Articulo 1

Porqué SMILE?

Dr. Claudio Orlich Dundorf

En la actualidad el éxcimer láser nos permite realizar tratamientos asféricos, personalizados, guiados por topografía y con control de la ciclotorsión, ahora, porque SMILE?

SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) es un procedimiento refractivo relativamente nuevo, en el cual un láser de femtosegundo (Visumax, Carl Zeiss) crea un lentículo intraestromal para corregir una ametropía, sin necesidad de crear un flap o colgajo corneal (figura 1). Permite corregir miopía y astigmatismo de forma predecible y segura. Es posible corregir esferas de -0,50 a -12 D y cilindros hasta de 5 D. La cantidad de tejido que se requiere para corregir una dioptría es similar al LASIK o PRK, unas 13 micras por dioptría. Aunque existen estudios al respecto, la corrección de hipermetropía aún no está disponible.

Figura 1. Diagrama del tratamiento SMILE Dr. Reinstein¹

Sabemos bien que la córnea está compuesta por fibrillas de colágeno dispuestas en unas 200 láminas paralelas que se extienden de limbo a limbo. Esta retícula de colágeno es responsable de la fuerza mecánica de la córnea. Las fibrillas se agrupan más densamente en los dos tercios anteriores del estroma y en la córnea axial o pre pupilar. Cuando la córnea está sana las lamelas anteriores soportan toda la tensión.² Randleman y col. determinaron que el 40% de la región anterior de la córnea es la zona más resistente, mientras el 60% posterior es 50% más débil que la parte anterior. ³

En LASIK, realizamos un colgajo corneal anterior, seccionando entre 100 a 180 micras de la córnea anterior, incluyendo la capa de Bowman y la zona más resistente del estroma. No sólo se afecta el estroma anterior al realizar el colgajo, si no también la ablación del éxcimer se realiza justo en la parte más resistente.

En PRK, la historia no es tan diferente, si bien evitamos el corte del estroma anterior con un microqueratomo o láser de femtosegundo, realizamos la ablación en la superficie anterior de la córnea, parte más resistente, con la esperanza que el estroma residual sea suficiente para resistir las fuerzas a las que está expuesta la córnea, no sólo al rascado ocular o la presión que pueda ejercerse desde el exterior sobre la córnea, si no también a la misma presión intraocular.

Algunos de los datos que nos permiten diferenciar córneas sanas de patológicas para evitar una ectasia son:

• Hallazgos clínicos, reflejos en tijera.
• Paquimetría central.
• Perfiles paquimétricos y datos volumétricos.
• Aberraciones corneales con frente de onda.
• Irregularidad en la cara anterior de la córnea.
• Elevaciones anormales de la cara posterior.

La incidencia de una ectasia puede variar entre 0.1 a 1% de los casos de LASIK⁴, aunque es probable que esté subestimada en la mayoría de los reportes. Probablemente nuestra mayor preocupación en las ectasias, es que a pesar de realizar una valoración minuciosa y completa de un paciente para cirugía refractiva, tenemos casos de pacientes “sanos”, supuestos buenos candidatos a cirugía refractiva que desarrollan una ectasia.^5,6

En SMILE, el láser de femtosegundo VISUMAX de Carl Zeiss, realiza un lentículo refractivo, que se extrae por una incisión que puede variar de 2 a 4 mm, sin afectar el estroma anterior al lentículo. Hasta el momento sólo se han reportado tres casos de ectasias en SMILE, dos de ellos^7,8 queratoconos que progresaron al realizar el SMILE y un caso con una elevación anormal de la cara posterior⁹ que terminó presentando una ectasia, casos que un grupo de expertos¹⁰ consideran no son ectasias post cirugía refractiva, si no más bien progresión de un queratocono ya existente. Se cree que la incidencia de ectasias post cirugía refractiva será menor en SMILE que LASIK, pero sólo con el tiempo podremos comprobar esta hipótesis.

