Profilaxis antibiótica en cirugía oftalmológica

Dr. Fernando Aguilera Zarate – México

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Dr. Fernando Aguilera Zarate – drfaguilera@gmail.com

En la mayoría de los congresos a los que asisto se hace siempre la misma pregunta: ¿son los antibióticos (AB) en cirugía de catarata efectivos para prevenir la endoftalmitis?

Hay quienes abogan por el uso de antibióticos preop y/o transop y/o posop; confuso, ¿verdad?

Los datos de la literatura apuntan que el uso de antibióticos para la prevención de la endoftalmitis es necesario; sin embargo, la ruta y el tiempo de administración difieren en forma importante entre los diferentes grupos de autores.

En cuanto al uso de AB intracameral en forma rutinaria para prevención de endoftalmitis, no existe un consenso general sobre su eficacia, necesidad y seguridad.

Hay varios estudios que suman más de 6 millones de ojos estudiados con AB intracamerulares, en los que se muestra que se ha disminuido la frecuencia de endoftalmitis alrededor del 80 %, aunque cabe decir que hay varios estudios en los que la efectividad del uso de AB intracamerales no queda claramente demostrada.

El uso de antibióticos intracamerales se popularizó después del trabajo de ESCRS en 2006 sobre el uso de cefuroxima1, en el que se concluyó que era efectivo en la disminución 5 x de esta complicación, lo que reforzó los estudios de Gills y Gimbel en la década de 1990 sobre la efectividad del uso de vancomicina en la prevención de la endoftalmitis.

Sin uso de antibióticos, la frecuencia de endoftalmitis poscirugía de catarata es de aproximadamente 1 de cada 2 000 casos, y según estudios (JCRS-ESCRS) con cefuroxima, esta frecuencia bajó a 1 de cada 9 200 casos, y con moxifloxacina (múltiples artículos), a 1 de cada 16 800 ojos operados.

En cuanto a cuál es el antibiótico intracameral ideal, los trabajos de Libre (2017), Bowen (2018) y Aravind (2019) indican, según sus resultados, que la moxifloxacina es el AB más eficaz y seguro para la prevención de la endoftalmitis.

También es bien sabido que la clave para la efectividad de este y otros antibióticos dependerá de que la dosis sea la adecuada y el efecto de la MIC (concentración mínima inhibitoria) sea lo suficientemente prolongado para eliminar el inóculo de bacterias que alcanzan el humor acuoso durante la cirugía de catarata2.

Aunque la vancomicina y la cefuroxima son eficaces sobre todo con organismos grampositivos, la duración de su MIC es más corta que la de la moxifloxacina, siendo esta la más estudiada a últimas fechas3.

Por otro lado, hay grupos de oftalmólogos que no utilizan AB intracameral, ya que no consideran que haya evidencia científica adecuada que compruebe que su utilización disminuya las posibilidades de endoftalmitis. En estos grupos demográficos la incidencia sin el uso de AB es muy baja (0.04 %).

Argumentan que en casos de catarata de rutina la literatura no justifica el uso de AB intracamerales y que la mayoría de los estudios que apoyan el uso de antibióticos intracamerales son retrospectivos con muy diferentes resultados en cuanto a la disminución de la endoftalmitis (desde 1.3 hasta 28 veces de disminución), es decir resultados poco consistentes.

Nosotros realizamos un estudio prospectivo multicéntrico (México-Colombia) del uso de moxifloxacina-dexametasona intracameral (directo del gotero de Vigadexa) desde el 2009, incluidos todos los casos de facoemulsificación (con y sin ruptura de cápsula posterior), y hasta la fecha, después de más de 42.000 cirugías, no hemos tenido ningún caso de endoftalmitis (de las 21 que deberíamos haber tenido según estadísticas sin el uso de AB intracamerales).

Es indiscutible que la endoftalmitis es multifactorial, ya que además del uso profiláctico pre-trans-pos de AB, factores como el estado general del paciente, hermeticidad y tipo de incisión, material de lente intraocular, complicaciones quirúrgicas y enfermedades/cirugías oculares previas juegan también un papel en la presencia de infecciones posoperatorias.

La realidad es que la endoftalmitis no es prevenible al 0 %, sin embargo, los porcentajes de presentación han disminuido desde que se comenzaron a utilizar los antibióticos intracamerales. El tipo, dosificación y frecuencia del uso de antibióticos en el pre-, transy posoperatorio para prevención de endoftalmitis será una decisión personal del cirujano basado, como siempre, en una combinación entre la “evidencia científica” y la “experiencia clínica”.

Sobre el uso de antibióticos tópicos posoperatorios, hablaremos en otra ocasión. Y concluyo diciendo que yo “exijo” que se me coloque antibiótico intracameral el día que sea operado de catarata.

