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No. 6

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

Consulta preanestésica en la cirugía electiva: calidad y seguridad


Autor: Dr. Luis Antonio Diego
La Resolución CFM 1802/06 presenta a todos los médicos, –anestesistas, cirujanos, clínicos, etc.–, los lineamientos básicos de la anestesiología y orienta en lo que se debe entender no solamente como buenas prácticas, sino también como requisitos básicos para la realización de la anestesia con calidad y seguridad, entre las cuales, la consulta preanestésica realizada en ambulatorio antes del día de la intervención quirúrgica. Son diversas las ventajas de dicha práctica1,2, ya sea en la optimización de la condición clínica del paciente, al tener en cuenta la reducción de la mortalidad y morbilidad perioperatorias3, o en la gestión hospitalar4, al considerar la reducción de los costos5, y en la reducción de eventos adversos evitables, al mejorar la seguridad. 

Se cuestiona cada día la práctica de la solicitud indiscriminada de análisis clínicos y los denominados “análisis de rutina”, aquellos solicitados a pacientes asintomáticos, aparentemente sanos, sin indicación clínica determinada y, en el caso de cirugía, sin pérdida sustancial de sangre. Cerca del 95 % de los pacientes que se someten a cirugía electiva no requieren de pruebas antes del procedimento6 por no haber alteración de la conducta durante el manejo clínico en el perioperatorio. La consulta preanestésica pasa a ser, entonces, una oportunidad para revisar este proceso de solicitud de pruebas de modo habitual, pues serán solicitadas solamente cuando se basen en la historia y la valoración clínicas.

La Oftalmología es una especialidad quirúrgica que presenta algunas peculiaridades, entre las cuales el invariable compromiso clínico de sus pacientes cuyas enfermedades más recurrentes son las cardiovasculares y las endocrino-metabólicas. Durante una consulta preanestésica el anestesiólogo puede a menudo llegar a identificar las necesidades de una valoración específica antes de realizar el procedimiento. No obstante, las enfermedades asociadas no son los únicos factores que podrían comprometer los resultados quirúrgicos, porque pueden existir otros aspectos cuya observación no siempre resulta fácil por los que no son especialistas, como por ejemplo, la previsión de intubación y ventilación difíciles7, procedimientos que podrían ser necesarios, aunque muchas de las intervenciones se realicen con bloqueo o anestesia local. La identificación de una vía aérea con dificultad potencial de intubación traqueal y mantenimiento de la ventilación no siempre es tan evidente. Mallampati y col.8 identificaron condiciones, después de un sencillo examen de la vía aérea, de dificultad potencial de intubación. Un poco más tarde, Samson y Young9 crearon un protocolo de valoración de la vía aérea que aportó mucho para identificar las dificultades durante la intubación traqueal, y hoy los anestesistas lo utilizan ampliamente durante la valoración preanestésica. Desafortunadamente, otros especialistas, como los clínicos y los cardiólogos, se preocupan con este diagnóstico en el preoperatorio, puesto que no corresponde al centro de su interés ni tampoco de su capacitación y perfeccionamiento. De otro modo, forma parte de la formación del anestesista la identificación de la vía aérea difícil, puesto que su falla podrá acarrear consecuencias desagradables y aun desastrosas para el paciente y todo el equipo quirúrgico.

Otro aspecto ventajoso de la consulta preanestésica es la posibilidad de que el anestesista, los pacientes y familiares comiencen una relación médico-paciente más eficaz y, después de una buena historia y pruebas clínicas, entren en detalles de la planificación de la anestesia y del cuidado durante el procedimiento. De otro modo, la Resolución de la Dirección Colegiada (RDC) N.º 36 de la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria de Brasil (ANVISA), recientemente publicada10, determina la utilización de protocolos de buenas prácticas establecidos por el Ministerio de Salud, entre los cuales se destaca la utilización de listas de verificación como la de “Seguridad en Cirugía”11, que exige presentación previa del consentimiento informado, tanto del procedimiento quirúrgico como del acto anestésico que se habrá de realizar. Con respecto al de la anestesia, esa práctica también ya había sido propuesta en 2006 por la Resolución CFM 1802. Su aplicación, para ser efectiva y considerada plenamente comprendida, debe realizarse con cierta antelación, para que pacientes y familiares puedan decidir de forma consciente por las alternativas de conducta que les fueron presentadas. Los consentimientos otorgados pocos minutos antes de la realización del procedimiento, además de ineficaces desde el punto de vista de concientización e intercambio de la decisión, también pueden exponer a los profesionales en caso de haber algún evento adverso, porque se podrá alegar que hubo cohibición por el hecho de que el paciente ya estaba internado y de no haber tenido la oportunidad real de reflexionar sobre la información que recibió.

La lista de verificación de “Seguridad en Cirugía”, mencionada anteriormente, representa una herramienta sin igual para las especialidades que, como la Oftalmología, realizan procedimientos en órganos con lateralidad. El cambio equivocado de un órgano afectado ha causado pesares y tristezas a muchos pacientes, familiares, instituciones y a los profesionales que, por fallas sistémicas, fueron en la mayoría de las veces los únicos responsabilizados.

Eventos adversos evitables, como el cambio de lateralidad, son considerados, en la mayoría de las veces, como errores sistémicos y la responsabilidad recae solamente sobre el profesional que realizó el acto propiamente dicho. El factor humano en la causa del error es real y por eso las instituciones deben promover la aplicación de “barreras” para evitarlos, como la lista de verificación, pero los únicos responsables son los hospitales y los equipos quirúrgicos. La “Cultura de Seguridad” incluye también a los propios pacientes y sus familiares, quienes pueden y deben contribuir a su propia seguridad. De ser posible, por ejemplo, pueden alertar a los cuidadores sobre las peculiaridades de su tratamiento, además de confirmar que las medidas de seguridad se están llevando a cabo, tales como la demarcación del sitio quirúrgico en caso de lateralidad. La consulta preanestésica es el momento propicio para presentarse y discutir sobre la seguridad y la contribución del paciente.

La lista de ventajas de la consulta preanestésica realizada antes del día del procedimiento es muy grande y abarca a todos los pacientes y todo tipo de cirugías que exijan la presencia de un anestesista en el quirófano. Los médicos, conscientes del creciente espíritu ciudadano y la búsqueda de los derechos de la población, deben encontrar mecanismos para que dicha consulta sea habitual en la práctica asistencial de su equipo.

  1. Mendes FM, Mathias LAST, Duval Neto GF, et al. Impacto da implantação de clínica de avaliação pré-operatória em indicadores de desempenho. Rev. Bras. Anestesiol.2005;55:175-187
  2. Kley Van W, Moons KGM, Rutten CLG, et al. The effect of outpatient preoperative evaluation of hospital inpatients on cancellation of surgery and length of hospital stay. Anesth. Analg. 2002; 94:644-9
  3. Munto J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing a systematic review of the evidence. Health Technology Assessment 1997;1:1-62
  4. Roizen MF, Cost-effective pre-operative laboratory testing. JAMA, 1994;27:319-320
  5. Pollard JB, Garnerin P, Dalman RL. Use of outpatient preoperative evaluation to decrease length of stay for vascular surgery. Anesth. Analg.,1997; 85:1307-11
  6. Fernandes EO, Guerra EE, Pitrez FA, et al. Avaliação pré-operatória e cuidados em cirurgia eletiva: recomendações baseadas em evidências. Prática Médica. 2010; 23:240-258
  7. McIntyre JWR – The difficult tracheal intubation. Can J Anaesth, 1987;34:204-213
  8. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD et al – A clinical sign to predict difficult tracheal intubation. Can Anaesth Soc J, 1985; 32: 429-434.
  9. Samsoon GLT, Young JRB – Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia, 1987; 42: 487-490.
  10. http://www.huap.uff.br/cirurgiasegura/node/100 (Acesso em 7 outubro 2013).
  11. Programa OMS “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/ (Acesso em 9 de outubro 2013)

Entrevista Refractiva:  

Entrevistado Dr. Eduardo Alfonso – Usa.

Bienvenidos al Notiero de ALACCSA-R del mes de septiembre. Hoy tenemos un invitado muy especial para nuestra sección de entrevista, el Dr. Eduardo Alfonso, Chairman del Bascom Palmer Eye Institute. Estamos en el Bascom Palmer de Palm Beach Gardens y el Dr. Alfonso quiere compartir con nosotros su experiencia. Las preguntas han sido realizadas por el Dr. Marcelo Sterzovsky de Argentina y la entrevista ha sido realizada por Laura Malkin-Stuart.
Dr. Eduardo Alfonso
Dr. Eduardo Alfonso
Dr. Marcelo Sterzovsky

Entrevistado
Dr. Eduardo Alfonso – Usa

Entevistador
Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina

Contacto de los doctores:
Dr. Marcelo Sterzovsky – sterzovsky@gmail.com
Dr. Eduardo Alfonso – ealfonso@med.miami.edu

Dr. Marcelo Sterzovsky: Dr. Alfonso, Usted se ha convertido en un referente mundial dentro de la oftalmología, por favor cuéntenos, ¿cómo decidió estudiar medicina y luego oftalmología, y cuáles han sido los hitos que lo marcaron en su carrera, hasta llegar a su actual cargo de profesor y presidente de la junta del prestigioso Bascom Palmer Eye Institute?

Dr. Eduardo Alfonso: Primero que nada te agradezco mucho que me digas que he llegado a estos niveles en oftalmología, pero no creo que sea así, hay muchas oportunidades de seguir. Me despierto todos los días pensando, ¿qué podemos hacer hoy para mejorar la oftalmología y sobre todo atender mejor a los pacientes? Yo me interesé en la oftalmología y la medicina cuando estaba estudiando en la Universidad; y me interesé en un tema que creo que nos interesa a todos que es cómo funciona el cerebro, y buscando poder interpretar la función del cerebro me fui metiendo un poco en el sistema visual, porque era tan importante para conocer la función del cerebro. Y así fue en esos momentos que me empecé a dar cuenta de que existía esta alternativa de la oftalmología y fui buscando temas de investigación dentro de la oftalmología para interpretar la función del cerebro; y, así fue como empezó todo a un nivel universitario el buscar este tipo de temas. Después según empecé en la profesión, en mi residencia, en mi Fellowship, nunca he tenido dudas de que había escogido lo que más me apasionaba, la oftalmología.

Dr. Marcelo Sterzovsky: ¿Puede compartir con los miembros de ALACCSA-R algunos de los detalles del trabajo que viene realizando con el Dr. Jean-Marie Parel en el área de córnea artificial?

Dr. Eduardo Alfonso: Sí, en el 1984 cuando empecé mi Fellowship de Córnea con el Dr. Klaus Dolman en Boston, el tenía como idea desarrollar una córnea artificial. Ya en esos momentos había conocido al Dr. Jean Marie Parel, y el Dr. Parel estaba trabajando en el laboratorio mientras que el Dr. Dolman estaba trabajando a nivel clínico. Yo sentí que estaba en medio de los dos y que podía traerle al Dr. Parel algunas ideas clínicas para que él trabajase en el laboratorio sobre ellas. Y así fue como me interesé y ayudé al Dr. Dolman cuando estábamos empezando a desarollar lo que se llamaba en aquel entonces el “Dolman Dome” que era la queratopróstesis y le ayudé a él a cómo buscar algunas de las indicaciones clínicas donde la podíamos utilizar. Sobre todo me interesé en el área de infecciones y la queratoprótesis porque era un área donde había mucho riesgo de perder el ojo si se infectaba. Así que desde entonces he estado trabajando en este tema, y mi interés ha sido inmiscuir a muchas otras personas en la investigación. Hoy en día el equipo que tenemos en el Bascom Palmer, formado por el Dr. Victor Perez, el Dr. Guillermo Amescua, el Dr. Parel y muchos otros que han pasado por el Bascom Palmer durante años y que hoy en día trabajan en este tema, ha hecho que hayamos hecho muchos avances en el uso de la queratopróstesis o la córnea artificial. Todavía hay mucho espacio para seguir mejorando.

