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No. 4

No. 4SBAO

SBAO – La educación del paciente: lo que es posible en un hospital oftalmológico

posted by adminalaccsa 18 mayo, 2014 0 comments
SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

La educación del paciente:

lo que es posible en un hospital oftalmológico


Briana Meira da Silveira
E-mail : brianameira@gmail.com

“La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. (OMS).

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. El ofrecer servicios de salud requiere de cuidados especiales, pues los clientes son pacientes que depositan toda su confianza (muchas veces la vida y, en nuestro caso, los ojos) en manos de los médicos y de la empresa que los atiende.

Con ofrecer solamente el “servicio” (consulta, examen o procedimiento quirúrgico) no se garantiza la mayor fidelidad del paciente. Se debe ofrecer un servicio dotado de atributos distintivos, o ventaja diferencial, algo que transforme la visita a la clínica o al hospital en una experiencia inolvidable.

El tiempo de espera para ser atendido es la principal reclamación de los clientes en los servicios de salud, sea particular o por planos de salud. Esta espera existe y deja insatisfecho al paciente. Las revistas y la televisión no son suficientes para satisfacer sus necesidades de entretenimiento.

Innovación como ventaja diferencial

Para que el tiempo de espera sea menos fastidioso existen opciones creativas. Lo ideal sería que no hubiese espera, pero este problema no se resuelve de un día para el otro, por lo que es fundamental invertir en acciones de mercadotecnia para lograr la fidelidad del cliente.

Antes de poner en práctica cualquier medida necesitamos conocer al consumidor. Al identificar su perfil, se pueden plantear las mejores estrategias de fidelización, conocida según Philip Kotler como “marketing de precisión”.

Aún de acuerdo con Kotler, no basta con disponer apenas de una cultura de innovación: su manutención debe ser constante, porque el mundo no para. La principal expectativa de cualquier cliente de servicios de salud es recibir una atención ágil y amable. Se pueden introducir medidas sencillas y de baja inversión en la rutina de la clínica o del hospital para sorprender al paciente, pues todo lo que salga de dicha rutina quedará marcada en su memoria.

Imagínese que en un día común de espera agobiante, con apenas el televisor prendido y algunas revistas disponibles, se reciba al paciente con música en vivo, canto y guitarra, con el volumen adecuado al ambiente. ¿Cuál no sería la reacción de las personas allí presentes sino la de sorpresa total y satisfacción con tal novedad?

En la mercadotecnia las fechas conmemorativas sirven para que la compañía demuestre a sus clientes cuánto les importa su bienestar. En el Día de la Madre, por ejemplo, se puede ofrecer un recital de poesía y el cliente que se disponga a participar, recibe un obsequio para regalarle a su madre en ese día especial. Se pueden llevar a cabo actividades semejantes en otras fechas, como en el Día del Padre, Día de la Mujer, Día de la Saudade (fecha conmemorativa de Brasil), Día Mundial de la Salud, entre otras.

No hay obligación de limitarse al entretenimiento: el conocimiento también se puede brindar al cliente. Además de beneficiar a toda la sociedad, actividades de arte y cultura o de charlas educativas realizadas en el hospital o la clínica sirven para atraer nuevos públicos y sorprender a los clientes habituales.

Invertir en personas

Una de las principales teorías formuladas por Peter Drucker, considerado el fundador de la administración moderna, fue algo muy sencillo, pero que transformó el curso de la historia en cuanto a estrategias de crecimiento empresarial: la principal ventaja diferencial de una compañía de servicios son las personas. Y si pensamos en apenas aquellas que forman parte de clínicas u hospitales, desde colaboradores, proveedores, asociados hasta clientes, observamos que es posible ofrecer una ventaja diferencial.

Al tener en mente la teoría de Drucker, se hace necesario conquistar a todos los públicos, comenzando por los colaboradores, pues éstos solamente podrán vender una buena imagen de la compañía si la conocen bien para saber cómo elogiarla ante los clientes. No me refiero apenas al aumento de sueldos, sino al respeto y al reconocimiento, primero en lo que se refiere a las campañas de publicidad o de marketing para clientes, que solamente deben divulgarse después que los colaboradores hayan sido informados.

Además de conquistar a todos los públicos, es importante mostrar que la compañía cumple su parte para ayudar a la sociedad a desarrollarse. La responsabilidad socioambiental debe ser un componente fundamental del negocio, pues funciona como los estados de cuenta al demostrar que cumple su parte en el desarrollo social.

Son con medidas sencillas e imaginación que se hace la diferencia en la atención al público que, sorprendido y feliz con los servicios prestados, recomendará a la compañía a amigos y familiares (la conocida estrategia de divulgación “de boca a boca”, extremamente eficaz en mercadotecnia aún hoy día). Con ello se aumenta el número de pacientes satisfechos y, a la vez, el número de nuevos pacientes.

ArtículosEntrevistaNo. 4Refractiva

Entrevista Refractiva – Entrevistada Dra. Carmen Barraquer

posted by adminalaccsa 17 mayo, 2014 0 comments
Entrevistada

Dra. Carmen Barraquer

Dra. Carmen Barraquer
Dra. Carmen Barraquer
Dr. David Flikier
Dr. David Flikier

Entrevistador
Dr. David Flikier – Costa Rica

Entrevistada
Dra. Carmen Barraquer – Colombia


Contacto de los doctores:
Dr. David Flikier – davidflikier@icloud.com
Dra. Carmen Barraquer – carmen39@me.com


Dr. David Flikier:

¿Qué porcentaje de sus pacientes que solicitan cirugía refractiva, se les realiza cirugía corneal, lentes fáquicos y facorefractiva con lentes monofocales y multifocales, según grupos etarios?

Dra. Carmen Barraquer:

No tengo los porcentajes que me piden, pero ± 30% de pacientes que solicitan corrección refractiva con láser, tienen alteraciones corneales que en nuestro concepto no deben ser operados. En algunos casos podemos recurrir a las lentes fáquicas si la magnitud lo permite. Respecto a la facorefractiva, la consideramos por encima de los 50 años y actualmente les solicito topografía corneal y frente de onda a todos los casos en los que el paciente desea una lente multifocal.

Dr. David Flikier:

Encontrándose en un centro donde nace la cirugía refractiva lamelar corneal, y ha sido partícipe de la evolución de la misma, ¿Considera usted que la cirugía refractiva corneal está llegando a un plateau y los futuros avances se orientarán a los lentes intraoculares fáquicos y pseudofáquicos, y a la cirugía facorefractiva?

Dra. Carmen Barraquer:

Sí, creo que podríamos llamarlo “ plateau” , pero la cirugía corneal laminar refractiva va a quedarse durante muchos años para la corrección de defectos de baja magnitud y para la corrección del astigmatismo, por tratarse de la técnica más predecible en esos casos.

Dr. David Flikier:

Paciente de 40-45 años de edad, con una hipermetropía baja menor de 2 Dioptrías, con una presbicia inicial, requiriendo adición de 1.25 Dioptrías, solicita una cirugía que le permita ver a todas las distancias. ¿Cuál es su recomendación?

Dra. Carmen Barraquer:

Vamos a iniciar la experiencia con un dispositivo intracorneal que actúa a la manera de un “ Pin Hole” mejorando la profundidad de foco; se inserta en un solo ojo y sin perturbar la visión lejana, permite una adecuada visión próxima. Creo que será lo más recomendable a esa edad.

Dr. David Flikier:

¿Cuál es su opinión y recomendación de cuándo hacer cirugías donde se utilicen los resultados de aberraciones corneales y del sistema visual total?

Dra. Carmen Barraquer:

Creo que lo que podemos hacer con la técnología actual es – no inducir otras aberraciones y minimizar las aberraciones propias de la intervención a realizar.- Los intentos que se han hecho para la corrección del sistema visual total no han demostrado ningún beneficio.

Dr. David Flikier:

¿Cuál es la explicación de que cuando se hacían queratomileusis por congelación con discos muy gruesos, quedando en ocasiones menos de 250 micras en el lecho estromal posterior, no se observaran tantas ectasias y si parecieran ser más frecuentes con la cirugía refractiva con excímer láser, cuando se profundiza a estos niveles?

Dra. Carmen Barraquer:

Con el excímer láser aparecen ectasias cuando se operan corneas con alteraciones; no hay que olvidar que en la queratomileusis por congelación el programa rechazaba la talla cuando el radio de curvatura era de 7.5 o más curvo, pero la experiencia clínica de Barraquer lo llevo a poner en el programa esa indicación. Lo que el percibió en sus casos, fue pérdida de corrección en las corneas curvas.

Hay otros parámetros a considerar: muy pocos cirujanos la realizaban, entonces se empleaba menor diámetro del disco, el diámetro de la zona óptica menor, la sutura, y los cuidados postoperatorios que duraban meses.

Dr. David Flikier:

Hace 20 años, cuando llegó el primer excímer a la Clínica Barraquer, existía una enorme expectativa, recuerdo que se tuvo que abrir un boquete en la pared del segundo piso para introducir aquella enorme máquina, y se preparó una sala de cirugía especial que filtrara y cambiara el aire de la sala en pocos segundos porque se desconocían los efectos que podría producir los gases residuales. En la primer cirugía, recuerdo su cara y sus palabras “Se acabó el arte de la cirugía…..:”. Lógicamente se pasaba de hacer una cirugía técnicamente muy difícil que solo algunos pocos podían realizar a una donde lo que había que hacer era apretar el pedal. Veinte años después, ¿cuáles son sus comentarios al recordar ese momento, y cuál será el futuro que nos espera?

