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No. 5

No. 5SBAOVolumen

SBAO-Del positivismo a la teoría del caos

posted by adminalaccsa 22 julio, 2014 0 comments

Del positivismo a
la teoría del caos



Autor
Gilmar de Melo Mendes
Doctor en Administración de Empresas y Economía,
Profesor de Estrategia y Finanzas de la Fundação Dom Cabral (FDC)


El término «paradigma» (del griego parádeigna: modelo, patrón, ejemplo), como concepto en el ámbito de las ciencias, es una realización científica reconocida universalmente que, durante un cierto período, aporta modelos de problemas y soluciones para la comunidad de practicantes de la ciencia. No es, por lo tanto, una teoría, sino más bien una estructura que genera teorías. La aceptación de dichas estructuras del pensamiento y el compromiso con ellas se tansforman, consecuentemente, en un requisito para la práctica científica.

De esta manera, el paradigma cartesiano-newtoniano sirvió de inspiración para el desarrollo de la ciencia basada en las leyes y concepciones mecanicistas, deterministas y racionales, y respaldó, consecuentemente, el progreso científico-tecnológico. Por este motivo, el siglo XVIII es conocido como el Siglo de las Luces o la Ilustración.

A comienzos del siglo XIX, la confianza en el progreso se transformó en euforia, lo que sirvió de base para el Positivismo de A. Comte, el proponente de la ley de los tres estados, mediante la cual explica que el desarrollo del conocimiento humano habría recorrido tres fases distintas: la teológica (de «infancia» de la humanidad), la metafísica (de transición, caracterizada por el espíritu crítico al dogmatismo) y, finalmente, la positiva (de madurez definitiva, por la consolidación de la ciencia).

De esta manera, la sociología positivista se divide en estática (orden: la causa) y dinámica (progreso: el efecto), según la creencia de que la civilización siempre se dirige a lo “positivo” (lo ideal del progreso científico-tecnológico), apoyada en un orden determinante para la existencia social.

Es en ese contexto que el determinismo, la simplicidad y la objetividad caracterizan a la ciencia e inducen a una forma de pensar el mundo, más alejada de la complejidad humana.

Fue solamente durante las tres primeras décadas del siglo XX que se comenzó a cuestionar la validez universal del paradigma cartesiano-newtoniano, cuando Max Planck inicia la era de la mecánica cuántica con su revolucionaria teoría de los cuantos. La mecánica cuántica es una teoría probabilística, o sea, las variables que eran bien determinadas en la mecánica clásica se sustituyen por distribuiciones de probabilidades.

Ahora bien, la probabilidad es un concepto filosófico y matemático que permite la cuantificación de la incertidumbre. Es lo que hace posible hacer frente de forma racional a problemas que implican lo imprevisible.

Entonces, lo imprevisible pasa a ser una condición que la ciencia acepta y la aproxima de la realidad observada. Por consiguiente, en ese entorno más complejo, se puede abordar la teoría del caos como una de las representaciones más próximas de nuestra realidad actual revestida de imprevisibilidad.

La teoría del caos se basa en la no linealidad del comportamiento de los fenómenos. Elimina el control de causa y efecto del fenómeno y nos coloca en una condición de relativa incomodidad exactamente porque el orden se ve afectado por un desorden sin control de lo que será ese nuevo orden.

La relación entre orden-desorden-orden se puede ejemplificar de la siguiente manera: imagínese un estadio de fútbol repleto en el que ocurre un disturbio provocado por una pelea entre algunos hinchas. Considere que esa pelea se puede controlar y que el partido pueda continuar normalmente. Por otro lado, considere que esa pelea se prolongue y que no se sepa más si el partido va a seguir o si habrá heridos, muertos ni cuántos serán. Se instalará un nuevo orden, pero no se sabrá cuál. Esta segunda hipótesis es la más cercana a la teoría del caos.

Es en este contexto que el ambiente que involucra las empresas, o entorno, está más cercano a la teoría del caos. Un ejemplo de ello son las crisis económicas que comienzan en un mercado específico y se desarrollan de forma caótica y no lineal en los demás mercados con consecuencias de difícil precisión, justamente debido al comportamiento humano ante la incertidumbre.

Por consiguiente, en ese ambiente de incertidumbres, la perspectiva de una ciencia más próxima a la complejidad de la naturaleza y del comportamiento humano es muy bienvenida. En ese sentido, creo que Edgar Morin consigue objetivar a la ciencia cuando afirma: «El objetivo del conocimiento no es descubrir el secreto del mundo. El objetivo es dialogar con el misterio del mundo».


Dr. Arturo Ramírez-Miranda


Dr. Arturo Ramírez-Miranda

Entrevistador
Dr. Hugo Nano – Argentina

Entrevistado
Dr. Arturo Ramírez- Miranda


Contacto de los doctores:
Dr. Hugo Nano – consultorio@hugonano.com.ar
Dr. Arturo Ramírez-Miranda – arturorammir@gmail.com


Dr. Hugo Nano: ¿Tu práctica quirúrgica es mayor a nivel de la córnea o a nivel del cristalino?

Dr. Arturo Ramírez-Miranda: Actualmente se encuentra en un 65% córnea y 35% cristalino, aumentando el porcentaje de cristalino año con año.

Dr. Hugo Nano: ¿Qué lente intraocular le colocarías al paciente del caso que encontraras en el archivo adjunto? ¿lente esférico o lente tórico?

Dr. Arturo Ramírez-Miranda: Primero, analizaría si la baja agudeza visual corregida es debido a catarata o astigmatismo irregular. Esto se logra con una buena refracción esferocilíndrica, si la catarata no lo permite, ir a historia clínica. Si el astigmatismo regular, colocaría un LIO (Lente intraocular) tórico, obteniendo así los buenos resultados que obtuvo en ojo izquierdo. Si el astigmatismo es irregular, colocaría un LIO esférico y posterior re-adapación de lentes de contacto rígidos para corregir el lente intraocular.

Dr. Hugo Nano: Si estás trabajando con el Femtosecond, ¿significa un avance para el resultado en el transplante de córnea perforante y lamelar en queratocono?

Dr. Arturo Ramírez-Miranda: Sí, tengo la fortuna de haber trabajado con el láser de femtosegundo para cirugía corneal y refractiva durante mi entrenamiento con el INTRALASE FS (Abbot Medical Optics, Illinois, USA) y ahora con el de VISUMAX (Carl Zeiss Meditec, Jena, Alemania) para la cirugía de queratoplastia penetrante. Ambos permiten modificar la configuración de la trepanación, tanto en los patrones ( Intralase; top-hat, zig-zag, etc) como en la angulación de la misma (Visumax), lo que se traduce, de manera clínica, en mayor fuerza de las heridas, y permite el retiro temprano de suturas, lo cual genera una recuperación visual más temprana.Sin embargo, a largo plazo los resultados en visuales y de astigmatismo corneal se igualan con los de la técnica manual como se ha descrito en la literatura (Chamberlain et al. Ophthalmology 118 (3) 2011). En cuanto a la queratoplastia lamelar, la cual solo realizo con la técnica DALK, me ha permitido realizar trepanaciones lamelares, con una profundidad más precisa y contralada, evitando la penetración, para así realizar un Big Bubble más profunda para dejar la Descemet desnuda. No obstante, la técnica de disección es similar que la técnica manual.

Dr. Hugo Nano:¿Cuál es tu opinión con respecto a la asociación PRK+Cross-linking en queratoconosfrustros o queratocono grado I?

