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No. 2

CatarataNo. 2Noticiero Alaccsa-R

Cirugía de catarata y distrofia de Fuchs

posted by adminalaccsa 30 noviembre, 2013 0 comments

Cirugía de catarata y distrofia de Fuchs

Coordinador:
Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia

Panelistas:
Dr. Walton Nose – Brasil
Dr. Ramon Lorente – España
Dra. Carmen Barraquer – Colombia
Dr. Rodrigo Donoso – Chile
Dr. Luis Rodriguez – Venezuela

jgortega@une.net.co
jgoj27@gmail.com

Dr. Juan Guillermo Ortega: 1. ¿Utiliza imágenes del endotelio en su práctica rutinaria para sus pacientes de catarata? ¿Cuáles son sus límites “normales” de recuento endotelial?

Dr. Walton Nose:

Siempre utilizo la imagen del endotelio corneal con conteo y morfología en el preoperatorio de catarata. El límite de conteo de las células endoteliales en córneas no trasplantadas es alrededor de 600 cel./mm2. En córneas previamente trasplantadas de queratoplastia penetrante este número puede ser menor. Siempre conversamos con los pacientes para que tengan un buen entendimiento de la enfermedad, los riesgos y el pronóstico.

Dr. Ramon Lorente

No utilizo recuentos endoteliales de forma rutinaria en los pacientes que van a ser sometidos a cirugía de catarata. Sí lo encuentro necesario para confirmar el diagnóstico y evaluar el estado del endotelio en aquellos casos en los que se aprecien alteraciones en la lámpara de hendidura. En el caso de pacientes con distrofia de Fuchs la utilidad de la exploración es más legal que médica, ya que los recuentos en estos casos no son útiles en la toma de decisiones quirúrgicas. Los recuentos seriados tienen más utilidad en otras patologías endoteliales o en el seguimiento de ojos con lentes fáquicas.

Los recuentos de una persona joven normal muestran una densidad endotelial media de 3500 células con un coeficiente de variación de 0.25 y un porcentaje de hexagonalidad de entre 70 y 80%. La densidad endotelial decrece un 0.6% por año con un aumento del coeficiente de variación y una disminución de la hexagonalidad. No obstante, no hay un consenso sobre el límite mínimo de células endoteliales para realizar una cirugía sin riesgo de descompensación posterior. Esto es porque el límite inferior de células para mantener una córnea transparente es variable.1

Dra. Carmen Barraquer

Si.- Celularidad dentro del rango normal para la edad, sin alteraciones de forma. Es necesario tener el recuento previo para conocer la calidad de la técnica quirúrgica!!!

Dr. Rodrigo Donoso

No utilizo microscopía especular de endotelio en los pacientes habituales de catarata, a no ser que sean de riesgo para establecer justamente el riesgo y pronóstico de descompensación según sea la dificultad de la catarata. Más que recuento normal por edad, me fijo en qué rango está su endotelio: entre 1.500 y 2.000, ó 1.000 a 1.500 en el que ya hay que tener extremo cuidado y advertir riesgo de descompensación si es una catarata difícil, sobre todo si es un paciente con larga sobrevida. O entre 500 y 1.000 que el riesgo es máximo. Bajo 500 considero realizar una operación triple con DSEK.

Dr. Luis Rodriguez

No solemos  hacer estudios de células endoteliales como parte de los exámenes pre operatorios de rutina en cirugía de catarata, excepto en casos de distrofias o degeneraciones endoteliales. Para pacientes mayores de 46 años, consideramos normal un recuento endotelial de 2.000 cel./mm².

Dr. Juan Guillermo Ortega: 2. Ante el hallazgo de “gutas” en las imágenes del endotelio, ¿cuáles son sus criterios para decidir si hace una faco simple o un procedimiento combinado?

Dr. Walton Nose

Normalmente evalúo con mucho cuidado las quejas del paciente, sus síntomas, y llevo a cabo un análisis detallado por lámpara de hendidura y paquimetría. No recomiendo trasplantes combinados con catarata si los pacientes no tienen quejas causadas por edema corneal. Prefiero hacer una cirugía con óptima protección endotelial y utilizar aparatos de alta tecnología para reducir el tiempo y cantidad de ultrasonido, además de estandarizar las incisiones, la capsulotomía y la fractura nuclear (Femtosecond láser) con el fin de reducir al máximo el traumatismo endotelial. Si el paciente presenta edema persistente, realizamos el trasplante endotelial en una segunda oportunidad.