Realizar un lentículo corneal refractivo, en el estroma medio, preservando la capa de Bowman y parte del estroma anterior tiene mucho sentido desde la perspectiva de la biomecánica corneal. Diferentes estudios han demostrado un menor impacto en el factor de resistencia y en la histéresis corneal con SMILE comparado a LASIK, en especial en graduaciones altas por encima de 6 D.¹¹

 Aparentemente otra ventaja, es una menor incidencia de ojo seco, probablemente esta sea la complicación más frecuente en LASIK. SMILE ha demostrado producir una menor incidencia de ojo seco y en los casos en que se presenta se resuelven con lubricantes utilizados con menor frecuencia.¹²  Esto gracias a que se preservan mejor los nervios corneales superficiales¹³ y además esto nervios se regeneran más rápidamente con SMILE.¹⁴

En cuanto a su eficacia, múltiples estudios han presentado resultados similares entre LASIK y SMILE¹⁵. En nuestra experiencia, con 337 ojos hemos evidenciado una rehabilitación visual más lenta con SMILE comparado a LASIK. En la primera semana la agudeza visual puede variar entre 20/40 y 20/20, con un promedio de 20/25 en la mayoría de los casos. En la revisión al mes, 76,6% de nuestros pacientes ven 20/20, 90,2% 20/25 y 95% 20/30 o mejor. Muchos de los que no alcanzan su máxima capacidad visual en el primer mes, siguen mejorando en las siguientes semanas. Hasta el momento no tenemos ningún caso con pérdida de líneas de visión con respecto a su mejor capacidad visual corregida preoperatoria, ni hemos requerido realizar retoques. Al no estar expuesto el estroma corneal a factores ambientales que puedan generar hipercorrecciones por desecación del tejido o hipocorrecciones por exceso de humedad, no son necesarios nomogramas personalizados, se introduce en el computador del láser la refracción que se desea corregir. Es importante reconocer que existe una curva de aprendizaje y en nuestros primeros casos la recuperación visual fue más lenta que en la actualidad. Hemos logrado acortar el periodo de recuperación disminuyendo la distancia entre los disparos del láser y aumentando la energía, de tal forma que es posible extraer el lentículo con menor manipulación. Al igual que el Dr. Antonio Méndez de México, estamos utilizando dexametasona en la solución de irrigación lo que también nos ha ayudado a tener un mayor número de pacientes 20/20 al día siguiente, aunque siempre la recuperación es más lenta que en LASIK.

En cuanto a las complicaciones asociadas a este procedimiento, sin incluir las desepitelizaciones (que se recuperan en 24 horas), hemos tenido las siguientes:

-Prologación de la incisión                                               3.5%

-Pérdida de succión

-Incisión lateral del colgajo incompleta                           1.2%

-Durante la creación del CAP                                  0.2%

-Durante la creación inferior del lentículo                        0.2%

-Fragmento del lentículo en bolsillo                                          0.9%

-Sangrado en la incisión                                                 0.2%

-Crecimiento epitelial en el bolsillo                                          0.2%

En los primeros casos se recomienda hacer la incisión para extraer el lentículo de 3 a 4 mm de longitud, existe una tendencia natural a apoyarse en los bordes de la incisión en los primeros casos generando desgarros o prolongación de la incisión, con la experiencia de realizar varios casos de SMILE, el cirujano aprende a realizar la disección sin apoyarse en los bordes y podemos realizar incisiones de 2 mm.

La interfaz del láser es curva por lo que deforma muy poco la córnea y el equipo realiza una succión muy baja que eleva muy poco la presión intraocular, de hecho, a diferencia del LASIK, el paciente nunca deja de ver la luz del equipo. Aunque es poco frecuente, puede presentarse una pérdida de succión durante la creación de la superficie posterior o inferior del lentículo, durante la creación del CAP o parte anterior o superior del lentículo o una vez finalizado el lentículo, al realizar la incisión para extraerlo. Si la succión se pierde durante la creación de la superficie posterior (video 1), apenas iniciando podemos recolocar el cono o interfaz del laser e iniciar el tratamiento de nuevo o seleccionando hacerlo ligeramente más superficial. Normalmente prefiero hacer el lentículo a 160 micras de profundidad si la córnea lo permite. El pensamiento es diferente que con LASIK, donde preferimos hacer un flap lo más superficial posible, aquí queremos preservar ese tercio anterior de la córnea que es lo parte más resistente. En un caso que hicimos un SMILE a 160 micras y se pierde succión en el primer paso, al realizar la superficie posterior del lentículo podemos reiniciar el tratamiento preservando las 140 micras anteriores. Cuando la pérdida de succión es durante la creación del CAP (video 2), recentramos el tratamiento, que es difícil porque el paciente no fija bien por las burbujas, pero centramos el tratamiento con las burbujas existentes, y es posible terminar el lentículo de forma exitosa. Por último, se puede perder succión cuando se hace la incisión para extraer el lentículo (figura 2), en este caso con un cuchillete crescent, hacemos la incisión de 2-3 mm de forma cuidadosa en la periferia donde debería de estar la incisión que no se hizo, y cuando llegamos al plano deseado, veremos escapar las burbujas atrapadas en el plano correcto y continuamos con la disección del lentículo. Siempre es recomendable disecar primero la parte anterior o superior del lentículo (CAP) y luego la parte posterior, identificar los planos después de un adecuado docking o succión, puede ser el paso más importante para tener un buen resultado en la cirugía.