Dr. Arturo Ramírez-Miranda: Sin duda, un tema controversial, ya que es un procedimiento que rompe el paradigma de que las córneas con queratocono no deben tocarse con el excímer láser, y sínos hace pensar ¿por qué realizar un procedimiento que debilita la córnea y al mismo tiempo la refuerza?. Y a la vez mes con mes aparecen más reportes en la literatura científica con resultados cada vez más alentadores y con modificaciones a ésta técnica ( PRK+Cross-linking acelerado, o SMILE+Cross-linking), aún así, no integro esta opción a mi práctica por contar con otras alternativas para tratar queratoconos, incluso desde un buen lente de contacto rígido permeable al gas. Quizás con el tiempo se rompa el paradigma por los resultados a largo plazo de éstas técnicas.

Dr. Hugo Nano: ¿Qué consideración les darías a los jóvenes oftalmólogos para la colocación de lente ICL tóricos e intraoculares tóricos para pseudofaquia en pacientes con queratocono que no mejoran con subjetiva aérea (anteojos).

Dr. Arturo Ramírez-Miranda: Recordar que en todo el armamento que tenemos para tratar el astigmatismo, si bien, los lentes tóricos (tanto fáquicos como para pseudofaquia) han demostrado ser una excelente opción para tratar astigmatismo regular, algunos queratoconosfrustros y grado I-II permiten ser tratados con éstos LIO (lente intraocular). No olvidar, que para un óptimo resultado, se ha demostrado con el tiempo que el astigmatismo debe ser “refractable” es decir que se pueda corregir con un lente esfero-cilíndrico, si no lo es así, por mas poder tórico que se le calcule al LIO, no podrá corregir el astigmatismo irregular por lo que el paciente no tendrá un resultado visual adecuado. Se han presentado casos de astigmatismo irregular, tratados con LIOS tóricos, que persiste la mala visión, y al corregir el astigmatismo irregular con un lente de contacto rígido, se requiere un sobrerrefracción aérea porque no se puede corregir el astigmatismo que el lente intraocular induce, siendo este tipo de casos un verdadero reto abordarlos con los pacientes.

Por lo tanto, sugiero que en los pacientes con astigmatismo irregular, se individualice el caso, para su tratamiento, ya que si, por ejemplo el paciente ya era usuario de lente de contacto para tratar el astigmatismo irregular, quizás sólo una buena corrección esférica con el lente intraocular, y readaptación del lente de contacto para el astigmatismo sea su mejor opción. En el caso de los pacientes intolerantes a lente de contacto decidir en conjunto con el paciente, un abordaje en 2 tiempos, quizá primero regularizar el astigmatismo córneal con segmentos de anillos intracorneales y posteriormente con una mejor superficie se genere un astigmatismo regular, refractable y así calcular un adecuado lente tórico.

CatarataEntrevistaNo. 5Volumen

Entrevista Catarata Dr. Carlos Palomino

posted by adminalaccsa 22 julio, 2014 0 comments

Dr. Carlos Palomino


Dr. Carlos Palomino

Entrevistador:
Dr. Luis Izquierdo – Perú

Entrevistado:
Dr. Carlos Palomino – España


Contacto de los Doctores
Dr. Luis Izquierdo – mancaya@oftalmosalud.com.pe
Dr. Carlos Palomino – cpalomino@oftalmos.es


Dr. Luis Izquierdo: ¿Cómo manejas en forma general tu actividad profesional?

Dr. Carlos Palomino: Mi actividad profesional la manejo dividiendo mi tiempo entre la Jefatura de Servicio del Hospital, mis obligaciones en la Universidad como profesor de Oftalmología y el tiempo que dedico a la investigación y actividad docente así como las colaboraciones en los Congresos a los que soy invitado, y mi dedicación a la publicación de artículos en revistas de impacto.

Dr. Luis Izquierdo: ¿Cómo distribuyes tu asistencia a congresos durante el año?

Dr. Carlos Palomino: ¡Como puedo!, realmente asisto a muchas reuniones, no solo en mi país sino también fuera de éste y otros continentes. Intento cumplir todos mis compromisos de la forma más adecuada sin desatender mis obligaciones.

Dr. Luis Izquierdo: En la actualidad, ¿qué porcentaje ocupa en tus cirugías de catarata el uso de femtosegundo?

Dr. Carlos Palomino: En la actividad el uso del phacofemtosegundo ocupa entre el 30% -40% de las cataratas que se realizan.

Dr. Luis Izquierdo:¿Qué tipo de lente Premium es el que más utilizas? ¿por qué?

Dr. Carlos Palomino: Soy un entusiasta de las plataformas ZKB00, ZLB 00 y ZMB00, así como la plataforma Tórica y Difractiva. Me permite elegir diferentes adiciones para pacientes con necesidades diversas.

Dr. Luis Izquierdo: Esta es una pregunta controvertida ¿económicamente es viable un femtosegundo en catarata?

Dr. Carlos Palomino: Si enumeramos todos los aparatos que no son económicamente viables en la cirugía de la catarata, posiblemente nos quedaríamos solo con el cirujano.

Dr. Luis Izquierdo: En la crisis europea, ¿tomaste  algunas medidas ingeniosas para mejorar
tu práctica?

Dr. Carlos Palomino:No, ninguna en especial.

Dr. Luis Izquierdo: Cuéntanos alguna pequeña anécdota divertida durante tu carrera de oftalmólogo.

Dr. Carlos Palomino: Hay muchas, probablemente una de las más divertidas fue en mi época de residente cuando estaba realizando una angiografía a un paciente y salí del cuarto oscuro para ver a otro, esto sucedió a las 10 a.m y me acordé a las 12 a.m que había dejado a mi paciente esperando. Cuando el paciente me vio aparecer me pregunto: “Doctor ¿me puedo mover ya?”. Hoy en día su hijo es uno de mis mejores amigos.

Dr. Luis Izquierdo: Algunos consejos que puedas dar a los oftalmólogos más jóvenes que leen este Noticiero.

Dr. Carlos Palomino: En primer lugar darles la enhorabuena por haber elegido la profesión más bonita del mundo.

Después, aconsejarles que se enriquezcan con la práctica y en el estudio porque cuanto mejores conocimientos y mejor práctica puedan ofrecer a sus pacientes serán mucho más felices.

Dr. Luis Izquierdo - Perú
ForoNo. 5RefractivaVolumen

Foro Refractiva Alta hipermetropía

posted by adminalaccsa 22 julio, 2014 0 comments

Alta hipermetropía


Dr César Carriazo

Coordinador:
Dr. César Carriazo – Colombia

Panelistas:
Dra. Carmen Barraquer – Colombia
Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina
Dr. Roberto Zaldívar – Argentina
Dr. Fernando Soler – España


Contacto de los Doctores
Dra. Carmen Barraquer – carmen39@me.com
Dr. César Carriazo –direccioncientifica@carriazo.com
Dr. Marcelo Sterzovsky – sterzovsky@gmail.com
Dr. Roberto Zaldívar –darbet@institutozaldivar.com
Dr. Fernando Soler – fsoler@gmail.com


Dr. César Carriazo:
¿Cuál es la zona óptica ideal para hacer LASIK hipermetropico?

Dra. Carmen Barraquer

De 6.5 mm o mayor

Dr. Fernando Soler

La más estable 7 mm, pero 6.5 funciona bien

Dr. Marcelo Sterzovsky

Utilizo la plataforma Allegreto, eligiendo zona óptica de 6,5 mm con transición a 8,90 mm programando un factor de asfericidad de -0,40.

Dr. Roberto Zaldívar

Entre 6 y 6.5.