Dr. Marcelo Sterzovsky: El Bascom Palmer cuenta con un excelente Laboratorio de Microbiologia Ocular que usted dirige. ¿Qué algoritmos ha desarrollado usted con su equipo para el tratamiento de la queratitis fungal?

Dr. Eduardo Alfonso: El laboratorio de microbiología del Instituto Bascom Palmer es bastante único porque no existen laboratorios de microbiología en el resto de los Estados Unidos y en el mundo, que tenga el equipo que tenemos en el Bascom Palmer. Tenemos no solamente a una directora del laboratorio que es una microbióloga, sino que hay también tres técnicos que trabajan a tiempo completo en el laboratorio. Con ellos se ha creado un equipo para desarrollar formas para hacer un diagnóstico más temprano y realizar un tratamiento más efectivo para el microrganismo. En la actualidad, estamos tratando estudios donde investigamos el DNA de los gérmenes para poder identificarlos mejor y saber cómo se comportan a nivel clínico y así, podemos hacer un tratamiento más efectivo. Por ejemplo, una de las cosas que hemos podido averiguar en los últimos tres años es que el Fusario se puede dividir en dos grupos y hay un grupo que casi siempre va a responder al tratamiento médico, pero el otro grupo casi nunca va a responder, y si demoramos con tratamiento médico cuando vayamos a hacer la cirugía quizás ya sea muy tarde.

Dr. Marcelo Sterzovsky: ¿Estos avances han sido después de la terrible epidemia de Fusario que ocurrió en el 2006 en la que usted tuvo un rol tan crucial?

Dr. Eduardo Alfonso: Sí, estos avances de los que te estoy hablando fueron publicados este último año, y han sido trabajos que hemos venido realizando desde hace diez años, pero verdaderamente no habíamos podido evaluar esta data bien hasta hace 3 años atrás.

Dr. Marcelo Sterzovsky: Colabora este laboratorio con otros en Latinoamérica, me imagino que con muchos en Estados Unidos…

Dr. Eduardo Alfonso: En este estudio especifico colaboramos con el laboratorio de la Escuela Paulista en São Paulo con la Dra. Ana Luisa Hofling y con su equipo de microbiología. Uno de los doctores de este estudio se pasó dos años aquí en el Bascom Palmer, es un doctor brasileño y él regresó a la Escuela Paulista y ha podido seguir desde ahí con estos mismos estudios. Así que el factor de poder colaborar a nivel internacional es algo que nos interesa muchísimo porquehacemos avances mucho mas rápidos cuando tenemos colaboraciones de este tipo.

Dr. Marcelo Sterzovsky: El Bascom Palmer tiene alianzas con diferentes centro en Latinoamerica en el área de educación y de investigación.

Dr. Eduardo Alfonso: Sí, nos mantenemos muy activos en colaborar con todas las instituciones que quieran colaborar con nosotros. Así que, no tenemos ningún tipo de selección para excluir a nadie, sino que más bien el criterio es incluir a todos. Estamos casi siempre abiertos a cualquier institución en Latinoamerica que esté dispuesta a compartir con el Bascom Palmer en investigación o educación clínica.

Dr. Marcelo Sterzovsky: ¿Cómo ve el futuro de la industria en Cirugía Refractiva y cuáles serían las técnicas que tendrán más desarrollo y mayor potencial en el corto y mediano plazo?

Dr. Eduardo Alfonso: Las tecnologías que seguimos buscando para mejorar la cirugía refractiva están basadas en el cristalino ya que sabemos que si pudiésemos cambiar el contorno del cristalino humano vamos a poder mejorar muchas de las aberraciones esféricas y de astigmatismo, así que en nuestro laboratorio seguimos buscando formas de hacerlo en el cristalino. La córnea se nos hace muy fácil porque es muy accesible por lo cual muchas de las tecnologías que usamos muy efectivamente hoy en día están basadas en la córnea; pero sabemos que la córnea no es el mejor tejido para estar realizando estos tratamientos refractivos ya que es un tejido muy delicado, y que no se puede estar cambiando con tanta frecuencia. Así que si pensamos en una persona joven hasta una persona de más edad para poder hacer cambios en este continuo va a ser más fácil hacer estos cambios en el cristalino que en la córnea, y no necesariamente en el cristalino de forma quirúrgica, sino que estamos buscando hacerlo en el cristalino de formas no invasivas ya sea con láseres o con medicamentos donde podamos cambiar la forma en la que el cristalino cambia la imagen y la manda hacia la retina.

Dr. Marcelo Sterzovsky: Por último, ¿qué consejos le daría a un joven que decide abrazar la oftalmología para hacer un camino de excelencia y llegar a ser líder en nuestra profesión?

Dr. Eduardo Alfonso: Yo creo que el consejo que yo le daría es que siempre piensen en la carrera de la oftalmología más como un maratón que como una carrera corta. Muchas veces los jóvenes que prometen una gran aportación debido a que se ponen a correr una carrera corta, no llegan al maratón. Muchos factores afectan este comportamiento, y quizás el que más nos afecte sea el factor económico de sobrevivencia, pero muchas veces el maratón requiere de ciertos sacrificios iniciales para poder correr la carrera más larga.

El Dr. Eduardo Alfonso invitó al Noticiero ALACCSA-R al Bascom Palmer Eye Institute de Palm Beach Gardens para compartir la entrevista del Noticiero de septiembre directamente con los lectores del Noticiero.
ArtículosCatarataEntrevistaNo. 6

Entrevista Catarata Dr. Carlos Nicoli

posted by adminalaccsa 17 septiembre, 2014 0 comments

Entrevista Catarata: Dr. Carlos Nicoli

Dr. Carlos Nicoli
Dr. Carlos Nicoli
Dr. José A. Claros Bernal

Entrevistador:
Dr. José A. Claros Bernal – México

Entrevistado:
Dr. Carlos Nicoli – Argentina

Contacto de los Doctores
Dr. José A. Claros Bernal – claros@videre.com.mx
Dr. Carlos Nicoli – cnicoli@oftalmos.com

Dr. José A. Claros Bernal: ¿Qué porcentaje de su práctica ocupan los lentes Premium?

Dr. Carlos Nicoli: Alrededor del 15% de mis cirugías, predominando los LIOs Tóricos.

Tal vez, la razón es que soy muy exigente en la elección previa de los pacientes.

Dr. José A. Claros Bernal: ¿Esta actualmente participando en algún programa de formación de residentes?

Dr. Carlos Nicoli: En nuestra Institución “OFTALMOS” tenemos implementada una Residencia Universitaria hace más de diez años, con una exigencia full-time de 3 años y bajo la supervisión de la Universidad de Buenos Aires.

Dr. José A. Claros Bernal: ¿Cuál ha sido la sorpresa refractiva  post quirúrgica más dramática de su práctica privada?

Dr. Carlos Nicoli: No he tenido sorpresa refractiva; sí sorpresa postquirúrgica dramática. Tal vez ha sido una “Endoftalmitis” a las 72 hs de la cirugía de catarata y –del mismo día-otra a las 96 hs. Ambos habían sido controlados satisfactoriamente a las 24 y 48 hsposquirúrgico. Hacía más de 15 años que no tenía una infección.

Dr. José A. Claros Bernal: Caso Clínico.  Paciente de 38 años de edad con antecedente de trauma en ojo derecho, el ojo izquierdo 20/20 y  J1 sin lentes. A la biomicroscopía,ojo derecho con midriasis media y sub luxación de cristalino y hernia de hialoides en área pupilar. Al dilatar la pupila se observa diálisis de 200 grados sin compromiso de retina ni mácula, sólo tiene un receso angular de 30 grados y la TÍO es de  14 sin tratamiento. ¿Cuál sería su conducta a seguir y por qué?    

Dr. Carlos Nicoli: Presupongo que el paciente tiene mala visión y no corrige su visión. Se indica una Faco, siguiendo los lineamientos de la subluxación del cristalino (Retractores de cápsula, viscoelástica pesada, anillo modificado y suturado, LIO acrílico 3 piezas al surco, con óptica atrapada en la rexis).

Dr. José A. Claros Bernal: Después de la evolución que hemos visto en las últimas décadas en la cirugía de catarata y con el advenimiento de la capsulotomia con Láser de femtosegundo. ¿Consideras aún necesario que un residente aprenda a realizar una buena capsulorexis circular continúa?       

Dr. Carlos Nicoli: El Residente debe conocer y realizar todos los pasos de la Faco; tal vez no puede contar con un Láser de Femtosegundo en el futuro.

ArtículosForoNo. 6Refractiva

Foro Refractiva: Alta miopía refractiva

posted by adminalaccsa 17 septiembre, 2014 0 comments

Foro Refractiva: Alta miopía refractiva

Dr. Jairo Hoyos Campillo
Dr. Jairo Hoyos Campillo
Dra. Melania Cigales Jirout
Dra. Melania Cigales Jirout
Dr. Félix Pérez
Dr. Félix Pérez
Dr. Jairo Hoyos Chacón
Dr. Jairo Hoyos Chacón
Dra. Maria Teresa Iradier
Dra. Maria Teresa Iradier

Coordinador:
Dr. Jairo E. Hoyos Campillo – España
Dra. Melania Cigales Jirout – España

Panelistas:
Dra. Maria Teresa Iradier – España
Dr. Jairo Hoyos Chacon – España
Dr. Félix Pérez – Venezuela

Contacto de los Doctores:
Dra. Melania Cigales Jirout – mcigalesj@gmail.com
Dra. Maria Teresa Iradier – irago@drairadier.com
Dr. Jairo Hoyos Campillo – jairoca@iohoyos.com
Dr. Jairo Hoyos Chacón –jhoyoschacon@gmail.com
Dr. Félix Pérez – felixperez17656@gmail.com

Dr. Jairo E. Hoyos Campillo y Dra. Melania Cigales Jirout

El tratamiento quirúrgico de elección de la miopía alta en el momento actual son las lentes intraoculares, bien sean fáquicas o pseudofáquicas. ¿Cuándo se inclina por la extracción de un cristalino transparente en un miope alto?

Dr. Jairo Hoyos Chacón:

– A partir de los 40-45 años se puede valorar la extracción de cristalino transparente por dos motivos:

Comienza la presbicia por lo que conservar el cristalino ya no es tan importante.
Los miopes altos suelen desarrollar precozmente una catarata subcapsular posterior y aunque durante años no suele tener gran repercusión visual, a partir de los 40 años tiende a progresar, y si implantamos una lente fáquica, en pocos años comenzarán a perder visión y tendremos que extraer el cristalino.

El riesgo fundamental en los miopes altos es el desprendimiento de retina tanto en el postoperatorio precoz, como cuando se les realice la capsulotomía láser posterior, que, debido a la juventud de los pacientes suele ser bastante precoz.

Durante la faco es importante realizar un pulido exhaustivo de las células epiteliales de los fondos de saco capsulares para retrasar la opacidad de la misma. También es importante valorar si existe o no desprendimiento del vítreo, pues si el vítreo está adherido el riesgo de desprendimiento de retina aumenta con la cirugía. La exploración previa de la retina periférica es primordial, por el riesgo de un desprendimiento de retina iatrogénico y es importante pre-cirugía, tratar profilácticamente con láser cualquier lesión predisponente. Yo personalmente si la retina periférica es de alto riesgo, a pesar de que esté tratada, prefiero no extraer el cristalino por una finalidad puramente refractiva.

Dra. Maria Teresa Iradier

La extracción de cristalino transparente (CLE) en pacientes con miopía alta es una alternativa excelente principalmente en aquellos individuos mayores de 45 años que ya presentan alguna opacidad cristaliniana incipiente y una disminución en la capacidad acomodativa. El procedimiento es muy eficaz, permite una recuperación visual y rápida y los resultados son estables. Pero el aumento de la tasa de desprendimiento de retina (DR) posterior a la cirugía sigue siendo tema de controversia a la hora de indicar la CLE. Es importante destacar que en la patogenia del DR intervienen tanto la menor edad del paciente (< 45 años), presencia de degeneraciones predisponentes no tratadas, mayor longitud axial como la rotura de la cápsula posterior durante la intervención. Asimismo la reducción del contenido intraocular después de la extracción del cristalino, que permite el desplazamiento del vítreo y su posterior licuefacción, también influye en la patogenia del DR.

