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No. 3

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Foro Refractiva Manejo de la presbicia en un paciente emétrope de 45 años:

posted by adminalaccsa 15 febrero, 2014 0 comments

Foro Refractiva Manejo de la presbicia

en un paciente emétrope de 45 años:


Coordinador:
Dr. Roberto Albertazzi – Argentina

Panelistas:
Dr. Hugo Nano – Argentina
Dr. Joaquín Fernández – España
Dr. Julián Cezón – España
Dr. Luis Escaf – Colombia
Dr. Roger Zaldívar – Argentina

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Roberto Albertazzi: albertazzirg@gmail.com
Dr. Hugo Nano: consultorio@hugonano.com.ar
Dr. Joaquín Fernández: joaquinfernandezoft@gmail.com
Dr. JulianCezón: drcezon@cimo.es
Dr. Luis Escaf: escaff@gmail.com
Dr. Roger Zaldívar: zaldivarroger@gmail.com

Dr. Luis Escaf - Colombia / escaff@gmail.com
  1. ¿Qué métodos para la corrección de la presbicia usa más frecuentemente?
  2. ¿Cuáles son las indicaciones para el método de su elección?
  3. ¿Cuáles las complicaciones más frecuentes?
  4. ¿Cuáles son las principales contraindicaciones?

Dr. Roberto Albertazzi : ¿Qué métodos para la corrección de la presbicia usa más frecuentemente?

Dr. Luis Escaf
En un paciente emétrope de 45 años con cristalino transparente que desea corregirse la presbicia, la primera opción son los lentes de contacto (multifocales o monovisión).

Si me presiona mucho, la planteo con cirugía refractiva, explicándole hasta la saciedad que se trata de una cirugía transitoria, pero en principio no realizo cirugía de la presbicia sobre la córnea (tallados multifocales, lentes intracorneales, etc).

En este momento pienso que la mejor alternativa para corregir la presbicia es la remoción del cristalino e implantación de una lente intraocular, pero en este caso en particular esperaría a que el paciente tenga más cambios en el cristalino o una presbicia más avanzada para realizarle una remoción del cristalino e implante de lente intraocular multifocal.

Dr. Roger Zaldívar
En la actualidad el método que más utilizamos es el dispositivo corneal Kamra.

Dr. Julián Cezón
En un paciente emétrope de 45 años de edad, soy bastante reacio a realizar procedimiento quirúrgico alguno. Mi primera opción sería la adaptación de una gafa de +1 dioptría. En la inmensa mayoría de los casos es suficiente. Si la dominancia ocular (sensorial y motora) es clara y la voluntad del paciente también, la miopización de +1 d. en el ojo no dominante con lente de contacto da buenos resultados, incluso la ortoqueratología con la misma finalidad, si bien el precio de estas lentes penaliza esta opción. Si el paciente no quiere gafas ni lentillas y entiende perfectamente las limitaciones de cualquier procedimiento quirúrgico, me inclino por la cirugía reversible con Implantes Intracorneales (Inlays). En el momento actual manejo dos tipos de implantes, el Kamra (Acufocus) y el Icolens (Neoptics). No hago PresbyLASIK ni IntraCOR y la cirugía del cristalino transparente me parece excesiva (reflexión personal de un oftalmólogo de 52 años con edad mental de 38).

Dr. Joaquín Fernández
En nuestra experiencia, en este tipo de casos no indicamos cirugía para corrección de presbicia, debido a que en un paciente emétrope de 45 años, la amplitud de acomodación todavía es efectiva, y probablemente solo requiera una leve adición de cerca en tareas puntuales. Esta adición dependerá de otros factores como el diámetro pupilar, que afecta de forma inversamente proporcional a la profundidad de foco.

Dr. Hugo Nano
Dado que se trata de un paciente emétrope de 45 años, sugiero el uso de anteojos o bien lente de contacto blanda con monovisión.

Video 1: Facorefractiva y LIO Multifocal

Dr. Roberto Albertazzi: ¿Cuáles son las indicaciones para el método de su elección?

Dr. Luis Escaf
Para la implantación de una lente multifocal en pacientes présbitas mi criterio es el siguiente.

a. Libre de enfermedades corneales.
b. Buena película lagrimal.
c. Paciente motivado.
d. Hipermérope de más de 2 Dioptrías,mayor de 45 años.
e. Miope de más de -5 D con cristalino transparente.
f. Estudios normales de Pentacam, OPD, OCT macular.
g. Tiempo de sillón de acuerdo al caso y aceptación de que podría usar anteojos en algunas circunstancias.
h. En el caso de que además tenga un astigmatismo corneal mayor o igual a -0.75 le corrijo con multifocal tórico.

Dr. Roger Zaldívar
Las indicaciones se basan en pacientes que padezcan presbicia y cuenten con un buen pasaje de luz a lo largo del ojo (ObjectiveScatteringIndex<1), con estabilidad del film lagrimal, paquimetría corneal mayor a 500 micras y buena respuesta neurosensorial en binocularidad.

Dr. Julián Cezón
Las indicaciones son claras: paciente de más de 45 años que necesita gafas de cerca y no de lejos, que no tenga patología ocular seria, con córneas sanas de más de 500 micras de espesor, contajes endoteliales normales, que no tengan sequedad ocular (muy importante), con clara dominancia ocular, con pupilas entre 2,8 y 4,6 mm de diámetro en condiciones fotópicas y con alta motivación y claro entendimiento de las limitaciones de la técnica.

Dr. Joaquín Fernández
Las opciones quirúrgicas que se podrían plantear podrían ser:

  • Monovisión: Cirugía refractiva corneal mediante láser excímer, actuando sólo en el ojo no dominante sensorial, induciendo un defecto miópico en torno a -1.00 -1.25 dioptrías, aportando visión cercana y manteniendo el ojo dominante para la visión lejana.
  • PresbyLASIK: Cirugía refractiva corneal de la presbicia mediante láser excímer con algoritmo de ablación multifocal, como la técnica Supracor, induciendo en ambos ojos un cambio de curvatura en los 1,5 mm centrales, produciendo un efecto varifocal que aporta una adición entre +1.50 – +1.75 dioptrías.
  • Inlay corneal: Implantación de un dispositivo (Inlay) en el estroma corneal mediante láser de femtosegundo en el ojo no dominante, realizando un efecto estenopeico.
  • Cirugía de cristalino transparente: Implantación de lentes intraoculares bifocales o trifocales.

En la inmensa mayoría de los casos es suficiente. Si la dominancia ocular (sensorial y motora) es clara y la voluntad del paciente también, la miopización de +1 d. en el ojo no dominante con lente de contacto da buenos resultados, incluso la ortoqueratología con la misma finalidad.

Dr. Roberto Albertazzi: ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes?

Dr. Luis Escaf
Pliegues en cápsula posterior.
Necesidad de mucha luz para leer de cerca.

Dr. Roger Zaldívar
Las complicaciones más frecuentes son: sensación de sequedad ocular y descentrado del dispositivo intracorneal.

Dr. Julian Cezón
Con KAMRA, las complicaciones más frecuentes están relacionadas con la disminución de contraste en condiciones de baja luz. Hay que recordar que al tratarse de un estenopeico, el paciente necesita mucha luz (es determinante) para leer correctamente. Los fenómenos indeseables de deslumbramiento y halos son frecuentes durante los primeros seis meses. El centrado del implante es crítico y en algunos casos es necesario su recolocación. El tratamiento corticoideo tópico prolongado es fundamental y su retirada temprana puede ocasionar reacciones de fibrosis estromal (tipo haze).

Con Icolens, los fenómenos de mala visión nocturna son muy poco frecuentes. La complicación más frecuente por ahora en mis manos es la presencia de un destello temporal las primeras semanas.