Dr. César Carriazo: En su opinión ¿cuál es la principal causa de regresión en Post- quirúrgicos de hipermetropía?

Dra. Carmen Barraquer

1. La Hiperacomodación
(reserva hipermetrópica)

2. El algorritmo del láser.

 

Dr. Fernando Soler

Patrones muy prolatos.

Dr. Marcelo Sterzovsky

La causa es multifactorial, destacándose el crecimiento del cristalino por aposición de fibras, además de la influencia de la remodelación epitelial y el ojo seco.

Dr. Roberto Zaldívar

Compensación epitelial

Dr. César Carriazo:
¿Usa termoqueratoplastia u otra diferente al excímer láser?

Dra. Carmen Barraquer

No utilizo termoqueratoplastia.

Dr. Fernando Soler

No utilizo termoqueratoplastia.

Dr. Marcelo Sterzovsky

No utilizo termoqueratoplastia.

Dr. Roberto Zaldívar

No, solo ICL.

Dr. César Carriazo ¿Cómo ve el futuro de la corrección hipermetrópica?

Dra. Carmen Barraquer

No veo cambios en los próximos años.

Dr. Fernando Soler

Sin nada nuevo revolucionario en los próximos años.

Dr. Marcelo Sterzovsky

Dr. Marcelo Sterzovsky

Estimo que el futuro de la corrección hipermetrópica estará basada en el desarrollo de lentes intraoculares fáquicas y pseudofáquicas, sin perder de vista eventuales aplicaciones del uso del láser de sobre el cristalino.

Dr. Roberto Zaldívar

LASIK bajas dioptrías (menos de 2), ICL para el resto y Faco a pacientes de más de 40 años.

Dr. César Carriazo ¿Cómo evita la ablación de la bisagra en tratamientos con láser hipermetrópicos?

Dra. Carmen Barraquer

Charnela superior.

Dr. Fernando Soler

En fijación central bisagra superior con flap amplio y con Kappa alto hago bisagra temporal.

Dr. Marcelo Sterzovsky

Utilizando microqueratomo automatizado, desplazando al máximo hacia el sector superior con diámetro de 9,5 mm, no evierto totalmente el flap, sino que lo pliego de forma que una porción de la cara epitelial lo cubra. En caso de optar por femtosegundo, también flaps de 9,5 mm, disminuyendo el ángulo de la bisagra entre 10º y 20º.

Dr. Roberto Zaldívar

Utilizo flap oval con femtosegundo.

Foro Catarata

Multifocal, monovisión y monofocal

Dr. Daniel Badoza

Coordinador:
Dr. Daniel Badoza – Argentina

Panelistas:
Dr. Luis Escaf – Colombia
Dr. Jaime Aramberri – España


Contacto de los Doctores
Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com
Dr. Luis Escaf – oftalmocaribe.le@gmail.com
Dr. Jaime Aramberri – jaimearamberri@telefonica.net


Dr. Daniel Badoza:

¿En qué porcentajes de su práctica quirúrgica realiza implantes multifocales, monofocales, o monovisión?

Dr. Luis Escaf

a) Multifocales 70 %

b) Monofocales 30%

La monovisión ocasionalmente la utilizo en aquellos casos en que el paciente tenga antecedentes de cirugía refractiva previa, especialmente queratotomía radial, en casos de que el paciente desee tener lejos – cerca y no tenga dinero para el multifocal. Pero en lo posible evito realizarla.

Dr. Jaime Aramberri

En caso de lensectomía refractiva: 90% multifocales y 10 % monofocales

En caso de catarata: 50% multifocales y 50 % monofocales

Dr. Daniel Badoza:

¿En qué situaciones indica implante de LIO (Lentes Intraoculares) monofocales?

Dr. Luis Escaf

En pacientes que no son candidatos a lentes multifocales.

Mala película lagrimal.

Alteraciones retinales que no permitan alcanzar una buena visión postoperatoria con Multifocal.

En cataratas densas, en la cual no pueda evaluar el fondo ocular.

Córneas con astigmatismos irregulares.

Córneas altamente aberradas.

Córneas con distribución de poder muy disperso en el total power del Holladay Report del Pentacam.

Dr. Jaime Aramberri

Obligado ante compromiso de potencial visual mono o binocular que pueda afectar al rendimiento de la LIO multifocal. Las causas múltiples: ambliopía, maculopatía, glaucoma, etc

Cuando el paciente no quiere afrontar los efectos secundarios de la LIO multifocal: halos, pérdida de contraste, etc.

Dr. Daniel Badoza:

¿Cuándo aconseja el implante multifocal? ¿Cuál es su lente preferida?

Dr. Luis Escaf

Aquí hay que considerar 2 tipos de pacientes.

Paciente con catarata

Paciente facorefractivo

En pacientes con catarata le ofrezco multifocal a todos los pacientes, previa evaluación y descarte de aquellos que no aplican por problemas cornéales, retínales.

En pacientes facorefractivos, aquí hay que considerar si es miope o hipermétrope.

Si es miope , debe tener más de 50 años y una miopía mayor de 4 a 5 Dioptrías que no le permita alcanzar el 20/20 sin corrección de cerca.

Si es hipermétrope, desde 45 años en adelante con una hipermetropía mayor de 2.0 D y si es mayor de 50 años desde 1.5 D.

En ambos casos si el paciente tiene astigmatismo corneal regular mayor de 1,0 D le implanto multifocal tórico.

Con la lente que estoy más familiarizado es con la Restor 3.0 y 2,5 , pero ya comencé con los trifocales y estoy evaluándolos.

Dr. Jaime Aramberri

Si el potencial de visión en ambos ojos es bueno aconsejo LIO multifocal como primera opción. Mis LIOs favoritas son Mplus, Tecnis MF y Restor. También he probado satisfactoriamente LISA y Finevision. Mi criterio fundamental de indicación es el diámetro pupilar: Si la pupila escotópica es pequeña, < 5 mm, cualquier difractiva va bien proporcionando un buen balance lejos-cerca. Si la pupila es grande suelo optar por la Mplus .

Dr. Jaime Aramberri
Dr. Luis Escaf - Colombia / escaff@gmail.com
Dr. Daniel Badoza:

¿En qué porcentajes de su práctica quirúrgica realiza implantes multifocales, monofocales, o monovisión?

Dr. Luis Escaf

a) Multifocales 70 %

b) Monofocales 30%

La monovisión ocasionalmente la utilizo en aquellos casos en que el paciente tenga antecedentes de cirugía refractiva previa, especialmente queratotomía radial, en casos de que el paciente desee tener lejos – cerca y no tenga dinero para el multifocal.

Pero en lo posible evito realizarla.

Dr. Jaime Aramberri

En caso de lensectomía refractiva: 90% multifocales y 10 % monofocales

En caso de catarata: 50% multifocales y 50 % monofocales

Dr. Daniel Badoza:

¿En qué situaciones indica implante de LIO (Lentes Intraoculares) monofocales?

Dr. Luis Escaf

En pacientes que no son candidatos a lentes multifocales.

Mala película lagrimal.

Alteraciones retinales que no permitan alcanzar una buena visión postoperatoria con Multifocal.

En cataratas densas, en la cual no pueda evaluar el fondo ocular.

Córneas con astigmatismos irregulares.

Córneas altamente aberradas.

Córneas con distribución de poder muy disperso en el total power del Holladay Report del Pentacam.