Infecciones

1. ¿Usa profilaxis antibiótica en el preoperatorio? ¿Cuál?

Dr. Germán Giraldo: Uso, de rutina, moxifloxacino desde el día previo a la cirugía, 1 gota cada 6 horas, hasta el momento de entrar al quirófano.

Dra. Ángela María Gutiérrez: No uso profilaxis antibiótica de rutina. A todos mis pacientes se le aplica yodo-povidona al 5 % por 3 minutos antes de la cirugía. Con esta intervención, buscamos reducir la flora de la conjuntiva y de los párpados para evitar la contaminación de la herida quirúrgica y, por ende, el acceso de microorganismos al ojo, tanto en el momento intraoperatorio como en el posoperatorio. Su eficacia tiene un nivel de evidencia II, con una recomendación clínica de uso B. De haber alergia al compuesto yodado, se utiliza clorhexidina al 0.02 % como alternativa.

Cuando veo pacientes con patología de párpados como blefaritis (anterior y/o posterior) o que tengan rosácea, atopia y compromiso palpebral, les formulo champú de bebé o alguna de las soluciones para lavado y limpieza de párpados con compuestos como aceite del árbol del té (antimicrobiano, astringente), caléndula, avena, etc., que remueven partículas, células y escamas del borde palpebral, reduciendo la carga infecciosa de microorganismos que están en el párpado y, a la vez, desinflamando. Aunque esta medida no tiene un nivel de evidencia significativo (III – C), considero que es importante en el manejo integral de un paciente que va a ser llevado a una cirugía intraocular.

Ocasionalmente, a pacientes diabéticos o con inmunosupresión o en estado de franco deterioro, con blefaritis o antecedente de infecciones sistémicas les formulo profilácticamente moxifloxacina 0.5 % o Zymaxid 0.5 % en gotas a razón de 5 gotas al día 1 un día antes y hasta que ingresen a cirugía. Además, a esta medida la acompaño con un AINE tópico.

Según publicaciones como las de Vasavada, el antibiótico tópico administrado desde el día anterior es tan eficaz como el antibiótico tópico administrado 2 horas antes de la cirugía, y su efecto de disminuir la flora conjuntival ha sido efectivo en ambas modalidades. En términos generales, la evidencia (III – C) no es tan sustantiva como para afirmar que esta acción es realmente efectiva como profilaxis preoperatoria para evitar la endoftalmitis.

En la valoración prequirúrgica de cirugía de catarata, descarto pacientes con infecciones en vías lagrimales o en el ojo congénere, y no los opero hasta que no se haya tratado y resuelto la patología.

Aislamos los bordes palpebrales y las pestañas con plástico que se adhiere al borde palpebral. Igualmente tenemos un control muy estricto de asepsia en salas de cirugía, así como todo lo referente al instrumental y equipo que se utiliza en el procedimiento.

Dr. Eduardo Viteri: Como profilaxis para infecciones, prescribo rutinariamente moxifloxacina TID durante los tres días previos a la cirugía. Adicionalmente se indica a los pacientes realizar lavado de borde palpebral con alguna de las soluciones jabonosas comercialmente disponibles. Si hubiera evidencia de demodicosis palpebral prescribo ivermectina oral adicional a las medidas de higiene. No prescribo antibióticos sistémicos.

Previo al inicio de la intervención se instila povidona yodada al 5 % en fondos de saco conjuntivales e irrigación profusa.

2.Cuál de estos tres métodos prefiere usar en cirugía: ¿antibióticos intracamerales, en la infusión de la FACO, o subconjuntivales? ¿Por qué? ¿Cuál antibiótico usa?

Dr. Germán Giraldo: No utilizo antibiótico intraoperatorio. Considero que la moxifloxacina desde el día antes me asegura niveles adecuados en cámara anterior al momento de la cirugía. Sin embargo, al finalizar la cirugía administro una gota de moxifloxacina.
Dra. Ángela María Gutiérrez: No utilizo antibióticos intracamerales ni endilución en el líquido de irrigación, a pesar de existir evidencia de alta efectividad del uso de antibiótico intracameral (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A) en la prevención de la endoftalmitis. La explicación es que en mi país (Colombia), no disponemos de antibióticos en monodosis para uso intracameral. Otra de las razones es el temor a que se presente un error en la dilución con la cefuroxima, la moxifloxacina, la vancomicina u otros, o que se contaminen los medicamentos y no queden totalmente estériles, dando lugar a toxicidad intraocular o infección. Entre las complicaciones que pueden presentarse con los antibióticos intracamerales están: las reacciones alérgicas, edema macular, síndrome tóxico del segmento anterior, oclusión arterial en vasos retinianos, etc.