Dr. Hugo Nano
Dr. Joaquín Fernandez

Dr. Joaquín Fernández

  • Monovisión: Esta técnica produce una disminución de la estereopsis y la dificultad de adaptación neurosensorial y en cuanto a las complicaciones quirúrgicas son las similares a la técnica LASIK convencional.
  • PresbyLASIK: En esta técnica, el centrado del tratamiento es muy importante, la MTF para lejos puede verse algo disminuida y en cuanto a las complicaciones quirúrgicas son las similares a la técnica LASIK convencional.
  • Inlay corneal: En esta técnica la mayor dificultad se encuentra en el centrado y colocación del Inlay corneal, y las complicaciones puede deberse a descentramientos, adelgazamientos estromales y crecimientos intraepiteliales.
  • Cirugía de cristalino transparente: En esta técnica quirúrgica la dificultad se encuentra en la elección de la lente intraocular (bifocal, trifocal, acomodativa, tórica), dependiendo de las actividades de cada paciente, el aumento de disfotopsias puede afectar a la calidad visual de los pacientes.

En un paciente emétrope de 45 años, todas las técnicas anteriores van a disminuir la calidad visual lejana y/o la estereopsis, por tanto en este caso no indicaría una técnica de corrección de la presbicia.

Dr. Roberto Albertazzi: ¿Cuáles son las principales contraindicaciones?

Dr. Luis Escaf

  • Personalidad muy exigente.
  • Paciente que no quiera usar NUNCA anteojos.
  • Ojo con alteración de la película lagrimal que no mejore con tratamiento médico.
  • Glaucoma avanzado.
  • Queratotomía radial previa.
  • Cirugía refractiva previa con alteraciones aberrométricas altas.

Dr. Roger Zaldívar
Las principales contraindicaciones son: pacientes con alguna alteración en el trayecto de la luz que pueda comprometer la calidad de imagen retinal. Ej: alteraciones en superficie y cataratas. Es importante destacar la necesidad de descartar pacientes glaucomatosos y con problemas en retina.

Dr. Julián Cezón
Con cualquier Inlay el secreto del éxito reside en la exclusión de cualquier paciente que no reúna las condiciones ideales para la cirugía, en especial:

  • Problemas de sequedad ocular.
  • Córneas de menos de 500 micras de espesor, con anormalidades topográficas o con alteraciones estromales o endoteliales.
  • Pupilas descentradas, deformadas, poco reactivas, muy pequeñas o muy grandes.
  • Alergias, dermatitis (especial cuidado con las blefaritis crónicas mal tratadas), enfermedades del colágeno.
  • Pacientes con altos niveles de exigencia, profesiones particulares (pilotos, conductores profesionales, etc…) y personalidades conflictivas.
Dr. Julian Cezon
Las indicaciones son claras: paciente de más de 45 años que necesita gafas de cerca y no de lejos, que no tenga patología ocular seria, con córneas sanas de más de 500 micras de espesor, contajes endoteliales normales, que no tengan sequedad ocular (muy importante), con clara dominancia ocular, con pupilas entre 2,8 y 4,6 mm.
CorneaNo. 3Noticiero Alaccsa-R

Cirugía corneal para astigmatismo

posted by adminalaccsa 15 febrero, 2014 0 comments

Cirugía corneal para astigmatismo

Dr. Mauro Campos

Dr. Mauro Campos
Profesor de Oftalmología, Universidade Federal de São Paulo, Brasil
Director Clínico del Hospital de Olhos Paulista


mscampos@uol.com.br

El astigmatismo es una anomalía refractiva que afecta a cerca del 80% de la población y generalmente es inferior a 1,0 D. Cuando se manifiesta asociado a la miopía o a la hipermetropía, se puede omitir su corrección clínica para facilitar la adaptación a los anteojos o a los lentes de contacto. Sin embargo, ciertos pacientes pueden tener síntomas relacionados a astigmatismos, incluso los de bajo poder, que requieren corrección.
En pacientes que desean cirugía refractiva, debido al considerable desarrollo de las tecnologías para la corrección cilíndrica, los astigmatismos se consideran casi siempre en la planificación quirúrgica.
En la corrección quirúrgica del astigmatismo es importante definir su magnitud, el eje y si es regular o tiene algún componente de irregularidad.
Determinación del astigmatismo

La refracción clínica, dinámica y bajo cicloplejía, aún es el método de elección que determina objetiva y subjetivamente la magnitud y el eje del astigmatismo.

Los exámenes complementarios de este diagnóstico abarcan métodos que analizan el poder óptico total del ojo (refracción basada en frente de ondas) y el poder dióptrico de la córnea, que corresponde a cerca del 70% del total de los errores refractivos.

Hasta hace poco el poder de la córnea era determinado por discos de plácido, con lectura real de la cara anterior de la córnea y la estimativa teórica del poder total de la córnea realizada por modelos ópticos. Más recientemente se han popularizado las técnicas de evaluación de la cara posterior de la córnea, entre las cuales se cuentan los sistemas de haz de hendidura, Scheimpflug, tomografía de coherencia óptica e imágenes de Purkinge. Estos cálculos más actuales determinan el poder real total de la córnea mediante las fórmulas de RayTracing y el espesor de la córnea.

El estudio de la población realizado por Koch y posteriormente reproducido por Ho determinó que el astigmatismo corneal anterior es por lo general a favor de la regla que tiende a la horizontalización. El astigmatismo corneal posterior generalmente es a favor de la regla y se modifica poco con la edad. Con relación a su magnitud, los astigmatismos posteriores raramente superan a 0,5 D, lo que torna cuestionable su importancia clínica. Sin embargo, los astigmatismos residuales posteriores a cirugías facorrefractivas pueden afectar el desempeño óptico de los lentes multifocales.

Planificación quirúrgica

En la planificación quirúrgica se debe determinar si el astigmatismo incluye un componente de irregularidad, de esa forma, todos los métodos utilizados deben presentar magnitud y eje semejantes en el preoperatorio. Cuando hay diferencias, quizá sea necesario realizar una prueba con lentes de contacto rígidos para determinar la irregularidad.

Actualmente los nomogramas para la corrección cilíndrica corneal con láser excímer no toman en cuenta el poder de la cara posterior de la córnea. Por consiguiente, la planificación de la intervención quirúrgica de los pacientes, ya sea tanto en la superficie (PRK) como en el estroma (Lasik, incisiones intraestromales arqueadas con femto – IK o extracción de lentículointraestromal – Flex o Smile), se basa principalmente en la refracción clínica.

Los nuevos sistemas de láser combinan una altísima velocidad con eyetrackers ultrarrápidos, lo que evita la deshidratación de los tejidos y mejora la previsibilidad. Además, algunos sistemas ya incorporan el control estático y dinámico de ciclo-torsión y evitan la desalineación. Se estima que cada grado de desalineación en el eje de corrección cilíndrica cause una pérdida del 3,3% en la corrección.

En el caso de astigmatismos irregulares de alta magnitud, como el de los posteriores a trasplantes de córnea o las descentralizaciones tras un excímer láser, la mejor planificación es aquella con cirugía basada en la topografía. En esta técnica, el cirujano y el paciente deben llegar a un acuerdo sobre la necesidad de la corrección en dos tiempos: primero, para uniformizar la superficie y después, para corregir el error refractivo.

La cirugía basada en frentes de onda, tanto de todo el ojo como de la córnea, es limitada por la exactitud de las medidas de los aberrómetros cuando se toman en ojos con mucha aberración. Algunos cirujanos realizan la primera cirugía basada en la topografía y después asocian una segunda cirugía basada en frentes de onda.

Nuevos métodos bajo evaluación

Además de la ablación corneal cilíndrica (con láser excímer) para corregir astigmatismos, se utilizan otros métodos en la práctica clínica.