Dr. Jaime Aramberri

Obligado ante compromiso de potencial visual mono o binocular que pueda afectar al rendimiento de la LIO multifocal. Las causas múltiples: ambliopía, maculopatía, glaucoma, etc

Cuando el paciente no quiere afrontar los efectos secundarios de la LIO multifocal: halos, pérdida de contraste, etc.

Dr. Daniel Badoza:

¿Cuándo aconseja el implante multifocal? ¿Cuál es su lente preferida?

Dr. Luis Escaf

Aquí hay que considerar 2 tipos de pacientes.

Paciente con catarata

Paciente facorefractivo

En pacientes con catarata le ofrezco multifocal a todos los pacientes, previa evaluación y descarte de aquellos que no aplican por problemas cornéales, retínales.

En pacientes facorefractivos, aquí hay que considerar si es miope o hipermétrope.

Si es miope , debe tener más de 50 años y una miopía mayor de 4 a 5 Dioptrías que no le permita alcanzar el 20/20 sin corrección de cerca.

Si es hipermétrope, desde 45 años en adelante con una hipermetropía mayor de 2.0 D y si es mayor de 50 años desde 1.5 D.

En ambos casos si el paciente tiene astigmatismo corneal regular mayor de 1,0 D le implanto multifocal tórico.

Con la lente que estoy más familiarizado es con la Restor 3.0 y 2,5 , pero ya comencé con los trifocales y estoy evaluándolos.

Dr. Jaime Aramberri

Si el potencial de visión en ambos ojos es bueno aconsejo LIO multifocal como primera opción. Mis LIOs favoritas son Mplus, Tecnis MF y Restor. También he probado satisfactoriamente LISA y Finevision. Mi criterio fundamental de indicación es el diámetro pupilar: Si la pupila escotópica es pequeña, < 5 mm, cualquier difractiva va bien proporcionando un buen balance lejos-cerca. Si la pupila es grande suelo optar por la Mplus .

ArtículosNo. 5Refractiva

Caso Refractiva – Hipermetropía

posted by adminalaccsa 18 julio, 2014 0 comments

Hipermetropía

Dr. Marcelo Sterzovsky

Coordinadora:
Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina

Panelistas:
Dra. María José Cosentino – Argentina
Dr. Ítalo Astudillo – Colombia


Contacto de los doctores:
Dr. Marcelo Sterzovsky – sterzovsky@gmail.com
María José Cosentino – majose.cosentino@icloud.com
Ítalo Astudillo – italoastudillo@gmail.com


Descripción del Caso

Paciente de 50 años varón con cristalino transparente, presión intraocular y fondo de ojo, normal. Largo axil 22,45 y 22,51 queratometria 45×45,50 y 45.5×46.

Agudeza visual 20/25 en AO con refracción cicloplegica de + 4,50 en AO.

Se le explican las distintas técnicas para la corrección de su problema y opta por Lasik, ya que no quiere cirugía intraocular debido a que un familiar suyo ha tenido una mala experiencia. Se practica Flap superior de 9,5 mm con microqueratomo automatizado en el año 2001 con buenos resultados refractivos.

En 2014 consulta por disminución de su agudeza visual en todas las distancias.

Agudeza visual 20/40 AO

Se detecta catarata bilateral cortico nuclear grado II

Queratometria 48×48, 25 en AO

Requiere cirugía

Dr. Marcelo Sterzovsky

¿Qué técnica elegiría (¿Femto láser?)

Dra. María José Cosentino

Elegiría hacer Faco.

Dr. Ítalo Astudillo

Técnica, Facoemulsificación técnica standard, se puede usar Femto, para asegurar una capsulorhexis  perfecta mas no es absolutamente necesario.

Dr. Marcelo Sterzovsky

¿Qué lente colocaría Monofocal o Multifocal?

En cualquiera de las dos opciones, ¿Qué modeló y características? 

¿Plantearía micromonovisión? 

Dra. María José Cosentino

En estos casos los resultados colocando un lente monofocal son muy buenos, porque se acoplan al efecto correctivo corneal, logrando muchas veces un resultado multifocal. Suelen otorgar muy buena visión en varias distancias. Previamente aclararía al paciente las posibilidades de error refractivo posoperatorio debido a los errores de la lectura queratométrica.

Colocaría lente intraocular de acrílico hidrofóbico, con óptica esférica, a fin de compensar el cambio del perfil corneal generado por el LASIK previo.

Sí, puesto que seguramente con la micromonovisión se lograría buena visión no corregida de lejos bilateral, y altos chances de independencia al uso de los anteojos de cerca. Realizaría primero la cirugía en el ojo no dominante.

Dr. Ítalo Astudillo

Lente intraocular. En estos pacientes con córneas con incurvamiento postlasik de 48..00 D, es mejor utilizar lentes intraoculares monofocales que no aumentan las aberraciones inducidas con el  LASIK, y no  interfieren con la disminución de la sensibilidad al contraste de las lentes intraoculares multifocales.

La micromonovisión, o visión conjugada o blended vision  en Pseudofaquia es una buena alternativa para  estos pacientes. Un resultado de -0.50 sph en el  ojo dominante  y -1.50 en el Non dominante es ideal, aunque no siempre se puede alcanzar.

escanear0010
Dr. Marcelo Sterzovsky:

¿Qué fórmula para el cálculo del IOL tomaría? 

Dra. María José Cosentino

Haigis-L, chequeando su resultado con la planilla multifórmula del IOLMaster con los datos queratométricos más bajos encontrados en los 3 mm centrales de la topografía.

Dr. Ítalo Astudillo

La fórmula que utilizo para el cálculo del  IOL, es la del ASCRS website. onlinetools – Postrefractive IOL calculator.

Dr. Marcelo Sterzovsky

En caso de sorpresa refractiva posoperatoria, ¿cómo la corregiría? 

Dra. María José Cosentino / majose.cosentino@icloud.com
Dra. María José Cosentino

Afortunadamente desde la introducción de la formula Haigis L los errores refractivos son muy bajos, con un alto porcentaje de pacientes con refracción postoperatoria en ±0.50 de la intentada. Como el primer ojo es intentado hacia la monovisión, no suele haber hipermetropías postoperatorias, a lo sumo una mayor miopía que la intentada. Como esto brinda la ventaja de obtener buena visión cercana no corregida, es una situación bien aceptada por los pacientes.

El resultado del primer ojo nos permite ajustar el pronóstico en el segundo. Es por eso que los errores refractivos suelen ser muy bajos y los pacientes suelen estar conformes con el resultado.

Si el paciente no estuviere conforme aún cuando el error refractivo fuere bajo y los parámetros topográficos y paquimétricos lo permitieren, levantaría el flap para corregir la ametropía residual con excímer láser pasadas las 8 semanas posoperatorias. Es importante tomarse el tiempo para explicarle al paciente para calmar su ansiedad. La eficiencia de corrección en estos casos es alta y poco invasiva.
Si el error refractivo es elevado –esto es, una ametropía que requiera una corrección más inmediata- me plantearía el recambio de la lente intraocular en postoperatorios tempranos, o implante de un piggy- backSulcoflex en postoperatorios más tardíos.

Dr. Ítalo Astudillo

En caso de sorpresa refractiva posoperatoria, la corregiría con ablación avanzada de superficie, advance surface ablation.

Conclusión de caso por el Dr. Marcelo Sterzovsky

La técnica que elijo es Faco manual, en mi opinión el Femto, por el momento, a pesar de ser una tecnología prometedora, aún no ha encontrado su real aporte en la cirugía de cataratas.El lente utilizado fue Monofocal esférico, de acrílico hidrofóbico con micromonovisión en el ojo no dominante, calculado con IOL Master y fórmula Haigis L. No coloco en estos pacientes lentes asféricas o multifocales, ya que la calidad visual y la sensibilidad de contraste me ha dejado algunos pacientes insatisfechos. En este caso en particular, el target refractivo se logró, pero de haber sido necesario, hubiese levantado el flap y corregido con excímer láser.

