1. ¿Recomiendan ustedes siempre realizar triple procedimiento? (extracción de catarata + lente intraocular + queratoplastia, DMEK/DALK/PKP)?
Dra. Andrea Córdoba y Dr.
Alejandro Navas: No siempre. La decisión dependerá de la edad del paciente, el estado del ojo contralateral, el estado del cristalino, las expectativas refractivas del paciente y del tipo de trasplante a realizar.
En primer lugar es fundamental valorar las consecuencias que podría ocasionar para el paciente una recuperación visual más prolongada y la necesidad de ser intervenido más de una vez. Por ejemplo, pacientes de edad avanzada, o con muy mala visión en ambos ojos, consideramos que se benefician de un triple procedimiento. En los demás casos, las intervenciones secuenciales son ideales, ya que permiten un mejor cálculo del lente y, por lo tanto, mejores resultados refractivos.
Otra consideración a tener en cuenta es el estado del cristalino, pues, si se trata de una catarata muy dura con la cual se predice que existirá una pérdida endotelial elevada al realizar una facoemulsificación, consideramos que es prudente realizar un triple procedimiento, evitando así, poner posteriormente en riesgo la funcionalidad del trasplante realizado.
Hablando particularmente de los pacientes que requieren queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet (DMEK), es frecuente realizar triple procedimiento incluso en la presencia de cristalino claro, pues se ha demostrado que un gran porcentaje de los pacientes fáquicos que se someten solo a DMEK desarrollan catarata. Sin embargo, para pacientes menores de 45 años que aún cuenten con algún grado de acomodación y que entiendan la posibilidad de desarrollar catarata y de necesitar cirugía adicional en el futuro, es perfectamente viable pensar en hacer solo el DMEK. También es importante considerar que DMEK causa un cambio/shift hipermetrópico de +0.75 D en promedio, el cual es considerable si el paciente está interesado en un lente premium; por lo tanto, en estos casos también sería recomendable realizar primero el DMEK y posteriormente planear la cirugía de catarata.
En todos los demás casos, consideramos que la combinación del DMEK con la facoemulsificación más implante de lente es una buena alternativa.
Dr. Arturo Maldonado Junyent:
Como casi todas las intervenciones quirúrgicas que realizamos, deben ser analizadas en cada paciente en particular. Hay casos en que no hay otra alternativa y se deben realizar las cirugías en un mismo tiempo.
En el caso de DALK/PKP se modifica en la mayoría de los casos la queratometría en un grado importante, por lo cual debemos conocer nuestros resultados a largo plazo si tenemos la intención de hacer el triple procedimiento. Si no, hay que realizarlo de forma secuencial. En los procedimientos con DMEK, al mantener la curvatura intacta de la córnea, no hay inconvenientes en planear un triple procedimiento.
2.¿Cuál es su preferencia al tratar el astigmatismo posoperatorio luego de triple procedimiento (DMEK/DALK/PKP)?
Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas: Mientras existan suturas, se realiza un retiro selectivo de las mismas. Cuando ya no quedan suturas, nuestra preferencia depende en gran medida de la magnitud del astigmatismo y del grado de regularidad del mismo. En términos generales, la mayoría de los pacientes alcanzan excelentes agudezas visuales ya sea con gafas o con lentes de contacto; y por lo general son muy bien tolerados.
En caso de mala tolerancia o de que el paciente no desee usar lentes, consideramos que, para astigmatismos bajos (<4 D) y regulares, la cirugía queratorrefractiva es una buena opción de tratamiento.
Por el contrario, si se trata de astigmatismos altos (>4 D) y regulares, que logran una buena agudeza visual con gafas (mejor de 20/40 – 20/50) y cuyo lente intraocular se encuentra en bolsa, se puede considerar el implante de un segundo lente intraocular al sulcus. Otra opción a considerar es la cirugía corneal incisional, ya sea incisiones arqueadas o resección en creciente, según corresponda con el grado de astigmatismo, con las cuales se pueden obtener buenos resultados, aunque en nuestra opinión, menos predecibles.
Dr. Arturo Maldonado Junyent:
En nuestra práctica utilizamos tratamientos fotorrefractivos e incisiones arqueadas para el manejo del astigmatismo posqueratoplastia en la mayoría de los casos. No es fácil, ya que los resultados son mucho menos predecibles en estos pacientes.
En algunos casos puntuales, se pueden corregir con segmentos intracorneales, y en la actualidad, estamos utilizando lentes intraoculares tóricos en pacientes con cataratas.
3.¿Cree usted que es ideal la técnica de femto-queratoplastia en las queratoplastias penetrantes y lamelares anteriores y por qué?
Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas: No consideramos que sea necesario para todos los casos, pero sin duda el laser de femtosegundo es una herramienta de gran utilidad para la cirugía de córnea y especialmente en casos complejos puede ayudar en la realización de técnicas que de forma manual seria muy complejo lograr.
