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No. 8

ArtículosEntrevistaNo. 8

Entrevista Dr. Eduardo Viteri

posted by adminalaccsa 6 febrero, 2015 0 comments

Entrevista Dr. Eduardo Viteri

Dr. Eduardo Viteri
Dr. Ángel Pineda – Venezuela

Entrevistador
Dr. Angel Pineda – Venezuela

Entrevistado
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador


Datos de contacto
Dr. Angel Pineda – angelpinedaf@hotmail.com
Dr. Eduardo Viteri – humanavision@gmail.com


Dr. Angel Pineda: Usted participó en la transición desde la época de los pioneros de la cirugía refractiva a su actual desarrollo ¿puede comentarnos algunos hechos entre telones?
Dr. Eduardo Viteri:

Las anécdotas de los residentes son como las de los niños, generalmente de gran interés e importancia para ellos, pero aburridas y triviales para quien las escucha.  Sin embargo me atrevería a compartir una vivencia que considero que nos puede dar luces sobre los tiempos que ahora vivimos.

Tuve la oportunidad de hacer mi especialidad a mediados de los años 80, en la Escuela Superior de Oftalmología de Bogotá, fundada y dirigida por el Prof. José Ignacio Barraquer (+),  padre indiscutido de la cirugía refractiva.  Estamos hablando de la época en que la miopía leve y moderada se corregía con queratotomía radial, la queratotomía trapezoidal del Dr. Luis Ruiz era la mejor opción para corregir astigmatismo y la keratomileuisis (KM) por congelación era la técnica que destacaba para hipermetropía y miopía elevada, aunque estaba fuera del alcance del oftalmólogo por su complejidad técnica y lo costoso del equipo (más de $200.000 US dólares actuales), por lo cual solo un puñado de cirujanos la realizaban con alguna frecuencia.

A pesar de lo quijotesco que podría parecer, me enfoqué en esta subespecialidad con el Dr. Ruiz y recibí la propuesta de ir a trabajar en Arabia Saudita, donde contaban con la tecnología (el CrioTorno y Microkeratomo) pero necesitaban cirujano.  Por este motivo recibimos entrenamiento especial en KM por congelación, conjuntamente con el Dr. Fernando Pólit.  Paralelamente hicieron su aparición las técnicas “sin congelación” que demostraron similar exactitud pero recuperación más rápida, particularmente la KMM in situ de Ruiz en cuyo desarrollo participé, de manera que cuando unos meses después llegué a trabajar a Arabia, realicé muy pocos casos de KM con CrioTorno – motivo por el cual había sido contratado – pues en la casi totalidad realicé KMM in situ. Eran épocas de cambios muy rápidos donde debíamos tener muy claros los fundamentos ópticos y clínicos para poder evaluar las situaciones imprevistas que podían presentarse durante la cirugía, modificando el plan quirúrgico sobre la marcha para tener un mejor resultado.

El resto ya es historia conocida. Con el advenimiento del Excimer Láser la cirugía refractiva se popularizó y democratizó, tanto entre el público como entre los oftalmólogos, pero que nunca hubiera llegado sin el camino abierto por el trabajo pionero que demostró por un lado la validez de los fundamentos y luego la factibilidad de llevarlos a cabo de diferentes maneras.

La moraleja de esta vivencia, trasladada al momento actual, puede dar una perspectiva a la llegada del Femto Láser a la cirugía de Catarata.  Es posible que sea como el Criotorno, una tecnología costosa y poco asequible, pero que permite el desarrollo de nuevas ideas que nos lleven a procedimientos realmente innovadores y al alcance de la mayoría de la población.

Dr. Angel Pineda: ¿Cómo ha influido la cirugía refractiva en la práctica oftalmológica en general?
Dr. Eduardo Viteri:

La práctica oftalmológica actual es el resultado de grandes avances en varios campos y resulta difícil discriminar exactamente cuál ha sido el grado de influencia de la cirugía refractiva, pero hay varios aspectos indiscutibles.

Posiblemente lo más importante es el cambio en la percepción del público en general hacia los oftalmólogos.  Creo que, sin temor a equivocarme, podemos asegurar que la resistencia y temor a una cirugía ocular son actualmente muchísimo menores que hace 20 años.  Es un efecto que podríamos decir “aura” o “sombrilla” generado por los miles de testimoniales de pacientes jóvenes operados de refractiva, que de manera activa o pasiva han inducido a sus familiares mayores a decidirse a una cirugía de catarata, asumiendo que la experiencia y/o resultado serian similares.

Por otro lado, el volumen incrementado de cirugías ha contribuido a absorber los altos costos fijos que requiere la instalación, organización y administración de un moderno centro quirúrgico oftalmológico, permitiendo ofrecer servicios de mejor calidad al público.

Dr. Angel Pineda: ¿Qué retos deberá enfrentar el oftalmólogo joven en Latinoamérica? ¿Cómo puede tener mejores posibilidades de éxito?
Dr. Eduardo Viteri:

En cada país las circunstancias presentan muchas diferencias, pero en general se podría considerar que va a resultar cada vez más difícil el llevar una práctica privada exitosa.  La utilización que se hace en muchas Instituciones del residente como mano de obra barata ha llevado a la sobreoferta de especialistas jóvenes, que adicionalmente está concentrada en los principales centros urbanos, con especialistas y centros ya establecidos.

En la práctica oftalmológica futura se percibe una creciente influencia de grandes actores como el Estado y las compañías de seguros o medicina prepagada.  Probablemente el camino que van a seguir la gran mayoría de los especialistas jóvenes latinoamericanos es vincularse como empleados a empresas prestadoras de servicios, bien sea en el área privada, estatal o semi-estatal.  Esta parece ser la forma más viable para lograr un acceso mayoritario de la población al cuidado de su salud visual, que requiere acceso a tecnología actualizada que resulta muy onerosa, permitiendo simultáneamente al especialista su importante realización profesional.  Pero siempre el hilo se romperá del lado más débil, y en ese caso, como generalmente ocurre, será el médico quien hará el mayor esfuerzo y sacrificio.