Dr. Félix Pérez

La extracción de cristalino transparente en miope alto siempre es un tema de cuidado considerando el alto riesgo de desprendimiento de retina. Lo realizamos en pacientes mayores de 50 años, previa evaluación de la periferia retiniana.

En estos pacientes, el implante de una LIO Fáquica, acelera la evolución de cataratas por lo que considero viable la extracción   de cristalino.

Dr. Jairo E. Hoyos Campillo y Dra. Melania Cigales Jirout

En un paciente miope alto, ¿tiene alguna edad límite, superior e inferior para indicar el implante de una lente intraocular fáquica?

Dr. Jairo Hoyos Chacón:

Yo implanto lentes fáquicas Visian ICL, no me gusta implantar estas lentes en pacientes menores de 21 años (por temas legales) y siempre y cuando su miopía se haya mantenido estable como mínimo durante 2 años. Mi edad límite para implantar este tipo de lentes son 44-45 años (cuando los pacientes se ven afectados por la presbicia). Los nuevos modelos de Visian ICL con el KS-Aquaport central parece que mantienen un vault mucho más estable con el paso del tiempo y esto podría permitirnos el pensar en implantar estas lentes en pacientes de edad más avanzada, por ello la casa Staar está diseñando lentes Visian ICL con adición, para así disponer de una lente fáquica con cierta mutifocalidad.

Dra. Maria Teresa Iradier

En mi opinión, el candidato ideal para la corrección de la miopía con lente fáquica debe tener una edad > 21 y <45 años con ametropía no corregible mediante cirugía refractiva corneal (LASIK, PRK, o SMILE).

Es posible realizar la cirugía antes de los 21 años si fuera necesario siempre que la refracción esté estable durante al menos un año.

A partir de los 40 años, prefiero no implantar una lente fáquica y esperar a realizar una CLE, aunque el límite estricto para la cirugía con lente fáquica serían los 45 años.

Dr. Félix Pérez:

Implantamos LIOs Fáquicas a partir de los 21 años con miopía estable y los criterios de indicación y hasta los 48 años, si el cristalino es transparente.  A partir de esta edad y mas aún de los 50 años hay que  considerar la extracción de cristalino.

Dr. Jairo E. Hoyos Campillo y Dra. Melania Cigales Jirout

¿Cuál sería su opción refractiva en un paciente de -8 dioptrías, con una curvatura de 44 dioptrías, una paquimetría de 575 micras y una pupila mesópica de 4 mm a la edad de: 20 años, 35 años y 45 años?

Dr. Jairo Hoyos Chacón:

He de decir que por lo general aconsejo lentes fáquicas a los pacientes cuando estos presentan una contraindicación para poder realizar una cirugía con láser excimer (LASIK o PRK), ya sea por ametropías altas, córneas finas, queratometrías límite, córneas dudosas…

Este caso podría realizarse con láser excimer, pues la córnea tiene suficiente grosor y una curvatura adecuada. Las lentes fáquicas proporcionan una mayor calidad visual, pero no están exentas de riesgos potenciales, precoces como un vault pequeño o excesivo (debido a que aún no tenemos una forma 100% segura de calcular el tamaño de la lente) o a largo plazo como un síndrome de dispersión pigmentaria, glaucoma, catarata precoz,…

Por todo ello en un caso como el propuesto, a la edad de 20 años me decantaría por un LASIK, a los 35 años propondría una ICL y a los 45 años podría valorar la extracción de cristalino transparente (con todas las salvedades descritas en la primera pregunta).

Dra. Maria Teresa Iradier

A los 20 años, si el paciente tiene una ACD > 3 mm( medida desde endotelio) y recuento endotelial >2500 cel mm2, y la refracción está estable, indicaría una ICL AquaPORT . Si hubiera cambios en la refracción esperaría a que se estabilizara para realizar la cirugía. En los casos de implante de ICL antes de los 30 años, hay que tener en cuenta que el vault disminuye con el tiempo ( en el adulto hay un crecimiento axial del cristalino de unas 25 µm al año) por lo que se recomiendan valores postoperatorios en torno a las 600 µm.

A los 35 años implantaría una ICL Aquaport si el paciente cumpliera los criterios de selección (ACD >3mm y Recuento Endotelial >2250 celmm2).

A los 45 años realizaría una CLE previo tto profiláctico de las lesiones periféricas predisponentes existentes e implantaría una lente multifocal de zona óptica amplia con diseño que induzca presión sobre la cápsula posterior para prevenir opacificación . Este tipo de lentes podrían favorecer una mayor estabilidad del vítreo. Yo utilizo la Lentis Mplus.

Dr. Félix Pérez:

Incluso en pacientes con paquimetrías tan gruesas, hacer una ablación Excimer  en la córnea, para corregir 8 dioptrías o más, se genera una aberración oblatiforme , consumiendo gran cantidad de tejido con los programas personalizados. Siempre será mejor la agudeza visual con una lente fáquica. No se induce aberración esférica y se ganan líneas de visión, dejando la asfericidad corneal casi intacta.  Argumento de indicación que sostenemos  para pacientes de cualquier edad.

Dr. Jairo E. Hoyos Campillo y Dra. Melania Cigales Jirout

Cuando realiza una faco en un miope alto, ¿cuáles son sus tips para el cálculo del poder de la lente intraocular?

Dr. Jairo Hoyos Chacón:
  • Para la biometría utilizo el Sim K del topógrafo para determinar el poder corneal, como en todos mis pacientes. Para la medida de la longitud axial, lo ideal sería una biometría óptica o en su defecto una eco por inmersión, pues muchos de estos pacientes tienen una estafiloma posterior que nos pueden causar errores de cálculo.
  • Respecto a la fórmula estoy utilizando la SRK-T en ojos con longitudes superiores a 27 mm, y cuando la longitud axial es superior a los 30 mm calculo al paciente para -1 ó -2 dioptrías, debido a que ninguna fórmula es precisa en estos casos extremos y suelen quedar hipermétropes. En general me gusta dejar a los miopes altos entre -0.5 y -1 dioptrías para facilitarles un poco la visión intermedia.
Dra. Maria Teresa Iradier
  • Utilizo biometría óptica para la medida de la longitud axial por su mayor precisión especialmente en ojos con estafiloma.
  • Si el paciente utiliza lentes de contacto deberá dejar de usarlas, una semana antes en el caso de lentes blandas y 15 días antes en el caso de lentes duras, para evitar errores en la medida de la queratometría.
  • Empleo las fórmulas de Haigis y SRK-T, que proporcionan una mayor exactitud en al cálculo de la lente en ojos miopes, personalizando la constante.
Dr. Félix Pérez:
  • Calculamos las lentes intraoculares para miope alto con la fórmula de Haigis y la de Holladay II  y tratamos de apuntar a una miopía residual de -1.00 o -1.25
Fondo miope con lacquer cracks
Fondo miope con mácula conservada
Dr. Jairo E. Hoyos Campillo y Dra. Melania Cigales Jirout

Cuando opera de catarata a un paciente miope alto con antecedente de lasik previo y tiene una sorpresa refractiva, ¿cómo lo maneja?

Dr. Jairo Hoyos Chacón:

Por lo general la tendencia es que los cálculos nos dejen hipermétropes a estos pacientes, aunque en la clínica hemos tenido ambos. Si el defecto es bajo prefiero retratar la córnea ya sea levantando el flap del lasik previo o realizando una PRK si la córnea está demasiado adelgazada. Pero para retratar la córnea considero indispensable un Pentacam para conocer las elevaciones (sobre todo la posterior) y el mapa paquimétrico.

Si no es posible realizar el láser entonces las opciones pueden ser dos, el implante secundario de una lente en sulcus en Piggyback, o bien, el intercambio de la lente intraocular implantada. La extracción de la lente no es difícil inicialmente, por lo que si estamos valorando esta opción no debemos esperar a tener adherencias que dificulten la extracción y lógicamente siempre antes de realizar una capsulotomía posterior.

Dra. Maria Teresa Iradier

Realizo un recambio de la lente en el postoperatorio inmediato, dentro del mes después de la primera cirugía, una vez se haya estabilizado la refracción y comprobado que se trata de una sorpresa refractiva por error en el cálculo de la lente. Es importante descartar que exista edema del flap, edema macular, distensión de la capsula posterior, hipertensión ocular, dehiscencia zonular o mal posicionamiento de la lente antes de programar el recambio.

Dr. Félix Pérez:

Es frecuente la sorpresa refractiva post cirugía de cataratas con antecedente de cirugía refractiva. En nuestra práctica, aproximadamente un 15%  de los pacientes quedan con Rfx. de +/- 1 dioptría. Si el caso es éste, es manejable con gafas ya que los pacientes firman en el consentimiento esa posibilidad.  Si la refracción fina es alta y molesta, hemos realizado PRK sobre Lasik  y Lasix sobre KR. hasta las 2.5 dioptrías de ametropía.  En dos casos de sorpresa con alta ametropía he implantado una segunda lente en el sulcus. No he recambiado lente.

Dr. Jairo E. Hoyos Campillo y Dra. Melania Cigales Jirout

¿Cuál es su opinión y experiencia con las LIOs multifocales en la cirugía de catarata o cristalino trasparente en los pacientes miopes altos?

Dr. Jairo Hoyos Chacón:

Mi experiencia es buena en pacientes miopes de hasta 10-12 dioptrías con máculas sanas y con buena agudeza visual potencial. A partir de 12 dioptrías de miopía es difícil encontrar máculas sanas sin áreas de atrofia o lacker craks.

Tengo experiencia básicamente con dos tipos de lentes multifocales la Restor (Alcon) y la Lentis Mplus (Oculentis). La primera es bifocal difractiva y la segunda es refractiva de óptica asimétrica. Con ambas las agudezas visuales obtenidas son muy parecidas, pero los pacientes de la Mplus refieren muchas menos quejas respecto a efectos secundarios, además, de que presentan una tolerancia mejor del defecto refractivo residual. La calidad visual nunca es tan perfecta como con un monofocal, por ese motivo en los miopes muy altos con agudezas visuales iguales o inferiores a 20/30 prefiero implantar un monofocal y dejar al paciente entre 0.5 ó 1 dioptría de miopía para facilitarles la visión intermedia.

Dra. Maria Teresa Iradier

En los pacientes con equivalente esférico menor de +5D los resultados con lentes monofocales asféricas y monovisión son excelentes. Prefiero no implantar una lente multifocal por la dificultad de alcanzar la emetropía en estos casos

En los pacientes con equivalente esférico mayor de +5D considero indicado el implante de una lente multifocal pues el cálculo de la lente será más exacto y obtendremos un buen resultado funcional. Utilizo anillos de tensión capsular en los pacientes con equivalente esférico menor de +15D para mejorar la estabilidad zonular y del saco capsular, y de esta manera optimizar el posicionamiento de la lente.

Dr. Félix Pérez:

Es bien conocida la buena visión cercana de todo miope. Sin embargo, el miope alto – mayor de 8.00 dioptrías-  para ver cerca debe colocar el plano de enfoque a 5 cms o menos   por lo que es una muy mala visión cercana convencional.  Los miopes altos toleran bien los lentes intraoculares multifocales mientras que los miopes bajos no.

Sorprendentemente sus quejas para visión intermedia son menores.