Con la queratoplastia penetrante manual en manos entrenadas se logran resultados anatómicos y refractivos supremamente buenos. Con los patrones diseñados por el femtosegundo, en teoría, puede lograrse una mejor coaptación entre la córnea donante y receptora, una rápida cicatrización con la posibilidad de retirar suturas de forma más temprana y menor astigmatismo. Sin embargo, estos son beneficios basados en series de casos, pero no se ha demostrado con ensayos clínicos aleatorizados la superioridad con respecto a la técnica manual en los resultados finales. Por este motivo, para la mayoría de casos que requieren de una queratoplastia penetrante, no se justifica el uso del láser de femtosegundo por el costo que representa.
Sin embargo, en algunos casos complejos, consideramos que es una gran herramienta. Por ejemplo, en casos de queratoglobo se ha descrito éxito con el uso de la técnica “tuck-in”, que permite usar un diámetro de 8.5 mm en la parte anterior y adicionar tejido periférico intralaminar a la córnea periférica para aumentar su grosor y resistencia.
La técnica manual de DALK más utilizada es la técnica de la gran burbuja, con la cual se puede presentar ruptura de la Descemet hasta en un 30 % de los casos. El uso del láser de femtosegundo puede asistir la realización del DALK, pero en caso de usarlo para realizar la totalidad del corte, será un corte predescemético, que podría afectar la transparencia de la interfase y, por lo tanto, los resultados visuales. Cuando se usa solo para la trepanación, tiene el beneficio teórico de ayudar a evitar complicaciones. Creemos que el uso del femtosegundo para asistir la realización del DALK y mejorar su tasa de éxito tiene mucho potencial, sin embargo, faltan aún más estudios que lo corroboren.
Dr. Arturo Maldonado
Junyent: La técnica ideal creo que todavía no existe. De todas formas, el láser de femtosegundo es una gran ayuda para el cirujano de córnea. En el caso de los trasplantes penetrantes, se puede utilizar una diversa cantidad de diferentes cortes, variando la arquitectura de los mismos para aumentar la fortaleza de la cicatrización, disminuir el astigmatismo o reemplazar, en mayor o menor medida, diferentes sectores o capas de la córnea. Esto trae beneficios para nuestros pacientes.
En el caso de los trasplantes lamelares, la utilidad es menor, ya que los cortes en la profundidad y con la córnea plegada, son muy irregulares y nos dan una interfase de muy mala calidad, por lo que la agudeza visual nunca llega a ser aceptable. En nuestro caso, utilizamos una técnica híbrida, en la que realizamos parte del corte con el láser de femtosegundo, sin generar fotodisrupción en los 3, 5 mm centrales, los cuales terminamos de disecar manualmente con la técnica de Peeling off del Dr. Enrique Malbrán.
Luego finalizamos realizando una talla con el excimer láser, lo que le da una calidad muy alta al eje visual y mejora la periferia de la entrecara. La técnica se llama FHELK (Femto Excimer Hibrid Lamellar Keratplasty) y está publicada en el último libro del Prof. Dr. Pablo Chiaradia y también se puede buscar en EyeTube y YouTube.
Los resultados son muy buenos, teniendo en cuenta que es una técnica predescemética y, sobre todo, muy dos excelentes con el DMEK, que segura, ya que la tasa de conversión es despreciable. En algunos casos, realizamos el primer corte con el femtosegundo y luego finalizamos la cirugía con la técnica de la “gran burbuja”, pero esta es más dependiente de la habilidad del cirujano.
4.¿Es el tratamiento del futuro, en disfunción endotelial, el uso de los inhibidores de Rhoquinasa? ¿O considera otra alternativa hacia el futuro?
Dra. Andrea Córdoba y Dr. Ale-
jandro Navas: Los inhibidores de la Rho-quinasa han demostrado ser de gran utilidad en casos de disfunción endotelial por distrofia de Fuchs, especialmente cuando estos casos no están demasiado avanzados y especialmente si cuentan con conteos endoteliales periféricos aceptables. Por lo tanto, consideramos que, en efecto, las técnicas que combinan descemetorrexis sin injerto más uso de Rhoquinasa podrían ser una excelente opción para casos no muy avanzados de Fuchs, y tienen la gran ventaja de no requerir de una córnea donante y eliminar el riesgo de rechazo.
Sin embargo, para otros tipos de disfunción endotelial, como la queratopatía bulosa pseudofáquica, en la cual la afección endotelial es usualmente más generalizada; consideramos que este tipo de técnica no representa una buena opción, a no ser que sea combinada con células endoteliales cultivadas, técnica aún en desarrollo. Por otro lado, pueden obtenerse resulta-
cada vez presenta más avances (injertos preparados y precargados) con el objetivo de que pueda ser realizado por un mayor número de cirujanos.
Dr. Arturo Maldonado Junyent: Creo que es una terapia prometedora, y hay varios trabajos que hablan de disminución en el espesor corneal y mejoría en la agudeza visual. No creo que sea para todos los casos, ya que, ante estadios avanzados de una distrofia o en queratopatías bullosas pseudofáquicas, el trasplante endotelial seguramente nos seguirá dando mejores resultados por ahora, pero hay que ver qué depara el futuro en este tratamiento.
5. ¿Desde el punto de vista inmunológico, hablando del nuevo conocimiento, qué es o será útil en prolongar la vida de los trasplantes?
Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas: Uno de los avances que ha generado mayor impacto sobre la sobrevida de los trasplantes es sin duda el relativo a las técnicas laminares que, al disminuir la carga antigénica trasplantada, logran tasas mucho menores de rechazo. A medida que las técnicas existentes y futuras sigan desarrollándose, mayor cantidad de pacientes podrán beneficiarse de ellas y, sin duda, se lograrán so- brevidas mayores.
En cuanto a los medicamentos tópicos, los esteroides hasta el día de hoy siguen siendo el estándar de oro y, por lo tanto, la primera línea, a menos que las condiciones de base del paciente o las complicaciones asocia- das los contraindiquen. Algunos de los llamados “esteroides suaves” son herramientas útiles en pacientes res- pondedores a esteroides; o en caso de no ser posible su uso, los inmu- nomoduladores como la ciclosporina y el tacrolimus son buenas opciones.
Consideramos que un avance que puede generar un impacto supremamente importante sobre la so- brevida de los trasplantes es cuan- do se logre desarrollar una forma realmente efectiva en el tratamiento de la vascularización corneal, pues los tratamientos existentes hasta la fecha aún tienen rendi- mientos cuestionables.
Dr. Arturo Maldonado Junyent: Aunque este no es mi campo, es claro el papel de la inmunidad en la sobrevida de los trasplantes. De hecho, la sobrevida promedio en una queratoplastia penetrante es menor que 20 años, mientras que la de una lamelar es mayor que 45 años. Y esto se debe a que, al ser propias las célu- las endoteliales, el ataque que sufren los trasplantes por la inmunidad de los pacientes es mucho mayor cuan- do el tejido es extraño. Seguramen- te si podemos modular esa agresión, podremos prolongar la sobrevida de los trasplantes.
Referencias respuestas Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas
Referencias Pregunta 1:
- Schoenberg ED, Price FW Jr, Miller J, et al. Refractive outcomes of Descemet membrane endotelial keratoplasty triple procedu- res (combined with cataract surgery). J Cataract Refract Surg. 2015;41:1182-9.
- Chaurasia S, Price FW Jr, Gunderson L, et al. Descemet’s mem- brane endothelial keratoplasty: clinical results of single versus triple procedures (combined with cataract surgery). Ophthalmo- logy. 2014;121:454-8.
- Burkhart ZN, Feng MT, Price FW Jr, et al. One-year outcomes in eyes remaining phakic after Descemet membrane endothelial keratoplasty. J Cataract Refract Surg. 2014; 40:430-4.Bibliografía Pregunta 2:
- Fares U, Sarhan AR, Dua HS. Management of post-keratoplasty astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2012;38:2029-39.
- Bayramiar H, Karadag R, Cakici O, et al. Arcuate keratotomy on post-keratoplasty astigmatism is unpredictable and fre- quently needs repeat procedures to increase its success rate. Br J Ophthalmol. 2016;100:757-61.
- Ho Wang Yin G, Hoffart L. Post-keratoplasty astigmatism ma- nagement by relaxing incisions: a systematic review. Eye Vis (Lond). 2017;4:29.Referencias Pregunta 3:
- Alió Del Barrio JL, Al-Shymali O, Alió JL. Femtosecond Laser- Assisted Tuck-In Penetrating Keratoplasty for Advanced Kerato- globus With Endothelial Damage. Cornea. 2017;36:1145-1149.
- Salouti R, Zamani M, Ghoreyshi M, et al. Comparison between manual trephination versus femtosecond laser-assisted deep an- terior lamellar keratoplasty for keratoconus. Br J Ophthalmol. 2019 [Epub ahead of print]
- Chamberlain WD. Femtosecond laser-assisted deep anterior la- mellar keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol. 2019;30:256-263.Referencias Pregunta 4:
- Okumura N, Kinoshita S, Koizumi N. The Role of Rho Kinase Inhibitors in Corneal Endothelial Dysfunction. Curr Pharm Des. 2017;23:660-666.
- Kinoshita S, Koizumi N, Ueno M, et al. Injection of Cultured Cells with a ROCK Inhibitor for Bullous Keratopathy. N Engl J Med. 2018;378:995-1003.
- Macsai MS, Shiloach M. Use of Topical Rho Kinase Inhibitors in the Treatment of Fuchs Dystrophy After Descemet Stripping Only. Cornea. 2019;38:529-534.Referencias Pregunta 5:
• Di Zazzo A, Kheirhah A, Abud TB, et al. Management of high-risk corneal transplantation. Surv Ophthalmol. 2017;62:816-827.
Al momento de la intervención se encuentra, además de material gelatinoso característico de epitelización, áreas de fibrosis con marcada adherencia del colgajo al lecho estromal. Luego de limpieza meticulosa de cara interna del flap y lecho estromal utilizando esponjas Merocel, se aplica MMC 0.02 % por 30 segundos seguido de irrigación profusa de BSS. Se reposiciona el colgajo y se coloca un lente de contacto blando terapéutico.
Este método, al alcance de un oftalmólogo enfocado en trabajo de calidad, crea un círculo virtuoso que se autoalimenta (Ver figura 1).