ArtículosCristalinoForoNo. 8

Foro Cristalino: Monovisión

posted by adminalaccsa 6 febrero, 2015 0 comments

Foro Cristalino: Monovisión

Dr. Eduardo Viteri
Dr. Eduardo Viteri
Dr. Roger Zaldivar
Dr. Roger Zaldivar
Dr. Julian Cezon
Dr. Luis Escaf - Colombia / escaff@gmail.com
Dr. Luis Escaf - Colombia / escaff@gmail.com

Coordinador
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Panelistas
Dr. Luis Escaf – Colombia
Dr. Roger Zaldivar – Argentina
Dr. Julian Cezón – España

Datos de contacto

Dr. Eduardo Viteri – humanavision@gmail.com
Dr. Luis Escaf – escaff@gmail.com
Dr. Roger Zaldivar – zaldivarroger@gmail.com
Dr. Julian Cezón – drcezon@cimo.es

Dr. Eduardo Viteri :
Si el paciente reúne las características adecuadas tanto para lentes multifocales como para monovisión y el aspecto económico no es un obstáculo, ¿cuáles son sus criterios para escojer una u otra opción?
Dr. Luis Escaf:
  • Desde la aparicion de los Lios multifocales dejé de utilizar monovision para los pacientes que opero de cataratas.Concidero que es mas fisiologico y el paciente puede sentirse mejor, más aún, cuando necesita binocularidad.
  • Si el candidato en buen candidato , en el sentido que tenga una buena pelicula lagrimal, corneas con astigmatismo regular (Multifocal Torico o Torico) elevaciones anteriores y posteriores de la cornea que no la hagan sospechosa de un queratocono me inclino por multifocal. Hay otros parametros que tambien evaluo apoyandome en el Pentacam que trae unos mapas especiales como son el Catarat Preop, el Holladay report y el EKR que son muy utiles para evaluar la distribucion del poder corneal en el area central.
  • Tambien me apoyo en el OPD 3 (autorefractometro-Aberrometro-Topografo) con el cual evaluo la distancia Kappa, el diametro pupilar el condiciones fotopicas y mesopicas, las aberraciones corneales de alto orden.
  • Estos 2 equipos como son el Pentacam y el OPD 3 los concidero de alto valor predictivo para evaluar el candidato para un lente premium y casos especiales de facoemulsificacion.
  • En Pentacam los puntos de cohorte que me guian para descartar un paciente para Lio multifocal serian entre otros. Especialmente para descartar patologia ectasica o cornea irregulares
  • Curvatura mayor de 47.2 D
  • Ortogonalidad mayor de 30 grados
  • IS (indice asimetria) si es mayor de 1.4 D
  • Elevacion de cara anterior mayor de 15 micras
  • Elevacion de cara posterior mayor de 17 micras
  • Asfericidad que sea mayor de -0.40
  • Punto mas delgado de la cornea minimo 500 micra en area de 0.9 x0.9 mm
  • Estos parametros anteriores hay que analizarlos en un contexto amplio , ya que se pueden presentar alguno positivo en forma aislada y eso no descarta la posibilidad de poder implantar un lente multifocal.
  • LA informacion que nos da el Cataract preop (Pentacam) es de gran valor predictivo para evaluar la escojencia del paciente y recomiendo analizarlo con sus parametros de cohorte.

Tambien me fijo en el EKR y Holladay report donde se muestra el grafico de distribucion de poder de la cornea (Pentacam)y lo corelaciono con el diametro de la pupila en condiciones fotopica y mesopica (OPD3).

El OPD 3 nos da informacion muy valiosa como es :

La distancia Kappa (descartar si es mayor de 0.4 mm)

Las aberraciones de alto orden de la cornea ,si son mayor de 0.400 micras, es una señal de alerta en cuanto a la calidad de vision futura

Nos mide la SA(Aberracion Esferica) que nos ayuda a escoger el tipo de LIO , si es esferico o Asferico (cabe anotar que los Lios premiun vienen en presentacion asferica)

Diametro de la pupila en condiciones fotopicas y mesopicas para poder decidir cual es el mejor lente (pupilo dependiente o independiente).

Mi opinion es que el cirujano que implante lentes premium (Multifocales –Toricos) tenga acceso a uno de estos 2 equipos (Pentacam-OPD3) , siendo el Pentacam el mas popular, pero no da toda la informacion necesaria y que no se limite a pedir un solo mapa refractivo en un impreso , que en lo posible pueda analizar en su consultorio varios de los mapas descritos anterioemente y asi en teoria puede seleccionar mejor al paciente y el tipo de LIO a implantar y evitarse pacientes insatisfechos , que quirurgicamente estan bien operados pero no estan contentos con su resultados visuales.

Dr. Roger Zaldivar

Si el paciente reúne las características adecuadas para la colocacion de lentes multifocales que son buen estado macular y corneal, estabilidad del film lagrimal, y buenas agudezas visuales potenciales, nuestra primera elección es la colocacion de lentes trifocales. En caso que el paciente presente inestabilidad del film lagrimal o asimetria corneal optamos por realizar una micromonovision o monovision.

Dr. Julian Cezón

Es excepcional que escoja actualmente una estrategia de monovisión, salvo en pacientes miopes que así lo requieran, bien porque hayan tenido monovisión siempre, bien porque exista alguna contraindicación para implantar una lente multifocal (ambliopía, lesiones retinianas, retinopatía diabética, patología corneal previa, cirugia refractiva previa, miopías muy elevadas, etc…) o bien porque el paciente así lo decida tras informarle detalladamente las ventajas e inconvenientes de esta técnica. En el caso de realizar una monovisión, me gusta especialmente la lente LAL (Light Adjustable Lens) de Calhoun. Esta lente me permite ajustar la graduación tras la cirugía con exactitud y así alcanzar el objetivo previsto.

Dr. Eduardo Viteri :
El concepto de “ojo dominante” es aún controvertido y no hay un método infalible para escogerlo.  ¿Cómo decide usted que ojo dejar enfocado para lejos/cerca?
Dr. Luis Escaf:

Cuando realizo monovision , que son casos excepcionales (casos de catarata y refractiva incisional previa—QR) uso un metodo clinico muy sencillo y es decirle al paciente que enfoque un objeto lejano y cierre un ojo , el ojo que cierra es el no dominante y ese e el ojo que dejo de cerca, tratandolo de dejar en -1.50 a -1.75

Dr. Roger Zaldivar

Para determinar el ojo dominante realizamos el test de desenfoque con 1.5 D alternando entre ambos ojos esperando la reacción negativa del paciente. El desenfoque se encuentra en el ojo dominante.

Dr. Julian Cezón

Hacemos estudio de dominancia motora con el test del agujero en la cartulina y de la dominancia ocular sensorial con el test de +1D. Este test es el que nos determina qué ojo dejaremos para visión próxima. No realizamos, salvo excepción, simulación con lente de contacto

Dr. Eduardo Viteri :
Al realizar la biometría y decidir el poder del LIO ¿Cuál es su objetivo de miopía en el ojo para VP?
Dr. Luis Escaf:

-1.50 a -1.75

Dr. Roger Zaldivar

El target de miopia residual va a depender de las necesidades y de la adaptabilidad del paciente. La mayoria de los pacientes, toleran hasta 1 D de adición en el ojo no dominante y solo la mitad lo hace cuando superamos 1.5 D. Si el paciente quiere pintar a una distancia intermedia, con 1.5 D de miopía estará muy comodo.