Cirugía de catarata con láser de femtosegundo en pupila pequeña

Dr. Claudio Orlich Dundorf
Dr. Claudio Orlich Dundorf

Coordinador:
Dr. Claudio Orlich – Costa Rica

Panelistas:
Dr. Arnaldo Espaillat– República Dominicana
Dr. Robert Kaufer – Argentina
Dr. Carlos Ferroni – Argentina


Contacto de los doctores
Dr. Claudio Orlich – orlichclaudio@hotmail.com
Dr. Arnaldo Espaillat – arnaldo@espaillatcabral.com
Dr. Robert Kaufer – robert@kaufer.com
Dr. Carlos Ferroni – carlos_ferroni@yahoo.com.ar


Dr. Claudio Orlich

Las ventajas del láser de femtosegundo para cirugía de catarata son bien conocidas. Probablemente una de las más importantes es la capsulotomía anterior; se ha demostrado que 100% de las capsulotomías con láser están dentro de +/- 0.25 mm de lo esperado contra sólo un 10% de las capsulorrexis circular continuas (C.C.C.) realizadas en forma manual. Esta capsulotomía perfecta en forma y tamaño induce menos aberraciones internas y una mejor posición efectiva del lente. Pupilas muy pequeñas pueden limitar la posibilidad de realizar una capsulotomía con láser.

Algunos aspectos importantes a considerar en la pupila además de su tamaño son su regularidad, centrado, presencia de sinéquias y la presencia de pseudoexfoliación que podría asociarse también a daño zonular. La visualización en la pantalla del láser del borde pupilar puede ser difícil sobretodo en iris oscuros, se han reportado lesiones del iris durante la creación de la capsulotomía con láser. Cuando se hace una capsulotomía muy pequeña para evitar lesionar el iris, existe el riesgo de una fimosis capsular, sobretodo en pacientes jóvenes y ante factores de riesgo como la pseudoexfoliación, uveítis y miopía. Invitamos a tres cirujanos expertos a compartir sus opiniones al respecto.

Caso de catarata

Se presenta un caso de una paciente femenina de 76 años, con catarata en ojo izquierdo asociada a pseudoexfoliación. quien presenta una pupila regular, centrada, sin facodonesis aparente en la exploración preoperatoria, cuya máxima dilatación es de 4.5 mm, con una esclerosis nuclear grado II, con agudeza visual preoperatoria de 20/50, presión intraocular en 15 mmHg.

Fotografía del caso clínico catarata con pseudoexfoliación y midriasis media.
Preguntas para los invitados
Dr. Claudio Orlich:

En este caso ¿consideraría realizar la cirugía con láser o preferiría hacer una facoemulsificación convencional utilizando ganchos de iris?

Dr. Arnaldo Espaillat

En esta paciente haría una facoemulsificación convencional utilizando un anillo de Malyugin para dilatar la pupila. En los casos de pseudoexfoliación capsular es importante que haya una rexis lo más circular posible para lograr que las fuerzas de contracción centrípetas creadas por el proceso de cicatrización/fibrosis capsular sean homogéneos en los 360 grados de su circunferencia, para no provocar desbalance en la tracción que esto genera sobre unas zónulas que habitualmente presentan una debilidad general (no focalizada) característica de esta condición. Sin duda alguna, esto sería mejor logrado con el empleo del láser de femtosegundo que con la facoemulsificación convencional. Sin embargo, también es cierto que una capsulotomía muy pequeña contribuye a que haya más riesgo de contracción y/o fimosis capsular que ponga más tensión en las zónulas y, por lo tanto, una mayor posibilidad de producir en el tiempo descentramiento del lente intraocular, subluxación o luxación del complejo saco capsular-lente intraocular. Además, si en este caso decidimos hacer una capsulotomía de 4.3 mms también tendríamos el riesgo de que con las burbujas que se forman durante la aplicación del láser, se produzca irritación del borde pupilar y se contraiga la pupila durante la actuación del mismo.

En cambio, si procedo con una facoemulsificación estándar y utilizo un anillo de Malyugin, entonces podré realizar una capsulorexis entre 5.5 y 6 mms (lo ideal en los casos de pseudoexfoliación por las razones anteriormente comentadas) y así tener una cirugía más segura.

Dr. Robert Kaufer

En este caso le haría una facoemulsificación convencional. Cuando se realiza la capsuloréxis con femtosegundo muy cerca del iris es común ver una leve miosis como reacción.

Dr. Carlos Ferroni

La pupila pequeña es un inconveniente frecuente en presencia de: pseudoexfoliación, en pacientes de edad avanzada, pacientes con uveítis, presencia de sinequias, personas que toman tamsulosina, por nombrar sólo los casos más frecuentes.
Personalmente pienso que si LenSx Laser solo realizara la capsulotomía estaría satisfecho dada la importancia que le doy a este paso de la cirugía faco refractiva, más aun cuando usamos lentes de alta tecnología.

El caso que nos compete con pupila de 4,5 mm es relativamente sencillo de abordar, ya que el tamaño de nuestra capsulotomía hecha con LenSx Laser es habitualmente de 4,8 mm y hemos tenido varios casos como el descripto, en los cuales enfocando la pupila modificamos nuestro diámetro preestablecido achicando hasta 1 mm menos al diámetro pupilas, en este caso 4,8 mm, respetando el resto de los parámetros preestablecidos para nuestra cirugía.

Una vez que el paciente pasa al microscopio para realizar la etapa manual de la cirugía colocamos adrenalina intracamelular diluida 0,5 ml en solución de Ringer, con lo cual en algunas oportunidades logramos la dilatación pupilar, de no ser así y necesitar mayos diámetro pupilar recurrimos a la dilatación pupilar con ganchos.

De todas formas desde que tenemos el LenSx Laser (2 años y medio) y aproximadamente 500 casos realizados, no hemos requerido ni ganchos ni otro tipo de dilatadores

En el caso de que el iris se halla dilatado correctamente intra operatoriamente con adrenalina pero la capsulotomía resulta pequeña para el tipo de catarata y tamaño del cristalino a operar, la ampliaremos manualmente con pinza utrata.

Consideramos el femtofacoLenSx Laser como una tecnología altamente precisa innovadora y eficiente en todos nuestros pacientes con cataratas fundamentalmente en casos desafiantes.

Dr. Claudio Orlich:

¿Cuál es el diámetro pupilar mínimo y qué otras características de la pupila consideran importantes para decidir si es adecuado realizar una capsulotomía con láser?

Dr. Arnaldo Espaillat

En mi opinión, debe ser una pupila de por lo menos 5 mms de diámetro, que no presente rubeo sisiridiana pupilar. En los casos donde haya sinequias posteriores, que éstas estén por fuera de los 5 mms centrales. Si hay corectopia, que ésta no afecte de forma importante el eje visual.

Dr. Robert Kaufer

Me interesa poder realizar una rexis en lo posible no más chica que 4.5 mm.

Dr. Arnaldo Espaillat
Dr. Robert Kaufer
Dr. Carlos Ferroni
Dr. Claudio Orlich:

¿Considera la opción de inyectar epinefrina intracameral, realizar maniobras mecánicas de extensión pupilar o colocar un anillo de Malyugin antes de realizar la capsulotomía anterior en pupilas pequeñas?