Dra. Carmen Barraquer:

Ciertamente, cuando recuerdo las cirugías que hacíamos hace 30 años, me doy cuenta del cambio que ha ocurrido; ahora estamos entrando en la era de las máquinas, pero el futuro nos llevará a no requerir cirugía para solucionar los problemas; verdaderamente de cierta forma, la cirugía tal y como la realizábamos, es “atávica”.

La biotecnología, la ingeniería genética y la farmacología nos permitirán tratar las diferentes patologías con lo que hoy llamamos “tratamiento clínico”. Tal vez para el trauma, la cirugía persista como arte.

ArtículosCatarataEntrevistaNo. 4

Entrevista Catarata Dr. Alfonso Arias Puente

posted by adminalaccsa 17 mayo, 2014 0 comments
Entrevista Catarata 

Dr. Alfonso Arias Puente

Dr. Daniel Scorsetti
Dr. Daniel Scorsetti
Dr. Alfonso Arias Puente – España

Entrevistador:
Dr. Daniel Scorsetti – Argentina

Entrevistado:
Dr. Alfonso Arias Puente – España


Contacto de los Doctores
Dr. Daniel Scorsetti – dscorsetti@gmail.com
Dr. Alfonso Arias Puente – alfonsoarias@imqo.com


Dr. Daniel Scorsetti: En la actualidad ¿Cómo distribuyes tu actividad profesional?
Dr. Alfonso Arias Puente:

Desde hace años vengo desarrollando una actividad docente en la carrera de Medicina y Cirugía en calidad de profesor titular de oftalmología de la Universidad Rey Juan Carlos y como coordinador del módulo de cirugía refractiva del tercer ciclo de la carrera de medicina en la Universidad Autónoma de Madrid.

Asistencialmente, soy jefe del servicio de oftalmología del Hospital Universitario Fundación Alcorcón de Madrid desde el año 1997 y la práctica privada la ejerzo en el Centro Oftalmológico Gómez de Liaño e Instituto Médico Quirúrgico de Oftalmología de Madrid. En estos centros además de los médicos residentes en formación recibo Fellows de otras instituciones nacionales e internacionales para realizar una subespecialidad.

Dr. Daniel Scorsetti: Dentro de la cirugía refractiva, una de las fronteras que queda por conquistar es la cirugía de la presbicia. ¿Cómo abordas este problema en tu práctica habitual?
Dr. Alfonso Arias Puente:

Efectivamente, en una sociedad como la nuestra en la que la cirugía refractiva se ha introducido de forma intensa, los pacientes présbitas que habían sido operados previamente de cirugía refractiva para corregir su defecto de refracción o bien se enfrentan por primera vez al uso de gafas por la presbicia cada vez con mas frecuencia demandan una solución definitiva a su problema.

En mi experiencia, hay que diferenciar los pacientes emétropes, bien sean pre-présbitas, que acaban de empezar a usar corrección para visión próxima y que posiblemente con solo modificar la distancia de lectura o el tamaño de las letras solucionen su problema de aquellos que ya han llegado a un punto en el que solo el uso de corrección óptica les permite una actividad por debajo de los 50 cm. Otro problema diferente son los pacientes con defecto de refracción previo que llegan a la presbicia.

En mi práctica, la indicación de corrección quirúrgica de la presbicia es siempre actuando sobre el cristalino a partir de los 55 años de edad. Este criterio de edad es flexible en los casos en los que se asocia un defecto de refracción previo hipermetrópico o astigmático pudiendo adelantarse en estos casos hasta los 50 años de edad. La introducción de las lentes intraoculares trifocales, incluso con posibilidad de corrección tórica, creo que han supuesto el cambio significativo a este abordaje quirúrgico de la presbicia. A la vista de los resultados obtenidos después de 2 años de experiencia con estos implantes creo que estamos más cerca de conseguir una multifocalidad real que en definitiva es lo que los pacientes présbitas reclaman actualmente, por su actividad laboral y por su actividad de ocio y tiempo libre.

Dr. Daniel Scorsetti: Dentro de las novedades en tecnología que continuamente se están introduciendo en oftalmología, ¿Qué papel crees que ocupa el láser de femtosegundo para la cirugía de cataratas? ¿Está cambiando la práctica quirúrgica de los cirujanos de catarata?
Dr. Alfonso Arias Puente:

La verdad es que después de la experiencia con el láser de femtosegundo para cirugía corneal que ha sido francamente satisfactoria, la aparición del femto-faco ha despertado una gran expectación dentro de los oftalmólogos de segmento anterior.

Una vez pasada la euforia de los primeros momentos, cuando uno empieza a trabajar de forma rutinaria con la plataforma de femtosegundo se encuentra con que es una tecnología avanzada pero no del todo desarrollada y con indicaciones y maniobras quirúrgicas poco definidas.

Quizá dentro de esta exploración sobre las posibilidades de las plataformas de femtofaco ha sorprendido el hecho de que, al contrario de la recomendación primera de utilizarlo sobre todo en casos de cirugía de catarata senil o no complicada, donde está demostrando una aportación mayor frente a la facoemulsificación convencional es en aquellos casos complicados o complejos. Así en ojos con cámaras anteriores estrechas, pseudoexfoliación capsular, recuentos endoteliales reducidos, implantes secundarios es donde la posibilidad de realizar las incisiones corneales, la capsulotomía y la facofragmentación a ojo cerrado con el femtofaco aporta seguridad y eficacia dando sentido y justificando esta tecnología.

En cualquier caso, en el último año todas las plataformas de femtosegundo han implementado su tecnología mejorando las prestaciones previas del inicio y la apuesta tanto de la industria como de los profesionales por esta tecnología va a hacer que en los próximos años forme parte de la práctica habitual de los cirujanos de catarata.

Dr. Daniel Scorsetti: Una consideración para los oftalmólogos más jóvenes que leen el noticiero.
Dr. Alfonso Arias Puente:

Yo personalmente, a los oftalmólogos que se están formando conmigo o dentro de mi ámbito docente les insisto en la necesidad, como parte fundamental de su formación como especialistas, de integrarse en líneas de investigación clínica y plasmar sus resultados en publicaciones científicas.

Existe un gran interés en el desarrollo de habilidades quirúrgicas en todas las nuevas técnicas y tecnologías que nuestra especialidad está continuamente incorporando, dejando un poco de lado todo lo relacionado con la investigación clínica y el análisis de los resultados que obtenemos con lo que hacemos. La realización de estudios clínicos que luego se reflejan en las publicaciones científicas de la especialidad obliga a una metodología y análisis crítico que indefectiblemente después queda incorporada a nuestra práctica asistencial.

Yo animo a todos los oftalmólogos jóvenes a no perder esta parte fundamental de nuestra actividad profesional y a tener el compromiso de aportar su experiencia a la comunidad científica en forma de publicaciones.

CatarataForoNo. 4

Foro Catarata Cirugía de cristalino para presbicia

posted by adminalaccsa 16 mayo, 2014 0 comments
Foro Catarata

Cirugía de cristalino para presbicia 

Coordinador:
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Panelistas:
Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia
Dr. Daniel Scorsetti – Argentina
Dr. Arnaldo Espaillat Matos – República Dominicana

Contacto de los Doctores

Dr. Eduardo Viteri – humanavision@gmail.com
Dr. Juan Guillermo Ortega – jgoj27@gmail.com
Dr. Daniel Scorsetti – dscorsetti@gmail.com
Dr. Arnaldo Espaillat Matos – a.espaillat.m@codetel.net.do

Dr. Eduardo Viteri
Preguntas Foro
Dr. Eduardo Viteri

¿Realiza algún procedimiento para pacientes emétropes con presbicia? ¿Qué opina sobre efectuar cambio de cristalino transparente por un lente difractivo en el ojo no dominante en estos casos?

Dr. Juan Guillermo Ortega

En principio, los pacientes emétropes no me parecen buenos candidatos a cirugía faco refractiva. El compromiso generado por los lentes multifocales en visión lejana, así como alteraciones en película lagrimal, pueden ocasionar un costo muy alto en función visual. Cuando los pacientes tienen hipermetropias leves (+0,50 o +0,75) y consiguen 20/20, pero mejoran con la corrección, pueden ser buenos candidatos.
Tengo un par de casos de faco en ojo no dominante con lente difractivo, con buenos resultados, pero de nuevo, es una opción para aquellos que toleran mono vision y debe explicarse claramente al potencial paciente.

Dr. Daniel Scorsetti

No realizo cirugía para la presbicia en pacientes emétropes, salvo que exista opacidad del cristalino

Dr. Arnaldo Espaillat Matos

No. Les aconsejo esperar. El implantar un lente difractivo en el ojo no dominante no lograría una gran independencia de las gafas, ya que para lograr leer las letras Jaeger N° 1 deben tener el implante de forma bilateral. Tampoco serían capaces de leer cómodamente durante largo tiempo sin la ayuda de gafas. Al mismo tiempo, les afectaría parcilamente la sensiblidad al contraste para la visión lejana. En mi experiencia, por más que se le explique a un paciente emétrope las limitaciones de lo que ganarían y de lo que en realidad perderían, pocas veces lo comprenden en su real dimensión.