Generalmente se emplean los anillos intracorneales en casos de astigmatismos irregulares y enfermedades ectásicas de la córnea. Su uso se ha diseminado por todo el mundo. Con la llegada del láser de femtosegundo para realizar túneles o bolsillos estromales, la previsibilidad de esta técnica ha mejorado. Su principal ventaja es la reversibilidad. Varios modelos de segmentos de anillo, con espesuras y extensión de arco diferentes están disponibles en el mercado. En casos seleccionados, se puede complementar esta técnica con láser excímer o implante de lentes intraoculares.

El láser de femtosegundo se utiliza en la cirugía con incisiones intraestromales o para confeccionar lentículos estromales que se extraen manualmente por medio de microincisión. La corrección a partir de incisiones intraestromales se preconiza para astigmatismos de hasta 2 D y puede estar asociada a la extracción de catarata por femto en el mismo tiempo quirúrgico. En estos casos, cuando está asociada a la cirugía de catarata, el láser de femtosegundo realiza las incisiones corneales al mismo tiempo que ejecuta la capsulotomía anterior y parte de la emulsificación del cristalino.

La técnica denominada Flex o Smile implica la utilización del láser de femtosegundo para confeccionar un lentículo intraestromal esférico o tórico, que después se retira manualmente. Los astigmatismos de hasta 5D se pueden corregir con esta técnica. Esta tecnología parece bastante prometedora, reduce los efectos biomecánicos de Lasik sobre la córnea, pero aún no se ha difundido bastante.

Evaluación posoperatoria

Al contrario de las correcciones esféricas, las correcciones cilíndricas implican magnitud y eje. Así, los cirujanos deben utilizar métodos de análisis vectorial para verificar la calidad de los resultados en la corrección de los astigmatismos.

Con la adopción de tales prácticas, el cirujano podrá identificar errores sistemáticos en el examen clínico o técnica quirúrgica, con lo que podrá perfeccionar la planificación de la corrección quirúrgica y brindar más satisfacción a los pacientes.

En el caso de astigmatismos irregulares de alta magnitud, como el de los posteriores a trasplantes de córnea o las descentrados tras un excímer láser, la mejor planificación es aquella con cirugía basada en la topografía. En esta técnica, el cirujano y el paciente deben llegar a un acuerdo sobre la necesidad de la corrección en dos tiempos: primero, para uniformizar la superficie y después, para corregir el error refractivo.
Carta EditorialNo. 3SBAO

SBAO Sobre la responsabilidad médica

posted by adminalaccsa 14 febrero, 2014 0 comments
SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

Sobre la responsabilidad médica

*Hildegard Taggesell Giostri
Abogada, magíster y doctora en Derecho de Relaciones Sociales, con tesis defendida en el área de Responsabilidad Médica. Egresada del curso de posgrado en Filosofía y Lengua Portuguesa

Hoy en día es muy común hablar de “error médico”, y la pregunta que surge enseguida es: ¿Es posible que los médicos erren más ahora en la práctica de su profesión? Y si esta no fuera la causa, ¿cómo explicaríamos el mayor número de juicios que existen contra ellos? Más aún: ¿Existe alguna manera de que el profesional -que hace todo correctamente- pueda protegerse más para no involucrarse en la “red de la Justicia”? Las respuestas a tales preguntas son las que se pretenden ofrecer a continuación.

Primeramente, respecto del aumento del número de juicios contra médicos es posible buscar la explicación en los acontecimientos sociales o, mejor, en la propia Sociología, pues con la promulgación de la Constitución de la República Federativa del Brasil (1988), todo ciudadano brasileño aprendió el concepto de ciudadanía, cuya definición objetiva según Hanna Arendt sería “el derecho de tener derechos”.

Acto seguido, el brasileño medianamente informado intuyó que, en general, podría luchar no solo por el daño supuestamente sufrido, sino también por la compensación que le correspondiera, siempre y cuando tuviese el derecho de recibirlo. Fue a partir de esta manera de pensar y actuar que surgieron causas justas e injustas, que dieron lugar ‒debido a excesos‒ a la expresión “industria de la indemnización por error médico” o por “pseudo” error médico, como preferimos denominarla.

Igualmente, existe cierta confusión por parte del paciente entre evolución de una enfermedad y “error médico”. Además, el hecho de haber ocurrido un mal resultado no significa que hubo error médico. ¿Cuáles serían, entonces, las causas más comunes de un mal resultado? Si tomamos en cuenta nuestra experiencia casuística en el ramo del derecho médico, citaríamos las siguientes como causas principales de un mal resultado:

Con la respuesta en nuestras manos, ahora nos basta averiguar: ¿Cuándo el médico será responsable de un mal resultado? Y la respuesta será: cuando actúe con culpa ‒en las modalidades de la impericia o de la imprudencia o de la negligencia‒ y que a partir de esta manera de actuar resulte un daño para el paciente. También debe haber un elo o nexo de causalidad entre el supuesto daño y el acto específico practicado por el médico, porque, por ejemplo, el paciente puede sufrir un infarto en la mesa quirúrgica al someterse a una apendicectomía. Entonces, en ese caso, existe el acto médico y el daño (fallecimiento), pero no existe un nexo de causalidad entre ambos, porque no fue el profesional que provocó el infarto.

Y ¿cómo se procede el análisis de la culpa médica? Mediante la comparación del referido acto con uno referente a otro profesional que se encuentre en las mismas condiciones y frente a un caso semejante, al que se denomina “culpa in abstrato” (o culpa del hombre promedio). Y, paralelamente, por medio de una investigación llevada a cabo por un profesional del mismo ramo de la práctica del médico acusado. Conste que no existe presuposición en la culpa médica: ella debe ser comprobada. Por consiguiente, la investigación es importante.

Y, ¿cuáles son los medios más eficaces para que el médico se proteja, profiláticamente, de involucrarse en un juicio? Obviamente, lo más importante es que sea un buen profesional y, dentro de lo posible, estudioso y actualizado. En segundo lugar, que mantenga una buena relación médico-paciente, la cual es fundamental. En tercer lugar, tener paciencia para explicar, detalladamente, los pros y los contras del tratamiento propuesto y no sentir recelos de hablar (ni nunca omitir) los riesgos que implican los tratamientos, particularmente los quirúrgicos, a los que se suma el riesgo de la anestesia.

Igualmente, existe cierta confusión por parte del paciente entre evolución de una enfermedad y “error médico”. Además, el hecho de haber ocurrido un mal resultado no significa que hubo error médico.

Y como solamente el acto de “hablar” carece de valor jurídico, la protección debe provenir del consentimiento informado, un documento de muchísima importancia, en el que deberá constar por escrito todo lo que el médico ya explicó oralmente. Debemos recordar, igualmente, que si el médico va a juicio, tiene a su favor otro elemento de gran valor (siempre y cuando esté bien llenado), o sea, el expediente clínico del paciente, así también como su ficha clínica, en los que constan una anamnesis bien hecha y todos los datos, desde los más importantes hasta los más insignificantes, pues muchas veces son estos los que tendrán un peso especial. Un ejemplo sería el registro de que el paciente falta a las consultas o los seguimientos, o que no obedece a las órdenes de la receta médica. Hay que anotar todo.

No olvidemos de que este tipo de documento representa el mapa del camino que el médico ha recorrido para alcanzar (o no) el resultado del que ahora el paciente se queja.

Por consiguiente, será de suma importancia en la práctica médica diaria atender a un paciente bien informado, ser un médico competente que documenta bien su actividad (lo que incluye la prueba de haber entregado al paciente toda la información necesaria y pertinente) y mantener una relación médico-paciente íntegra, humana y dedicada. Estos son elementos fundamentales y profilácticos para evitar involucrarse con la justicia. Sobra decir que normalmente tales medidas profilácticas funcionan bien, pero apenas para aquellos profesionales cuidadosos, aplicados y actualizados en el cumplimiento de la más hermosa profesión: la práctica de la Medicina.