Dr. Arnaldo Espaillat

En mi centro tengo el láser de femtosegundo en un quirófano distinto del que utilizo para la parte de facoemulsificación. Tendría que cambiar el paciente dos veces de quirófano para hacer eso. No lo considero práctico y, por lo tanto, no lo hago. Probablemente en los centros donde el láser de femtosegundo esté en el mismo quirófano que la máquina de faco emulsificación esto puede ser algo más fácil de realizar. Igualmente, en el futuro, si se llega a desarrollar que ambas tecnologías coexistan en un mismo aparato, esto será posible de forma más rutinaria.

Dr. Robert Kaufer

Utilizo epinefrina intracameral en todos los casos independiente del tamaño pupilar.

Dr. Claudio Orlich:

¿Cómo maneja la miosis transoperatoria si ocurre y cuál es su esquema de medicamentos para dilatar al paciente antes de la cirugía?

Dr. Arnaldo Espaillat

Normalmente utilizo epinefrina sin preservativos en una concentración de 1/100,000. Espero unos segundos a que empiece la dilatación inducida por el fármaco y luego inyecto viscoelástico dispersivo o dispersivo/cohesivo para completar la midriasis que necesito para realizar la cirugía de catarata con seguridad.

Dr. Robert Kaufer

Al utilizar epinefrina en todos los casos es muy excepcional que la pupila disminuya intraoperatoriamente. Si llegara a suceder volvería a intentar con epinefrina. Inyección de viscoelástico denso repetidamente ayuda en mantener el iris fuera de peligro.

Dr. Claudio Orlich:

¿Tiene algún patrón que prefiera para la fragmentación del cristalino en pupilas pequeñas? ¿Qué otras recomendaciones puede dar a los lectores para estos casos?

Dr. Arnaldo Espaillat

Utilizo la plataforma de láser de femtosegundo LenSx, de laboratorios Alcon, y el nuevo software 2.23 tiene la capacidad de fragmentar una red de cubos a los que podemos definir su tamaño (por ejemplo, desde 200 micras hasta 500 micras) en un área central cuyo diámetro podemos seleccionar (por ejemplo, desde 3 mms o hasta 6 mms). Esto se puede combinar con unos cortes radiales que se extienden hasta unos 6mms a la periferia. En pupilas pequeñas resulta muy fácil aspirar los cubos pequeños (utilizo un tamaño de 350 micras) y luego, a partir de ese hueco central de 3 mms creado en la catarata, hacer maniobras de fractura de los cortes radiales para crear los cuadrantes que vamos a emulsificar. De esa manera no se tiene que hacer muchos movimientos fuera del área de visualización que permite una pupila pequeña.

Dr. Robert Kaufer

En todos los casos utilizo la combinación de cilindros y 2 a 4 cruces dependiendo de la densidad del núcleo.

Conclusiones del caso por el Dr. Claudio Orlich

Es indispensable determinar el diámetro pupilar máximo alcanzado con dilatación farmacológica antes de llevar el paciente a cirugía, de esta forma podemos estar preparados para realizar maniobras si son requeridas.

Si se decide realizar la cirugía con facoemulsificación convencional utilizando ganchos de iris, siempre es mejor colocar los ganchos antes de iniciar la C.C.C. para evitar lesionar la cápsula anterior con los ganchos. En pacientes masculinos siempre será importante preguntar sobre el uso de tamsulosina para la hiperplasia prostática, de este modo podemos anticipar un iris flácido (IFIS o Floppy Iris). Si decidimos realizar la capsulotomía con láser en una pupila pequeña, existe la posibilidad de inyectar por una paracentesis midriáticos intraoculares como la epinefrina, liberar sinequias si existen o incluso implantar un anillo de Malyugin de 6 ó 7 mm si es necesario. En el caso presentado decidimos implantar un anillo de Malyugin bajo el microscopio, colocamos una sutura Nylon 10 y pasamos al paciente al láser sin retirar el viscoelástico, de esta forma se puede realizar una capsulotomía con láser de forma exitosa, una vez realizado el procedimiento con láser colocamos de nuevo al paciente bajo el microscopio y continuamos con la cirugía. Es posible operar pacientes con pupilas pequeñas con láser, siempre que se tomen las precauciones necesarias. Por debajo de 4 mm aumenta el riesgo de una fimosis capsular por lo que una capsulotomía anterior debería tener un diámetro mínimo de 4 mm.

Cirugía refractiva corneal

para el tratamiento de la presbicia: Nuevo examen de técnicas actuales
Contacto del Doctor: mike.holzer@med.uni-heidelberg.de
Prof. Mike P. Holzer, MD, FEBO Vicepresidente y Director de Cirugía Refractiva Departamento de Oftalmología Universidad de Heidelberg Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg Alemania

Todos los años la presbicia afecta a un gran número de personas que necesitan corrección visual. Para los emétropes, la pérdida de la visión cercana puede causar gran consternación. Acostumbrados a gozar de buena visión desde la infancia hasta mediana edad, se ven repentinamente abrumados por tal “debilidad”. Incluso personas que saben lo que les espera se sorprenden con el grado de discapacidad que causa la presbicia.

Aunque se opongan fuertemente a la corrección de la presbicia con gafas o lentes de contacto, estos pacientes disponen de buenas opciones de cirugía refractiva. Se estima que en los próximos años el número de personas con presbicia aumente en muchos países y regiones del mundo.

Cuando no haya necesidad de intervenir quirúrgicamente en casos de cataratas o cuando no sea aconsejable un procedimiento de cambio de lentes refractivos con implante de lentes intraoculares multifocales (LIO), están disponibles diversas técnicas corneales para el tratamiento de la presbicia. Aunque dichos tratamientos no sean dirigidos exactamente al local donde se manifiesta la presbicia (pérdida de acomodación con pérdida de cambios en la curvatura del cristalino) los procedimientos corneales se consideran menos invasivos que los lenticulares.

El principal objetivo de las técnicas corneales es cambiar la curvatura de la córnea para producir una superficie multifocal destinada a mejorar la agudeza visual cercana. Con dicha combinación –una superficie multifocal con mayor profundidad de foco al cambiar específicamente las aberraciones esféricas de la córnea y una miopía leve inducida en el ojo tratado– se puede lograr un aumento significativo de la agudeza visual y una buena satisfacción por parte del paciente. Para obtener resultados ideales, dichos procedimientos corneales pueden ajustarse al ojo dominante o al no dominante. Estos cambios corneales pueden lograrse con tratamientos por excimer láser o femtosegundo o con implantes de córnea.

Procedimientos con láser:

Excímer láser

Los tratamientos de córnea con excimer láser (PRK, LASEK, LASIK, Femto-LASIK) ya están consolidados y se reconocen como métodos de elevada precisión y reducido número de efectos secundarios a la córnea para corregir errores refractivos. Establecidos desde hace bastante tiempo, los tratamientos de los trastornos refractivos de la córnea con monovisión continúan siendo un modo excelente y previsible para lograr una buena agudeza visual cercana del ojo dominante del paciente. Se corrige el ojo dominante para una visión lejana y la visión de ambos ojos es normalmente bastante buena. Sin embargo, no todos los pacientes toleran los procedimientos de monovisión que reducen levemente la agudeza visual estereoscópica. Por tanto, es imprescindible realizar una prueba preoperatoria con lentes de contacto, que en general es bien aceptada por candidatos potenciales cuando saben que pueden probarlos antes de someterse a un procedimiento quirúrgico. Un ejemplo típico de error refractivo esférico (defocus) entre el ojo dominante y el no dominante en que podría intervenirse sería de 1,5 D.