Dr. Eduardo Viteri

Es un criterio generalmente aceptado, que la córnea debe tener una regularidad óptima para implantar lentes intraoculares difractivos. ¿Cuáles son los criterios que usted sigue? ¿Realiza algún examen específico y, de ser así, cuál es el punto de corte para indicar o no este tipo de lentes intraoculares?

Dr. Juan Guillermo Ortega

Utilizo de rutina el OPD en mi consulta como examen de screening para candidatos a esta cirugía. Esto me aporta aberración esférica, asfericidad corneal, y el coma, entre otros. Incluso con el IOLStation, puedo simular resultados con diferentes lentes. Adicionalmente pido un paquete diagnóstico que incluye: PENTACAM, aberrometria con idesign y IOL master con multi fórmulas.

Los valores límite de aberrometria corneal para implantar multifocales han sido estudiados con detalle por Carlos Arce y pueden resumirse en la gráfica adjunta. (gráfica 1)

Cuanto más regular la córnea cabría esperar mejor visión ,pero esto no es del todo cierto, como fuera buena parte del éxito “visual” después de un multifocal, depende de la interacción entre la aberración esférica de la córnea, su asfericidad, y de la asfericidad del lente implantado, así como de la refracción final obtenida. A mi manera de ver las cosas, cuanto más clara tengamos esta combinación de factores, mayor índice de satisfacción global tendrán los pacientes. Todos tenemos y padecemos, los famosos pacientes 20/20 profundamente infelices en el posoperatorio.

Dr. Daniel Scorsetti

La regularidad corneal es un factor importante a la hora de considerar implantar lentes difractivos, creo necesario realizar topografías de la cara anterior y posterior de la córnea con cámara scheimpflug y análisis de las aberraciones. En mi experiencia he implantado algunas de estas lentes en pacientes con catarata y queratocono leves, autodetenidos por el avance de la edad, con muy buenos resultados visuales.

Dr. Arnaldo Espaillat Matos

Normalmente realizo topografía, aberrometría (total, corneal e interna) y microscopía especular. Igualmente, me esfuerzo mucho en evaluar la calidad de la película lagrimal y si existen opacidades corneales.

A todos los pacientes en los que pensemos implantar un lente intraocular multifocal debemos realizarles una topografía corneal para asegurarnos de que se traten de corneas con astigmatismo regular y simétrico. Debemos descartar pacientes con queratocono, degeneración marginal pelúcida y con astigmatismos irregulares y asimétricos. Así mismo, debemos realizar una aberrometría corneal y descartar corneas con grandes aberraciones ópticas pues todo lo anterior afectará la calidad de imagen que estos lentes puedan lograr. Por lo general, no implanto lentes intraoculares multifocales que tengan aberraciones corneales de alto orden mayores de 0.5 m, medidas con el aberrómetro NIDEK OPD.

Para lograr una buena calidad de imagen los lentes intraoculares multifocales necesitan de una gran precisión de cálculo biométrico y de que el astigmatismo refractivo residual sea el menor posible, estando lo ideal en niveles menores a 0.5 dioptrías (lo más cercano a 0). El cirujano debe conocer cuánto astigmatismo inducen sus incisiones corneales y estar familiarizado con técnicas de manejo exitoso del astigmatismo corneal. La introducción de los lentes multifocales tóricos en el mercado han expandido el rango de pacientes que pueden ser implantados exitosamente hasta por lo menos 2 dioptrías corneales de astigmatismo prequirúrgico. En casos con astigmatismos corneales de hasta 3 dioptrías, se les puede tratar con la combinación de un lente multifocal tórico y una incisión corneal relajante, sobre todo si se cuenta con un láser de femtosegundo. Astigmatimos corneales mayores no nos permitirán lograr un astigmatismo residual predecible y pequeño, pues las incisiones corneales relajantes tendrán mayor regresión en el tiempo en tanto mayor sea su magnitud y su eje (por ejemplo contra la regla). Los lentes multifocales de corrección tórica pueden corregir exitosamente astigmatismos pequeños de 0.75 dioptrías.

Como regla general, evito implantar lentes multifocales en ojos que han sido sometidos a cirugía queratorefractiva previa debido a que en estas cirugías se altera la relación de la curvatura anterior y de la curvatura posterior de la córnea (que normalmente es de 0.8: relación “cara posterior/anterior”), con lo cual se dificulta obtener los cálculos biométricos exactos que son indispensables para que este tipo de lente intraocular pueda lograr una buena calidad visual. Además, estas cirugías pueden inducir aberraciones corneales, astigmatismos asimétricos y alteración de la zona óptica efectiva de la córnea. Igualmente, se deben excluir pacientes que presenten Distrofia de Fuchs pues esta entidad está relacionada con dispersión de luz y producción de deslumbramiento y alteración de la sensibilidad al contraste1.

Por otro lado, pongo mucho cuidado en examinar la película lagrimal del paciente. Recordemos que la lágrima tiene una muy importante función óptica y, cuando ella es deficiente, se pueden producir problemas de mala calidad visual. Es necesario evaluar el tiempo de ruptura lagrimal, si existen alteraciones corneales epiteliales superficiales que tiñan con fluoresceína, secreción excesiva de las glándulas de Meibomio y descartar la presencia de blefaritis. Existen estudios que indican que la sequedad ocular consecutiva a una cirugía de catarata llega a su pico un mes después de la cirugía, y persiste por lo menos 3 meses2. Además, la sequedad ocular puede producir alteraciones en las medidas de queratometría que tomamos cuando hacemos los cálculos del poder del lente intraocular que vamos a implantar. Por otro lado, la presencia de blefaritis se asocia a un mayor riesgo de infección intraocular postquirúrgica porque puede estar relacionada a la proliferación de estafilococos en el borde libre de los párpados y en la conjuntiva 3,4,5,6.

Por todo lo anterior, debemos considerar como candidato para implante de un lente multifocal al paciente que, teniendo un nivel leve o moderado de sequedad ocular, pueda mejorar de manera satisfactoria con el tratamiento pre quirúrgico del mismo. Igualmente, debe ser un paciente al que podamos tratar exitosamente la presencia de blefaritis. Los grados severos de sequedad ocular que no respondan de manera correcta a la terapia, o pacientes que sean incapaces de cumplir de manera correcta con el tratamiento, no deben ser considerados como buenos candidatos para estos lentes intraoculares. Recordemos que una de las principales causas de las quejas de los pacientes luego de la cirugía con lentes intraoculares multifocales está relacionada a problemas de deficiencia de la película lagrimal7.

Dr. Eduardo Viteri

¿Tiene experiencia con lentes intraoculares trifocales? De ser así ¿Encuentra que tienen indicaciones especiales para algunos casos o los implanta habitualmente?

Dr. Juan Guillermo Ortega

Sí, he estado implantando at lisa trifocal por cerca de dos años y estoy muy satisfecho.En términos generales, encuentro que los pacientes “multitask” son los más beneficiados. En pacientes lectores intensos, o personas de talla baja, los lentes multifocales convencionales “bifocales” siguen siendo una excelente opción.

Dr. Daniel Scorsetti

Mi experiencia con las lentes intraoculares trifocales se resume en haber escuchado unas cuantas presentaciones, y participado como observador en algunas operaciones y controles posoperatorios en Europa. Los resultados alcanzados fueron muy positivos, especialmente en la visión intermedia, y creo que serán importantes para utilizarlas habitualmente. Desafortunadamente en nuestro medio, aún no han sido aprobadas y estamos a la espera para utilizarlas.

Dr. Arnaldo Espaillat Matos

No tengo experiencia con este tipo de lente intraocular.

Dr. Arnaldo Espaillat Matos
Dr. Juan Guillermo Ortega
Dr. Juan Guillermo Ortega
Dr. Eduardo Viteri

¿Considera que los resultados refractivos de la cirugía de cristalino asistida con femtosegundo, son significativamente más precisos que la facoemulsificación convencional?

Dr. Juan Guillermo Ortega

La respuesta será un poco “políticamente incorrecta” porque no tengo duda que el femtosegundo (y otras tecnologías próximas) llegaron para quedarse, pero estoy convencido que tendrán un mayor beneficio para los pacientes, los desarrollos en tecnología de lentes intraoculares así como una mayor comprensión de la óptica de estos elementos.

Los pacientes terminan juzgando su cirugía sobre la calidad visual obtenida, y son menos dados a perdonar errores (sorpresas refractivas, síntomas disfotópsicos, rupturas capsulares, edema macular y un largo etcétera) cuando se les ofrece una cirugía “perfecta”. Una capsulotomia perfecta no resuelve todos los problemas en el posoperatorio.

Dr. Daniel Scorsetti

En buenas manos la cirugía de facoemulsificación convencional logra los mismos resultados que la realizada con femtosegundo.