Datos de Contacto de los Doctores

Hildegard Taggesell Giostri: herromedico@uol.com.br


CorneaEntrevistaNo. 3

Entrevista Dr. Luis Antonio Ruiz

posted by adminalaccsa 14 febrero, 2014 0 comments
Entrevista

Dr. Luis Antonio Ruiz

Dr. Luis Alberto Rodriguez - Venezuela

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Luis Ruiz: lantonio@unete.com, luisantonio.ruiz@gmail.com
Dr. Luis Alberto Rodriguez: luisalberto_rt@yahoo.com


Dr. Luis Ruiz - Colombia

Hay muchos pacientes en quienes la diferencia en la refracción entre los dos ojos molesta y sobre todo en visión próxima por un periodo prolongado, sienten fatiga y deben de todos modos usar su corrección para cerca.

Cuestionario Realizado por el Dr. Luis Alberto Rodríguez 

Dr. Rodríguez: ¿Cuál es su opinión de la corrección quirúrgica de la presbicia en la córnea?

Dr. Ruiz: Después de muchos años de trabajar en la corrección de la presbicia, pienso que siempre y cuando no haya comienzo o existencia de catarata, es el método de elección, puesto que tiene la ventaja de ser un procedimiento extraocular, con la posibilidad de retoque, si es necesario y con buenos resultados.

Dr. Rodríguez: ¿Ha tenido experiencia de corrección de la presbicia con las siguientes  técnica: Mono-visión LASIK, PresbyLASIK e IntraCOR?, agradecemos comentarios breves de los pros y contras de cada una.

Dr. Ruiz: Sí, he tenido experiencia con todas ellas y pasaré a describir lo que yo considero los pros y contras de ellas.

MONOVISION LASIK

PROS: La ventaja principal es la sencillez de la técnica, ya sea con queratotomía  (aunque ahora prácticamente no se utiliza) o LASIK.

Importante decidir el rango de diferencia entre los 2 ojos.

CONTRAS: Hay muchos pacientes en quienes la diferencia en la refracción entre los dos ojos molesta y sobre todo en visión próxima por un periodo prolongado, sienten fatiga y deben de todos modos usar su corrección para cerca.

Esto tiene mucho que ver con la diferencia entre los dos ojos de donde se desprende una desventaja, y es que como la diferencia entre los dos ojos no puede ser muy alta, su duración con respecto a la edad no es mucha pues la miopía residual en uno de los ojos no compensa con la progresión de la presbicia con el correr de los años.

La disminución de la estereopsis sobretodo en algunos casos pasa a ser también una desventaja importante.

PresbyLASIK

Empezamos a trabajar con PresbyLASIK desde hace más de 20 años.

PROS: Es una ventaja el poder corregir la presbicia simultáneamente con el defecto base (Miopía, hipermetropía y/o astigmatismo) y que ambos ojos puedan tener simultáneamente una buena visión para lejos y cerca.

Hemos tenido la oportunidad de controlar pacientes con más de 15 años después de la cirugía (PresbyLASIK) y vemos como en general las correcciones se mantienen bastante bien. En algunos casos se encuentra algo de disminución en la visión cercana, pero sin la necesidad absoluta de usar corrección óptica.

El objetivo es crear una córnea multifocal y de aquí resultan algunas de las desventajas que presenta.

CONTRAS: Debido precisamente a la doble curvatura que la córnea presenta, para cumplir con su efecto multifocal, nace su principal desventaja que es la disminución, en algunos casos marcada, del contraste. Esta disminunción de contraste fue disminuyendo paulatinamente al aumentar el diámetro de la zona óptica, reduciéndose la amplitud de la zona intermedia, causante en nuestro concepto de esa alteración.

Este proceso de ir modificando el software, desafortunadamente se vio interrumpido al ser vendido VISX, lo cual nos obligó a desarrollar software en otras compañías.Mencionaremos este software más adelante.

Otra desventaja que presenta el PresbyLASIK está en lo relacionado con los retoques, puesto que precisamente, por la forma de la córnea, debe usarse un software que utilice ablación basada en topografía, lo cual no es muy común.

Por último, y precisamente por el diseño de la ablación, el centraje es crítico; astigmatismo importante resulta del descentraje con obviamente disminución de la agudeza visual.

Debido precisamente a la doble curvatura que la córnea presenta, para cumplir con su efecto multifocal, nace su principal desventaja que es la disminución, en algunos casos marcada, del contraste.

IntraCOR

El IntraCOR es una cirugía muy novedosa que utiliza el láser de femtosegundo para su realización.

Consiste en hacer una serie de anillos concéntricos que hacen que la parte central de la córnea aumente su curvatura sin afectar la parte periférica, dando como resultado una buena visión para lejos, intermedio y cerca.

Como son hechos con el femtosegundo, estos anillos no tocan el epitelio, lo cual hace que la recuperación sea extremadamente rápida (horas) y la incapacidad prácticamente nula.

PROS: Sencillez de la cirugía. Toma en promedio 20 segundos para su realización en cada ojo y se operan los dos ojos simultáneamente.
El software está diseñado para que al hacer los disparos, el centraje se hace por pantalla, asegurando la posición de los anillos en el lugar deseado.
Como lo mencionamos anteriormente la visión posoperatoria es buena para las tres distancias.

Aproximadamente dos horas después de la cirugía, cuando las burbujas desaparecen, el paciente puede hacer su actividad normal y el tratamiento posoperatorio es muy sencillo, antiinflamatorio por unos días y lágrimás artificiales, como todo paciente présbita.

Una de las grandes ventajas de esta técnica, es que en vez de crear una córnea multifocal, con el inconveniente de la pérdida de contraste, forma una córnea hiperprolata, sin la doble curvatura, aumentando de forma marcada la asfericidad negativa y aumentando la profundidad de foco. En las topografías se ve claramente la diferencia con el PresbyLASIK.

CONTRAS: La cirugía induce en promedio, media dioptría de miopía, por lo cual los pacientes ideales para este procedimiento son los que presentan entre +0.75 y +1.00 dioptría de hipermetropía, aunque tenemos software para corrección mas alta, sin pasar de 1.25.

Si el paciente es cercano a la emetropía, se hacen los anillos junto con incisiones radiales, también intraestromales para compensar esa media dioptría de miopía inducida.

La primera desventaja que vemos con esta técnica, es el pequeño rango de defecto preoperatorio y que el paciente no debe presentar astigmatismo mayor de 0.25 puesto que, aunque tenemos software para hacer óvalos y corregir simultáneamente presbicia y astigmatismo, estos no son tan efectivos como cuando el astigmatismo no está presente.

La córnea debe ser completamente libre de aberraciones para ser candidato a esta cirugía.

Una desventaja, que es temporal, es la visión de halos alrededor de las luces, especialmente en las horas de la noche, pero que en general no impide al paciente sus actividades normales y desaparece en un periodo de 2 a 3 meses en promedio.

Aunque no está nombrada dentro de las técnicas solicitadas a discutir, debo mencionar que tal vez el método que está dando los mejores resultados es elSupraCOR.

En una mezcla de LASIK con SupraCOR, las topografías muestran  que el efecto es parecido al de IntraCOR, pero con la diferencia que puede corregir la presbicia altiempo con cualquier grado de miopía, hipermetropía o astigmatismos.

Es una técnica que está tomando mucha fuerza para la corrección de la presbicia a nivel mundial.

La primera desventaja que vemos con esta técnica, es el pequeño rango de defecto preoperatorio y que el paciente no debe presentar astigmatismo mayor de 0.25 puesto que, aunque tenemos software para hacer óvalos y corregir simultáneamente presbicia y astigmatismo, estos no son tan efectivos como cuando el astigmatismo no está presente.