Dr. Julian Cezón

Mi objetivo es -1.50 D de esfera miópica en el ojo para VP. No modificamos astigmatismos inferiores a 1.25 D en el ojo para cerca.

Dr. Eduardo Viteri :
La aberración esférica tiene un efecto en la profundidad de foco y algunos cirujanos se apoyan en este principio para los casos en que utilizan Monovisión.  De hecho hay diseños específicos de Lentes Intraoculares con este principio.  ¿Usted juega con la aberración esférica en estos casos? ¿Cuáles son sus criterios?
Dr. Luis Escaf:

La aberracion esferica la tengo en cuenta al momento de escoger un LIO en pacientes con refractiva previa…si la ablacion es hipermetropica da como resultado una aberracion esferica negativa por lo que prefiero un lente esferico (solo hay en LIO monofocal)

Si la ablacion es miopica da como resultado una aberracion esferica positiva y ahí prefiero un LIO asferico (aberracion esferica negativa).

Dr. Roger Zaldivar

La aberración esférica otorga una profundidad de foco mayor íntimamente relacionada con las Dioptrias del lente. No es lo mismo la aberración esférica positiva de un lente +27D para un hipermetrope alto que una lente +22D. En el caso del hipermétrope optaríamos por una lente esférica para lograr una mayor profundidad de foco. En el caso del lente +22 D seguramente realizaríamos una micromonovision con lentes asfericos o esfericos y no habría mucha diferencia. Otro detalle importante a considerar es que la aberración esferica en estos lentes generalmente es positiva, lo que significa que los rayos perfericos convergen antes que los rayos centrales. Esto se traduce en que la aberracion, y por ende su efecto de profundidad de foco, perderían efectividad en pupilas fotopicas (situaciones de lectura con luz).

Dr. Julian Cezón

Me parece perfecto estudiar la aberrometría corneal y total del paciente y de hecho, así lo hacemos siempre. Ahora bien, lo más importante desde mi punto de vista para que una monovisión funcione es alcanzar nuestro objetivo de emetropía en ojo dominante y miopía entre -1D. y -2D. en el ojo para visión próxima. Muchas monovisiones no funcionan sencillamente porque hay un defecto residual en el ojo para visión lejana y/o una excesiva o insuficiente miopización del ojo para visión cercana. Pero sin duda siempre prefiero implantar lentes asféricas; sencillamente porque la sensibilidad al contraste (que disminuye con la técnica de monovisión) es mejor si la comparamos con la obtenida con lentes esféricas. Me resulta muy interesante y nuestros primeros casos son alentadores, la nueva lente Tecnis Symfony ZXR00 (Abbott) con una superficie anterior asférica y una superficie difractiva posterior acromática. La visión de cerca con esta lente no es tan espectacular como la lograda con lentes difractivas bifocales pero la profundidad de foco es amplia con una calidad de visión magnífica.

Dr. Eduardo Viteri:
Una forma de “monovisión” es combinar LIO multifocales de diferente poder de adición como el ReSTOR +3.00 con +2.50 ¿Lo ha intentado? ¿Cuáles son sus recomendaciones?
Dr. Luis Escaf:

No tengo experiencia en esta combinación

Dr. Roger Zaldivar

En el Instituto Zaldivar contamos con una vasta experiencia en la colocacion de distintos tipos de multifocales y hemos realizado multiples combinaciones. El concepto de mix & match nace como una necesidad de cubrir distancias desprovistas por el diseño de los mismos. Las posibles combinaciones son multiples e incluyen asfericidad, apodizacion y poder relative.

Dr. Julian Cezón

Estas técnicas de “Mix and match” nunca me resultaron muy atractivas. Tengo experiencia combinando ReSTOR +3.00 con +2.00 y los resultados son buenos pero actualmente me decanto en la mayoría de los casos por las lentes trifocales (en mi caso la ZEISS AT LISA tri839), especialmente en aquellos casos que requieran una buena visión intermedia.

Video cortesía Dr. Luis Escaf
ArtículosCorneaForoNo. 8

Foro Córnea: Monovisión

posted by adminalaccsa 6 febrero, 2015 0 comments

Foro Córnea: Monovisión

Alejandro Berra
Dr.Alejandro Berra
Dr. Jose Güell
Dr. Miguel Srur
Dr. Miguel Srur

Coordinador
Dr. Alejandro Navas – México

Panelistas
Dr. Jose Güell – España
Dr. Miguel Srur – Chile


Datos de contacto
Dr. Alejandro Navas – dr.alejandro.navas@gmail.com
Dr. Jose Güell – guell@imo.es
Dr. Miguel Srur – msrura@gmail.com


Este foro tendrá un nuevo formato que será el de  pregunta de selección multiple con única respuesta por parte de los panelistas.
Dr. Alejandro Navas:
1. Actualmente, decido proponer monovisión en:

a. 0-25% de mis pacientes con presbicia
b. 26-50% de mis pacientes con presbicia
c. 51-75% de mis pacientes con presbicia
d. 76-100% de mis pacientes con presbicia

Dr. Jose Güell:

76-100% de mis pacientes con presbicia

Dr. Miguel Srur:

0-25% de mis pacientes con presbicia

Dr. Alejandro Navas:
2. En caso de elegir tratamiento quirúrgico con monovisión prefiero usar:

a. Excimer láser
b. Lentes intraoculares pseudofáquicos
c. Otros: (Queratoplastía conductiva)

Dr. Jose Güell:

La elección del tipo de procedimiento depende de múltiples factores (Edad, Def. refractivo, etc)

Dr. Miguel Srur:

Lentes intraoculares pseudofáquicos

Dr. Alejandro Navas:
3. Mis mejores resultados con cirugía de monovisiónlos tengo en:

a. Pacientes previamente emétropes
b. Pacientes previamente miopes
c. Pacientes previamente hipermétropes

Dr. Jose Güell:

Pacientes previamente hipermétropes

Dr. Miguel Srur:

Pacientes previamente miopes

Dr. Alejandro Navas:
4. Considero el criterio más importante para monovisión:

d. Establecer el ojo dominante
e. Edad
f. Refracción/Grado de anisometropía
g. Ocupación/Profesión
h. Todas las anteriores
i. Ninguna de las anteriores

Dr. Jose Güell:

Todas las anteriores

Dr. Miguel Srur:

Todas las anteriores

Dr. Alejandro Navas:
5. La diferencia de refracción postoperatoria que planeo entre un ojo y otro es de:

a. Más de 2.00 dioptrías
b. Entre 1.00 y 2.00 dioptrías
c. Menos de 1.00 dioptría

Dr. Jose Güell:

Entre 1.00 y 2.00 dioptrías

Dr. Miguel Srur:

Entre 1.00 y 2.00 dioptrías

Dr. Alejandro Navas:
6. Antes de realizar la cirugía hago pruebas ambulatorias con lentes de contacto o anteojos:

a. Durante una semana
b. Durante 2-4 semanas
c. No hago pruebas ambulatorias, decido la cirugía solamente con la evaluación preoperatoria

Dr. Jose Güell:

No hago pruebas ambulatorias, decido la cirugía solamente con la evaluación preoperatoria

Dr. Miguel Srur:

Durante una semana

ArtículosCristalinoNo. 8

Editorial Cristalino: Monovisión

posted by adminalaccsa 6 febrero, 2015 0 comments
Editorial Cristalino:

Monovisión

Dr. Carlos Ferroni
Dra. Susana Oscherow

Dr. Carlos Ferroni – Argentina
Dra. Susana Oscherow – Argentina

 


Datos de Contacto
Dr. Carlos Ferroni – carlos_ferroni@yahoo.com.ar
Dra. Susana Oscherow – soscherow@yahoo.com.ar


Es un recurso quirúrgico que utilizamos en diferentes situaciones frente a pacientes présbitas como ser:

a. Pacientes con defectos refractivos previos: miopía – hipermetropía – con o sin presencia de astigmatismo

b. Pacientes sin defectos refractivos previos.

Consiste en corregir o dejar el ojo dominante con la mejor visión lejana posible y corregir el ojo contralateral ajustado para visión cercana llevando al paciente a un grado tolerable de anisometropía

El objetivo de la técnica es lograr la independencia de lentes de cerca alterando lo menos posible la visión lejana.

Podemos alcanzar estos resultados con lentes aéreos, lentes de contacto, cirugías en plano corneal o intraocular.

Requiere dominancia alternante y capacidad para suprimir las imágenes borrosas en un ojo, dependiendo de la distancia del objeto enfocado.

Encontramos dentro de este grupo de pacientes aquellos que buscan cirugía refractiva en edades limites con cristalinos trasparentes o un mínimo grado de opacidad

A nivel intraocular podemos implantar lentes fáquicas (poco usual)o implante post cirugía de cataratas (pseudofáquicas)

Desarrollaremos nuestra experiencia en cirugía de cataratas.

¿Cuándo la indicamos?

Todo procedimiento tiene sus indicaciones y contraindicaciones.

Desde el punto de vista médico es fundamental probar la tolerancia a la situación
de monovisión

Sabemos que afectaremos una función visual crítica: la estereopsis

Esto puede generar diferentes trastornos como ser: cansancio visual, visión borrosa, dificultad para manejar, etc.

Las actividades del paciente son importantes para evaluar la técnica, cuanto más critica sean las mismas mayor cuidado tendremos en ofrecerla.

Selección de pacientes

Interrogatorio: debemos saber:

  • Necesidades y actividades habituales y su nivel de exigencia
  • Procedimientos refractivos previos
  • Expectativas del paciente
  • Motivación para corregir la presbicia y disminuir o eliminar la dependencia de lentes de cerca
Exámenes previos

Los estudios y exámenes son los habituales haciendo especial énfasis en:

  • Agudeza visual con y sin corrección de lejos y cerca
  • La mejor corrección óptica para dichas distancias
  • Ojo dominante.
  • Examen ortóptico: explorar la motilidad ocular extrínseca para descartar descompensaciones de estrabismo pre existente y otras alteraciones que puedan aparecer al inducir monovisión como intolerancia a la alteración de la fusión o pérdida de estereopsis

El paciente que presenta alteraciones en la fusión y que tienen supresión por alguna alteración previa son buenos pacientes para esta técnica ya que están habituados a este tipo de defecto o disfunción

¿Cómo establecer el ojo dominante?

Existen diferentes técnicas y discusiones al respecto ya que en la dominancia interactúan diferentes capacidades relacionadas con la parte sensorio motriz y lateralidad del paciente.

Son funciones elevadas de nuestro cerebro y se desarrollan durante la infancia

En el estudio de la lateralidad y dominancia encontramos un amplio campo que sobrepasa esta editorial, pero es importante saberla ya que es útil su conocimiento cuando tenemos dudas a la hora seleccionar el ojo dominante.

La lateralidad es el conjunto de predominancias de una u otra de las partes simétricas del organismo: oídos, ojos, manos, etc.

Considerando al cuerpo en su totalidad brinda conciencia del dominio corporal, posición espacial y control del cuerpo en su conjunto.

Observando al paciente podemos ver que la lateralización de la cabeza en general la brinda el ojo dominante

Recordemos que el paciente puede tener dominancia homogénea: toda la mitad de su cuerpo es dominante o dominancia cruzada donde un segmento domina una función y otro segmento domina otra. Por ejemplo un paciente diestro para la escritura tiene el ojo izquierdo como dominante.

¿Qué provee cada ojo?

El ojo dominante provee sentido de profundidad (o distancia) y en este punto es un 15 % superior al ojo no dominante

El ojo no dominante provee sentido espacial y de campo

La suma de estas funciones provee el sentido tridimensional del espacio

Otra función importante que el paciente debe ser capaz de utilizar es la supresión ya que cada ojo enfocado a distintas distancia generara visión borrosa en el otro.

Esto se realiza de manera inconsciente

Esta capacidad forma parte de la visión selectiva que ciertamente usamos permanentemente pero que debe estar intacta sobre todo para tolerar la anisometropía inducida

¿Cómo determinar la dominancia?

No debemos guiarnos por:

  • Agudeza visual¡, ni la refracción

Recordemos que la dominancia y lateralidad se establecen en la infancia y hay defectos refractivos que aparecen con posterioridad

Detección del ojo dominante: Técnicas.

Existe una extensa lista de técnicas, pero las sencillas son suficientes si se controla que se realicen correctamente.

  • Hole in card: el paciente debe sostener con los brazos extendidos una tarjeta perforada enfocando un objeto (por ejemplo un optotipo). Le pediremos que cierre un ojo y que nos diga se sigue viendo (o no) el objeto enfocado.

Debemos controlar que no mueva ni los brazos ni la cabeza para realizar el enfoque.

También se puede hacer prescindiendo de la tarjeta juntando ambas manos dejando un pequeño orificio para observa.

  • Guiño de ojo: en general el ojo que se deja abierto es el dominante.
Tolerancia a la monovisión

La conversación con el paciente debe ser clara y concreta: deseamos averiguar si tolera la situación visual que pretende.

Para ello realizaremos pruebas sin apuro y en las condiciones de vida habituales

Seleccionado el ojo dominante utilizamos lentes de contacto para llevar al paciente a la situación postquirúrgica buscada.