Dr. Arnaldo Espaillat Matos

Realicé un estudio comparativo donde evaluaba los resultados refractivos, de agudeza visual y aberrometría de 96 ojos consecutivos operados con láser de femtosegundoversus 93 ojos consecutivos operados mediante facoemulsificación estándar. Los criterios de inclusión eran de que se tratara de casos de catarata o de facorefractiva, realizadas por el mismo cirujano (yo mismo) y que tuvieran seguimiento documentado de un mes y de un año. Como criterios de exclusión no debían tener complicaciones quirúrgicos, no tratarse de ojos ambliopes ni que existiera alguna patología oftlamológica que no fuera la catarata o el defecto refractivo que íbamos a corregir con la cirugía (por ejemplo defectos corneales, pupilares, glaucoma, maculopatía, retinopatía, ect.). Se implantaron lentes monofocales asféricos, monofocales tóricos asféricos, multifocales asféricos y multifocales tóricos asféricos.

En cuanto a los resultados refractivos no se observó diferencia estadísticamente significativa (p>0.05) en el equivalente esférico, la esfera y el astigmatismo promedio final cuando se compararon ambas técnicas quirúrgicas, al analizar el total de los lentes intraoculares en su conjunto.

Cuando se analizaron los resultados de ambas técnicas quirúrgicas estudiando cada lente intraocular por separado, se pudo comprobar que sólo en el grupo de los lentes monofocales tóricos asféricos se observó que al año de haber realizado la cirugía el grupo de ojos operados mediante facoemulsificación tenía más esfera (~0.2 dioptrías: p=0.04). En cuanto al astigmatismo, el grupo de facoemuslficación presentó al mes más astigmatismo (~0.25 dioptrías: p=0.04) que el operado con el láser de femtosegundo, lo cual se incrementó aún más al año de haber sido realizada la cirugía (~0.35 dioptrías: p=0.04). Probablemente, esto se deba a la estabilidad de las incisiones corneales creadas con el láser y al mejor posicionamiento del lente intraocular con la capsulotomía realizada con el láser de femtosegundo. El grupo de ojos implantados con lentes intraoculares multifocales tóricos asféricos fue muy pequeño por lo que no se pudo extraer conclusiones estadísticas fiables.

En cuanto a los resultados de distribución por categorías refractivas, hubo una diferencia estadísticamente significativa a favor de los ojos operados con el láser de
femtosegundo versus los operados con facoemulsificación estándar, en cuanto al número de ojos que quedaron dentro de ±0.25 dioptrías al mes de realizada la cirugía. Al año de seguimiento seguía existiendo diferencia a favor de los operados con el láser pero ya no era estadísticamente significativa. Cuando el análisis incluía el tipo de lente intraocular, se observaron los mismos resultados expresados anteriormente pero sólo para los lentes multifocales asféricos cuya cirugía fue asistida con el láser de femtosegundo. Con el resto de los lentes intraoculares no hubo diferencia.

Al estudiar la agudeza visual lejana sin corrección hubo más ojos operados con el láser que lograron agudeza visual 20/20, tanto al mes como al año, pero no fue una diferencia estadísticamente significativa (p= > 0.05). Cuando el análisis incluía el tipo de lente intraocular implantado, la excepción ocurrió con los lentes monofocales tóricos asféricos operados mediante facoemulsificación estándar, pues presentaron un número menor de ojos con agudeza visual de 20/20 al año de implantados versus los operados con el láser, probablemente debido al mayor astigmatismo y esfera que presentaban en ese periodo de seguimiento, al cual nos referimos anteriormente. En cuanto a la agudeza visual lejana corregida, a la agudeza visual cercana con y sin corrección no se observó diferencia en cuanto al tipo de cirugía, ni tampoco cuando se analizaron los distintos tipos de lentes intraoculares implantados.

En referencia a las aberraciones ópticas de alto orden, no hubo diferencias estadísticamente signifativas entre las dos técnicas (ni tampoco cuando se analizaba los distintos tipos de lentes utilizados) en cuanto a las aberraciones totales oculares e internas (Tilt vertical y horizontal, Coma vertical y horizontal, HOA Total), MTF total y de alto orden. Sólo se pudo observar que las aberraciones totales oculares tipo Tilt vertical, Coma vertical y horizontal incrementaban su valor en el periodo de tiempo entre un mes y un año en los ojos operados de facoemulsificación estándar mientras se mantenían estables en los operados con el láser. Esto es indicativo de la estabilidad del lente intraocular en el interior del ojo lograda con la capsultomía creada por el láser verus la capsulorexis manual.

  1. Barraquer R.I., De Toledo M, Torres E. Distrofia y Degeneraciones Corneales. Barcelona, Espaxs, 2004; p210.
  2. Li XM, Hu L, Hu J, Wang W. Investigation of dry eye disease and analysis of the pathogenic factors in patients after cataract surgery. Cornea. 2007;27 (4):577-584.
  3. Davis E. Blepharitis and Premium IOL patients. Eyeworld. September 2010;15 (9):71-73.
  4. Lemley CA, Han DP. Endophthalmitis: a review of current evaluation and management. Retina. Jul-Aug 2007;27 (6):662-80.
  5. Taban M, Behrens A, Newcomb RL. Acute endophthalmitis following cataract surgery: a systematic review of the literature. Arch Ophthalmol. May 2005; 123 (5):613-20.
  6. Billy D. Novosad; Michelle C. Callegan, PhD. Severe Bacterial Endophthalmitis: Towards Improving Clinical Outcomes.Expert Review of Ophthalmology (www.expert-reviews.com), October 1, 2010.
  7. Kim G, Randleman B. Troubleshooting after the implantation of a presbyopia-correcting IOL. Advanced Ocular Care. October 2010;1(7):23-25.
No. 4Refractiva

Caso Refractiva Presbicia

posted by adminalaccsa 16 mayo, 2014 0 comments

Caso Refractiva Presbicia

Dra. María José Cosentino
Dr. Virgilio Galvis

Coordinadora:

Dra. María José Cosentino – Argentina

Panelistas:

Dra. Carmen Barraquer – Colombia
Dr. Virgilio Galvis – Colombia

Contacto de los doctores:

Dra. María José Cosentino – majose.cosentino@icloud.com
Dra. Carmen Barraquer – carmen39@me.com
Dr. Virgilio Galvis – virgiliogalvis@gmail.com

Dra. Carmen Barraquer
Caso Clínico

Mujer de 49 años

Motivo consulta: Incómoda con múltiples y frecuentes cambios de distancia durante sus horas de trabajo.

AVSC 20/25 +0.50 AVCC 20/20 add +2.00D J1

AVSC 20/25 +0.50 AVCC 20/20 add +2.00D J1

PIO 14mm de Hg en AO

BMC: Sin particularidades

Fondo de Ojo: Sin particularidades

¿Cuál sería su conducta terapéutica para este caso?
Dra. Carmen Barraquer

Tenemos hoy en día varias aproximaciones para ofrecer:

  • Anteojos con lentes progresivas
  • Lentes de contacto para presbicia
  • Monovisión con lentes de contacto
  • Monovisión con cirugía laminar refractiva (Queratomileusis)
  • Algorritmos para corrección en presbicia binocular
  • Monovisión con dispositivos intracorneales tipo (Acufocus) (KAMRA).- presbicia, etc.
  • Cirugía facorefractiva con lentes multifocales

Personalmente explico, a la persona interesada, las diferentes posibilidades con sus pros y contras para que ella decida de acuerdo a su profesión, actividades y entorno.

Llama la atención en este caso, la visión de 20/25 sin corrección, con +0.50 Dp de hipermetropía.

Prefiero hacer facorefractiva en general, por encima de los 50 años, pero la recomiendo en hipermétropes con cámara anterior estrecha, más jóvenes.

Dr. Virgilio Galvis

Por tener buenos recursos no habría problema desde el punto de vista económico en la técnica que seleccionemos.

Se podría ofrecer de igual manera, y dependiendo sus deseos, una de estas dos alternativas:

Alternativa número uno: La alternativa menos agresiva sería la monovisión de AO (lejos: dominante, cerca: no dominante) con LASIK, PRK (o en el futuro de acuerdo al desempeño de ese inlay, con Kamra); estas técnicas con previa prueba de L de C. Inclusive si la paciente los tolera y está dispuesta a usarlos, la más sencilla sería L de C monovisión con lente en AO, o L de C multifocales ( y se esperará a futuro y con datos previos llegar a faco cuando haga sus cataratas.)

Nota:¿Por qué operaríamos ambos ojos? Porque la AV de 20/25 cuando se quita en un ojo para monovisión, el paciente se queja de la sensación de haber perdido visión para lejos.

Alternativa número dos: Ya una posición más agresiva y que en algunos lugares se ofrece, cuando se domina el cálculo del lente intraocular y la técnica no inductora de ametropía sería el lente intraocular multifocal que le solucionaría la visión binocular y para las dos distancias. Este procedimiento siempre lo consensuamos con el paciente y su familiar más directo y da la autorización quirúrgica para realizarlo.
Si se tratara de una paciente con una ametropía alta, la decisión de realizar una faco-refractiva tendría más argumentos.

Resolución del caso por la Dra. Maria José Cosentino

Se indicó ablación multifocal (plataforma de Bausch + Lomb) en AO.

¿Por qué razones se optó por esta alternativa terapéutica?

  1. Presenta múltiples cambios de distancias en su vida cotidiana
  2. Es un adulto joven con cristalino claro
  3. No presenta patología en segmento anterior ni posterior
  4. Presenta características corneales “seguras” para realizar LASIK

El resultado inmediato y mediato fue muy satisfactorio.