Preguntas Caso Clínico

Dr. Rodríguez: Paciente femenino   60 años  oficinista, refiere que trabaja 6 horas diarias con computadora. Posee hipermetropía +3.25 D. en ambos ojos, con esta corrección llega a 20/20 y de cerca ve J1 con +6.25D.

Biomicroscopía: se observa Esclerosis Nuclear, y resto del examen oftalmológico normal. El paciente desea resolver quirúrgicamente su corrección de la visión de lejos y de cerca, ¿qué cirugía le ofrecería?

Dr. Ruiz: Con respecto a la paciente, en vista de que se observa esclerosis nuclear, pienso que la mejor elección sería la facoemulsificación con lente multifocal.

Dr. Rodríguez: Paciente 55 años operado previamente con PresbyLASIK está satisfecho con su visión de lejos, pero su visión de cerca no fue corregida, la pregunta sería ¿Es candidato para presbicia con IntraCOR?

Dr. Ruiz: El paciente de 55 años que tuvo previamente cirugía PresbyLASIK no es buen candidato de IntraCOR, puesto que esta, sobre la cirugía LASIK, tiene un efecto que en algunos casos es impredecible.

En estos casos funciona bien el SupraCOR para mejorar la visión cercana.

Tema Controvertido

Dr. Rodríguez: Paciente de 67 años, previamente operado de presbicia, con IntraCOR, presenta actualmente catarata, resto del examen normal y desea operarse.

¿Qué lente intraocular le ofrecería?

Dr. Ruiz: El paciente que ha sido previamente operado con IntraCOR y posteriormente desarrolla catarata, normalmente responde muy bien con un lente monofocal, dado que la forma de la córnea (hiperprolata) le ayudará para su visión cercana.

Dr. Rodríguez: Paciente de 55 años operado de catarata con lente monofocal. Agudeza visual 20/20 en cada ojo, refiere ver mal de cerca J16 y desea cirugía para ver de cerca. ¿Qué cirugía de visión cercana se le puede ofrecer?

Dr. Ruiz: En el paciente que ha sido operado de catarata con un lente monofocal, IntraCOR le ayuda para su visión próxima manteniendo la visión lejana, o si la refracción del paciente no lo permite, el SupraCOR es una muy buena solución.

Dr. Rodríguez: Con la experiencia que ha tenido con cirugía de incisiones, queratotomía radiada. ¿Cuál de estos pacientes clasificarían, según su opinión, para cirugía de presbicia con IntraCOR y cuál de estos grupos de radiada excluiría?

Dr. Ruiz: De nuevo, si la refracción lo permite, paciente operado con cirugía incisional responde bien al IntraCOR como también al SupraCOR.

CatarataNo. 3

Caso Catarata Caso desafiante sobre LIO subluxado

posted by adminalaccsa 14 febrero, 2014 0 comments
Caso Catarata

Caso desafiante sobre LIO subluxado

Coordinador:

Dr. Jose Luis Rincón – Venezuela

Panelistas:

Dr Ramon Lorente– España
Dr Juan Guillermo Ortega – Colombia

Caso Clínico:
Se trata de paciente masculino de 65 años de edad, con antecedente de facoemulsificación de catarata + implante de LIO pseudoacomodativoReStor™ +3.0 en ambos ojos, en otro centro hace 4 meses. Consulta por presentar disminución de la agudeza visual y sensación de encandilamiento en ojo izquierdo.

Al examen oftalmológico: Av OD 20/25 OI 20/50 (no mejora con corrección)

  • TIO OD 14 mmhg y OI 16 mmhg
  • Biomicroscopia: OD dentro de límites normales OI Se aprecia ruptura capsular posterior, restos de corteza en bolsillo capsular y LIO sublujado. Resto del examen dentro de límites normales.

Pregunta: ¿ En su opinión, que conducta sugiere para este caso?

Dr Juan Guillermo Ortega

Apreciados doctores:

Con alguna frecuencia podemos ver casos como el que se presenta en esta ocasión.

La presión por parte de los pacientes o del mercado, nos ha venido conduciendo a implantar lentes multifocales en casos con accidentes  intraoperatorios que generan resultados menos que satisfactorios, cuando no francas complicaciones.

De manera retrospectiva conviene recordar que el ReStor™ + 3,00 es un lente diseñado para implantar dentro del saco capsular por su diámetro (11 mms), adicionalmente es un lente que no tolera descentramientos significativos porque se genera un astigmatismo difícil de corregir. Un lente que esté inestable en cámara posterior puede generar inflamación anterior e incluso edema macular secundario.

De nuevo, uno debería llevar al quirófano un lente calculado para implantar en el sulcus, idealmente con un diámetro total de 13 mms. En el caso de la casa Alcon, el MA 60 o un ReStor™ + 4,00 de tres piezas son una mejor opción, y el cirujano debiera tener la flexibilidad y la humildad de cambiar el lente sin muchos remordimientos.

Catarata

Si la ruptura se presenta al momento de inyectar el lente (los inyectores de tornillo son mucho más seguros que los sistemas de émbolo para los lentes de Alcon), la situación es más compleja, porque habrá que tomar decisiones  importantes: determinar si queda suficiente remanente del saco capsular que soporte y estabilice el lente, establecer si se cuenta con una resix que permita ubicar el lente dentro del saco con estabilidad, y por supuesto darle un buen manejo al vítreo si se presenta.

Si las condiciones no son apropiadas, deberá considerarse explantar el lente en el mismo acto operatorio y cambiarlo por uno más estable, como se comentó anteriormente.

Si el caso nos llega así como está planteado, la decisión deberá fundamentarse en dos consideraciones: es posible centrar el mismo lente dentro del saco capsular (habitualmente difícil y riesgoso) o bien proceder al recambio del mismo, por un lente monofocal habitualmente, o bien por un ReStor™ de 3 piezas.

La cirugía de re-colocación implica reabrir el saco, sin aumentar el ojal que ya tiene la cápsula y recolocar el lente dentro del saco, orientado de manera estable.

Si la decisión es recambiarlo, se debe rotar y pasar a cámara anterior, proceder a plegarlo o cortarlo y una vez extraído, proceder a implantar el nuevo lente en el sulcus, ya sea éste un monofocal, un multifocal de 3 piezas o un lente diseñado para implante primario en el sulcus, orientándolo en la zona de mejor soporte capsular.

Cualquier brida vítrea debe ser eliminada y conviene considerar manejo profiláctico para el edema macular cistoideo.

Dr. Ramón Lorente

Tenemos dos opciones y ninguna muy buena: recolocar la lente o recambiarla. En cualquiera de los dos casos sería necesario realizar vitrectomía y aspiración de las masas corticales.

Recolocar una lente multifocal y suturarla a sulcus o bien fijarla a esclera tunelizando el háptico, siempre nos va a producir un cierto grado de descentramiento y sobre todo “tilting” al estar fijada solamente en dos puntos, por lo que no es nuestra primera opción. Recolocar la misma lente en sulcus tampoco nos parece adecuado pues no es una lente para implantarse en sulcus y nos va a ocasionar problemas secundarios (glaucoma pigmentario, hipema recurrentes y descentramiento).

En este caso optaría por recambiar la lente. Esta cirugía tiene tres pasos: extracción de la lente implantada, vitrectomía e implantación de la nueva lente. Cuando existe vítreo en cámara anterior es conveniente realizar primero la vitrectomía para evitar tracciones al explantar la lente. Empezamos la cirugía realizando una vitrectomía y aspiración de masas vía pars-plana con la técnica de Gonvers con la irrigación en cámara anterior y el vitrectomo por pars plana.