Las utilizará una semana completa (o más) ya que en ese tiempo en general el paciente realizara todas sus tereas habituales.

Es importante asesorarlo para que efectivamente realice su rutina habitual: manejar –trabajar-usar dispositivos como celulares o tabletas –practicar su deporte o actividad física, etc.

De esta forma probara la tolerancia a la anisometropía y observaremos si logra una supresión adecuada sin que la visión borrosa interfiera en las actividades en una u otra distancia.

Si efectivamente esta cómodo con la situación podremos proceder a ofrecer la técnica que se seleccione para el caso

Cirugía

Como hablamos de monovisión en cirugía de cataratas, los estudios pre quirúrgico están relacionados con la misma.

Es fundamental el largo axial (interferometría) y las fórmulas que emplearemos son las de rutina y lógicamente hablamos de implantes monofocales.

Operaremos primero el ojo NO dominante que quedara corregido para cerca y luego el dominante que quedara enfocada para obtener la mejor visión lejana posible.

Tenemos muy buenos resultados induciendo entre -1.25 a -1.50 dioptrías.

Contraindicaciones

La monovisión está contraindicada en pacientes con regular adaptación durante el periodo de prueba.

Así también aquellos que padecen ambliopías marcadas o patologías de retina que pongan en peligro la visión central.

Especial atención debemos poner a la personalidad del paciente y sus expectativas.

El tener unas buenas topografías y paquimetrías corneales podría permitirnos corregir(con cirugía corneal: Excímer Láser) el ojo de visión cercana para igualarlo con el contralateral en caso de algún inconveniente futuro.

Nosotros empleamos la técnica monovisión cuando por algún motivo el paciente no puede ser implantado con lentes multifocales.

Sea por condiciones médicas o económicas las lentes multifocales intraoculares pueden no ser una opción para algunos pacientes y la posibilidad de obtener una buena adaptación y tolerancia a la monovisión no debemos descartarlas

Los pacientes con cirugía refractiva corneal previa pueden tener sorpresas refractivas por lo que la técnica de monovisión puede llegar a fracasar con poco margen de solución

En conclusión:

La técnica de monovisión es una práctica aceptable, válida, ética y con buenos resultados.

Como en toda técnica refractiva la selección y guía del paciente son fundamentales y nos ayuda a evitar fracasos por falta de adaptación o frustración por parte del paciente

Debemos utilizar el método que mayor confianza nos brinde para seleccionar el ojo dominante y llevarlo a cabo metódica y sistemáticamente para evitar errores.

El paciente debe ser advertido de la necesidad de usar una corrección aérea de menos poder dióptrico y menor dependencia para determinadas situaciones específicas.

Siempre que podamos implantar lentes multifocales éstas serán nuestra primera opción dejando la monovisión para situaciones particulares

Cambio de paradigma: El PTA es más importante que el lecho residual como factor de riesgo de ectasia post-LASIK

Es de conocimiento general que el espesor pre-operatorio de la córnea, la profundidad de ablación y el espesor del flap juegan un papel importante en la alteración de la biomecánica corneal post-LASIK. Pero ¿cómo cada uno de estos factores individuales interactúan para contribuir al riesgo de ectasia? La respuesta es: El PTA.

Dr. Marcony Santhiago - Brasil

Marcony R. Santhiago
Profesor Asociado – Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

 


Datos de contacto
Marcony R. Santhiago – marconysanthiago@hotmail.com


La ectasia corneal y sus misterios

La ectasia corneal después de la cirugía láser in situ queratomileusis (LASIK) es una complicación con amenaza de pérdida visual significativa, que se caracteriza por la curvatura y el adelgazamiento progresivo de la córnea. Aunque la mayoría de los pacientes que padecen de ectasia post-LASIK presenten factores identificables de riesgo, especialmente cambios pre-operatorios de topografía corneal con disco de Plácido, la ectasia en los pacientes con pruebas consideradas normales aún es un enigma.1-10 Este editorial presenta un nuevo factor de riesgo llamado porcentaje de alteración de los tejidos, o PTA – Percentage Tissue Altered por sus siglas en inglés. En estudios que he realizado con mis colegas, demostramos que el PTA presenta una mayor relación con el riesgo de ectasia que otros factores ya establecidos en la literatura, como el lecho estromal residual.1-8 Una mejor comprensión, aceptación y reconocimiento de los factores de riesgo para la ectasia tras cirugía refractiva son fundamentales para reducir la incidencia de este efecto adverso.

En términos simples, la ectasia post-LASIK representa un cambio en la integridad biomecánica de la córnea que excede el límite necesario para mantener la curvatura y la forma de dicho tejido. Este cambio puede ocurrir teóricamente en tres situaciones diferentes: 1) cuando se somete a cirugía una córnea con propensión a la ectasia; 2) cuando se somete a cirugía una córnea preoperatoriamente más débil, pero clínicamente estable; o 3) cuando una córnea relativamente normal se encuentra debilitada por la cirugía y excede su umbral de seguridad. La última situación es precisamente nuestra principal área de investigación.

Una nueva medida: el PTA

Existe una relación entre el espesor corneal, el espesor del flap y la profundidad de ablación durante la determinación de los cambios biomecánicos resultantes de un LASIK. La fuerza tensora de la córnea no es uniforme en todo su espesor central y en sus dos tercios posteriores se manifiesta un debilitamiento progresivo. Esto repercute en la dimensión del deterioro biomecánico tras la cirugía refractiva –que se refleja mediante el espesor del flap asociado a la profundidad de ablación– y que, sin duda, juega un papel significativo en el debilitamiento posoperatorio.10 Propusimos e investigamos una nueva medida, el PTA, que describe mejor los efectos sobre la córnea y que para el LASIK se deriva de la ecuación:

PTA = (EF + PA)/ECC.1-4

En la que EF = espesor del flap del LASIK; PA = profundidad de la ablación y ECC = espesor corneal central. Constituye una medida más precisa del riesgo de ectasia de cada uno de los componentes que lo integran, cuando se valoran por separado.

Concepto de factor de riesgo

El principal objetivo de valorar el riesgo no es determinar quién irá presentar o no una ectasia, pero sí, basados en un adecuado y riguroso análisis científico, determinar quién presenta una mayor probabilidad de manifestar tal evento. Hay una diferencia fundamental entre las definiciones de prevalencia de un factor en un grupo y la influencia que este factor ejerce en el grupo. El primer término se refiere al número de personas de aquel grupo que presentan tal factor, mientras que el segundo se relaciona con algo que puede ocurrir en aquel grupo cuando se lo expone a tal factor.10

El análisis de prevalencia es insuficiente para investigar un factor de riesgo. Para investigar la asociación entre un factor de riesgo y la ocurrencia de un evento, la herramienta adecuada y consolidada en toda la medicina es la razón de posibilidades (Odds Ratio). La razón de posibilidades es la probabilidad de que un resultado o evento se manifieste en la presencia de un factor específico, en comparación con la probabilidad de que un resultado o evento se manifieste en la ausencia de un factor específico. La razón existe cuando >1 es un factor de riesgo y cuando <1 es un factor de protección.