Al primer año postoperatorio su visión lejana fue de 20/20 sin corrección y la cercana fue de J2 sin corrección.

CatarataNo. 4

Caso Catarata Presbicia

posted by adminalaccsa 16 mayo, 2014 0 comments

Caso Catarata Presbicia

Coordinador:

Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia

Panelistas:

Dra. Linda Nasser – México
Dr. Fernando Soler – España

Contacto de los doctores

Dra. Linda Nasser – lindanassernasser@hotmail.com
Dr. Juan Guillermo Ortega – jgoj27@gmail.com
Dr. Fernando Soler – fsoler@gmail.com

En el examen, se observa lo siguiente:

Caso Clínico

Se trata de una paciente de 63 años, sometida a cirugía faco-refractiva bilateral 3 años atrás en otro centro de la ciudad.
La cirugía requirió el recambio de lente intraocular en ojo derecho, por un error en el poder, la que se realizó una semana más tarde, sin complicaciones. Se le implantaron lentes multifocales de Rayner.

El motivo de la consulta, es que si bien la paciente se siente viendo muy bien para lejos en ambos ojos, su visión cercana es nula. Refiere visión de halos permanente desde la cirugía, y describe que ve claramente el borde del lente en el ojo derecho en penumbra. Ha consultado repetidamente sin obtener ningún beneficio.

Bio: AO: aspecto tranquilo. Córneas transparentes, cámara anterior amplia.
Pupilas amplias. Lentes centrados en el bag, cápsula posterior limpia
PIO: AO: 12 mms
FO: AO: Retinas normales.

Dr. Juan Guillermo Orteta

Se adjuntan imágenes de OPD de ambos ojos, así como las medidas de pupilas y la imagen de retroiluminación. Así mismo, fotos de segmento anterior de ambos ojos.

PREGUNTAS:

  1. ¿Qué valor le da a la medida pupilar en el estudio de pacientes para facorefractiva, o en general para considerar MIOL (lente intraocular multifocal)?
  2. ¿Cuál es el límite pupilar para efectos de implantar un multifocal? ¿Mínima pupila, máxima pupila?
  3. ¿Cuál sería su manejo de este caso?

 

Dra. Linda Nasser

1. ¿Qué valor le da a la medida pupilar en el estudio de pacientes para facorefractiva, o en general para considerar MIOL?

Importancia tamaño pupilar:

En lentes intraoculares multifocales es importante tener el diámetro pupilar para la selección del lente multifocal a utilizarse, más aun en este caso clínico que utilizaron un lente intraocular multifocal refractivo dependiente del tamaño pupilar. Esto sobre todo para que se obtenga un buen resultado visual tanto de lejos-intermedio y/o cerca (dependiendo del lente multifocal empleado y necesidades del paciente), y de esta forma evitar los síntomas visuales de deslumbramiento o dificultad al manejar en la noche.

De igual forma realizar estudios de aberrometría, sensibilidad al contraste y hablar sobre la posibilidad de utilizar algún tipo de ayuda visual para cierta distancia .

2.¿Cuál es el límite pupilar para efectos de implantar un multifocal? ¿Mínima pupila, máxima pupila?

Diámetro pupilar ideal de la pupila en el uso de lentes multifocales:

Diámetro normal sin estimulación luminosa no menor de 2.5 y no mayor de 3.5 mm

En condiciones fotópicas no menor de 2.5 mm

En condiciones mesópicas no mayor de 4.5 mm

Sobre todo en este caso que utilizaron un lente intraocular refractivo, dependiente del diámetro pupilar, donde el diámetro pupilar en condiciones mesópicas aumenta tanto que le provoca molestias al paciente.

3.¿Cuál sería su manejo de este caso?

Qué haría en este caso:

Yo pienso que a este paciente no le dieron importancia al diámetro pupilar y no le realizaron pruebas de aberración, ya que no era el candidato ideal para este tipo de lente intraocular multifocal.

El paciente tiene ya 3 años de operado con un lente intraocular multifocal de acrílico hidrofílico, probablemente sea difícil de extraerlo de la bolsa capsular por la fibrosis que estos lentes producen en el pasar de los meses y años.

Inicialmente para disminuir los síntomas nocturnos del paciente yo le indicaría como prueba el uso pilocarpina 2% diluida todas las noches en el ojo derecho que es el ojo sintomático, y si con el paso del tiempo se siente mejor así lo dejaría. Si persiste la mala visión cercana le explicaría que la única solución para evitar riesgos en otra cirugía es el empleo de lentes o gafas para visión cercana.

Si a la exploración veo que el lente no ha fibrosado en la bolsa capsular , le sugiero una cirugía de intercambio del lente intraocular que traiga por uno monofocal asférico,  del ojo derecho que es el ojo sintomático. Si no presenta síntomas de glare, deslumbramiento y problemas para manejar en la noche así lo dejo.

Si las molestias persisten por la presencia del lente mulfifocal del ojo izquierdo, y observo a la exploración que no está adherido a bolsa capsular, también le explico el intercambio de éste por un lente monofocal asférico y posteriormente le adapto lentes o gafas para vista cercana. Es importante además explicarle al paciente los riesgos quirúrgicos que implican una nueva cirugía y sobre todo que no será un procedimiento quirúrgico para que no dependa de anteojos, la idea de la re-intervención es para disminuir los síntomas que para él son muy molestos.

Dr. Fernando Soler

Este caso se encuentra dentro de un grupo que podríamos llamar de “leyendas urbanas reales” en el que se implantó una lente multifocal de marca conocida y la parte de visión próxima no funciona.

A la paciente se le implantaron unas lentes Rayner que, presuponemos, eran el modelo M-Flex 630 con una adición en plano de gafas de +2.25 esf. Son lentes basadas en un principio refractivo con anillos concéntricos que ocupan toda la óptica de la lente y cada uno hace su función de enfoque dando la visión en los dos focos. Su primer anillo central es para lejos y mide tan solo 1.75 mm., por lo que incluso con pupilas pequeñas la lente tiene una visión próxima aceptable. Tiene una distribución de la luz 60 lejos/40 cerca, lo que implica cierta dominancia de la visión lejana.

En el caso que nos ocupa se dan tres problemas: falta de visión de cerca, visión de

halos y una disfotopsia negativa de borde. Veamos nuestro planteamiento:

1.¿Qué valor le da a la medida pupilar en el estudio de pacientes para facorefractiva, o en general para considerar MIOL?

La medida pupilar en condiciones fotópicas, mesópicas y escotópicas es una prueba obligatoria en toda clase de cirugía refractiva para tener certeza de que esas medidas pueden cuadrar con zonas ópticas a tratar con láser excímer, diámetros de lentes y funcionamiento óptico de las mismas.

En el caso concreto de la implantación de lentes multifocales es fundamental obtener esas medidas. De todos es conocido que existen lentes pupilo-dependientes como son las difractivas apodizadas o las refractivas de óptica segmentada, en las que su mejor funcionamiento dependerá de ese diámetro pupilar. Así, una pupila pequeña hará que no funcionen de cerca las refractivas segmentadas y viceversa, una pupila grande hará que no funcionen las difractivas apodizadas.

2.¿Cuál es el límite pupilar para efectos de implantar un multifocal? ¿Mínima pupila, máxima pupila?

De lo expuesto en el apartado anterior vemos que si trabajamos con lentes pupilo-dependientes el tamaño mínimo-máximo vendrá dado por el funcionamiento de la lente en función de la pupila.

Por otra parte, las lentes pupilo-independientes, como son las difractivas de las familias Lisa (Zeiss©) o Tecnis (Abbott©) funcionarán como tales multifocales con pupilas menores incluso de los 2 mm. en condiciones fotópicas, así como con diámetros superiores a los 4-5 mm.

El problema vendrá cuando los diámetros pupilares mesópicos y escotópicos sean grandes, de 6 mm o más. En estas condiciones cualquier lente del tipo que sea va asociada a un incremento de la visión de halos, por lo que se debe ser cauto en su implantación y avisar al paciente de esta posibilidad.

3.¿Cuál sería su manejo de este caso?

En este caso hay que resolver la falta de visión de cerca y los fenómenos fóticos asociados a esa lente. Podemos tener dos aproximaciones a su manejo.

De manera conservadora, el caso queda funcionalmente resuelto con la instilación de colirios mióticos diluidos y el uso de gafas de cerca, aunque no creo que un paciente que se ha implantado lentes para no usar gafas sea muy feliz con esta opción.

Dr. Fernando Soler
Dr. Fernando Soler
Dra. Linda Nasser

En mi experiencia con lentes refractivas con mala visión próxima y fenómenos fóticos he resuelto los casos con el recambio de la lente por otra difractiva de óptica completa y pupilo-independiente como la Tecnis ZMB00 (Abbott©). El funcionamiento óptico es muy bueno y los halos disminuyen considerablemente. Por otro lado el diseño de su borde minimiza la disfotopsia negativa.

En este supuesto concreto plantearía el recambio de solo una lente y probar el resultado. Si persistieran los halos asociaría durante un tiempo un colirio miótico diluído asociado con un AINE, con lo que mejoraríamos la sintomatología.
Si a pesar de todo se mantuviera la disfotopsia negativa por visión del reborde de la lente, implantaría en Piggy-Back una lente Sulcoflex en sulcus con zona óptica de 6.5 mm, incluso de potencia neutra, que en mi experiencia resuelve este tipo de problemas.