Dr. Ramón Lorente Contacto rlorenteoftal@yahoo.es

Inyectamos triamcinolona intracamerular con doble objetivo: visualizar bridas vítreas y disminuir la inflamación postquirúrgica y con ello la posibilidad de edema macular cistoide. El vitrectomo lo seleccionamos con el mayor número de cortes posible que en la plataforma Centurion es de 5000 cpm. Tenemos la posibilidad de aspirar las masas con el vitrectomo programando la opción Atiop que en posición 2 del pedal tiene función de aspiración y en posición 3 de corte. Esta opción es la más eficaz cuando están mezclados el córtex y el vítreo.

A continuación realizamos una incisión limbo-escleral de 4 mm (necesaria para implantar una lente plegable con pinzas), inyectamos Viscoat para proteger el endotelio y con una pinza de Clayman o similar, y ayudado con un botón de camisa por la paracentesis colocamos la lente en la cámara anterior y exteriorizamos uno de los hápticos por la incisión. Posteriormente traccionando del háptico este tipo de lente (monobloque acrílica hidrofóbica) sale fácilmente por una incisión de 4mm. Otra opción sería cortarla con unas tijeras de Vannas haciendo contrapresión con un botón de camisa, o simplemente, hacer un corte hasta el centro de la óptica y acontinuación extraerla rotándola en la incisión.

Tras comprobar de nuevo que no queda vítreo en cámara anterior, implantamos una lente plegable multifocal de 3 piezas especial para sulcus: ReStor™ MN6AD1 de la casa Alcon. Lo hacemos con pinzas pues tenemos mejor control que con inyector y capturamos la óptica con la rexis (si estuviera íntegra).

Para terminar, aspiramos todo el viscoelástico, inyectamos acetilcolina para contraer la pupila, suturamos la incisión escleral, e inyectamos vancomicina intracamerular.

NB: En caso de no tener ningún soporte capsular le implantaría una lente monofocal anclada a iris.

Resolución del caso por el Dr. José Luis Rincón.

El LIO (Lente intraocular) que tenía colocado el paciente, era de una pieza (ReStor™), lo movimos gentilmente fuera del bolsillo, posteriormente, se cortó en 2 partes y lo sacamos. Usamos triamcinolona para saber la ubicación del vítreo, practicamos vitrectomía y se extrajeron todos los restos de corteza que habían en el bolsillo. Se colocó un LIO Multifocal de 3 piezas (ReStor™) recalculado, encima del bolsillo capsular.
Todo muy bien, los resultados a la semana eran de 20/25.


Contacto de los doctores

Dr. José Luis Rincón – jlrincon40@hotmail.com
Dr. Ramón Lorente – rlorenteoftal@yahoo.es
Dr. Juan Guillermo Ortega – jgoj27@gmail.com


Dr. Juan Guillermo Ortega
CatarataForoNo. 3

Foro Catarata Luxación del saco capsular y LIO

posted by adminalaccsa 11 febrero, 2014 0 comments

Foro Catarata

Luxación del saco capsular y LIO

Paciente de 82 años que acude a la consulta por presentar disminución progresiva de la visión en el ojo derecho desde hace 7 días, además de diplopía ocasional y disfotopsias. No refiere dolor.

Coordinador:
Dr. Fernando Soler – España

Panelistas:
Dr. Miguel Srur – Chile
Dr. Ricardo Glikin – Argentina
Dr. Rodrigo Donoso – Chile

Fue intervenido de cataratas nueve años antes y no refiere desde entonces antecedentes de interés así como no haber recibido ningún traumatismo. El O.I asintomático fue intervenido de cataratas hacía seis 6 años.

Los datos más relevantes de la exploración son:

+ A.V.: Corregida en O.D.0.4 y en O.I.: 0.9
+ T.O.:
O.D: 34 mm. Hg
O.I:  15 mm hg

+ Biomicroscopia:

O.D: Córnea y cámara anterior normales. En la pupila se observa el reborde superior de la rexis, pese a una mala dilatación. Evidentes signos de pseudoexfoliación y pseudofacodonesis

OI: Pseudoexfoliación con dudosa pseudofacodonesis. Resto normal.

Tras dilatar la pupila se observa en OD una subluxación inferior del complejo saco capsular- LIO de grado 2 (reborde de la óptica superior ligeramente por encima del eje pupilar).

La lente implantada es una monobloque acrílica y no se observa anillo capsular. Los hápticos  se intuyen en el meridiano IV-X y existe una leve contracción capsular. F.O. Normal.

En O.I  al dilatar la pupila se observa una subluxación grado 1, con leve contracción capsular y una lente de tres piezas. El resto de la exploración de A.O es normal, así como la campimetría de OD.

Dr. Fernando Soler
Dr. Fernando Soler

Preguntas:

Dr. Fernando Soler: La hipertensión ocular (HTO) ¿es por la pseudoexfoliación  o está relacionada con la luxación?

Dr. Ricardo Glikin

Haría gonioscopía para evaluar el ángulo y solicitaría UBM, para evaluar: la raíz del iris, la posición del CLSC y el complejo zónula-cuerpo ciliar.

Me parece más factible, que la hipertensión sea secundaria al síndrome seudo exfoliativo(SSE) y no a la posición del LIO.

Dr. Miguel Srur

En este caso la hipertensión probablemente ya viene de antes y se debe al mismo síndrome de pseudoexfoliación, el que con alta frecuencia se acompaña de glaucoma, más que por la misma subluxación del LIO.

Dr. Rodrigo Donoso

Lo más probable es que sea por glaucoma de Vogt.

Dr. Fernando Soler: En OD ¿Hay que tomar una actitud expectante o intervencionista?

Dr. Ricardo Glikin

En mi opinión la conducta debería ser intervencionista, ya que el paso del tiempo solo empeoraría la situación.

Tanto desde el punto de vista de la HTO, como del desplazamiento del CLSC.

Dr. Miguel Srur

En este caso el paciente está con sintomatología de menor visión, diplopía y disfotopsias, por lo que es de asumir que la subluxación se produjo o aumentó recientemente, por lo tanto tiene indicación quirúrgica y no expectante. Distinto es el caso de OI que se mantiene asintomático.

Dr. Rodrigo Donoso

Sería importante saber la excavación papilar y respuesta a hipotensores para considerarla en la conducta a seguir. Si la PIO está alta, simplemente daría tratamiento médico y pondría lentes de contacto.

Dr. Ricardo Glikin

Preguntas:

Dr. Fernando Soler: En caso de intervenir, ¿se plantea recambiar o recolocar y por qué? Describa la técnica a emplear.

Dr. Ricardo Glikin

En estos casos voy al quirófano con LIO 3 piezas acrílico hidrofóbico y con LIO Artisan.  Tijera unirama (tipo vitrectomía) para cortar LIO´s, y pinzas del mismo tipo. Polipropileno 9/0 y 10/0, con aguja recta y también con aguja curva (de cuerda larga). Ganchos capsulares (tipo Ahmed, MST) y ganchos de iris.

Segmentos de anillo, anillos expansores, y anillos de sujeción del saco capsular (con dos ojales para suturar). Sustancia viscoelástica (en abundancia). Triamcinolona 40mg/ml sin conservantes. Carbachol para uso intraocular.

No tengo experiencia en suturar el saco capsular con el LIO a esclera, aunque me parece una técnica más conservadora de la estructura del globo ocular. Además y según un artículo de Hayashi K, Hirata A, Hayashi H. publicado en Eye (Lond). 2012 Jan; 26(1):88-95, el grado de descentramiento y de inclinación del LIO, así como la incidencia de pérdida de vítreo, son menores en el grupo de saco y LIO suturados, en relación a LIO solo (fuera del saco), suturado en ambos casos a esclera.