Un procedimiento avanzado con monovisión sería combinar el error refractivo esférico entre ambos ojos con los cambios en las aberraciones esféricas de la córnea, cuyo nombre comercial es Presbyond o procedimiento de “visión borrosa”, ofrecido actualmente por Carl-Zeiss-Meditec con excímer láser.

Otros algoritmos de ablación corneal complejos se destinan a superficies centrales multifocales con diámetros diferenciados. Estos se pueden medir con aparatos de topografía corneal como elevación central de la córnea. En la actualidad, dichos procedimientos son comercializados con excímer láseres por Schwind Eyetech Solutions y Bausch + Lomb Technolas PV y se conocen como Presbymax y Supracor, respectivamente. Ambos procedimientos se realizan bilateralmente para optimizar el efecto en la agudeza visual cercana. En combinación con una visión para lejos ligeramente miope de -0,5 D, muchos autores han relatado buena agudeza visual para la visión cercana. Sin embargo, la miopía leve reduce la agudeza visual lejana no corregida y aún la mejor agudeza visual corregida puede reducirse en una o dos líneas debido al efecto multifocal de la córnea. Por consiguiente, dichos procedimientos parecen ser una buena solución para pacientes levemente hipermétropes, quienes no usan gafas para lejos en ninguna circunstancia y aceptan un valor un poco más bajo de la mejor agudeza visual lejana corregida. El problema de estos procedimientos podría ser su limitada reversibilidad, por lo que la selección de pacientes y el consentimiento informado detallado son muy importantes.

Láser de femtosegundo

Los láseres de femtosegundo tienen la ventaja de que el rayo de láser puede colocarse a cualquier profundidad de la córnea o inclusive más profundamente en el ojo. Además, no hay necesidad de abrir la superficie corneal como en el Femto-LASIK o en los procedimientos de ablación de superficies por excimer láser para administrar los tratamientos. Otro aspecto es que, como los tejidos no sufren ablación, el grosor corneal normalmente no se ve afectado. Un procedimiento que se vale de esta característica es el tratamiento con Intracor, fabricado por Bausch + Lomb Technolas PV con su plataforma de láser femtosegundo (Victus). A diferencia de los métodos con excimer láser, Intracor se lleva a cabo únicamente en el ojo no dominante y solo se recomienda en pacientes con un margen muy pequeño de los valores del error refractivo para lejos (entre +0,5 D y + 1,25 D). Eso puede reducir el efecto máximo alcanzable sobre la agudeza visual cercana, pero sería beneficioso para mantener la agudeza visual lejana bilateral en un grado elevado. Sin embargo, pueden ocurrir efectos secundarios tales como se observan con métodos multifocales de excímer láser con leve pérdida de la calidad de la visión y mejor agudeza visual lejana corregida en el ojo tratado. La reversibilidad también es limitada o hasta imposible. Indudablemente, esta técnica mínimamente invasiva presenta la ventaja de reducir posibles infecciones de la córnea por no haber incisiones u orificios en la superficie. Además de someterse a un procedimiento básicamente indoloro, los pacientes se benefician de una recuperación posoperatoria muy rápida que no exige casi ningún tratamiento tópico. Es importante observar que este procedimiento no se debe combinar con LASIK o Femto-LASIK por el riesgo de ectasia corneal. Aparentemente, los procedimientos de ablación de superficies no causan otras complicaciones.

Procedimientos con implantes corneales:

En general, para los implantes corneales también se requiere un orificio de tamaño reducido en la córnea, ya sea como colgajo (flap) o bolsa corneal (pocket). Hoy día existen tres tipos de implantes disponibles:

Implante Raindrop

El implante Raindrop (Revision Optics) se coloca a una profundidad de aproximadamente 1/3 del grosor corneal por medio de un colgajo producido con láser de femtosegundo. El implante con grosor central de aproximadamente 30 µ induce a una elevación de la córnea semejante a la observada con el procedimiento Intracor de láser de femtosegundo y con resultados similares. La ventaja del implante es la reversibilidad; sin embargo, en el tratamiento posoperatorio se hace necesario el uso de colirio con esteroides por un período considerable para minimizar la formación de tejido cicatricial de la córnea alrededor del implante, lo que exige un mayor número de exámenes de seguimiento. También en este caso se coloca en el ojo no dominante y se puede ofrecer en combinación con el procedimiento LASIK normal, aunque el grado de corrección del error refractivo puede ser limitado debido al grosor del colgajo y al potencialmente bajo lecho residual.

Implante Flexivue

El implante Flexivue (Presbia) es un dispositivo refractivo de 15 a 20 µ de grosor con corrección refractiva de 1,5 a 3,0 D aplicada en su zona central, que también conduce a una córnea multifocal con sus respectivas ventajas y desventajas. También se coloca solamente en el ojo no dominante a una profundidad aproximada de 1/3 de la córnea, y su perfecta centralización es muy importante para alcanzar máximos resultados.

Implante Kamra

A diferencia de los dos implantes anteriores, el implante Kamra (Acufocus) se basa en un principio funcional distinto. Cuenta apenas con cinco micras de grosor y emplea un efecto estenopeico con diámetro interno de 1,6 mm que aumenta la profundidad de foco y mejora, por consiguiente, la agudeza visual cercana. También necesita un colgajo o una bolsa corneal y es removible. No obstante, estudios han relatado que su remoción tras un largo período puede ser difícil y disminuiría la agudeza visual. El implante se coloca en el ojo no dominante y, a causa del perímetro oscuro inherente al dispositivo, se destaca, por ejemplo, en personas de ojos azules. Si bien se han relatado casos de exámenes de fondo de ojo y cirugías de catarata en presencia de implantes corneales, para cirugías de desprendimiento puede ser necesario, primero, la remoción del implante, tras lo que la claridad corneal podrá ser menor en los primeros momentos, además de perjudicar la visualización del cirujano.

Aunque en el presente existan muchos procedimientos corneales para corregir la presbicia y se haya efectivamente aumentado la agudeza visual cercana por su intermedio, hay necesidad de lograr más avances y reducir los efectos secundarios a fin de consolidar dichos procedimientos para el tratamiento de la presbicia. Como no es posible la reversibilidad completa del procedimiento (la cual, no obstante, también se aplica a los procedimientos refractivos con cambio de lentes), la selección cuidadosa de pacientes y el consentimiento informado detallado son muy importantes. Otros efectos relativos a los síntomas de ojo seco –los cuales en general representan un problema en el grupo de edades con presbicia– pueden provocar incomodidad en los pacientes, además de dificultar el cálculo del LIO en cirugías de catarata en córneas multifocales.

Es evidente que hace falta más investigación en carácter continuo sobre procedimientos corneales de corrección de la presbicia según aumenta la demanda de buena agudeza visual cercana sin comprometer mucho la agudeza visual lejana en pacientes ancianos que realizan muchas tareas a corta distancia.

Cirugía de presbicia en cristalino

Dr. Enrique Suarez / Correo de contacto: ensuca@gmail.com

La presbicia es una condición relacionada a la edad, que consiste en la incapacidad del ojo para enfocar objetos cercanos. Tradicionalmente, se atribuye al endurecimiento de las fibras de colágeno, que componen al cristalino y al debilitamiento del músculo ciliar y de las fibras zonulares que lo deforman en el mecanismo de acomodación. Otra teoría ha sido planteada en años recientes por Schachar, quien sugiere que las fibras musculares longitudinales del cuerpo ciliar se contraen durante la acomodación, ejerciendo más tensión en las zónulas ecuatoriales, mientras relaja las zónulas anteriores y posteriores. Esta distribución de fuerzas causa un aumento del diámetro ecuatorial del cristalino, disminuyendo el volumen periférico, mientras aumenta el volumen central y como consecuencia también lo hace el poder del cristalino. Esta teoría explica la presbicia, por el aumento del diámetro ecuatorial del cristalino con la edad. Una vez que este alcanza un tamaño crítico, alrededor de la quinta década de la vida, la tensión zonular se reduce significativamente y se pierde el enfoque cercano.