Cierro mis comentarios recalcando otra vez más la importancia de la pupilometría en toda clase de cirugía implanto-refractiva.

Resolución del caso por el Dr. Juan Guillermo Ortega

La paciente está satisfecha con su visión de lejos (20/20 sin corrección) y entiende el problema de sus pupilas. No quiere cambiar sus lentes (tampoco yo se lo haría de ninguna manera).

Actualmente la estoy manejando con Pilocarpina al 1% 2 gotas al día y reporta mejor tolerancia a la luz, así como ha desaparecido el reborde del lente en su campo visual. Su visión cercana no mejoró significativamente.

No. 4Refractiva

Lo mejor del ASCRS: Cirugía de catarata.

posted by adminalaccsa 16 mayo, 2014 0 comments

Lo mejor del ASCRS: Cirugía de catarata.

Contacto del Doctor

Dr. Arnaldo Espaillat Matos – a.espaillat.m@codetel.net.do

Dr. Arnaldo Espaillat Matos

Dr. Arnaldo Espaillat Matos

Durante el congreso de la ASCRS celebrado en Boston, en el mes de abril pasado, se tocaron varios temas interesantes sobre la cirugía de catarata. Uno de los temas más actuales y de constante debate es el empleo del láser de femtosegundo en este procedimiento (imagen 1). En un curso sobre el estado actual del uso de esta tecnología, organizado por el Dr. José Luis Rincón (de Venezuela), el Dr. Alfonso Arias Puente, de Madrid, España, comentó sobre su uso en casos complicados como en cataratas hipermaduras, pseudoexfoliativas, con cámara anterior estrecha, con la presencia de lentes intraoculares fáquicas y en ojos previamente vitrectomizados. En las cataratas hipermaduras ayuda a evitar el síndrome de la bandera Argentina al poder crear una perfecta capsulotomía, además de contribuir en la fragmentación del núcleo. En las cataratas con cámara estrecha es de utilidad para eliminar las maniobras difíciles que se tienen que hacer para poder realizar la capsulorexis de forma manual. En los casos con lentes intraoculares fáquicos se puede hacer todas las incisiones corneales, la capsulotomía y la fragmentación del núcleo sin todavía haber removido el lente del ojo. En los ojos vitrectomizados puede haber laxitud zonular y fluctuación de la cámara anterior que pueden dificultar la rexis de la cápsula anterior. Con el uso del láser se puede hacer la capsulotomía láser con seguridad y exactitud, obtener menor energía de facoemulsificación y menor reacción inflamatoria. En conclusión, en las cataratas complejas el láser de femtosegundo aporta seguridad, precisión y control.

Igualmente, el Dr. Arias también presentó un estudio en el que se incluyeron todos los cirujanos de su servicio (tanto cirujanos experimentados como de poco volumen) y observó que el porcentaje promedio de pérdidas endoteliales y el tiempo efectivo de ultrasonido fue menor en los casos operados con el uso del láser de femtosegundo comparado con los casos operados mediante facoemulsificación estándar. El Dr. Ángel Pineda, de Venezuela, presentó una revisión de 50 casos operados por dos cirujanos experimentados (él mismo y otro colega de su servicio) con el láser de femtosegundo versus 50 casos con facoemulsificación estándar seguidos por 3 meses, y no observó diferencia en los resultados refractivos ni de aberraciones corneales entre ambos grupos. El Dr Arnaldo Espaillat Matos, de República Dominicana, presentó una revisión de 96 ojos operados con láser de femtosegundo versus 93 ojos operados por facoemulsificación estándar seguidos a un mes y a un año en el cual no se observó diferencia estadísticamente significativa en los resultados refractivos promedios finales en ningún momento en el tiempo, ni de agudeza visual, ni en la datos aberrométricos oculares totales e internos (medidos mediante el aberrómetro OPD SCAN II de Nidek). En su conclusión, el Dr Espaillat comentó que en cirujanos experimentados el uso del láser permite mejor reproducibilidad y construcción de los pasos quirúrgicos pero no mayor ventaja en cuanto a los resultados funcionales visuales, refractivos y aberrométricos. Sugirió que es quizás en los cirujanos de menor volumen y experiencia donde tal vez se logren mejores resultados en este sentido, cuando se utilice el láser de femtosegundo versus la facoemulsificación estándar.

El Dr. José Luis Rincón presentó su experiencia realizando incisiones corneales relajantes con el láser de femtosegundo en la cirugía de catarata para reducir el astigmatismo postquirúrgico. Comentó que en el tiempo ha ido cambiando su nomograma en 3 ocasiones. En la actualidad, las realiza a 85% de profundidad, a 8 mms de zona óptica, las abre completamente incluyendo el epitelio, las hace más grandes cuando los astigmatismos son contra la regla y en personas jóvenes. Actualmente lo aplica en astigmatismos no mayores de 2 dioptrías y comentó su especial utilidad en los casos de pacientes pseudofáquicos con astigmatismo postquirúrgico residual. Igualmente mencionó que pueden ser utilizados en astigmatismos corneales pequeños menores de 0.75 dioptrías y como complemento de los lentes intraoculares tóricos en astigmatismos altos mayores de 4 dioptrías, o sea, lente tórico más incisión corneal relajante realizada con el láser.

Diferentes plataformas de láser

En ese mismo curso, el Dr. Edgardo Carreño, de Chile, comentó su experiencia desde su inicio del empleo del láser hasta la actualidad. Recordemos que el Dr Carreño fue el primero que utilizó esta tecnología en la cirugía de catarata en Latinoamérica. Comentó la importancia que representó la última interfase de la plataforma LenSx que se utiliza para unir la máquina de láser al ojo del paciente llamada “Softfit”. Con esta nueva interfase la cirugía ha logrado un nivel de seguridad y eficacia muy alta, con prácticamente un 99% de capsulotomías libres en sus 360 grados. También presentó sus primeros casos con la tecnología Verion (de la casa Alcon) para la planificación y realización de la cirugía con marcadores digitales para poder reducir el astigmatismo residual postquirúrgico.

El Dr. Armando Crema de Río de Janerio, Brasil, explicó que el láser de femtosegundo es muy útil para crear las capsulotomías en los casos de cristalinos subluxados como los que presentan los pacientes con síndrome de Marfan. A su vez, el Dr. Mendicute, de España, comentó que puede ser útil para casos de midriasis escasa porque se puede ajustar el tamaño de la capsulotomía según se necesite pero a su parecer el diámetro mínimo que se debe hacer es de 4.5 mms. Finalmente, el Dr. Claudio Orlich, de Costa Rica, presentó algunos casos hechos con el láser de femtosegundo en los que no utilizó viscoelástico en la fase inicial de la cirugía, para retirar el colgajo de la capsulotomía creada, y en los que no observó diferencia en el contaje endotelial postquirúrgico medido al mes de realizado el procedimiento.

Queratotomía radiada.

Por otro lado, el Dr Richard Davison, de Denver, Colorado (Estados Unidos), presentó en otro curso algunos casos especiales a poder ser tratados con el láser de femtosegundo como son las cataratas de pacientes operados de queratoplastia penetrante o que tengan distrofia endotelial de Fuchs, ya que como el láser fragmenta la catarata se tendrá que usar menos ultrasonido y de esa manera se protege más el endotelio corneal. Igualmente comenta su utilidad en las cataratas polares posteriores, cataratas traumáticas, Morgagnianas y en síndrome de Weil-Marchesani. El Doctor Michael Taravella de Colorado, Estados Unidos, comentó que resulta de gran ayuda en los casos con facodonesis por síndrome de Pseudoexfoliación y trauma, ya que logran una capsulotomía sin stress porque minimizan las tracciones tangenciales y fuerzas centrípetas que se producen al realizar las capsulorexis manuales.

En el congreso también se habló sobre cirugía en pacientes operados previamente de cirugía refractiva corneal. El Dr. Juan Guillermo Ortega, de Medellín, Colombia, presentó el uso de lentes monofocales para monovisión luego de la cirugía refractiva. Para el cálculo del poder dióptrico del lente sugiere utilizar la fórmula de Haigis con constantes optimizadas y la Haigis L para operados de miopía. Esto así porque esta fórmula utiliza los valores de profundidad de cámara anterior y longitud axial del ojo pero no el valor queratométrico (el cual ha sido cambiado de su forma original por la cirugía refractiva) para hacer el cálculo de poder del lente a implantar. Comentó que se deben utilizar los lentes monofocales en corneas irregulares, con aberraciones elevadas, en pacientes que tengan intolerancia a halos o disfotopsias previas, que hayan sido usuarios de monofocalidad en el pasado y en miopías altas. En la estrategia de análisis del paciente ideal se debe establecer la tolerancia a la monofocalidad, determinando primero cuál es el ojo dominante, y de dejar éste para la visión a la distancia y el no dominante para la visión cercana. Se deben definir las situaciones de trabajo o actividad particular de cada paciente para definir si se hará tratamiento de monovisión (miopías entre 2 y 3 dioptrías) o de minimonovisión (miopías entre 1 y 1.50 dioptrías, en donde se altera muy poco la estereopsis).