ArtículosCatarataForoNo. 6

Foro Catarata: Alta Miopía

posted by adminalaccsa 17 septiembre, 2014 0 comments

Foro Catarata: Alta Miopía

Dr. Rodrigo Donoso
Dr. Rodrigo Donoso
Dr. René Moreno N.
Dra. Stangogianni Evangelia
Dr. Walton Nosé
Dr. Walton Nosé

Coordinador:
Dr. Rodrigo Donoso – Chile

Panelistas:
Dra. Evangelia Stangogianni Druya – México
Dr. René Moreno – Chile
Dr. Walton Nosé – Brasil

Contacto de los Doctores
Dra. Evangelia Stangogianni Druya – gevost19@hotmail.com
Dr. Rodrigo Donoso – rodrigod@manquehue.net
Dr. René Moreno – rmorenomd@gmail.com
Dr. Walton Nosé – wnose@eyeclinic.com.br

Dr. Rodrigo Donoso: ¿Cuándo indica un LIO fáquico?
Dra. Evangelia Stangogianni Druya

Los LIO fáquicos los indico para corregir anisometropia, defectos de refracción grandes como: miopías severas (-10.00D a -12.00D) e hipermetropías altas (+3D a +15D) donde deseo preservar el mecanismo acomodativo. De igual forma, indico LIO-f en casos donde a pesar de no tener graduaciones tan altas las características de la córnea no son las adecuadas (paquimetrías menores a 500 micras, curvaturas post operatoria menores a 34 dioptrías o mayores de 47 dioptrías, histéresis corneal disminuida), estas condiciones no permiten la aplicación de otros tratamientos como lentes correctores externos o cirugía refractiva del tipo queratomileusis o de LASIK donde podemos disminuir la predictibilidad y estabilidad de este procedimiento refractivo.

Dr. René Moreno

Lo indico especialmente en altas ametropías, en las que se ve limitada la efectividad y seguridad del láser corneal, en pacientes muy motivados o intolerantes a lentes de contacto. Los límites no son absolutos ni fijos, y dependen de las características del paciente y del ojo; pero en general, en miopías sobre -6 a -7 dioptrías y en hipermetropías mayores de +4 a +5 dioptrías, asociadas o no a astigmatismo.

Aún en córneas gruesas trato de evitar en Lasik ablaciones por sobre las 100 micras, y en corneas más delgadas, o con riesgos adicionales de ectasia, estos límites para usar LIOs fáquicos pueden abarcar dioptrías menores a las mencionadas.

También lo indico en casos especiales, como ametropías residuales en que por láser corneal previo, corneas delgadas o con otras alteraciones no sea aconsejable el tratamiento corneal.

Otro uso es en queratoconos con alta ametropía, asociado o no a segmentos corneales y/o cross-linking.

Dr. Walton Nosé

Los lentes fáquicos son muy útiles y optimizan la amplitud de aplicación de la cirugía refractiva y de la implantología.

Estos lentes se indican cuando: existe la posibilidad de mayor seguridad y calidad de la corrección cuando comparados con el tratamiento de córnea; en los casos en que la ametropía ultrapase a 10,0 D en la miopía ya 5,0 D en la hipermetropía;
las córneas sean delgadasy con ametropías de moderadas a altas; las córneas sean planas y con miopías altas; las córneas sean curvadas y con hipermetropías moderadas.

Para indicar un LIO fáquico tenemos que tomar algunas medidas, como la profundidad de la cámara anterior, el recuento endotelial, la biometría con medida blanco-blanco y la refracción.

Dr. Rodrigo Donoso: ¿Cuándo lo contraindica?
Dra. Evangelia Stangogianni Druya

Las principales contraindicaciones para implantar los LIO-fáquicos son:

  • Profundidad de cámara anterior menor de 3.0 mm en casos de implantar lentes de 5 mm y de 3. 2 mm en casos de implantar lentes de 6 mm
  • Recuento celular endotelial inferior a 2.000 células/mm2
  • Pacientes menores de 20 años de edad
  • Pacientes con enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo
  • Inmunosupresión
  • Embarazo y/o lactancia
  • Cualquier tipo de catarata
  • Ojo ύnico
  • Uveitis
  • Iris protuberante o convexo
  • Alteraciones importantes que impiden el adecuado cierre palpebral
  • Pupilas en condiciones mesópicas mayor a 7 mm de diámetro
  • PIO mayor o igual a 21 mm Hg, glaucoma o historia familiar de glaucoma
  • Degeneración macular preexistente, retinopatia
  • Antecedente familiar o personal de desprendimiento de retina
Dr. René Moreno

Lo contraindico en ojos únicos, cámaras anteriores estrechas (ej. Menores a 2.8 a 3 mm. de endotelio a cristalino, dependiendo del tipo de LIO a usar , su potencia y su diámetro), recuentos de células endoteliales menores de 2000 a 2500 cels/cm2, dependiendo de la edad del paciente, requiriendo mayores recuentos a menor edad.

Iris con forma de volcán con elevaciones de cristalino (lens rise) superiores a 600 micras, con respecto al vértice del ángulo iridocorneal. Pacientes con hipertensión ocular > 21y mm Hg. o con glaucoma. Pacientes con uveítis o antecedente de uveítis recurrente. Pacientes con antecedentes de desprendimiento de retina o lesiones predisponentes no estabilizadas. Y por supuesto en pacientes con catarata.

También lo contraindico en pacientes con visiones mejor corregidas limitadas por ambliopía u otras alteraciones, como por ejemplo maculares.

Dr. Walton Nosé

Cuando las medidas del paciente no concuerdan con las de las indicaciones de LIO fáquico, como por ejemplo:

  • cámara anterior estrecha <3,0 mm;
  • recuento endotelial menor que 2.000 cél./mm2;
  • pacientes conmás de 50 años de edad en los que los resultados de la cirugía de catarata puedan ser mejores y más duraderos;
  • enfermedades sistémicas como diabetes;
  • enfermedades oculares: ej.:uveítis.
Dr. Rodrigo Donoso: ¿Cuáles son los LIOs fáquicos válidos para Ud. y por qué?
Dra. Evangelia Stangogianni Druya

Los lentes intraoculares fáquicos se han convertido en una opción popular para la corrección de los errores refractivos. En mi opinión los lentes intraoculares de cámara posterior situados entre el iris y el cristalino en sus dos versiones son una buena opción. De las dos versiones existentes, la lente de una sola pieza, concavo-convexa, que permite corregir miopía de -3 a – 20D e hipermetropías de +3 a +15D, con una zona óptica de 4.5 mm a 5.0 mm y debido a su material hidrófobo se deduce que puede flotar sobre el cristalino, se centra sobre el iris, y no se fijan al surco ciliar. Por lo que minimiza la posibilidad de catarata posterior a su implantación, ovalización de la pupila, atrófia del iris, aumento de la presión intraocular.

Dr. René Moreno

Actualmente utilizo los lentes que tienen un mayor seguimiento a largo plazo, que los hace acreedores de un mayor grado de seguridad. Estos son principalmente dos tipos.
Lentes de cámara anterior de fijación iridiana , Artisan y Artisan tórico, Artiflex y Artiflex tóricos (Ophtec) o Verisyse y Veriflex (AMO) y lentes de cámara posterior Visian ICL e ICL tórico (Staar), siendo mi mayor experiencia en los de fijación iridiana.

Dr. Walton Nosé

Los lentes fáquicos de cámara anterior y de cámara posterior son muy seguros y el resultado es bien previsible.

La inserción de los lentes de CA flexibles de fijación angular es muy fácil y no hay necesidad de iridectomías.

Es técnicamente más difícil fijar los lentes de fijación iridiana de CA en el estroma iridiano, pero tienen la ventaja de que con un solo diámetro sirve para todos los casos, pues no dependen del diámetro blanco-blanco.

La implantación de los de cámara posterior es fácil, pero este tipo de lente depende mucho más del diámetro blanco-blanco, presenta mayor riesgo de rozarel cristalino, aunque la posibilidad de trauma y pérdida de células endoteliales sea menor cuando comparado con los LIO de cámara anterior.

Dr. Rodrigo Donoso: ¿Tiene límites de edad en su indicación?
Dra. Evangelia Stangogianni Druya

Este tipo de LIO no los indico a menores de 25 años de edad y a pacientes mayores de 50 años de edad o con cambios en el cristalino.

Dr. René Moreno

El rango de edad se encuentra principalmente entre los 20 y los 50 años. Dependiendo en los pacientes más jóvenes, que hayan logrado estabilidad de su ametropía. Hay casos especiales a edades menores en anisometropías ambliopizantes intolerantes a lentes de contacto, pero son restringidos. Y en pacientes sobre 50 años y dependiendo del estado del cristalino y la cámara anterior, empieza a tener su lugar la cirugía facorrefractiva.

Dr. Walton Nosé

El mejor rango de edad para su indicación se sitúa entrelos18 y los 50 años. Casos de anisometropía en pacientes másjóvenes pueden ser una buena indicaciónsi se toman en cuenta todos los parámetros que se han citado.

Dr. Rodrigo Donoso: ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes con que se ha encontrado?
Dra. Evangelia Stangogianni Druya

Las complicaciones más frecuentes son uveitis, distorsión pupilar, atrofia iridiana, halos y deslumbrimiento, y en menor frecuencia la descompensación corneal, bloqueo pupilar en pacientes hipermétropes y catarata secundaria.

Dr. René Moreno

Si bien la frecuencia es baja, hay que estar atento a probables complicaciones.
En los lentes de fijación iridiana, complicaciones intraoperatorias que dificulten la cirugía como herniación del iris, hipemas intraoperatorios, daños en las hápticas (más frágiles las de LIOs Artiflex que son de PMMA y van insertas en la óptica de silicona), dificultades en el centrado.

En los de cámara posterior, rotaciones del lente en la inserción, perdidas de la midriasis que dificulten la cirugía, dificultad en la aspiración completa del viscoelástico, daño en el lente por la manipulación.

En ambos tipos de lentes, hipertensión ocular precoz del primer día, principalmente por retención de viscoelástico. Hipertensión ocular más tardía por corticoides en 2ª o 3ª semana. Posibilidad de bloqueo pupilar, por cierre o insuficiencia de la iridotomía.

Uveitis post operatoria. Los LIOs Artiflex, por su óptica de silicona, pueden tener mayor incidencia de precipitados fibrino pigmentarios, especialmente cuando se va retirando el uso de corticoesteroides tópicos entre la segunda y cuarta semana, pero responden bien en general, a la reposición transitoria del tratamiento corticoidal.

En los de cámara posterior vaulting aumentado con cámara estrecha y posibilidad de dispersión pigmentaria e hipertensión ocular. Vaulting disminuido y posibilidad de mayor frecuencia de cataratas. Ambos problemas por dificultad en la estimación del largo adecuado del lente con respecto al diámetro del sulcus ciliar.

En post operatorio inmediato, también filtraciones de la incisión.

En pacientes altos miopes, por su mayor riesgo, también hemos tenido desprendimientos de retina, que han sido manejados oportunamente con cirugía.
Además, progresiones de maculopatía miópica, propias de la alta miopía.

El seguimiento a largo plazo es fundamental con recuentos celulares endoteliales anuales para diagnosticar precozmente bajas de células que puedan requerir la explantación del lente.

También hemos tenido luxaciones traumáticas de LIOs de fijación iridiana que requieren una reposición precoz, para evitar mayor pérdida endotelial.

En los de fijación iridiana el centrado y el eje astigmático dependen del cirujano.

En los de cámara posterior dependen más del tamaño adecuado del lente, y se pueden producir rotaciones espontaneas del eje, que en general son precoces y pueden requerir recambio del LIO, por uno de tamaño más adecuado.

Complicaciones en una serie nuestra de 379 LIOs Artisan Miópicos de la Fundación Oftalmológica Los Andes. Santiago de Chile.

Intraoperatorias

  • Hernia de iris 3 0,8 %
  • Hipema 2 0,5 %

Postoperatorias inmediatas

  • Hipertensión ocular >25 mm Hg 14 3,6 %
  • Descentramiento del LIO 3 0,9 %
  • Ampolla Filtrante 4 1,0 %

Postoperatorias tardias

  • Atrofia iridiana sectoria 3 0,7 %
  • Catarata 3 0,7 %
  • Desprendimiento de retina 5 1,3 %
  • Disminución cel. Endoteliales 2 0,4 %
Artisan
Artisan
Lente Cachet
Lente Cachet
Dr. Walton Nosé

Raramente tenemos complicaciones cuando seguimos estrictamente los protocolos del fabricante.