Figura 2. Creación de incisión cuando se pierde succión en la etapa final del SMILE.

Otras complicaciones pueden ser un sangrado en la incisión que podemos manejar con vasoconstrictores tópicos, dejar un fragmento en el bolsillo que se puede observar con el reflejo del microscopio sobre la córnea y se extrae igual que el lentículo con una cuidadosa disección y por último un crecimiento epitelial (figura 3,4) el cual, si no está en el eje visual, es mejor tratarlo con YAG láser (figura 5,6) para evitar siembras de epitelio al tratar de extraerlo por la incisión principal.

Figura 3. Crecimiento epitelial en SMILE.

Figura 4. Mismo caso figura 3 con mayor magnificación.

Figura 5. Crecimiento epitelial inmediatamente después de ser tratado con YAG láser.

Figura 6. Aspecto un mes después del tratamiento con YAG láser.

SMILE es un procedimiento relativamente nuevo, que promete grandes ventajas sobre la cirugía con éxcimer láser, aún tiene grandes oportunidades de mejora, como son la incorparción de tratamientos guiados por topografía o aberrometría, y la posibilidad de compensar la ciclotorsión en la posición supina. SMILE abre una puerta de posibilidades para mejorar la seguridad y estabilidad a largo plazo de los pacientes que buscan en nosotros una respuesta para sus problemas refractivos, nos permite dar un paso hacia delante en el remoldeamiento corneal para corregir ametropías y casos especiales en los cuales podemos utilizar un lentículo para corregir hipermetropía, Degenración Marginal Pelúcida o Queratocono.

Dr. Claudio Orlich Dundorf

Clínica 20/20

San José, Costa Rica

orlichclaudio@hotmail.com

Bibliografía

1. Small incision lenticule extraction (SMILE) history, fundamentals of a new refractive surgery technique and clinical outcomes. Eye and Vision 2014, 1:3.

2. Sección 8. Enfermedades de la superficie ocular y córnea. American Academy of Ophthalmology. 2011-2012.

3. Randleman JB. Depth-dependent cohesive tensile strength in human donor corneas: implications for refractive surgery. J Refract Surg 2008, 24:S85–S89.

4. Analysis of ectasia after laser in situ keratomileusis: Risk factors. J Cataract Refract Surg 2007; 33:1530–1538.

5. Corneal ectasia after laser in situ keratomileusis in patients without apparent preoperative risk factors. Cornea 2006; 25:388–403.

6. Corneal ectasia after LASIK despite low preoperative risk: tomographic and biomechanical findings in the unoperated, stable, fellow eye. J Refract Surg 2010; 26:906–911.

7. Mohamed Tarek El-Naggar, MD, FRCS. Bilateral ectasia after femtosecond laser–assisted small-incision lenticule extraction. J Cataract Refract Surg 2015; 41:884–888.

8. Corneal ectasia 6.5 months after small-incision lenticule extraction. J Cataract Refract Surg 2015; 41:1100–1106.

9. Gitansha Sachdev. Unilateral corneal ectasia following small-incision lenticule extraction. J Cataract Refract Surg 2015; 41:2014-2018.

10. Renato Ambrosio Jr. Ectasia susceptibility before laser vision correction Journal of Cataract & Refractive Surgery, Vol. 41, Issue 6, p1335–1336.

11. Differences in the Corneal Biomechanical Changes After SMILE and LASIK. J Refract Surg. 2014;30(10):702-707.

12. Dry eye Disease after Refractive Surgery. Ophthalmology, vol. 112, número 4, abril 2015.

13. Leonardo Mastropasqua et al. Preserving Corneal Neural Architecture With a Flapless Technique. Cataract and Refractive Surgery Today. June 2015.

14. Li M, Niu L, Qin B, Zhou Z, Ni K, et al. (2013) Confocal Comparison of Corneal Reinnervation after Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) and Femtosecond Laser In Situ Keratomileusis (FS-LASIK). PLoS ONE 8(12): e81435. doi:10.1371/journal.pone.0081435.

15. Moshirfar M, McCaughey M, Reinstein D, et al. Small Incision Lenticule Extraction. Journal of Cataract and Refract Surg 2015: 41: 652-665.