Dado el caso que nos convoca hoy, de un lente monopieza de acrílico, lo explantaría y colocaría un LIO de tres piezas de acrílico hidrofóbico fijado a esclera, con polipropileno y tapa escleral. Teniendo en cuenta que este paciente tiene posibilidad de necesitar cirugía filtrante o una válvula, no colocaría un LIO en la cámara anterior.

Dr. Miguel Srur

Por la larga evolución, el anillo capsular ya esta fibrosado y con fimosis, que es lo habitual en el SEC. Lo menos traumático para este paciente es reposicionar el LIO con fijación escleral. Si hay presencia de vítreo en CA, se debe hacer además vitrectomía anterior En algunos casos, la subluxación, se transforma en luxación completa durante la cirugía con la manipulación del LIO, soltándose éste en bloque junto al saco capsular. Se procede igual a la fijación escleral, pero si no se tiene mucha experiencia, se puede sacar el LIO junto al saco capsular e implantar un LIO Artisan de Afaquia. Sin embargo, no es lo ideal, ya que estos pacientes tienen un cierto grado de vasculitis iridiana, lo cual les predispone a un mayor riesgo de inflamación. El cálculo del LIO Artisan usa una constante de 115 con ultrasonido y 115.7 con interferometría láser.

Dr. Rodrigo Donoso

He tenido algunos casos así e incluso con luxación total, en que si no hay HTO, se puede implantar un LIO de CA sin mayor problema, extrayendo el LIO si está subluxado o incluso dejándolo en vítreo sí está luxado. Recolocar es muy riesgoso con LIO de 1 pieza en el saco, y más complejo. En el caso de LÍO de 3 piezas se puede considerar una sutura a iris, o en la parte superior de la esclera si la posición del asa es superior y la subluxación hacia abajo.

Debe considerarse que estos pacientes son añosos y no tienen mayor necesidad ni expectativas de visión binocular perfecta versus una anestesia larga, incómoda e incluso riesgosa.

Dr. Fernando Soler: En caso de recolocación ¿suturaría un háptico o los dos y con qué sutura?

Dr. Ricardo Glikin

Volvería a suturar ambas hápticas, siempre. Utilizo polipropileno 10/0 y en ocasiones 9/0. He visto cirujanos utilizar gore tex.

Dr. Miguel Srur

Se fijan las 2 hápticas a esclera con sutura de polipropileno 10-0. La nueva técnica de Amar Agarwal, en que se fijan las hápticas a un bolsillo escleral con adhesivo tisular, es para LIOs de 3 piezas. Esta es más fácil de realizar que la sutura y con menor riesgo de complicaciones, sin embargo en el caso de este paciente, tiene implantado un LIO monobloque de PMMA y es de hápticas blandas. De gran ayuda para este tipo de fijación son los fórceps de MST rectos 21 o 23G, o el angulado 23G.

Si bien se podría usar la fijación iridiana, no es lo ideal por las razones ya mencionadas para el Artisan. Para la fijación iridiana se usa la técnica de Mc Cannel y nudo corredizo tipo Siepser. La sutura de las 2 hápticas es con polipropileno 10-0. También puede ser usada la sutura gore-tex de Ethicon, usada en cirugía vascular.

Dr. Rodrigo Donoso

Siempre con prolene 10-0 según lo ya explicado.

Dr. Fernando Soler: Si se decide por el recambio, ¿qué lente usaría y por qué?

Dr. Ricardo Glikin

Acrílico hidrofóbico de 3 piezas y de preferencia esférico (toleran mejor el descentrado), suturado a esclera.

Dr. Miguel Srur

Se usa un nuevo LIO de 3 piezas, fijado a esclera con las técnicas ya descritas.

Dr. Rodrigo Donoso

En este caso el recambio es con LIO de CA, si hay PIO controlada, o de 3 piezas para suturarlo de preferencia  a iris, o a esclera.

Dr. Fernando Soler: ¿Qué medidas tomaría para OI?

Dr. Ricardo Glikin

Hablaría claramente y en detalle con el paciente sobre la ecuación riesgo / beneficio de actuar inmediatamente o de esperar. Le mostraría en un monitor las imágenes de ambos ojos bajo dilatación pupilar.

Utilizaría un método de fijación en dos puntos. Si pudiera separar la cápsula anterior de la óptica, colocaría un anillo de sujeción con dos ojales, o dos segmentos de anillo. En ambos casos, suturados a esclera.

Dr. Miguel Srur

Solo expectante, ya que el paciente no tiene síntomas, es añoso y lleva años operado. No se justifica en lo inmediato un nuevo trauma quirúrgico. Al estar todo el saco fibrosado, tampoco se justifica hacer a estas alturas un láser yag para la fimosiscapsular.

Dr. Rodrigo Donoso

Mientras, solo observar y seguir con foto mientras tenga buena visión.

Dr. Fernando Soler: ¿Es el saco capsular el lugar más seguro para implantar la LIO en pacientes con pseudoexfoliación?

Dr. Ricardo Glikin

No hay respuesta basada en evidencia científica. Tratándose de una enfermedad ¨progresiva¨, no me parece que el saco sea el lugar más seguro para colocar un LIO.

De hecho, si al finalizar la aspiración de corteza tengo dudas con respecto a la estabilidad futura del saco capsular, coloco LIO de fijación iridiana.

Dr. Miguel Srur

En estos pacientes se debe usar un LIO de 3 piezas ubicado en el saco. Este disminuye el stress zonular y sirve como un seudo ATC (anillo de tension capsular) al dar más estabilidad al saco. En este síndrome hay una vasculitis iridiana y un mayor trastorno de la barrera hemato acuosa, lo que determina mayor posibilidad de inflamación e hipertensión en el post op. Por esta razón no se prefiere como primera opción el implante del LIO en el surco, salvo casos de ruptura capsular o diálisis zonular pequeña.

Dr. Rodrigo Donoso

Definitivamente no, sobretodo en añosos y con pseudofacodonesis previa.

Dr. Fernando Soler: ¿Debe implantarse siempre un anillo capsular en estos casos?

Dr. Ricardo Glikin

No hay respuesta basada en evidencia científica. No lo utilizo de rutina. El anillo expansor del saco no garantiza estabilidad del mismo en el tiempo. En casos de compromiso zonular progresivo, usar el anillo con dos ojales para suturar.

Dr. Miguel Srur

Si hay una subluxación menor de 4 hrs. se debe asociar un anillo de tensión capsular (ATC). Si es mayor de 4 horas, entonces se debe agregar un segmento (STC) tipo Ahmed suturado a esclera.

Dr. Rodrigo Donoso

No creo sea la solución si no es para sutura a esclera de inmediato o por subluxaciónb de saco intraop. Solo aumenta peso e inercia de saco que con la pseudofacodonesis aceleraría la subluxación o luxación.

Dr. Miguel Srur

Dr. Fernando Soler: ¿Toma alguna medida profiláctica tras la cirugía de cataratas con PSX?

Dr. Ricardo Glikin

Control de presión ocular y examen bajo dilatación pupilar con mayor frecuencia que en los no PSX.

Dr. Miguel Srur

Se debe hacer una capsulorhexis grande, de al menos 5 – 6 mm, ya que estos pacientes hacen precozmente fimosis del saco capsular. Si la capsulorhexis quedara de un diámetro menor, se deben hacer incisiones relajantes en los 4 cuadrantes de la rexis, o con yag láser en el postop, pero antes de un mes de la cirugía.

Se deben mantener tratamientos antiinflamatorios e hipotensores por un período más prolongado del habitual en el posoperatorio, ya que estos pacientes, como ya se mencionó, hacen más inflamación e hipertensión después de la cirugía.

Dr. Rodrigo Donoso

Control estricto de PIO posoperatorio inmediato y a largo plazo, y control cada 6 meses con dilatación.

