, MA, USA. Intractable & Rare Diseases Research. 2016; 5(2):61-69.
10. Peter J. McCluskey, Peter G. Watson, Susan Lightman, et al; “Posterior Scleritis”; Clinical Features, Systemic Associations, and Outcome in a Large Series of Patients.
11. Foster CS, Vitale AT. Diagnosis and treatment of uveitis. Segunda edición 2013.
12. Nussenblatt RB, Whitcup SM. Uveitis, fundamentals and clinical practice. Cuarta edición  2010.
13. Kool J, de Keizer RJW, Siegert CEH. Antithymocyte globulin treatment of orbital Wegener Granulomatosis: A follow up study. American Journal of Ophthalmology 1999; 127: 738 – 739
14. Harper SL, Letko E, Samson CM, et al. Wegener’s granulomatosis: the relationship between ocular and sys- temic disease. J Rheumatol. 2001;28:1025 – 1032.
15. Kubaisi B, Samra KA, Foster CS. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener`s disease): An updated review of ocular disease manifestations. Intractable and rare disease research 2016; 5 (2): 61-69.