Dr. Ramon Lorente

En un paciente con córnea guttata y catarata la decisión de realizar la cirugía de catarata de forma aislada o en combinación con queratoplastia se basa en: las necesidades visuales del paciente, el estado del endotelio, la paquimetría y la presencia o no de edema epitelial.2

La cirugía de catarata en pacientes con córnea guttata ha de realizarse de forma precoz para evitar realizar una cirugía de catarata dura que provocará una mayor pérdida de células endoteliales. Es importante la anamnesis del paciente para conocer sus necesidades visuales. La visión borrosa por las mañanas que mejora a lo largo del día indica ya cierto grado de descompensación endotelial, tanto mayor cuanto más se prolonga la recuperación de la visión a lo largo del día.

El exámen del endotelio es importante para confirmar el diagnóstico pero el recuento endotelial no es de gran ayuda en la toma de decisiones ya que el número de células mínimo para que la córnea se mantenga transparente es variable según los casos y el recuento de células en los pacientes con distrofia de Fuchs varía según la zona de la córnea que se evalúa. No se conoce un número de células por debajo del cual exista la certeza de que se va a descompensar la córnea y por lo tanto es necesario realizar un trasplante de córnea simultáneamente. La paquimetría puede ser de más ayuda. Seitzman,3 observó que el 22,2% (2 de 9) de sus pacientes con paquimetrías previas a la cirugía de catarata superiores a 640 μm requirieron trasplante de córnea; por el contrario, sólo el 2,4% (3 de 127) de lo pacientes con paquimetrías inferiores a 640 μm se vieron en tal necesidad. El mismo autor afirma que el 95% de los pacientes con distrofia de Fuchs y operados de catarata con paquimetrías inferiores a 640 μm no necesitarán trasplante de córnea en el primer año tras la cirugía. No obstante, hay que tener en cuenta que dado que la paquimetría normal presenta variaciones importantes en la población, este dato tiene más valor si se realizan controles periódicos en el seguimiento del paciente.

El exámen biomicroscópico es importante no sólo por supuesto, para el diagnóstico sino para evaluar si existe edema epitelial que se puede detectar mejor por retroiluminación. Otra foma de valorarlo es tras la aplicación de anestésico tópico, mediante una hemosteta que provocará con facilidad la movilización del epitelio si existe edema.

Por lo tanto en un paciente con una córnea guttata y catarata, una vez evaluada su función visual y objetivado que no es adecuada para las necesidades de su vida diaria, la decisión del procedimiento quirúrgico a realizar, facoemulsificación de forma aislada o triple procedimiento, la tomaremos de la siguiente forma:2

si no existe edema epitelial (no hay visión borrosa matutina, exploración mediante lámpara de hendidura no detecta edema epitelial) y la paquimetría es menor de 640 micras, realizaremos facoemulsificación de forma aislada. Por supuesto hay que informar al paciente de la patologia corneal que presenta y de la posibilidad de requerir un trasplante de córnea en el futuro. Todo ello debe constar en el consentimiento informado.

si no existe edema epitelial y la paquimetría es superior a 640 micras, si se realiza la facoemulsificación de forma aislada hay que tener en cuenta que el paciente tiene una mayor probabilidad de descompensación y puede optarse por un procedimiento combinado o bien realizarse la facoemulsificación y esperar a valorar la evolución, según la rapidez que requiera la rehabilitación visual del paciente.

si existe edema epitelial realizaremos un procedimiento combinado

Dra. Carmen Barraquer

El recuento Endotelial, el número y tamaño de las gutas, el espesor de la córnea y la transparencia; la profundidad de la cámara anterior preoperatoria, la agudeza visual corregida vs la opacidad del cristalino, la edad y el estado general individual del paciente a intervenir.

Dr. Rodrigo Donoso

Ante gutas solicito una microscopía endotelial y paquimetría, y como dije dependiendo del N° de células. x mm2 consideraré la opción combinada. Ya bajo 800 considero realizar una operación triple con DSEK si hay una paquimetría sobre 650µ o edema estromal o epitelial evidente.

Dr. Luis Rodriguez

Pacientes con Paquimetría entre 640-680 micras, no edema epitelial y contaje de células endoteliales no menores de 1.600 cel./mm², los consideramos candidatos para cirugía de catarata en primer tiempo y en caso de descompensación corneal endoqueratoplastia en un segundo tiempo. En caso de  contaje menor de 1600 cel./mm², realizo combinado, con endo injector (Keramed)  lenticulo de 100 micras.

Dr. Juan Guillermo Ortega: 3. ¿Qué tipo de visco elásticos funcionan mejor en casos incipientes de distrofia de Fuchs? ¿Qué lentes considera más adecuados?

Dr. Walton Nose

Los mejores viscoelásticos para la protección endotelial durante la facoemulsificación son los dispersivos.