Por su lado, el Dr. Virgilio Centurion, de Sao Paolo, Brasil, presentó la manera que propone como ideal para el cálculo del lente intraocular en los pacientes de catarata que hayan sido operados de queratotomía radial previa (imagen 2). Dijo que la fórmula de cálculo que emplea para esos casos es la de Haigis (por las mismas razones ya explicadas por el Dr Juan Guillermo Ortega) y utiliza biometría con el IOL Master versión 5.5. Presentó los resultados de un estudio no publicado que realizó en 50 casos calculados de la manera descrita y en los que el equivalente esférico posquirúrgico final fue de 20% plano, 60% miope y tan solo un 20% hipermétrope.

En estos pacientes, lo ideal es que queden planos o ligeramente miopes.

En el simposium “Mejorando la Precisión en la Cirugía Oftálmica: Estamos Haciendo Suficiente?”, Pablo Artal (PhD) y Steve C. Schallhorn (MD), presentaron un trabajo sobre cuál debe ser el astigmatismo mínimo residual para que no afecte la calidad de visión sin corrección de los pacientes. Sus estudios demostraron que para los lentes monofocales los astigmatismos residuales menores de 0.5 dioptrías no afectan la agudeza visual de los pacientes. En el caso de los lentes intraoculares multifocales difractivos (imagen 3), astigmatismos residuales tan pequeños como 0.5 dioptrías tienen efecto en el efecto de enfoque y de la agudeza visual. Astigmatismos mayores de 1 dioptría reducen de manera significativa la calidad de visión que logra un lente multifocal. Mostraron las estadísticas de una larga población con lentes intraoculares multifocales implantados, en los que astigmatismos tan bajos como 0.5 Dioptrías reducían el chance de tener una visión posquirúrgica sin corrección a la distancia menor de 20/20, reducía la satisfacción de los pacientes (insatisfacción que aumentaba en proporción directa con el grado de astigmatismo residual) y reducía la calidad de visión. Con todo estos datos, los presentadores sugerían que debemos intentar siempre llevar al mínimo el astigmatismo residual posquirúrgico en nuestros pacientes.

Lente intraocular

En ese mismo simposium la Dra. Helga Sandoval habló sobre cómo medir el astigmatismo al momento de calcular un lente intraocular tórico que vamos a implantar. Dijo que no todos los instrumentos miden el astigmatismo sobre la misma área de la córnea, y que un instrumento que es bueno para calcular el poder esférico de un lente intraocular puede que no sea tan bueno para determinar la cantidad de astigmatismo presente y/o el eje del mismo: el poder esférico se calcula con el promedio de las K’s mientras que el poder tórico mide la diferencia entre las Ks’. Sugiere que se pueden utilizar varios instrumentos de medida antes de hacer la cirugía (queratometría manual, automática, topografía corneal y el IOL Master/Lenstar) y comparar sus resultados. Dice que si los resultados de las K’s no se diferencian más de 0.25 dioptrías entre ellas y el eje está dentro de 10 grados, se puede considerar que coinciden. Si es así se puede proceder, en caso contrario no se debe continuar con los cálculos del lente tórico. Se debe colocar gotas humectantes y repetir las mediciones. Si continúa existiendo discrepancia a pesar de varias medidas, entonces debe existir una anormalidad corneal como ojo seco importante o una enfermedad de la membrana basal de la córnea. En el primer caso se debe primero tratar el ojo seco y luego repetir las medidas varias semanas después. Si no se puede encontrar una explicación para la discrepancia entonces la Dra Sandoval recomienda no implantar un lente tórico en ese paciente.

El Dr Samuel Masket, de Estados Unidos, comentó sobre las principales causas de cambio de lente intraocular: el primer lugar lo asignó a que el lente esté mal posicionado, luego por opacificación del lente, poder esférico mal calculado, falta de neuroadaptación en los lentes intraoculares multifocales, disfotopsias y el síndrome UGH. El Dr Marie-José Tassignon, de Bélgica, comentó que en su experiencia la primera causa resulta de lentes intraoculares opacificados, luego de lentes mal posicionados, contracción capsular, descompensación corneal, cálculo erróneo del poder esférico del lente, lentes intraoculares dañados y el síndrome de UGH.

CatarataNo. 4

Córnea y cirugía refractiva desde el congreso ASCRS

posted by adminalaccsa 15 mayo, 2014 0 comments

Córnea y cirugía refractiva desde el congreso ASCRS

El pasado mes de abril nos convocó a todos los segmentistas anteriores a uno de los encuentros más interesantes que se desarrollan año tras año: el ASCRS meeting. Además de encontrarse con queridos amigos uno puede ver las tendencias en tecnología diagnóstica y terapéutica, y compartir las experiencias con otros oftalmólogos sobre temas de la práctica cotidiana.

El tratamiento del queratocono en general tuvo un papel descollante.

El crosslinking está definitivamente instalado: con amplio seguimiento se reafirma con pasos sólidos. Vimos que continúa la pregunta si el procedimiento debe ser realizado con epitelio (EPI on) o sin epitelio (EPI off). En cuanto a la duración del procedimiento, si antes pensábamos que podíamos reducir el tiempo de tratamiento a la mínima expresión, estábamos equivocados. El tiempo e intensidad de tratamiento de preferencia debe asemejarse a 3 mW/30 min. Según los últimos reportes, no son tan eficientes los tiempos de irradiación cortos con proporcional aumento de intensidad. Asimismo, se habló de otras aplicaciones del crosslinking como las erosiones recidivantes y para el LASIK miópico e hipermetrópico simultáneos. En estas dos últimas aplicaciones se han observado buenos resultados biomecánicos y cierta incertidumbre en los resultados refractivos. La aplicación en pacientes con queratitis micóticas parece ser exitosa; claro que un mayor seguimiento y número de casos avalará esta aplicación del procedimiento.

Si hablamos de crosslinking y población pediátrica, los pacientes mejoran sus características biomecánicas, así como la agudeza visual, los valores queratométricos y las aberraciones.

Kanellopoulos presentó acerca de la aplicación de crosslinking de acuerdo a la información topográfica en córneas con cambios refractivos, con resultados alentadores. Si se coordina el crosslinking con la cirugía refractiva aparecen los resultados mediatos de LASIKXtra, como método de prevención en corneas sospechosas a realizar cirugía refractiva con excímer láser.

Dra. María José Cosentino

Se presentaron experiencias y casuísticas no solo con la aplicación de crosslinking, sino también con segmentos intracorneales (uso de femtosegundo versus técnica manual), queratoplastia lamelar y penetrante, lentes fáquicos y lentes pseudofáquicos. En trasplantes de córnea, las queratoplastias lamelares siguen su curso. Aparecieron resultados a mayor plazo en la técnica de queratoplastia lamelar anterior profunda. Las estadísticas presentadas para DSAEK muestran pacientes con AVCC de 20/20 ó o más de 0% a 33% de los casos y pacientes con DMEK con AVCC de 20/20 ó o más en 20 a 45% de los casos. Por lo que se considera que el DMEK posee un reemplazo anatómico exacto y mejores resultados visuales, junto a una recuperación visual más rápida y mejor calidad visual y sensibilidad de contraste. La tasa de rechazo reportada es menor al 1% (DSAEK es 9% y QP es 16%). Aunque no hay que dejar de considerar la pérdida de tejido en el 16%, el desprendimiento del injerto en 35-70% y la falla en el 8%. Para aprender: el viscoelástico interfiere con la adhesión, el SF6 ayuda a la adhesión y fundamentalmente que el DMEK se comporta como el DSAEK.

El tratamiento de la disfunción meibomiana y la consecuente mejoría del ojo seco está están adquiriendo cada vez más auge. Los resultados con los dos nuevos principales aparatos que se presentan en el mercado parecen ser muy alentadores.
Yendo al campo de la cirugía refractiva, se presentaron resultados con la técnica de SMILE: algunos fueron buenos y otros no tanto.

Como año tras año, la cirugía refractiva está cada vez más enfocada en la calidad visual, y el rol de la película lagrimal en la calidad visual. Se analizaron los cambios en aberraciones de alto orden y los síntomas (diplopía, sombras, glare, etc.) que desarrolla la alteración de la película lagrimal. Los cambios uniformes del grosor tendrían poco efecto en el poder corneal. La irregularidad produce variaciones en el radio y el poder corneal. Un dato interesante: comparando el femtolasik con la técnica de SMILE para alta miopía se observa mayor inducción de coma horizontal en femtolasik e igual inducción de aberración esférica en ambos procedimientos. No hubo diferencias en el ojo seco ni en la refracción posoperatoria. Comparando el FLEX (Femtosecond corneal lenticular extraction) con el LASIK convencional se observan mejores resultados con FLEX (ojo seco, estabilidad refractiva, sensibilidad de contraste) pero en forma no estadísticamente significativa.

Para complicaciones medianamente poco frecuentes pero potencialmente peligrosas, como el crecimiento epitelial, se presentó como opción una fibrina adhesiva para sellar el Flap. ¡Para tener en cuenta!

El uso de femtosegundo se relacionó con nuevos nomogramas, reproductibilidad, eficiencia y seguridad. Se presentaron los nuevos adelantos en la incorporación de software para diferentes aplicaciones. Se mostraron estudios de control de células cuando se realizan las incisiones corneales con femtosegundo con promisorios resultados.