Los lentes de fijación iridiana producen más atrofia delirispor haber mayor manipulación en esta área. El bloqueo pupilar con glaucoma puede ocurrir sila iridectomía no es permeable o si hubo estrechamiento del ángulo de la cámara anterior ocasionado por una pérdida del humor acuoso por la incisión.

En los lentes de fijación angular podemos encontrar sinéquias anteriores ydescentramientos en relación con la pupila.

Puede haber sobredimensión de los lentes fáquicos de cámara posterior, lo que podría causar una protrusión del iris, reducción de la cámara anterior, malestar y variación en la refracción. Si tienen menor tamaño, puedenrozar el cristalino y originar catarata.

Todos los lentes presentan como posibles complicaciones la pérdida endotelial, el glaucoma yla catarata, que normalmente se manifiestan más tarde y obligan al paciente a tener controles oftalmológicos periódicos.

Dr. Rodrigo Donoso: ¿Cuáles son los desafíos actuales de los LIOs fáquicos?
Dra. Evangelia Stangogianni Druya

Los desafíos actuales que se enfrentan los diversos modelos de LIO fáquicas son: mantener la densidad celular endotelial, evitar el aumento de la presión intraocular, la ovalización pupilar y la opacidad del cristalino. Deben así mismo ser: seguros, predecibles y estables, además de proporcionar una buena sensibilidad al contraste; de ahí la importancia del abordaje correcto del paciente, el estudio cuidadoso y detallado de sus características oculares, generales y psicológicas; y la selección apropiada por parte del médico.

Dr. René Moreno

Lograr materiales con mejores índices de refracción que permitan ser muy delgados, flexibles y abarcar mayores rangos de ametropías. También lograr materiales lo más inertes posibles que no generen inflamación, ni depósitos fibrinopigmentarios.

Dispositivos que faciliten la inserción y por incisiones cada vez menores.

Tecnologías que ayuden a optimizar la ubicación del cilindro para los lentes tóricos.

Tecnologías que ayuden a estimar en forma cada vez más exacta el díametro necesario del LIO en el caso de los que así lo requieren.

Mayores seguimientos permitirán estimar con mayor precisión la seguridad a más largo plazo, especialmente en las curvas de recuento de células endoteliales, factores que la afecten y su manejo.

Dr. Walton Nosé

Los lentes fáquicos han alcanzado un gran desarrollo técnico, son seguros y predictibles.

El seguimiento a largo plazo revela complicaciones que se tendrían que evitar, pero que desafortunadamente no dependen solamente del modelo de lente implantado, sino también de la interacción con el paciente. Los pacientes no deben rascarse los ojos ni apretarlos al dormir y deben evitar traumas.

El reto es desarrollar implantes con inserción más sencilla y que no dependan tanto del cirujano ni de latécnica quirúrgica para conseguir resultados más previsibles y con menos complicaciones a largo plazo.

Caso Refractiva: Alta Miopía, anillos intracorneales, trasplante de córnea

Coordinador:
Dr. Jonathan Lake – Brasil

Panelistas:
Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia
Dr. Julian Cezón – España
Dr. Roberto Albertazzi – Argentina

Contacto de los doctores:
Dr. Jonathan Lake – jonathanlake@gmail.com
Dr. Juan Guillermo Ortega – jgoj27@gmail.com
Dr. Julian Cezón – drcezon@cimo.es
Dr. Roberto Albertazzi – albertazzirg@gmail.com

Dr. Jonathan Lake
Caso Clínico

Paciente masculino de 25 años de edad.

Antecedentes: Queratocono

OD: Anillo intracorneal hace 10 años

OI: Trasplante de córnea hace 7 años

Conjuntivitis papilar gigante por intolerancia a las lentes de contacto rígidas

RX-
OD -11.00 -6.00(100) : 20/30
OI -12.00 -4.50(50): 20/25

Microscopía especular – OD: 2415; OI: 1845

Dr. Jonathan Lake : ¿Cuál sería su conducta en ese caso?
Dr. Juan Guillermo Ortega

Este es un paciente joven con un queratocono bilateral, y miopía (longitud axial no establecida), con 2 procedimientos quirúrgicos diferentes: segmento intracorneal en el derecho y queratoplastia penetrante en el izquierdo.

Los astigmatismos reportados en las gráficas del Pentacam son de 4,8 dioptrías en el derecho y de 3,90 en el izquierdo. La profundidad de la cámara anterior es de 3,77 y 3,75 respectivamente. Tiene un recuento endotelial normal en el ojo derecho y una reducción moderada en el izquierdo (queratoplastia previa).

Lo primero que conviene establecer son criterios de estabilidad en el paciente: comportamiento de la miopía en los últimos 24 meses. Estabilidad queratométrica de la córnea con el segmento y del injerto, y que las densidades endoteliales estén estables.

No está consignado en la historia pero conviene indagar sobre conjuntivitis alérgica (tiene una conjuntivitis papilar gigante atribuida a los lentes de contacto rígidos), pero claramente debe estar controlado cualquier prurito porque empeoraría su queratocono, además de representar un riesgo de pérdida endotelial acelerada, en el ojo izquierdo.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, yo considero que es un caso adecuado para implante de lentes fáquicos. Tengo experiencia con Artisan tórico, que en estos casos puede ser una excelente opción.

Dr. Julian Cezón

El paciente tiene una agudeza visual bastante razonable con corrección óptica. Si esta agudeza visual es obtenida con gafas, magnífico: como primera opción me abstendría de cualquier procedimiento quirúrgico. Como alternativa, se podría plantear la implantación de una lente intraocular fáquica tórica. Si por el contrario, sólo se consigue una buena agudeza visual con lentes de contacto y se pierde mucha calidad visual con gafas, la situación es mucho más complicada porque en este caso las aberraciones ópticas secundarias al astigmatismo irregular imposibilitarían la consecución de un buen resultado óptico con lentes intraoculares, esféricas o asféricas. Desde mi punto de vista, estaría contraindicado el uso de lentes intraoculares hasta que se pudieran “customizar” en relación con el frente de ondas en el plano corneal -posiblemente en un futuro cercano se consiga con las lentes ajustables a la luz (Light Adjustable Lens de Calhoun).

Suponiendo que se opte por la implantación de lentes fáquicas, a pesar de tener buena profundidad de cámara anterior en ambos ojos, me inclinaría por el uso de lentes de tipo ICL-Tóricas por dos motivos: la edad del paciente y el bajo contaje de células endoteliales en el Ojo Izquierdo.

Dr. Roberto Albertazzi

Ojo derecho: hace 10 años sólo teníamos Ferrara de 5 mm (o  tipo Ferrara) y la topografía que tiene el OD es una hipercorrección por Ferrara, cosa que es muy difícil de tratar de cualquier forma, ya sea Faco o ICL torico, con lo único que le podríamos mejorar la AV son con lentes de contacto esclerales tipo Rose K

La otra opción, es sacarlos, dejar que cicatrice y poner anillos de 6 pero no hipercorregir.

Ojo Izquierdo: para sacar esa gran asimetría necesitas anillos de 5 mm pero de 800 micras de base, no de 600 como son los comerciales…, ahí si podrás mejorar esa asimetría y luego de  eso ICL

Dr. Juan Guillermo Orteta
Dr. Juan Guillermo Orteta
Dr. Roberto Albertazzi
Dr. Roberto Albertazzi
Dr. Julian Cezon
Dr. Julian Cezon
Resolución del caso por el Dr. Jonathan Lake

Implante de lente torico fáquico fijado al iris AO:

OD (Figura 3)

OI (Figura 4)

AVSC OD: 20/30

AVSC OI: 20/30 -2

RX OD: – 1.25 (100) = 20/20-2

OI: -0.50 -0.75 (60) = 20/25

OD (Figura 5)

OI (Figura 6)

ArtículosCatarataNo. 6

Caso Catarata: Alta Miopía

posted by adminalaccsa 17 septiembre, 2014 0 comments

Caso Catarata: Alta Miopía

Dra. Claudia Palacio Pastrana

Coordinador:
Dra. Claudia Palacio Pastrana – México

Panelistas:
Dr. Virgilio Centurion – Brasil
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Contacto de los doctores
Dra. Claudia Palacio Pastrana – drapalpas@hotmail.com
Dr. Virgilio Centurion – centurion@imo.com.br
Dr. Eduardo Viteri – humanavision@gmail.com

Caso Clínico
Ficha de identificación
  • Sexo: Femenino
  • Edad: 44
  • Ocupación: Administradora

Antecedentes Heredofamiliares: Padre con Diabetes Mellitus Tipo II

A.P.No.P. Procede medio socioeconómico medio alto, con buenos hábitos higiénico dietéticos, niega alcoholismo y tabaquismo

A.P.P.: Hipertensión Arterial Sistémica bajo control desde hace 5 años
Antecedentes Oftalmológicos Queratotomía Radiada hace 20 años por miopía.

P.A.

La paciente acude por presentar disminución progresiva de la agudeza visual en ambos ojos y mancha blanca en ojo izquierdo.

Exploración Oftalmológica

Agudeza visual

  • OD: 20/200 (.)20/40 Rx + 5.00 = -5.00 X 80: 20/30
  • OI: 20/400 (.) 20/100 Rx +3.50= -5.50 X 70 : 20/100

Queratometrías
OD: 34.50 a 175º / 37 a 85º
OI: 33.25 a 160º / 50.25 a 70º

A la Biomicroscopía se observa en Ojo derecho 7 cortes radiales y dos arqueados. En ojo izquierdo 8 cortes radiales con un leucoma paracentral temporal inferior

Se realiza topografía corneal (imagen 1 y 2)

Se decide colocar lente de contacto en ojo derecho y realizar trasplante corneal en ojo izquierdo por establecerse Diagnóstico de Ectasia Corneal. Durante el procedimiento quirúrgico se presenta dehiscencia de algunas incisiones radiales que requieren colocación de punto. La evolución del trasplante es tórpida, presentando a los 6 meses úlcera en el cuadrante temporal inferior, de 3x 2mm, con bordes plumosos y lesiones satélite, en cámara anterior presenta celularidad ++, estableciéndose el Diagnóstico de queratitis de origen micótico y dándose como tratamiento Natamicina 5% cada hora tópico, Homatropina 2% cada 12 hrs. tópico y ketoconazol 200 mg cada 12 hrs. vía oral y Moxifloxacino 0. 5% cada 4 hrs. tópico. Presentando una buena evolución. (Imagen 3).

4 meses después la paciente presenta Botón sin datos de rechazo con adelgazamiento del botón corneal en sector temporal inferior, sin datos de actividad infecciosa y catarata total por lo que se pone a consideración el manejo a seguir.

Imagen 1
Imagen 2
Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Qué solución le ofrecería a ésta paciente para mejorar la agudeza visual y qué precauciones y herramientas utilizaría?
Dr. Virgilio Centurion

La opción primera es operar la catarata, lo que irá a mejorar la visión, sabiendo que este ojo tendrá que estabilizar la superficie corneal con la retirada de los puntos del trasplante y posibles problemas relacionados a la queratotomía. Todavía hay el adelgazamiento del botón corneal.

Dr. Eduardo Viteri

En este caso de una paciente joven, con una catarata intumescente luego de un proceso infeccioso severo, es de esperar que la consistencia del cristalino sea relativamente blanda, con una cápsula tensionada por licuefacción del contenido y riesgo inminente de glaucoma facogénico.  Es mandatorio proceder a eliminarla a la brevedad posible.