PTA: nuevo factor de riesgo científicamente validado
  1. Nuestros estudios brindan evidencia científica suficiente de que un alto valor de PTA, especialmente por encima del 40%, está asociado significativamente a la ectasia en pacientes que presentan topografía corneal normal en el período preoperatorio. Asimismo, nuestros análisis demostraron que un alto valor de PTA es un indicador más importante de riesgo que los factores previamente conocidos, como el lecho estromal residual.1-4.

En comparación con otros factores de riesgo, como el lecho estromal residual delgado, bajo espesor corneal central, menor edad y alta miopía, el alto valor de PTA presenta no sólo mayor prevalencia en el grupo de pacientes con ectasia (figura 1), como principalmente mayor Odds Ratio y mayor capacidad pronóstica (figura 2), basado en la regresión logística, para el riesgo de ectasia. Además, el PTA está asociado más fuertemente al riesgo de ectasia que los factores individuales que componen su ecuación, incluida la profundidad de ablación (alta miopía), espesor corneal central e, indirectamente, el lecho estromal residual. Nuestro grupo fue el primero en el mundo que investigó específicamente el concepto de PTA y su papel en la ectasia post-LASIK.1-4

Figura 1: Prevalencia de factores de riesgo en ojos con ectasia post-LASIK. El PTA es el factor de riesgo más prevalente.
Figura 2: Odds ratio entre los factores de riesgo identificables. El PTA presenta el mayor odds ratio, que significa que cuando su valor está por encima del 40%, es el mayor factor predictivo de riesgo para ectasia en ojos con topografía normal.
Además, nuestra extensa línea de investigación puso en evidencia que:

2. Cuando se utiliza en diferentes herramientas de screening, el PTA destaca y aumenta significativamente la sensibilidad de detección del paciente de riesgo. Ya se están publicando nuevos estudios de nuestro grupo en los que constan formas validadas para emplear estos nuevos métodos de busca de pacientes de riesgo.

3. En los pacientes que presentan cambios en la topografía con discos de Plácido, ya sean con mínima o alta sospecha de formación de ectasia post-LASIK, los valores de PTA asociados a la ectasia son significativamente menores que el valor mayor o igual al de 40% asociado a la ectasia en pacientes con topografía normal. Esto demuestra que en el grupo con cambios topográficos preoperatorios, el umbral del PTA necesario para causar desequilibrio biomecánico es menor.1-9

En conclusión, nuestros estudios han demostrado que el PTA es actualmente el factor más eficaz para predecir el riesgo de ectasia en ojos post-LASIK, principalmente en aquellos con topografía normal, pero también un indicador adicional importante en ojos con cualquier anomalía durante las pruebas preoperatorias. Esto representa un gran avance en el campo de la cirugía refractiva, puesto que el PTA se convierte en una herramienta eficaz que ayuda al oftalmólogo en el screening de los pacientes y permite reducir significativamente la probabilidad de ectasia tras la cirugía refractiva.

  1. Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, Mello GR, Monteiro ML, Wilson SE, Randleman JB. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014 Jul;158:87-95.
  2. Santhiago MR, Wilson SE, Hallahan KM et al. Changes in custom biomechanical variables after femtosecond laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for myopia. J Cataract Refract Surg. 2014 Jun;40:918-28.
  3. Santhiago MR, Kara-Junior N, Waring GO 4th. Microkeratome versus femtosecond flaps: accuracy and complications. Curr Opin Ophthalmol. 2014 Jul;25(4):270-4.
  4. Santhiago MR, Smadja D, Wilson SE, Krueger RR, Monteiro ML, Randleman JB. Role of Percent Tissue Altered (PTA) on post-LASIK ectasia in eyes with suspicious topography. J Refract Surg. In Press.
  5. Santhiago MR. Common Warning Signs of High-Risk Eyes. Cataract & refractive Surgery today Europe. 2014 Mar; 18-19.
  6. Santhiago MR, Smadja D, Mello G, Wilson SE, Randleman JB. Role of percentage of tissue altered as risk factor for ectasia after LASIK in eyes with normal preoperative topography. Paper presented at: the 2014 ASCRS meeting; April 25-29, 2014; Boston. (Best Paper award).
  7. Santhiago MR. Refractive surgery problem: Consultation Section. J Cataract Refract Surg. 2013 Dec;39:1933-4.
  8. Santhiago MR, Wilson SE Cellular effects after laser in situ keratomileusis flap formation with femtosecond lasers. Cornea. 2012 Feb;31(2):198-205.
  9. Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology 2008;115(1):37-50.
  10. Randleman JB, Dawson DG, Grossniklaus HE, McCarey BE, Edelhauser HF. Depth-dependent cohesive tensile strength in human donor corneas: implications for refractive surgery. J Refract Surg 2008;24:S85-9.
ArtículosNo. 8SBAO

SBAO – “La acreditación en las clínicas”

posted by adminalaccsa 6 febrero, 2015 0 comments
SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

“La acreditación en las clínicas”


Jae Min Lee – jae2020@gmail.com
Médico Oftalmólogo
Director General de Vollmond Participações S.A. y Benvista Oftalmologia

Por necesidad de adaptación a las normas vigentes o por la exigencia del mercado, un número creciente de médicos y gestores se ha interesado en conocer e implementar algún modelo de gestión de la calidad en sus instituciones. 

Una compañía acreditada es aquella que cuenta con un certificado de evaluación que representa estar de acuerdo y reunir un conjunto de requisitos. Y para lograr ese objetivo es necesario que haya un cambio de cultura y capacitación de profesionales para introducir gradualmente las exigencias a los procedimientos, equipos, etc.

Hasta pocos años atrás, principalmente debido al alto costo, todo se restringía a grandes hospitales y laboratorios, por lo que fue necesario desarrollar programas de acreditación que fuesen más asequibles.

En 2013, se crearon comités para identificar las necesidades de clínicas de la ciudad de São Paulo y la Grande ABC. Durante sus estudios, se llevaron a cabo algunas investigaciones que indicaron que la mayoría de los gerentes tenían interés en programas de calidad y que estaban intentando implementar algunos modelos. Pero no procuraban certificaciones debido a sus altos costos y a la dificultad de su implementación.