Así también se presentaron los reportes del Aquaport, última generación de ICL con un orificio central en la óptica que evita la realización de iridectomías. También se avizora el ICL V5, que viene precargado en el cartucho quirúrgico, lo cual trae menos riesgo de ruptura al cargar el cartucho y reduce substancialmente el tiempo de cirugía propiamente dicho. No obstante, y aunque parezca mentira, ¡ya se está hablando del ICL V6, con óptica difractiva!

Continúan las presentaciones de corrección de presbicia con las plataformas de excímer láser, SupraCOR y Presbymax, así como con los implantes intracorneales –KAMRA-.

Un tema aparte son los adaptadores para lámpara de hendidura y fondo de ojo para acoplar el IPhone a estos dispositivos. Las tecnologías se siguen entrelazando a nuestro servicio. Parece que el mundo de los celulares no es ajeno a nuestra práctica oftalmológica.

Dra. María José Cosentino
Dra. María José Cosentino
ArtículosForoNo. 4Refractiva

Foro Refractiva Presbicia por córnea

posted by adminalaccsa 17 abril, 2014 0 comments
Foro Refractiva

Presbicia por córnea

Dr. Eduardo Mayorga

Coordinador:

Dr. Eduardo Mayorga – Argentina

Panelistas:

Dra. María José Cosentino – Argentina
Dr. Miguel Srur – Chile
Dr. Roberto Albertazzi – Argentina
Dr. Dan Reinstein – Reino Unido


Contacto de los Doctores

Dr. Eduardo Mayorga – mayorgaedu@gmail.com
Dra. María José Cosentino – majose.cosentino@icloud.com
Dr. Miguel Srur – msrura@gmail.com
Dr. Roberto Albertazzi – albertazzirg@gmail.com
Dr. Dan Reinstein – dzr@londonvisionclinic.com


Preguntas del Foro
Dr. Eduardo Mayorga: ¿Cuál es su método preferido para la corrección quirúrgica de la presbicia en pacientes emétropes entre 40 y 50 años con córneas normales y que no tienen catarata?
Dra. Maria José Cosentino

Mi método de elección para corregir la presbicia, en ese rango estaría, y siendo pacientes emétropes, la ablación multifocal sobre la córnea. Yo trabajo con la plataforma de presbicia SupraCOR de Bausch +Lomb. Cabe la excepción en pacientes con córneas curvas o con cristalinos no transparentes (situación está poco frecuente pero que debe ser tenida en cuenta al momento de la evaluación preoperatoria).

Dr. Miguel Srur

No hago cirugía de Presbicia en pacientes emétropes entre los 40 y 50 años, ya que creo que, a la fecha, no hay un procedimiento totalmente seguro que mantenga una buena calidad de visión a distancia para lograr la corrección de la visión cercana. Ya sean, implantes de lentillas intracorneales, monovisión, láseres o lentes intraoculares multifocales.

Será interesante esperar los resultados con un mayor número de casos del implante corneal “Raindrop” de ReVision. Este es un hidrogel biocompatible, muy pequeño, de 32 micras de grosor y 2 mm de diámetro. Corregiría la visión cercana al aumentar la prolacticidad de la córnea y se coloca con un flap similar al de LASIK. Es reversible y aparentemente sin riesgo de dejar secuelas como opacidades en la córnea. Está por verse, ya que hay diferentes estudios a nivel global.

Dr. Roberto Albertazzi

Monofocal, los pacientes que consultan por cirugía Láser de hipermetropía, le propongo operarle el ojo dominante para su visión de lejos y el dominado para la de cerca.

Hace muchos años tuve buenos resultados con la técnica de Avalos, pero se me rompió el Laser con el que la hacía, así que tuve que abandonarla.

Dr. Dan Reinstein

Prefiero utilizar el PRESBYOND Laser Blended Vision (LBV)

Dr. Eduardo Mayorga: ¿Por qué es éste su preferido?
Dra. Maria José Cosentino

Es mi método de elección por el bajo riesgo de la intervención y el alto beneficio potencial de calidad de vida que puedo ofrecer.

Dr. Roberto Albertazzi

Es el método más antiguo, porque se hizo toda la vida con lentes de contacto en los miopes, el más barato y si está bien indicado el paciente, quedan muy satisfechos con el resultado por muchos años. Además se encuentran las ablaciones hipermetrópicas actuales.

Dr. Dan Reinstein

Porque por su intermedio logramos alcanzar todas las metas que nos proponemos para los pacientes présbitas con buena visión binocular para larga, intermedia y corta distancia, sin perder calidad óptica, sensibilidad al contraste, visión nocturna y estereoagudeza.
Por el hecho de no ser un método multifocal, el paciente no necesita adaptarse a una situación forzada para poder distinguir dos imágenes en el mismo ojo. Los métodos multifocales también exigen un aumento significativo de aberraciones para lograr estos dos puntos focales y, por consiguiente, están asociados a la pérdida de sensibilidad al contraste, los trastornos de visión nocturna y la mejor agudeza visual corregida.

Además, el LBV presenta ventajas sobre la monovisión convencional porque se basa en la aberración esférica para aumentar la profundidad de campo. Esto significa que se puede utilizar un menor grado de anisometropía (cerca de -1.50 D) para alcanzar buena visión a todas las distancias, o sea que el 97 % de los pacientes tolera el LBV contra el 60 % de aquellos con monovisión convencional.

Dra. María José Cosentino
Dr. Miguel Srur
Dr. Eduardo Mayorga: ¿Qué porcentaje de pacientes quedan satisfechos con el resultado?
Dra. Maria José Cosentino

Tengo un seguimiento de cuatro años en pacientes emétropes. El porcentaje de satisfacción es elevado: entre 90 y 92%. Creo que esto se debe a varias razones:

* Son pacientes cuidadosamente seleccionados antes de la cirugía.
* Son pacientes muy motivados.
* Son pacientes laboralmente muy activos y exigidos por el constante cambio de distancia para la fijación.
* En la mayoría suelo operar sólo el ojo no dominante, para no perder sensibilidad de contraste en el ojo dominante. Pues, si bien no es monovisión, hay una ligera pérdida de la visión de contraste que queda contrarrestada absolutamente con el ojo dominante. Es mi manera de ganar en las tres distancias de fijación sin resignar calidad de visión.

Dr. Roberto Albertazzi

Hace muchos años que lo hago y el porcentaje de satisfacción es alto, aunque no es alta la indicación, no todos los pacientes la soportan ni la entienden.

El secreto es una correcta indicación.

Dr. Dan Reinstein

Los resultados que publicamos demuestran que, un año después de realizar PRESBYOND Laser Blended Vision, la agudeza visual binocular lejana sin corrección (AVLSC) alcanzó o superó los 20/20 y la agudeza visual cercana sin corrección alcanzó o superó el J2 en 95 % de 136 pacientes miopes (hasta –8,50 D con astigmatismo), 77 % de 111 pacientes hipermétropes (hasta +5,75 D con astigmatismo), y 95 % de 148 pacientes emétropes (dentro de ±0,88 D).

Dr. Eduardo Mayorga: ¿En qué porcentaje de pacientes ha debido que revertir el tratamiento?
Dra. Maria José Cosentino

En pacientes emétropes tuve dos casos de hipercorrección de los cuales uno se reajustó al año de la cirugía (largo año para la relación médico-paciente) y el otro debí re-operarlo levantando el flap para corregir la miopía residual. En este último casó la córnea mantuvo la multifocalidad.

En pacientes hipermétropes (no es parte de este cuestionario) tuve que retratar los dos ojos de un paciente que quedó con la ametropía hipermetrópica hipocorregida, no la presbicia.

Dr. Roberto Albertazzi

No recuerdo de haberlo hecho.

Dr. Dan Reinstein

En los estudios que hemos publicado, cerca de 1 % de los pacientes se sometieron a un nuevo procedimiento para reducir ligeramente la anisometropía entre ambos ojos y, entre dichas reducciones, la mayor pasó de -1,25 D a -0,63 D. No se observó corrección completa en la población de pacientes del estudio. En la experiencia que hemos tenido con LBV desde 2003, hemos corregido quizá 2-3 pacientes en total (de >5 000 pacientes, 0,05%), pero fueron pacientes cuyas ocupaciones o pasatiempos dependían sobremanera de la visión para lejos, como en corridas de auto y tiro.

Dr. Roberto Albertazzi
Dr. Eduardo Mayorga: ¿En qué consistió la reversión?
Dra. Maria José Cosentino

El re – tratamiento consistió en levantar el flap, sin inconvenientes. La única precaución que tomo es dejar un lente de contacto por 48 hs, abundante lubricación y corticoides tópicos por dos meses, para evitar el crecimiento epitelial en la interface.

Dr. Roberto Albertazzi

Se revertiría con el método del Dr. Avalos, hacer una ablación miópica central pequeña de 4 mm con el valor de la hipercorrección.

Dr. Dan Reinstein

El procedimiento para corregir el LBV es muy sencillo. Se repite el procedimiento LASIK normal para corregir el ojo de visión cercana para plano. De esta forma, la visión de ambos ojos es para lejos y el paciente necesita usar lentes para lectura. Como la córnea no es multifocal, se puede utilizar un perfil de ablación normal, en vez de un método individualizado, dirigido topográficamente.