En la evaluación preoperatoria se requiere efectuar Microscopía Especular del endotelio corneal para establecer la viabilidad del injerto.  Una Biometría óptica es imposible realizar en este momento, de manera que, si no se dispone de una medición de Longitud Axil previa, se necesita una biometría ultrasónica de inmersión.   Adicionalmente obtendría un examen con Scheimpflug (Pentacam) y utilizaría el valor de queratometría total, considerando tanto la curvatura de la cara anterior como posterior de la córnea.  De ser posible efectuaría un examen de microscopía confocal para asegurarme que no existen remanentes de la infección micótica.  Si el paciente ya tiene cultivos negativos previos no creo que sea necesario repetirlos antes de la cirugía de catarata.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Cual método de queratometría recomendaría para realizar el cálculo del lente intraocular?
Dr. Virgilio Centurion

Opción I: utilizar una “queratometría patrón” de 43.50 para ojos con TPC.
Opción II: realizar la biometría del ojo derecho con biometría óptica, el IOL Master con la fórmula Haigis que no utiliza la queratometría y sí, 3 constantes: a1 = la del fabricante (de la caja de la LIO); a2 = la del ACD; a3 = la de la longitud axil.

Confirmar la longitud axil con el método ultrasónico de inmersión en ojo izquierdo.

Dr. Eduardo Viteri

En este paciente con antecedentes de ectasia secundaria a Queratotomía Radial y Astigmática, un injerto corneal, dehiscencia localizada de la incisión, un leucoma residual y persistencia de suturas, debemos reducir nuestras expectativas y las del paciente con relación a la exactitud de la refracción postoperatoria, pues adicionalmente existen muchas probabilidades que requiera un nuevo cambio de injerto en el futuro relativamente próximo, bien sea por la condición del endotelio y/o por irregularidad de la superficie corneal.  Con miras a minimizar el defecto refractivo y alcanzar la mejor agudeza visual posible, realizaría el cálculo del poder del Lente Intraocular utilizando la Queratometría Total central obtenida con el Pentacam y utilizaría una fórmula desarrollada para Queratotomía Radial (las que se encuentran en la página web de ASCRS me han dado buenos resultados), pues la córnea periférica seguramente tiene un incremento de curvatura.  Implantaría un lente intraocular asférico y mi objetivo (target) sería una leve miopía (-1.50).  Podría utilizarse también la técnica de refracción transoperatoria.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Qué tipo de lente intraocular preferiría implantar un asférico ó un esférico?
Dr. Virgilio Centurion

LIO (Lente Intraocular) esférico. No creo indicar una LIO asférica que sería lo normal en caso de rutina. Aquí la córnea debe todavía tener modificaciones y no creo que la asfericidad sea algo tan importante a ser considerado. Hay que orientar el paciente en relación al resultado visual, que debe ser realista debido a la complejidad del caso.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Cuál sería el abordaje quirúrgico recomendado, escleral o corneal y por qué?
Dr. Virgilio Centurion
  • Proteger la superficie externa de la córnea con viscoelástico (Discovisc);
  • Incisión escleral de 2.2 a 2.75, superior;
  • Inyección de azul tripano0.1% para identificar mejor la cápsula y ser referencia durante la cirugía, debido a la probable dificultad de identificar con detalles la anatomía del segmento anterior.
  • Viscoelástico dispersivo de alto peso molecular tipo Viscoat (hialuronato de sodio 3% y sulfato de condroitina 4%), teniendo el cuidado de proteger la córnea.
Dr. Eduardo Viteri

El plan quirúrgico consistiría en incisión limbar, en meridiano de las 2 h, evitando de esta manera las incisiones radiales previas, las suturas de la Queratoplastia y el leucoma dejado por la úlcera.  Utilizaría Azul Tripan para teñir la cápsula, realizaría punción y aspiración de corteza para descomprimir el saco capsular y evitar un cuadro de “bandera Argentina”.  Probablemente el contenido sería fácilmente aspirado, con mínima (y posiblemente ninguna) necesidad de ultrasonido, procediendo a implantar el lente intraocular en el saco capsular y dejaría antibióticos intracamerales (0.1 ml de moxifloxacina).

Dr. Virgilio Centurión /Contacto
centurion@imo.com.br
Dr. Virgilio Centurión /Contacto centurion@imo.com.br
Dr. Eduardo Viteri
Imagen 3
Imagen 4
Imagen 5
Imagen 6
Imagen 6
Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Daría un tratamiento profiláctico de algún tipo antes de la cirugía?
Dr. Virgilio Centurion

Mi rutina seria la misma que utilizo para casos sin comorbidad:

  • Moxifloxacino 0.5% – 6/6h 1 día antes, y de 15/15’ 1 hora antes de la cirugía
  • Dexametasona 0.1% 8/8h 1 día antes
  • Lubricante (Systane UL) – 6/6h 1 día antes)
  • Nepafenaco – 12/12h 1 día antes
  • Antisepsia de la piel con iodopovidona 10% y al 5% 1 gota 1 hora antes y otra antes de iniciar la cirugía.
Dr. Eduardo Viteri

Iniciaría un régimen de Moxifloxacina y un AINE tópico c/6h desde 3 días antes de la cirugía, agregando Dexametasona en el postoperatorio.  El manejo postoperatorio requiere seguimiento frecuente y no utilizaría antimicóticos tópicos profilácticos.  Esperaría por lo menos 2 meses después de la cirugía para empezar a retirar suturas, dependiendo de la topografía corneal, con el objeto de reducir el astigmatismo en la paciente.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Cuándo comenzaría a retirar los puntos del trasplante corneal?
Dr. Virgilio Centurion

Haría topografía a cada 30 días por 6 meses y a seguir a retirada de puntos llevando en cuenta el astigmatismo residual y la evolución de la AV.

Resolución del caso por la Dra. Claudia Palacio Pastrana

Se plantea una facoemulsificación con implante de lente intraocular, con técnica microcoaxial con un abordaje escleral. Se indica antiinflamatorio no esteroideo tópico una semana antes y moxifloxacina cada 4 hrs dos días antes del procedimiento quirúrgico.

Para el cálculo de lente intraocular se decide utilizar como método de determinación de poder queratométrico el reporte Holladay obtenido en el Pentacam, ya que éste realiza un ajuste entre la curvatura anterior y posterior corneal y utiliza un índice de refracción corregido, nos interesa el valor arrojado a los 4mm corneales centrales, que es el que ha demostrado valores más confiables en córneas trasplantadas. El valor obtenido por éste método fue 30.8 a 149 grados y 31.6 a 59 grados, hay que recordar que esta queratometría es simulada a partir del índice de refracción corneal, humor acuoso, grosor corneal y desviación de la luz. La longitud axial por ecografía fue de 25.6mm y se utilizó la fórmula SRK T para el cálculo del lente intraocular.

Se realizó el procedimiento quirúrgico sin complicaciones y se implantó un LIO de acrílico hidrofóbico asférico de 27.00 dioptrías, éste LIO por su aberración esférica negativa de cierta forma podría contrarrestar la gran aberración esférica positiva de ésta córnea. El paciente presentó una evolución postquirúrgica adecuada (Imagen 6).

El Resultado refractivo al mes de haber sido operado es el siguiente:
•Av: 20/70 (.) 20/40
•Rfx: – 5.00 = -3.50 x 120 = 20/40

Discusion

Los pacientes con cirugía refractiva previa y catarata constituyen un reto para el cirujano de segmento anterior, no solo por el difícil cálculo del poder refractivo de la córnea, sino por las condiciones propias de los ojos miopes que ya de por sí cambian la dinámica de la cirugía y la posibilidad de complicaciones, pero más aún estos pacientes operados de queratotomía radiada que requirieron intervenciones posteriores como el caso de trasplantes corneales, y que salen de todos los rangos que nos pueden asegurar el éxito refractivo. En éste paciente se hizo el ensayo de simular con diferentes métodos de toma de queratometrías y cálculo de LIO para determinar cuál hubiera sido el que se podría acercar más al poder emetrópico del paciente y la mejor elección hubiera sido aplicar la formula de Hoffer Q con las queratometrías que había arrojado el Atlas (anillos de Plácido). Sin embargo, hay que recordar que la posición efectiva del LIO se podrá modificar con el paso del tiempo al ser un ojo sumamente miope y que la curvatura corneal sufrirá modificaciones cuando se comiencen a retirar los puntos del botón corneal. En conclusión, la tasa de éxito en el resultado refractivo de pacientes como éste es muy variable.

ArtículosNo. 6Refractiva

Editorial Refractiva: Comunicación en Oftalmología

posted by adminalaccsa 17 septiembre, 2014 0 comments

Comunicación en Oftalmología

Fernando L. Soler Ferrández Diretor da Clínica Dr. Soler em Elche (España) Contacto: fsoler@gmail.com

En todos los idiomas existe la palabra comunicación la cual procede del verbo comunicar. Este verbo tiene a su vez muchas acepciones, pero varias de ellas tienen un significado común: “Hacer saber algo”, “Relacionarse de palabra o por escrito para transmitir o recibir información”.En este sentido, la Comunicación en sí tiene un proceso común: Tenemos una idea o mensaje que transmitir a una persona o a una comunidad; para ello utilizamos un formato de transmisión de la idea y el receptor tiene un soporte que la recibe. Este soporte puede ser físico, como una revista o un ordenador, o inmaterial como en el lenguaje verbal y visual. Vamos a desarrollar estos tres pasos que conforman la base de la Comunicación.

La Idea o el Mensaje a transmitir

Podemos considerar que hay una manera “oficial” de comunicar una idea o mensaje y otra que no sigue las reglas, pero que tiene su valor propio. La base del conocimiento “oficial” es la publicación científica bien en su edición de papel o en un formato digital. Para obtener esa categoría sus contenidos se rigen en los principios del Método Científico y de la Medicina Basada en la Evidencia. En ella encontraremos casos clínicos a discusión, artículos de revisión, artículos originales… Cada uno de ellos se habrá preparado para su publicación siguiendo las normas dadas por un Consejo Editorial y que serán las mismas, con pequeñas diferencias o peculiaridades, que tienen todas las revistas científicas. Así los artículos originales seguirán el esquema tradicional: Introducción, Material y Métodos, Resultados, Discusión, Conclusiones y Bibliografía. Previamente habrá sido valorado por uno o varios “referees” o revisores los cuales habrán aceptado, rechazado o sugerido modificaciones sobre el artículo original.

Una vez editado el número, si la revista está indexada quedará a disposición de la comunidad científica para servir de base a otros trabajos referenciando el artículo correspondiente y contribuyendo al progreso de la Ciencia. Además los autores podrán tener méritos tangibles para su curriculum profesional.

Libros aparte, esta es la forma escrita en la que se produce la Comunicación científica. ¿Pero y la oral? Las instituciones acreditadas y las sociedades científicas organizan sus reuniones o congresos y seleccionan las comunicaciones bien sean libres o papers, en video o en paneles o posters que se presentarán en sus eventos. Otorgan sus certificaciones y los autores reciben los méritos correspondientes.

En raras ocasiones alguna idea presentada así, sin soporte de una publicación, se expande con rapidez e introduce un nuevo estándar de la práctica diaria. El ejemplo paradigmático de ésto es la técnica de Faco-Chop de Nagahara, autor que ganó un Premio en un Festival de Videos de la ASCRS y su idea caló de tal manera en la comunidad oftalmológica que la incorporó de inmediato a la cirugía de facoemulsificación.

Como vemos de manera resumida, tanto de forma escrita como oral, podemos decir que alguien tiene una idea, la investiga y para presentarla, necesita que prestigiosos terceros avalen su validez. Podemos decir que es la forma oficial de transmitir el conocimiento. Pero ¿es ésta la única forma de transmitir el saber? Camino del Internet 3.0 podemos decir que no. Es cierto que siempre han existido revistas tipo “peer review” que han divulgado muchas cosas fuera del método científico, pero no tiene nada que ver con los amplios caminos que se abren en la actualidad para expandir y hacer llegar el conocimiento a todos los estratos y comunidades.