El trabajo de la Comisión fue discutido junto con la FEHOESP (Federação dos Hospitais, Clínicas e Laboratórios do Estado de São Paulo) y los SINDHOSP (Sindicatos dos Hospitais, Clínicas e Laboratórios do Estado de São Paulo), que, tras analizar los resultados, comenzaron los entendimientos con la ONA (Organização Nacional de Acreditação).

La ONA pretende alentar al sector de salud en el país, para mejorar la gestión y la calidad de la atención; hacer que el sistema brasileño de acreditación sea sólido, confiable e internacionalmente reconocido.

Para dar inicio a un proyecto piloto, se llamó a una institución de acreditación aprobada por la ONA, el IBES (Instituto Brasileiro de Excelência em Saúde), y se crearon los siguientes objetivos: difundir la gestión de la calidad y promover la acreditación por la ONA entre las clínicas de prestación de servicios de salud, ejerciendo el papel de facilitador de los socios del proyecto, para asegurar que las condiciones de inversión e implementación sean viables. Ese proyecto piloto fue denominado “proyecto brújula”.

Se definieron cuatro etapas para el proyecto:

¿Y cuál es el retorno a la compañía?

Inicialmente podemos decir que, en un futuro próximo, los principales prestadores de servicios de salud harán uso de la acreditación como factor diferencial para la certificación (o para mantenerla vigente).

Cabe destacar que, en este sentido, la misma ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) está implementando un programa llamado QUALISS: Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar [Programa para la difusión y el monitoreo de la calidad de los prestadores de servicio de salud complementar], desarrollado por la ANS en colaboración con los representantes de los prestadores de servicios de salud, de los usuarios de planes de salud, de las operadoras, de las universidades brasileñas, de Anvisa y del Ministerio de Salud.

El QUALISS se divide en dos grupos:

  1. QUALISS Divulgación: fue desarrollado, como su nombre indica, para la difusión a la sociedad de la calificación de los prestadoress de servicios de salud, con el objetivo de mejorar la capacidad de elección de los ciudadanos y las instituciones en general. A través de la difusión pública de esta calificación, las personas e instituciones contarán con la información respecto de los prestadores de servicios que invierten en la mejoría de la calidad, lo que permite una mejor elección durante la búsqueda de los servicios de atención de salud.
  2. Monitoreo de la calidad: consiste en un conjunto de medidas relacionadas con la calidad de los prestadores de servicios. Se elaboró para permitir la comparación entre los diferentes prestadores de servicios y divulgar los resultados a los usuarios de los servicios de salud.

Otros beneficios que se pueden enumerar son: mejor rendimiento operativo con reducción de costos; mayor rentabilidad, diferenciación en el reajuste del cuadro de servicios; seguridad de documentos para la empresa, el médico y personal.

Las compañías que buscan siempre actualizarse, innovar y ser un ejemplo de buenas prácticas serán perennes y líderes del mercado y conquistarán la referencia en sus respectivos segmentos.

Monitoreo de la calidad: consiste en un conjunto de medidas relacionadas con la calidad de los prestadores de servicios. Se elaboró para permitir la comparación entre los diferentes prestadores de servicios y divulgar los resultados a los usuarios de los servicios de salud.

Artículo Especial:

Una técnica alternativa para el manejo de cataratas densas con Femto.

Dr. Luis Escaf - Colombia / escaff@gmail.com

La nueva forma de abordar las cataratas con Femtosegundo se ha ido abriendo a paso lento, en el mundo de la cirugía de la catarata y la cirugía facorefractiva.

La información que recibimos a diario en congresos ,revistas, cursos, foros , seminarios, nos abruma , confunde y pone nervioso a muchos cirujanos ya que esto implica un cambio de mentalidad, en lo económico, en la técnica, en como ofertar y cobrar esta tecnología, como enseñar faco a las nuevas generaciones .

Oímos comentarios como:

Llego para quedarse, el que no lo tenga saldrá del mercado, ahora si los lentes intraoculares van a quedar bien centrados y calculados, hay menor perdida de células endoteliales, menos energía ultrasónica utilizada, menos cantidad de liquido utilizado, los cirujanos no expertos ahora si podrán operar todas las cataratas y otras cosas más.

Nos hacemos la pregunta ¿Cuanto de esto es verdad, cuanto de esto es ciencia y cuanto de esto es marketing?

La tecnología de femtosegundo para catarata fue aprobada por la FDA en 2012 .

Actualmente existen distintas plataformas de femtosegundo para catarata como son; (fig. 1)

  1. Lensx (Novartis-Alcon)
  2. Catalysis (Abbott)
  3. Lensar
  4. Victus (B &L)
  5. Z-8 (Ziemmer).

Se considera que actualmente hay unas 780 maquinas en el mercado mundial y unos 3.500 cirujanos entrenados y se han realizado 330.000 cirugías con esta nueva tecnología.(agosto 2014)

Actualmente todas las plataformas en general realizan los mismos pasos quirurgicos;

  1. Capsulotomia
  2. Ablandamiento del núcleo
  3. Incisiones relajantes corneales
  4. Incisiones corneales para faco (principal y accesoria).

Despues de realizar los pasos anteriores ,hay que utilizar una maquina de faco (ultrasonido) para extraer la catarata que a sido parcialmente fracturada y parcialmente ablandada por el femtosegundo.

La gran mayoría de las cirugías realizadas y artículos publicados coinciden en que la efectividad para realizar capsulotomias precisas, centradas y libres en todas las plataformas es muy reproducible en cuanto al centraje, redondes y continuidad.

Esta cuestionado la efectividad de realizar incisiones relajantes para corregir astigmatismo Vs el uso de lentes toricos para conseguir el mismo propósito.
Las incisiones para realizar la facoemulsificacion (principal y accesoria) no siempre quedan sin puentes de tejido interno y un porcentaje de veces hay que completarlas con bisturí de acero o diamante.

Con respecto al ablandamiento existen diferentes patrones (circular, cubos, rectángulos) y diferentes líneas de división del nucleo.

Hay que tener en cuenta que hay que dejar una zona de seguridad de 500 a 800 micras (fig 2) desde donde se inicia el ablandamiento del núcleo hasta la capsula posterior con el fin de no ir a producir una ruptura o debilitamiento de ella ,igualmente la energía no puede sobrepasar del borde de la dilatación del iris so pena de lesionarlo.

Estos dos hechos no son tan importantes cuando la catarata tiene un grado de dureza menor de 4+ ya que en estos casos el ablandamiento es suficiente para que la punta del facoemulsificador utilizando bajos poderes de ultrasonido termine de fracturar y eliminar los restos nucleares y corticales de la catarata.

Hay 2 situaciones en las cuales se a cuestionado el Femtosegundo en la cirugia de la catarata.