En pacientes con dureza nuclear significativa tenemos que inyectar a menudo más viscoelásticos durante el procedimiento para garantizar mayor protección. En dichos casos, cuando el endotelio presenta alguna alteración, preferimos no implantar LIOs multifocales y sí monofocales, porque si hay necesidad de trasplante endotelial, habrá cierta variación de la refracción, lo que reduciría la eficacia de los LIOs multifocales.

Nuestra opción de viscoelásticos para estos casos es la técnica en escudo de Arshinoff, con un viscoelástico dispersivo bajo el cual se inyecta uno cohesivo que desplaza al anterior hacia el endotelio para protegerlo. Pero no sólo es el típo de viscoelástico la única medida a considerar de cara a minimizar la pérdida endotelial. 

Dr. Ramon Lorente

La cirugía de catarata aislada en pacientes con córnea guttata ha de ser realizada de forma muy cuidadosa para minimizar la pérdida endotelial. Nuestra opción de viscoelásticos para estos casos es la técnica en escudo de Arshinoff, con un viscoelástico dispersivo bajo el cual se inyecta uno cohesivo que desplaza al anterior hacia el endotelio para protegerlo. Pero no sólo es el típo de viscoelástico la única medida a considerar de cara a minimizar la pérdida endotelial.

Es conveniente realizar la cirugía a través de una incisión temporal para alejarla lo máximo posible del centro de la córnea, emplear técnicas de fractura que minimicen la pérdida endotelial (faco – chop), modos de ultrasonidos tipo ozil que minimizan las turbulencias en cámara anterior y el chattering lo cual permite trabajar con niveles de vacío e infusión más bajos y el empleo de una solución de irrigación que maximice la compatibilidad con el endotelio (BSS plus).

En estos casos implantamos lentes monofocales. No creemos que estos pacientes sean buenos candidatos para el implante de lentes multifocales porque estas últimas inducen una pérdida de sensibilidad al contraste que puede no ser bien tolerada en el caso de que en el futuro el paciente precise un trasplante de córnea. Además, si luego se realiza una DSAEK, la hipermetropización inducida que es variable, inducirá un defecto de refracción que no será bien tolerado.

No obstante, en un paciente muy motivado para una cierta independencia de gafa de visión próxima, un implante a considerar podría ser la Restor +2.5D.

Dra. Carmen Barraquer

Utilizo ambos. – Si es incipiente, es decir, hallazgo de endotelio martillado, a la biomicroscopía, y recuento endotelial normal para la edad, todos los tipos de lentes pueden ser implantados.

Dr. Rodrigo Donoso

Debe usarse un viscoelástico dispersivo para proteger el endotelio durante la FE y repetirlo durante el procedimiento si la catarata es muy dura. Además uno cohesivo, como propone Arshinof, para facilitar y asegurar todos los pasos como la rhexis e implante de LIO. Debiéndose ambos extraerse muy bien para evitar una hipertensión ocular postop. que puede dañar aún más el endotelio.

Dr. Luis Rodriguez

Viscoelásticos dispersivos para protección del endotelio durante la facoemulsificación, teniendo especial cuidado en aspirarlo completamente al finalizar, para evitar aumento de la PIO por obstrucción a nivel del ángulo camerular. Con respecto al tipo de lente, prefiero los LIOs monofocales.

Dr. Juan Guillermo Ortega: 4. Qué prefiere: ¿hacer primero la faco  y luego una queratoplastia lamelar profunda o hacer ambos procedimientos simultáneos?

Dr. Walton Nose

En pacientes con mucho edema de córnea, con quejas, suelo realizar las dos intervenciones simultáneamente: comenzamos con la facoemulsificación y continuamos con el trasplante endotelial. En pacientes con opacidades corneales que necesiten de trasplante penetrante, lo realizamos inmediatamente después de la “faco”.

Dr. Ramon Lorente

Preferimos realizar la cirugía en un único procedimiento cuando está claro que el paciente precisa cirugía combinada ya que la rehabilitación visual será más rápida. Planteamos cirugía secuencial realizando primero cirugía de catarata si existe alguna duda sobre la necesidad de trasplante de endotelio. Por ejemplo, un paciente sin edema epitelial con paquimetría superior a 640 micras; en este caso haríamos primero la cirugía de la catarata y observaríamos la evolución, realizando el trasplante de endotelio posteriormente si la córnea se descompensa.

Dra. Carmen Barraquer

Con la técnica laminar profunda hago procedimiento simultáneo: primero hago la trepanación del área del injerto con el ojo cerrado; procedo con la faco e implantación de la lente y termino con la disección o delaminación y sutura del injerto. Si la visualización es pobre, primero la disección o delaminación para mejorar visualización del cristalino opaco, después la faco y por último el injerto.