Debemos decir que no se debe entender esto como una crítica al método oficial, el cual conforma el “Corpus Sapientiae” siendo el que ratifica y hace avanzar la Ciencia. Pero no es menos cierto que el mundo digital en el que nos movemos, y que es la base de la moderna Comunicación, ha expandido la facilidad de acceso al conocimiento en su sentido más amplio. Y todo ello con su propio valor, haciendo que al acceder de manera más simple al saberun público más amplio, pueda mejorar su práctica y por tanto la de sus pacientes. Estamos hablando de Medicina en estado puro.

El Formato

Todo empieza en la década de los noventa cuando irrumpe la World Wide Web, es decir Internet y con él las páginas web y, sobre todo, el correo electrónico. Ésta fue la primera y principal herramienta ya que permitió interactuar de usuario a usuario o de forma coordinada en grupos, obviando el “snail-mail”. Empieza así la revolución de la Comunicación surgiendo los Grupos de Discusión, las Listas de Distribución, etc.: Ophthal, Kera-Net, el Hot Line del KMSG, la propia ASCRS con su “Eye Mail”… Ejemplos que en algunos casos acumulan ya más de veinte de años de permanencia y vigencia entre nosotros.

En nuestro medio, el “Grupo de Discusión de los Socios de la SECOIR”, fundado en 2009 e inspirado en el funcionamiento de algunos de los citados anteriormente, ha permitido a su comunidad intercambiar conocimientos resolviendo en muchos momentos situaciones difíciles e incluso urgentes. La incorporación al mismo de destacados miembros de Alaccsa le dio un impulso con el que va a cumplir su primer lustrolleno de vitalidad.

El estar basados en el correo electrónico les permite una rapidez e inmediatez de “cuestión-respuesta” en pasos directos, sin necesidad de ir a abrir y buscar páginas web como en los foros, que es otra alternativa como luego veremos.

Estos Grupos, basados en e-mail, son cerrados y se ingresa bien por invitación o bien por suscripción. Algunos de ellos pueden estar moderados, es decir alguien filtra los comentarios que se quieren colgar, o bien sin moderación, con lo que cualquier “post” de inmediato está a la vista de todos los componentes del Grupo. En el caso de la SECOIR es de este tipo y pocas veces se han colado cosas censurables. Los temas se organizan como “hilos” donde alguien plantea algo, lo envía por e-mail al Grupo, todos lo reciben y emiten respuestas a esa cuestión inicial. Al no estar moderado a veces se mezclan hilos, lo que es una pequeña pega de su funcionamiento.

Aparte de la inmediatez comentada, tienen la ventaja de que este sistema conlleva una mezcla heterogénea de líderes de opinión, oftalmólogos formados y en formación lo que hace que la interactuación sea muy positiva para todos. Es frecuente en el Eye-Mail, el Grupo de Discusión de los socios de la ASCRS, que la cuestión de un desconocido sea respondida por oftalmólogos de renombre como D. Masket, W. Hill, D. Koch, I. Ahmed, R. Lindstrom, etc. Esto a su vez nos indica que los temas lo son de interés para todos ellos y que los siguen, de ahí su participación.

Varios son los ejemplos de la gran utilidad de los Grupos de Discusión. En septiembre de 2003 el KMSG publicó en el suyo la inquietud de un español sobre el hecho de que las lentes fáquicas PRL se estuvieran cayendo al vítreo. En pocos días se difundió de inmediato la noticia que se convirtió en alarma mundial suspendiéndose a nivel general la implantación de dichas lentes.

En Enero de 2005 David Chang en el Eye Mail de la ASCRS describió el cuadro del IFIS. Esto supuso que la comunidad oftalmológica mundial supieran de esta importante asociación patológica muchos meses antes de que se produjera la publicación oficial en el JCRS. De hecho, semanas después del post de Chang, FacoElche en Febrero de 2005 lo mostraba a toda la audiencia.

En ambos casos y para todas las partes del mundo, numerosos pacientes se beneficiaron de la rápida difusión de un problema o de una nueva entidad nosológica. Medicina y Comunicación.

Con una idea parecida pero un funcionamiento distinto están los foros. Estos se constituyen como una página web en la que existen unos moderadores que gestionan el flujo de entradas y comentarios. Pueden funcionar como página web propia o alojados dentro de una más generalista. Existen Foros de todo, de cualquier tema, desde coches antiguos a perros, armamento, deportes…. Los temas se organizan de forma ordenada en “hilos” o “asuntos” a los que los usuarios aportan comentarios y se suscriben para recibir vía e-mail el aviso sobre los nuevos movimientos del Foro.

Es su funcionamiento lo que hace que pierda la inmediatez de los Grupos de Discusión con su “cuestión-respuesta”, ya que la notificación obliga a ir a una página web, identificarse y participar. Es por ello que pocos foros oftalmológicos como tal son populares en nuestro medio y no prosperan como lo hacen los basados en e-mail.

Y ya que hablamos de página web, ¿qué papel juega hoy en día en términos de comunicación? Curiosamente siendo el eje central de Internet su papel ha bajado considerablemente, hasta el punto de que en 2010 la revista The Wired aseveraba que la web estaba muerta, pero al mismo tiempo deseando larga vida a Internet. Volveremos luego sobre ello.

En sus inicios la web era la base del Internet 1.0 donde pasábamos como espectadores y navegadores. Llególa Web 2.0 o Web Social, interactuando y ahora estamos en la transición a la 3.0, conocida también como Web Semántica, donde hacemos interacción con respuesta inteligente y en cualquier plataforma.

La web es la base o el escaparate de una persona, de una sociedad, de una compañía, etc. Allí converge toda la información que se busca de la misma y es a su encuentro donde nos llevarán los buscadores. Es como un catálogo virtual del promotor de esa página y cada una de ellas con sus peculiaridades, lo que hace que los visitantes de las mismas puedan comparar y, como hemos mencionado, interactuar en algunos casos.

La web queda como el eje central de donde emanan o confluyen otras aplicaciones y utilidades que son la base de la comunicación: Blogs, canales de vídeo, feeds, redes sociales, webinars… Todas ellas convierten a la web en un vehículo pasivo de comunicación al que hay que ir y buscar, mientras que en esas herramientas y aplicaciones, la información fluye de manera activa y llega sola y de forma directa al usuario.

El Blog toma un formato que podría recordar al de una página web, pero en realidad es un vehículo de información continuada sobre su contenido. Se le llama “cuaderno de bitácora” siendo en cierta forma como el diario del autor. Se cuelgan y comentan noticias, pensamientos, se habla de técnicas y al publicarlo se notifica de manera automática a los que están suscritos al mismo. El binomio blog/noticias a veces tiene fronteras no muy delimitadas.

Mucho más claras son las fronteras de las Redes Sociales. Todos conocemos la influencia de Twitter y Facebook en la difusión de acontecimientos de cualquier tipo y la oftalmología no es ajena a ello. Las Redes Sociales están abiertas y activas casi de continuo en todos los soportes que utilizamos, por lo que las noticias llegan con rapidez.

Las Redes Sociales se pueden utilizar a nivel personal o profesional, colgando noticias, fotos, videos, enlaces, etc. Tiene la inmediatez de anunciar algo y llevarte allí, permitiendo una gran interactuación, aunque ésta es más de tipo vertical, es decir con el que inicia la noticia, que horizontal, con los usuarios adheridos a ese tema en la Red.

Curiosamente Facebook o algo similar debería haber desbancado al email como vehículo de comunicación de los Grupos de Discusión, lo que no ha sucedido. Tal vez el ser una herramienta ajena y dependiente de terceros haya limitado su implantación a este nivel.

Otro fenómeno comunicativo de primer orden en Internet son los canales audiovisuales. Por un lado los “Podcast” que son emisiones auditivas donde se pueden reproducir conferencias, mensajes o entrevistas. Por otro los canales de video tales como YouTube, EyeTube, Vimeo, etc. Cada vez más populares, se van colgando en ellos películas, video clips, grabaciones, ya sean bien de divulgación para pacientes o bien didácticos sobre técnicas para profesionales.

Debemos por último mencionar la revolución formativa a distancia de los “Webinars”, que son seminarios o charlas interactivas con voz y audio en vivo. Permiten la presencia virtual de prestigiosos ponentes acompañados de sus imágenes y presentaciones a una audiencia local así como a otra conectada en chat a la sesión. Ambas audiencias tienen capacidad de interactuar con el ponente y entre sí. Es una herramienta comunicativa en expansión y dada esa interacción ponente/audiencias, puede que en el futuro los Webinar eliminen muchas actividades presenciales.

El Soporte

La información durante siglos ha fluido en papel o de manera oral. Es el advenimiento de la era digital lo que rompe con la tradición para llegar a este momento dorado de la comunicación.

La llegada de Internet hace que todo se vuelva hacia el ordenador de mesa donde accedemos a nuestras webs y al correo electrónico. Sus aplicaciones se van ampliando y se va desarrollando todo lo que hemos comentado anteriormente. Su empuje es tal que revistas científicas tradicionales empiezan a eliminar el soporte papel para editar sus números en formato digital

Pero hay otro fenómeno que marca otro punto de inflexión y es la llegada de los dispositivos móviles, sobre todo smartphones y tabletas. De repente todo la gente en cualquier sitio recibe información continua bien sea profesional o de tipo personal. Llega en formatos convencionales adaptados para dispositivos móviles o bien con aplicaciones específicas, las famosas Apps.

No hay que ir a un ordenador a buscar la información, ella llega sola, lo que hace que estos soportes dinamicen la información y confirmen el aserto de TheWired: “La web está muerta”. Y la razón es porque tenemos estos dispositivos (móviles y tablets) en nuestras manos,  con lo que estas pantallas llegan a nosotros y nosotros no tenemos que ir a buscarlas para conectarnos. De esta forma todos los formatos mencionados se mueven y llegan, cómo no, a través de Internet. Larga vida a Internet.

Vivimos en la era de la información y de su mano en la era de la comunicación de esa información. La revolución digital pone a nuestro alcance el saber simple e inmediato, lo que es tan válido para la producción científica convencional como para la difusión de otro tipo de conocimiento. Aprovechémoslo. Somos médicos y es el beneficio de nuestros pacientes.

Tecnología Intraoperatoria para mejores resultados refractivos

Dr. Arnaldo Espaillat Matos

Datos de Contacto de los Doctores

Dr Arnaldo Espaillat Matos: arnaldo@espaillatcabral.com

Cada vez más los pacientes evalúan el éxito de su cirugía de catarata en base a su capacidad de depender lo menos posible del uso de gafas para desarrollar sus actividades cotidianas. Cuanto menos sea el defecto refractivo residual luego de la cirugía, mejor será la agudeza visual del paciente. Los cirujanos de catarata que más se concentren en tener excelentes resultados refractivos lograrán tener mayores referencias por el más poderoso medio mercadológico: el mensaje “boca a boca” de sus propios pacientes. En el pasado se consideraba que para compensar la “prensa negativa” que genera un paciente no satisfecho se necesitaba obtener 9 pacientes felices. En la actualidad, con la popularidad que han logrado las redes sociales (Facebook, Twitter, etc.), esa proporción ha cambiado de forma importante, pues hoy se necesitan 33 pacientes felices para compensar un paciente no contento con su cirugía1.

Un trabajo interesante para observar el impacto que el nivel de defecto refractivo residual post cirugía del cristalino puede tener en la agudeza visual y el grado de satisfacción de los pacientes, es del Dr. Steven C. Schallhorn, director médico de Optical Express, Glasgow, Reino Unido2,3. En ese estudio se revisaron 2,485 pacientes (4,970 ojos) consecutivos operados de cirugía facorrefractiva bilateral. Observaron que los pacientes que lograron un equivalente esférico medio más cercano a cero tenían más oportunidad de lograr visión 20/20 no corregida a la distancia (el 80.3%). Sin embargo, un defecto residual de 0.5 dioptrías reducía de forma importante esa visión (sólo el 62.5% de los pacientes con +0.5 dioptrías y el 57.1% de los pacientes con -0.50 dioptrías lograron ese nivel de visión). El cilindro post quirúrgico también afectó la capacidad visual de esos pacientes: el 82.3% con cero dioptrías de cilindro post quirúrgico logró visión 20/20. Sólo el 74.5% de los pacientes con un cilindro post quirúrgico de 0.5 dioptrías y el 54.3% de los pacientes con un cilindro de 1 dioptría lograron tener una visión no corregida de 20/20.