Contacto doctores

Dr. Fernando Soler – fsoler@gmail.com
Dr. Miguel Srur – msrura@gmail.com
Dr. Ricardo Glikin – riglikin@hotmail.com
Dr. Rodrigo Donoso – rodrigod@manquehue.net

ArtículosNo. 3Noticiero Alaccsa-RRefractiva

Caso Refractiva Astigmatismo Irregular, Queratocono

posted by adminalaccsa 2 febrero, 2014 0 comments

Caso Refractiva

Astigmatismo Irregular, Queratocono

Dra. Francia Torres Losada

Coordinadora:
Dra. Francia Torres Losada
Centro Médico Docente la Trinidad
Caracas – Venezuela

Panelistas:
Dr. Enrique Suarez – Venezuela
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador
Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia

Paciente femenina de 35 años de edad. Antecedente alérgica. Alergia ocular.
Biomicroscopia: Cristalinos claros ODI. Queratocono.
Dr. Enrique Suarez / Correo de contacto: ensuca@gmail.com

¿Cuál sería su conducta a seguir?

Dr. Enrique Suarez
Claramente estamos ante un caso de astigmatismo irregular por ectasia corneal que pudiera deberse a trauma crónico (frotadora ocular por alergia) o congénita tipo queratocono – degeneración pelúcida marginal, más avanzada en ojo derecho. Me imagino que la paciente ha desistido del uso de anteojos o lentes de contacto por motivos lógicos.

Por razones obvias queda automáticamente descartada la posibilidad de cirugía queratorefractiva con excímer láser.

Sugeriría un tratamiento con crosslinking en ambos ojos y, al conseguir estabilidad topográfica y refractiva que pudiera tomar unos 3 o 4 meses, le haría extracción de cristalino claro con implante de lente intraocular tórico.

Buscaría dejar en por lo menos uno de los ojos un equivalente esférico residual de -1.50.

Después de tener equivalente esférico de -8.50 D en OD y -9.25 D en OI, creo que el resultado sería satisfactorio.

Personalmente no implanto lentes fáquicas ya que ninguno me ha demostrado total confiabilidad a largo plazo, mientras que la lensectomía más la pseudofaquia ha resistido la prueba del tiempo aún en niños con cataratas congénitas con  estabilidad del lente intraocular por décadas.

Dr. Eduardo Viteri

En primer lugar es necesario tratar el cuadro alérgico ocular que puede agravar la ectasia corneal.  Se debe averiguar si la paciente tiene el hábito de frotarse los ojos, en cuyo caso se debe esperar hasta que se haya controlado el prurito ocular con el tratamiento, antes de considerar alguna opción quirúrgica.

Con relación al queratocono que presenta la paciente, se debe tener en consideración que lo más probable es que un cuadro de ectasia corneal leve o moderado, en una persona mayor de 35 años, sin antecedentes de cirugía corneal y que no se frote los ojos, se mantenga estable. Sin embargo, la topografía corneal evidencia un astigmatismo irregular significativo en el ojo derecho que reduce la agudeza visual corregida a 20/40, aspecto que deberá tomarse en cuenta al momento de decidir el manejo del cuadro refractivo.

Considerando la edad de la paciente no le aconsejaría realizar cambio de cristalino transparente por un lente tórico, tanto por el riesgo de un desprendimiento de retina asociado, como para aprovechar la acomodación que, en mayor o menor medida, le va a beneficiar durante los próximos 15 a 20 años.

Para el ojo izquierdo de esta paciente la recomendación es simple: implante de lente fáquico esférico flexible con el que el cirujano esté más familiarizado.  Para el ojo izquierdo plantearía dos alternativas de corrección.  Ambas implicarían implante de lentes fáquicos, pero se diferencian en que en un caso estaría precedida por un segmento intracorneal para mejorar la regularidad de la córnea y la calidad visual.

Dr. Eduardo Viteri
Figura 1: Topografía del caso.

La opción que le plantearía como más recomendable para el ojo derecho consiste en implante de un segmento intracorneal inferior con el objetivo de regularizar la curvatura corneal.  En mi experiencia un segmento INTACS de 450 micras y 130º reduciría significativamente el astigmatismo y mejoraría la agudeza visual corregida.  Esperaría seis meses y procedería al implante de lentes fáquicos esféricos plegables en ambos ojos.  Esta opción tiene como desventajas el requerir dos cirugías, mayor costo y más tiempo, pero la ventaja de una mejor calidad de visión que podrá disfrutar inclusive a largo plazo, cuando requiera cirugía de cataratas que seguramente no va a requerir un lente tórico.

Otra opción sería implantar directamente un lente fáquico tórico en ojo derecho y esférico en ojo izquierdo. El eje del lente tórico se debe orientar de acuerdo al meridiano del astigmatismo refractivo. La principal ventaja de esta alternativa es que el resultado es evidente de manera casi inmediata y la recuperación es muy rápida y a menor costo, pero, aunque a la edad de la paciente es poco probable que el queratocono progrese, seguramente la magnitud y el eje del astigmatismo del ojo derecho van a modificarse en el mediano/largo plazo, haciendo que el lente tórico implantado hoy ya no sea adecuado y requiera cambio o reposicionamiento.

Cualquiera que sea la alternativa que escoja, la paciente deberá continuar con controles topográficos anuales en los próximos 5-10 años para detectar la poco probable (pero posible) progresión de su queratocono, que podría requerir tratamiento de crosslinking.

Para concluir, las opciones podrían resumirse de la siguiente manera:

Cirugía en dos tiempos

Primer tiempo: implante de un segmento intracorneal inferior en ojo izquierdo
Segundo tiempo (a los seis meses del implante del segmento): implante de lentes intraoculares fáquicos esféricos en ambos ojos.

Cirugía en un solo tiempo

Implante de lente intraocular fáquico tórico en ojo derecho y esférico en ojo izquierdo.

Dr. Juan Guillermo Ortega

Dr. Juan Guillermo Ortega

Al observar las topografías adjuntas, parece claramente un caso de queratocono asociado a una conjuntivitis alérgica (conforme con los datos de la historia clínica).
Mi abordaje para una paciente de 35 años con un astigmatismo miópico secundario a un queratocono, es específicamente el implante de segmentos intracorneales, de tipo INTACS SK, como primer abordaje al caso. Por la edad, me parece que un crosslinking es poco útil, y su efecto refractivo o visual, muy limitado.

Por la edad de la paciente me parece un abordaje muy agresivo pensar en lentes intraoculares tóricos, y usar lentes fáquico tóricos permitiría una corrección parcial del problema y una mala calidad de visión posoperatoria.

Los astigmatismos irregulares ameritan un abordaje consecuente, por lo que en mi opinión yo pondría segmentos asimétricos en esta paciente, probablemente un INTACS SK 450 micras en la zona inferior de la córnea y otro de 400 micras en la zona inferior.

Mi experiencia con segmentos ha sido muy satisfactoria, y el efecto no solo es “ortopédico” en términos de obtener una córnea con mejor prolaticidad, y un significativo impacto en aberraciones comáticas, sino una significativa mejoría de  la agudeza visual sin y con corrección, muy superiores a las que auguran las medidas refractivas posoperatorias.

En el evento de tener un residual miópico o astigmático  muy significativo en el posoperatorio tardío (un año al menos), pudiera considerar un lente fáquico sobre la premisa de obtener una agudeza visual muy buena.

Respuesta de la Doctora Francia Torres

Se realizó crosslinking ODI y 6 meses después facorefractiva.

Contacto de los doctores

Dra. Francia Torres Losada – franciayz@hotmail.com
Dr. Enrique Suarez – ensuca@gmail.com
Dr. Eduardo Viteri – humanavision@gmail.com
Dr. Juan Guillermo Ortega – jgoj27@gmail.com

Figura 2: Ojo Izquierdo: Lentes intraoculares.