En el 2005 existía 1 billón de pacientes con presbicia en el mundo, el 50% de ellos sin lentes o lentes adecuados y un 40% sin poder realizar sus tareas de cerca requeridas. La proyección futura de la población présbita es de 1.4 billones para el 2020 y 1.8 Billones para el 2050.

Cualquiera sea el enfoque fisiopatológico, definitivamente es el cristalino el responsable de la presbicia, por lo que la corrección quirúrgica debe ser dirigida a este órgano. Sin embargo, muchas han sido las propuestas para corregir este defecto visual en distintos planos oculares, entre ellas en:

Córnea

Monovisión con LASIK o PRK, Presbi-LASIK (ablación multifocal), queratoplastia conductiva, Intracor femtosecond láser e Implantes corneales.

Cristalino

LIO Acomodativo, LIO Monofocal (Monovision) y LIO Multifocal.

Esclera

Esclerotomía Ciliar Anterior.

A pesar de tantas propuestas quirúrgicas para la solución de la presbicia, sabemos que no hay ninguna totalmente satisfactoria, sin embargo aquellas que abordan el cristalino parecen ser más sensatas ya que es precisamente este el que se ha degenerado y dejado de funcionar adecuadamente, no la córnea. La opción teórica ideal sería reemplazar el contenido cristaliniano por un material con características físicas y ópticas similares a las naturales, que responda a la contracción del cuerpo ciliar y perpetuar así la acomodación. Hasta ahora esto no ha sido posible y otros procedimientos han sido intentados para corregir la presbicia, entre ellos:

Lentes Intraoculares Acomodativos:

Este concepto lamentablemente ha fallado. Además, el pobre funcionamiento del saco capsular una vez que cierra y fibrosa, compromete el funcionamiento de estos lentes. Sistemas asistidos por magnetismo potencialmente combinan una acomodación útil con satisfacción clínica posoperatoria pero requieren de mayor evaluación en el tiempo. Lentes intraoculares con doble óptica ofrece una acomodación substancial, pero el crecimiento epitelial inter lenticular afecta el desempeño de estos lentes.

Lentes Intraoculares Monofocales en Monovisión:

Con el mismo propósito de corregir la presbicia, se ha utilizado la monovisión con Lentes Intraoculares, entendiendo monovisión como la corrección de un ojo para la visión distante, preferiblemente el ojo dominante y el otro para la visión cercana o intermedia, dependiendo de las necesidades visuales de cada paciente en particular. Esta modalidad ha sido utilizada desde hace décadas con lentes de contacto y cirugía querato- refractiva con alto grado de satisfacción, de hecho, es el método más usado en pacientes con catarata para corregir la presbicia y en promedio, más del 80% de los pacientes pseudofáquicos con monovisión expresan alto grado de satisfacción. En aquellos pacientes que previamente experimentaron la Monovisión con lentes de contacto y desarrollan catarata, sugiero replicar el mismo concepto con lentes intraoculares, no ofrecerles lentes intraoculares multifocales. Es prudente, en caso de remplazo de cristalino claro o de catarata leve con agudezas visuales suficientes, probar la monovisión con lentes de contacto previo a la cirugía.

Lentes Intraoculares “Multifocales” o Pseudoacomodativos:

En estudios recientes comparativos de distintas series de pacientes con lentes intraoculares monofocales y lentes intraoculares multifocales no hubo diferencia significativa entre los dos grupos en el desempeño de estos en la agudeza visual lejana corregida y sin corrección, sin embargo los multifocales brindaron una visión cercana muy superior. La disminución de la sensibilidad de contraste y los halos especialmente nocturnos, fueron los efectos colaterales manifiestos con los multifocales, no así con los monofocales. Más del 92 % de alrededor de 5.000 casos operados con lentes intraoculares pseudoacomodativos en el Servicio de Oftalmología del Centro Médico Docente La Trinidad en Caracas, Venezuela, están libres de anteojos para lectura y uso de computadora, con alto grado de satisfacción.

El éxito en esta alternativa quirúrgica de presbicia se basa en:

Selección adecuada del paciente. Aquí debe enfocarse desde tres vertientes distintas, la oftalmológica (énfasis en superficie ocular, topografías corneales normales, ausencia de patología ocular, de cirugía previa, retina sana, buena fusión y ortoforia, etc.) la médica general (especialmente diabéticos y colagenopatías) y la psicológica (evitar pacientes sobre exigentes, con personalidad tipo A y de personalidad conflictiva). Descartar a todo paciente que no cubra completamente todas las condiciones.

El “chair time” suficiente para explicarle con lujo de detalles los pro, contras, efectos colaterales, porcentajes de éxito y probabilidades de continuar necesitando anteojos ocasionales. No crear falsas expectativas. Under sell, over delivery , ofrezca menos y de más de lo esperado. Que el paciente decida espontáneamente operarse, a pesar de todo lo que ustedes le advirtieron en la consulta preoperatoria. El paciente debe estar dispuesto a sacrificar algo de calidad visual, pasar por un período inicial incómodo de neuroadaptación para poder librarse de su corrección cercana. Si no lo acepta, no implantar lentes intraoculares multifocales.

A favor de la alternativa quirúrgica de presbicia en cristalino, podemos citar diez razones para preferir cirugía facorefractiva con lentes intraoculares:

  1. 70% de la población a los 70 años tiene catarata, por lo que prácticamente el cristalino será remplazado en la gran mayoría de la población. No hay duda alguna de la estabilidad, biocompatibilidad y consistencia correctiva de los Lentes intraoculares. De hecho, hasta en niños con cataratas congénitas y jóvenes con cataratas traumáticas, se implantan LIO con la seguridad de que la corrección es por el resto de la vida.
  2. Corrección PERMANENTE de la presbicia. Ya no habrá progresión del defecto.
  3. No hay inducción de aberraciones corneales, las cuales son significativas en la cirugía querato- refractiva para efectos positivos (Hipermetropía y Presbicia).
  4. No habrá cambio de aberraciones oculares relacionadas con el cristalino, que son las más frecuentes después de la cuarta década de la vida.
  5. En general, mejor Calidad Visual (MTF, PSF y Sensibilidad de Contraste) con lentes intraoculares que con las correcciones en el plano corneal.
  6. La corrección simultánea y altamente precisa de defectos refractivos coexistentes, miopía, hipermetropía y astigmatismo de prácticamente cualquier grado, solo es posible con lentes intraoculares.
  7. Eliminamos la posibilidad de tener catarata a futuro.
  8. Está descrita la regresión de las ablaciones corneales positivas para hipermetropía y ahora presbicia. Esta inestabilidad correctiva no existe con lentes intraoculares.
  9. La corrección a nivel corneal genera dificultad e imprecisión para un futuro cálculo de lentes intraoculares, además descarta la posibilidad de lentes intraoculares asféricos y de lentes intraoculares multifocales.
  10. La oferta de una solución DEFINITIVA (“para el resto de su vida”) con lentes intraoculares es percibida como “más honesta” y atractiva.