Así mismo, el Dr. Schallhorn y su grupo también valoraron el grado de satisfacción de los pacientes en relación a los resultados refractivos: el 70.8% de los pacientes con cero dioptría de equivalente esférico medio post quirúrgico y el 73.2% de los pacientes con cero dioptría de cilindro post quirúrgico dijo que estaba muy satisfecho con los resultados visuales de su cirugía. La imagen 1 muestra el nivel decreciente de satisfacción de los pacientes según el astigmatismo post quirúrgico residual obtenido en este estudio. El mensaje final del Dr. Schallhorn fue que lo más cercano a cero que sea el defecto refractivo residual luego de la cirugía, tendrá una relación directa a una mejor calidad de visión y a un mayor grado de satisfacción de los pacientes.

Por otro lado, el astigmatismo postquirúrgico afecta de manera especial a los lentes intraoculares (LIO) multifocales, como ya ha sido reportado. Zheleznyak y colaboradores4 demostraron, mediante análisis de referencia óptica, que los ojos con un LIO multifocal implantado van a presentar una disminución en la profundidad de foco a medida de que se pasa de 0.5 a 1 dioptría de astigmatismo. Así mismo, un astigmatismo de 0.75 dioptrías disminuye la calidad de imagen producida por un LIO multifocal de una manera mucho mayor comparada con un LIO monofocal, tanto para la visión lejana como para la cercana. Por ello, es altamente importante poder corregir bien el astigmatismo corneal de los pacientes en los que vamos a implantar un LIO multifocal.

Según datos presentados por Warren Hill, de una base de datos de 6,000 casos, el 52% de los pacientes que van a ser operados de catarata tienen un astigmatismo corneal ≥0.75 dioptrías5. Debido a todas las razones anteriormente expuestas, el número de pacientes al que debemos corregir su astigmatismo es importante.

En los últimos años se han desarrollado un gran número de tecnologías orientadas a lograr mejores resultados quirúrgicos, además de más cantidad y mejor calidad de visión sin corrección de gafas. Eso incluye biometría por interferometría óptica, fórmulas de cuarta generación de cálculo de poder del lente intraocular (LIO), fórmulas de cálculo de LIO en pacientes con cirugía queratorrefractiva previa, topógrafos y aberrométros de alta sensibilidad diagnóstica prequirúrgica, nuevas máquinas de facoemulsificación, el uso del láser de femtosegundo en la cirugía de catarata y LIOs de construcción asférica, tanto monofocales como multifocales, de corrección tórica y pseudoacomodativos. En este artículo hablaremos de 3 de las tecnologías desarrolladas para emplearse en la sala de cirugía con el objetivo de mejorar la precisión refractiva.

Imagen 1: Davis EA. Achieving good outcomes with toric IOLs. EyeWorld Supplement, may 2014: 9 y 15.
Imagen 2: Sistema VERION.

La primera tecnología a la que me voy a referir es el sistema Verion (Laboratorios Alcon, Fort Worth, Dallas, Estados Unidos)6,7,8. Este sistema consta de una consola que tiene dos partes: la unidad de referencia y un software de análisis y planificación quirúrgica (imagen 2). La unidad de referencia toma imágenes de alta resolución del ojo a operar y localiza el limbo del paciente (mide la distancia limbo a limbo), detecta la localización de los vasos esclerales y del limbo (que servirán para registrar el ojo del paciente en cirugía), características del iris, localiza y mide la pupila, mide la curvatura corneal y determina con precisión los ejes del meridiano más curvo y más plano de la cornea. Todos estos datos son transferidos de manera automática al software de planificación quirúrgica.

Para planificar la cirugía, con el software se puede elegir el tipo de LIO a implantar y calcular su poder dióptrico (se puede elegir entre 3 fórmulas de tercera generación como son la SKR/T, Hoffer Q y Holladay I; o se puede utilizar una de dos fórmulas de cuarta generación: la Holladay II o la de Haigis). Además, tiene un calculador para LIO tórico, también se pueden planificar incisiones corneales relajantes para corregir astigmatismo o planificar el uso de ambas técnicas a la vez (LIO tórico + incisión corneal relajante). Así mismo, podemos planificar la localización de las incisiones penetrantes y su tamaño. Algo muy importante del software es que al momento de dar de alta al paciente podemos hacer otra toma de imagen del ojo operado, introducir los resultados post quirúrgicos refractivos y visuales, para que con esa información vayamos personalizando la constante A de los LIOs que utilizamos y haciendo un cálculo actualizado de nuestro astigmatismo quirúrgico inducido.

La planificación quirúrgica es guardada en una memoria USB que luego puede ser conectada a la unidad llamada “marcador digital Verion”, la cual, tiene dos versiones: una que trabaja con el láser de Femtosegundo LenSx, y otra, que funciona con el microscopio quirúrgico. En otras palabras, el sistema Verion puede funcionar con o sin el uso de un láser de femtosegundo.

Imagen 4: Agudeza Visual sin corrección Femto vs Faco. Ambos con Verion.
Imagen 5: Resultado Refractivo Femto vs Faco. Ambos con Verion.

En la unidad del marcador digital Verion (imagen 3) se puede programar el tamaño de la capsulotomía láser o de la capsulorrexis manual, y si queremos hacerla centrada en la imagen de la pupila preoperatoria, centrada en el eje visual o centrada con respecto al limbo. Así mismo, podemos planificar si queremos centrar un LIO multifocal con respecto al eje visual, la capsulorrexis, la pupila preoperatoria o centrado con respecto al limbo.

La unidad que se conecta al LenSx tiene la información del USB para que el láser haga todas las incisiones corneales y la capsulotomía como ya se ha planificado, sin tener que hacer ningún marcado prequirúrgico con tinta para asegurarnos de la localización de los ejes, ya que el sistema hace un registro del ojo a operar con respecto a la imagen tomada previamente por la unidad de referencia. El sistema compensa para la ciclotorsión.

Cuando la memoria USB se conecta a la unidad de marcador digital Verion que funciona con el microscopio quirúrgico, se muestran por los oculares del mismo la localización de las incisiones corneales principal y secundaria, la localización y tamaño de la capsulorrexis según se ha planificado, nos señala los ejes corneales (el curvo y el plano), nos muestra el eje de implantación del lente tórico que vayamos a utilizar, nos señala el centramiento de un lente multifocal según lo programamos, todo esto según le vayamos pidiendo al sistema Verion que vaya realizando. En todo momento, existe compensación de la ciclotorsión y de los movimientos oculares, sin que exista la necesidad de hacer marcas de tinta sobre el ojo (ver video).

Imagen 3: Marcador Digital Verion

En marzo de este año empecé a utilizar la versión beta del sistema Verion. En una revisión de 54 ojos consecutivos operados con esa versión, a las 3 semanas de post quirúrgico, el 81% de los ojos tenía una agudeza visual no corregida para la visión lejana de 20/25 o mejor y el 43% de 20/20 o mejor. El 80% de los casos quedaron dentro de ±0.50 dioptrías (D) de lo planificado. Los valores medios post quirúrgicos de equivalente esférico fueron de 0.00 D ±0.4 D, la esfera promedio post quirúrgica fue de 0.19 D ± 0.42 D y el astigmatismo promedio post quirúrgico fue de -0.38 D ±0.38 D. De los 54 ojos, 27 fueron operados con el láser de femtosegundo LenSx y 27 mediante facoemulsificación estándar. Las imágenes 4 y 5 muestran que tanto la agudeza visual lejana sin corrección como el número de ojos que quedaron dentro de ±0.50 dioptrías de lo planificado fue mayor para el grupo de ojos operados con el láser. Estos datos pueden sugerir que el uso combinado de ambas tecnologías (el láser de femtosegundo y el sistema Verion) pudiera lograr una mayor exactitud refractiva y una mejor visión post quirúrgica. Estos resultados deben ir perfeccionándose con las mejoras de las siguientes versiones del software, así como con la personalización tanto de la constante A de los LIOs que implantamos como de los valores de astigmatismo que inducimos en la cirugía, y que iremos determinando basados en este sistema.

La segunda tecnología de la que quiero hablar es el sistema ORA (Wave Tec, Aliso Viejo, California, Estados Unidos), el cual emplea interferometría Talbot-Moiré para realizar una aberrometría intraoperatoria y así medir el estado refractivo del ojo, tanto en estado fáquico, afáquico como pseudofáquico. Mediante el empleo de nomogramas propios puede calcular el poder dióptrico del lente intraocular a ser implantado, determina con mucha precisión el eje de colocación y el poder de un lente tórico, así como también señaliza dónde colocar una incisión corneal relajante hecha manualmente. En adición, permite al cirujano calcular si es necesario abrir las incisiones corneales relajantes intraestromales hechas con un láser de femtosegundo para aumentar su efecto corrector. El sistema tiene una gran base de datos de casos operados de cirugía de catarata luego de procedimientos queratorrefractivos previos, de manera que puede lograr resultados refractivos y visuales muy buenos en pacientes que se vayan a operar con esa condición. En abril de 2014, la compañía Wave Tec informó que hay 150 prácticas oftalmológicas (casi todas en los Estados Unidos) y más de 140,000 procedimientos quirúrgicos realizados con esta tecnología6,9 (imagen 6).

La tercera tecnología es el sistema Callisto (Carl Zeiss Meditec, Jena, Thuringia, Alemania)6, el cual sirve de puente de interconexión entre el ampliamente conocido biómetro por interferometría óptica, el IOL Master, y el muy prestigiado microscopio quirúrgico Lumera, ambos producidos por la misma compañía. Con el Callisto se alimentan todos los datos biométricos y el plan quirúrgico que finalmente son llevados mediante una “intrared” (no mediante dispositivo de memoria portátil tipo USB) al quirófano. El cirujano puede ver el plan quirúrgico a través de un monitor unido al microscopio o a través de los oculares del mismo. El sistema indica mediante un marcador digital la localización de las incisiones de entrada así como el lugar de las incisiones corneales relajantes, la capsulorrexis y el eje de colocación de un lente tórico. Así mismo, el sistema le puede mostrar al cirujano los datos biométricos que fueron captados por el IOL Master. De igual manera que los otros dos sistemas, Callisto compensa los movimientos oculares y la ciclotorsión que puede estar haciendo el ojo que se está operando (imagen 7).

Imagen 6 : Sistema ORA.
Imagen 7: Sistema CALLISTO.

Existen en el mercado otros sistemas de alta tecnología con sus características particulares, que tienen como objetivo ayudar al cirujano durante la cirugía a tomar decisiones planificadas y sistematizadas, para perfeccionar sus resultados refractivos y lograr mejor agudeza visual sin corrección. Ejemplo de ello lo son el sistema guiado por computadora TrueGuide (True Vision 3D Surgical, Santa Barbara, California, Estados Unidos)6, el sistema Holos Intraop (Clarity Medical Systems, Pleasanton, California, Estados Unidos)6,10 y el sistema de navegación quirúrgica Cirle (Bausch + Lomb, Rochester, Nueva York, Estados Unidos. Todavía no está comercializado).

El empleo de todas estas tecnologías tiene como objetivo mejorar la precisión de las medidas que tomamos, planificar nuestras acciones quirúrgicas en base a esas medidas, trasladar los datos de forma segura y sin errores al quirófano, además de ejecutar con exactitud nuestros pasos quirúrgicos. Esto ayudará a sistematizar nuestras cirugías y así poder lograr resultados refractivos cada vez mejores y más consistentes. El dilema siempre estará en el costo añadido que esto pueda representar para nosotros y nuestros pacientes.