Tenemos una tasa bajísima de incidencia de endoftalmitis en el sitio donde realizo mis cirugías (alrededor de 0.04 %) y ninguno de los cirujanos de catarata utiliza antibióticos intracamerales. Nuestra tasa es prácticamente comparable con la de centros en los que se coloca el bolo intracameral de antibiótico y que reportan tasas tan bajas de endoftalmitis como en nuestro centro (Clínica Barraquer, Bogotá Colombia).

Al finalizar la cirugía, aplicamos una gota de moxifloxacina 0.5% y otra de prednisolona 1% sobre la superficie ocular.
Utilizo inyección subconjuntival de ceftazidima con dexametasona al finalizar el procedimiento en personas de alto riesgo de infección e inflamación, como lo son los diabéticos. También, coloco inyección subconjuntival de ceftazidima y dexametasona si hay ruptura de cápsula posterior con pérdida de vítreo. La explicación es que el antibiótico inhibe el crecimiento bacteriano que puede entrar en el ojo durante la cirugía.

Consideraría la aplicación de antibióticos intracamerales en mis pacientes de cirugía de catarata si se dispusiera de medicamentos que reúnan los criterios de manufactura respecto a la concentración y esterilidad por parte de los laboratorios.

Durante la cirugía trato de mantener el campo quirúrgico seco, evitando tener exceso de líquido acumulado en la superficie ocular. Trato de mantener siempre la incisión cerrada o estanca al introducir o sacar los instrumentos del ojo, evitando la salida de fluido intraocular o entrada de líquido que esté por fuera del sistema de irrigación. Esto es importante en casos de cirugías complejas o reoperaciones por un riesgo mayor a infección.

Para recordar, los gérmenes que más frecuentemente producen endoftalmitis son las bacterias grampositivas, tales como los estafilococos coagulasa negativa, Staphylococcus epidermidis, aureus y Streptococcus viridans, y las gramnegativas. Menos frecuentes son la Pseudomonas aeruginosa, el Hemophilus influenzae, el P. acnes y hongos, tal como se ha encontrado en los diferentes estudios y publicaciones.

Dr. Eduardo Viteri: Hasta recientemente inyectaba en cámara anterior 0.1 ml de solución de moxifloxacina y dexametasona que se consigue comercialmente preparada para colirio (sin conservantes), sin haber observado efectos secundarios ni registrado casos de endoftalmitis posoperatorias.

Luego de revisar un reciente artículo de Miyake (*) y colaboradores sobre la toxicidad de moxifloxacina, vancomicina y cefuroxima en células vasculares de retina, he suspendido la administración de antibióticos intracamerales en casos rutinarios no complicados.

Considero que este es un aspecto del manejo de posoperatorio que todavía se encuentra sujeto a investigación y es motivo de activa controversia. Debemos mantener nuestra mente abierta a la evidencia que va apareciendo para ajustar nuestra conducta de acuerdo con los protocolos establecidos y la evolución del conocimiento.

3.¿Cuál antibiótico utiliza en su profilaxis? ¿Antibiótico en el posoperatorio, en qué dosis y por cuánto tiempo?

Dr. Germán Giraldo: Utilizo de rutina moxifloxacino desde el día antes de la cirugía, 1 gota, cada 6 horas. Al finalizar la cirugía administro una gota y retiro el paciente del quirófano con protector ocular, sin apósito, con instrucciones de iniciar nuevamente el moxifloxacino al llegar a su casa. El antibiótico lo ordeno por 2 semanas.

Dra. Ángela María Gutiérrez: En el posoperatorio utilizo moxifloxacina 0.5 % y fosfato de dexametasona 0.1 % o gatifloxacina 0.3 % y acetato de prednisolona 1 % (quinolonas de 4.a generación), combinación de antibiótico-corticoide en una presentación en el mismo frasco de colirio, a razón de 4 gotas al día, por 2 semanas o 14 días, esperando que para este tiempo de transcurrida la cirugía, haya cicatrizado la incisión y no haya inflamación en segmento anterior. No las prescribo por más tiempo por las resistencias que se han generado con los antibióticos y que también ya se están reportando con las quinolonas de cuarta generación. Está descrito que tienen una mayor penetración en cámara anterior, alcanzando concentraciones terapéuticas. Son antibióticos que tienen un amplio espectro. Estos motivos son suficientes para pensar en formularlos en el posoperatorio, a pesar de que no hay suficiente evidencia científica que demuestre que los antibióticos en el posoperatorio sean eficaces para prevenir la endoftalmitis.

Dr. Eduardo Viteri: En el posoperatorio de casos rutinarios se indica al paciente continuar aplicando colirio de moxifloxacina TID durante 10 días.

Manejo de la endoftalmitis posterior a la cirugía de catarata