  1. La ruptura de la capsula posterior (RCP) (fig 3)producida por una combinación entre el gas liberado al realizar la fotodisrupción del tejido y el liquido de la hidrodisección que puede producir un desplazamiento de la catarata hacia arriba produciendo bloque de la capsulotomia y una RCP con todas la implicaciones que esto supone.
  2. El otro punto es que el femtono es efectivo en cataratas densas.(fig 4)

Denominamos cataratas densas aquellas de más de 4.5 +, brunescentes, morganianas y negras.

 Nuestra experiencia con femtosegundo para cirugía de catarata.

Adquirimos el Laser femtosegundo (LenSx 2.23 –Novartis –Alcon) e iniciamos nuestra propia experiencia y empezamos con cataratas de más de 4.5 +, todo lo contrario de lo que se aconseja.

Para evitar la complicación de la RCP durante la hidrodisección usamos la técnica antibloqueo descrita por nosotros hace varios años y que ha sido publicada en el portal web de Alaccsa y otras revistas (Eyeworld.Oct 2014).

Despues de realizar la capsulotomia y ablandamiento con el femto , sin haber realizado hidrodisección procedemos a realizar un corte profundo con el ultrachopper en el centro de la catarata y un poco en la periferia , procedemos a fracturar con un prechopper mecanico (Akahosi o Escaf prechopper) introduciéndolo por el surco realizado previamente. Se obtienen asi 2 mitades de catarata , observándose como se libera el gas atrapado en la parte posterior (fig 5). Procedemos a realizar la hidrodisección la cual es segura ,ya que el liquido fluye por entre las 2 mitades sin hacer tensión sobre la capsula posterior.

Despues realizamos la extracción de la catarata con ultrasonido torsional.

El abordaje de las cataratas densas cuando combinamos la cirugía con Femto y Ultrachopperque ha sido exitoso en los 40 casos que hemos realizado hasta ahora que incluye cataratas morganiana (1 caso) cataratas 4.5 + (30 casos) cataratas más de 5 +(9 casos).

La técnica que estamos usando comprende la maniobra antibloque para evitar la RCP y después completar la fractura usando Ultrachopper ya sea con sostenedor de núcleo o divide y conquista.(Fig 6)

Hemos acuñado la sigla U-FlACS (ultrachopperfemtosecondassisted cataractsurgery) para esta nueva técnica que a demostrado ser segura, efectiva para manejar cataratas densas.

Los operatorios son muy tranquilos y las corneas están transparentes o con minimo edema. (Fig 7)

Que ventaja le vemos a esta técnica ?

La capsulotomia ya esta prefabricada, en este tipo de cataratas las cámaras son más estrechas por el diámetro aumentado de la catarata lo que al realizarla manualmente hay dificultad.

Al ablandar el núcleo con el femto se utiliza menos energía ultrasónica al extraer la catarata. Excepto en cataratas muy densas y morganiana que el ablandamiento del núcleo es imposible o muy poco efectivo con el femto y aquí es de mucha utilidad el uso del ultrachopper para terminar de fracturar 100 % la catarata.

Esperamos tener un numero de cirugías más grande para evaluar diferentes parámetros como son líquidos utilizados, tiempo efectivo de cirugía, CDE, recuento endotelial y compararlos con un grupo control donde se hace cirugía convencional .

Se pueden ver algunos videos relacionados con la técnica U-Flacs en Youtube

Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 5.2
Fig. 6
Fig. 7
Video cortesía Dr. Luis Escaf
ArtículosNo. 8Top Ten

TOP TEN Monovisión

posted by adminalaccsa 6 enero, 2015 0 comments

TOP TEN Monovisión

Presidente de ALACCSA-R Dr. Miguel Srur E-mail: msrura@gmail.com

A pesar de todos los procedimientos aparecidos últimamente para la corrección de la visión cercana, tanto en cirugía refractiva como en la cirugía de cataratas (LIOs multifocales, trifocales, Inlays, ablaciones láser multifocales, LIOs acomodativos etc), sigue siendo la opción de la monovisión una de las más elegidas por los oftalmólogos.

Entre las razones están una buena visión para lejos y cerca, mejor calidad de visión, un costo menor y un período de neuro adaptación de la corteza visual más fácil que con los otros métodos.

Sin embargo no es una alternativa para todos, ya que tampoco es la técnica ideal, por lo tanto el paciente debe tener muy claro el procedimiento al que se va a someter y que le va a permitir ser menos dependiente de los lentes, pero no siempre.

  1. La Monovisión (MV) no es para todos. Si se requiere buena visión a distancia no es recomendable. Por ejemplo, personas que conducen, deportistas, los que necesiten de buena visión binocular, etc.
  2. Siempre es una obligación antes de tomar una decisión quirúrgica con MV, hacer una prueba con lentes de contacto al paciente, ya que no todos lo toleran ni les agrada. Los pacientes que califican mejor son aquellos usuarios previos de MV con lentes de contacto.
  3. Idealmente preferir pacientes previamente miopes que son mucho más agradecidos que los pacientes hipermétropes para esta técnica.
  4. Determinar muy bien el ojo dominante previo a la cirugía, ya que será el elegido para dejarlo corregido a distancia y el no dominante para cerca.
  5. El paciente tiene que tener claro que es una alternativa para no usar lentes de lejos y de cerca, pero explicar que esto no es factible en todos los operados.
  6. Explicar que hay un proceso de acostumbramiento en el postoperatorio y que puede durar varios meses.
  7. Hacer topografía corneal previamente en caso de requerir un ajuste post operatorio con láser (BIOPTIC), en caso de que el paciente quede disconforme y no quiera usar lentes (aproximadamente el 20% de los operados no se acostumbra). En el caso de implantes de LIOs, si no es posible un ajuste con láser, obviamente se pueden recambiar (lo que no es ideal), o colocar un nuevo LIO tipo “Sulcoflex“ de Rayner® en la modalidad de “piggy-back”.
  8. Las biometrías para el cálculo de la MV, deben ser hechas por interferometría óptica (IOL Master, Lenstar, etc.) para ser más precisos. Se debe elegir al menos una miopización de 2.50 Dp para logra buena visión de cerca sin interferir mucho con la de lejos.
  9. La “mini monovisión” es una alternativa para no entorpecer mucho la visión a distancia y poder trabajar en un PC, ver los precios en un supermercado o no ser tan dependiente de un lente de cerca al aire. El objetivo acá es dejar una miopización del ojo dominante de 1.25 a 1.50 D.
  10. Explicar, explicar y explicar al paciente los beneficios y los contras, para así evitar mayores problemas en la relación médico paciente en el postoperatorio. Mejorar los problemas que puedan ser corregibles en el preoperatorio y que puedan entorpecer los buenos resultados, principalmente los casos de hipolacrimias y blefaritis.