En cataratas que requieren de injertos de Endotelio, simultánea. Primero la faco, seguida por el injerto.

Dr. Rodrigo Donoso

Siempre prefiero hacer la FE primero, si la visualización lo permite, facilitándose y asegurándose la rhexis con azul tripán. Luego poner mióticos y proceder a la DSEK tiñendo también el endotelio a extraer con azul tripán. Sólo si no se visualiza lo suficiente para hacer la FE, procedo a la queratoplastía penetrante pero trepanando sólo los 180° superiores de la cornea hasta extraer y terminar la cirugía extracapsular y colocación del LIO, miotizar la pupila y luego completar la extracción corneal para suturar el injerto con sutura mixta prolene 10-0

Dr. Luis Rodriguez

Prefiero hacer primero FACO  en caso de una visualización aceptable y en un segundo tiempo lamelar profunda. En caso de mala visualización, se hace en un comienzo la lamelar profunda y en un segundo tiempo FACO, si hay opacidad secundaria. Lo realizo simultáneo si hay catarata, calculando el LIO con queratometría de 44.5D.

Con la DMEK se obtienen mejores resultados visuales aunque tiene una curva de aprendizaje más prolongada. Resulta difícil realizar esta técnica en casos con edema corneal importante y escasa visualización. 

Dr. Juan Guillermo Ortega: 5. Alguna preferencia en cuanto a la técnica del injerto: ¿Intralase? ¿Sistemas mecánicos como el de Moria o injertos manuales? Por qué? ¿Qué opina de el DMEK en estos casos?

Dr. Walton Nose

La técnica de trasplante que prefiero, siempre que sea posible, es la asistida por Femto Laser. En los trasplantes penetrantes usamos el Femto Allegreto FS200 o el Ziemer Z-6 con las diversas opciones de diseño de trepanación. En el trasplante endotelial usamos la técnica DSAEK asistida por Femto para confeccionar la lamela posterior ultrafina, inferior a 100 micras.

Dr. Ramon Lorente

Tenemos experiencia con DSAEK realizada con microqueratomo y cámara artifical de Moria. En DSAEK, la obtención de un disco con microqueratomo proporciona una superficie de corte más lisa con mejores resultados visuales. La obtención de la lamela es más rápida y reproducible.

Con la DMEK se obtienen mejores resultados visuales aunque tiene una curva de aprendizaje más prolongada, se produce mayor desperdicio de tejido durante esa curva de aprendizaje y es difícil de realizar en casos con edema muy importante y escasa visualización.

Dra. Carmen Barraquer

Empleo técnica mecánica con microqueratomo ACS de Lenchig-Ruiz modificado, con placa de 400 micras. Me permite obtener resecciones de capas anteriores de 450 µm y 9.5 o 10 mm de diámetro – injertos de capas posteriores (Endotelio) delgadas: 100 o 150 µm que yo trepano a 8.5 mm de diámetro.

Dr. Rodrigo Donoso

Siempre prefiero, y en estos casos con mayor razón por mayor espesor corneal, la trepanación manual ya que es más controlada, tanto en espesor como para hacer el corte más simétrico. He intentado el DMEK pero por una parte es muy difícil obtener una membrana de Descemet y por otra su manipulación es muy difícil respecto de un DSEK.

Dr. Luis Rodriguez

Prefiero el sistema de Moria que ha demostrado ser reproducible, DMEK , reporta mas complicaciones que el DSEAK , por ese motivo estoy en la espera de mejoras en la técnica de DMEK

Dr. Juan Guillermo Ortega: 6. ¿Considera la hipermetropía inducida por el injerto en su cálculo del lente intraocular?

Dr. Walton Nose

Si optamos por DSEK o DSAEK, debemos considerar la hipermetropía inducida de 0,75 D, pero con DMEK eso no es necesario.

Dr. Ramón Lorente

Sí. En los procedimientos combinados implantamos una lente con un objetivo de -1 D para compensar la hipermetropización inducida por el injerto. Recientemente dos estudios han abordado el tema. En uno de ellos4 se ha procedido a optimizar la constante en estos casos y encuentran un cambio de 119.4 a 120.9 y en el otro5 se ha ajustado la potencia de los meridianos plano y curvo de la córnea medidos mediante Javal restándoles 1.19 D.

En caso de cirugía combinada con DMEK, no se precisa tal ajuste ya que este tipo de injerto no induce hipermetropización.6

Dra. Carmen Barraquer

SI.

Dr. Rodrigo Donoso

Sí. Agrego de 1.0 a 1.5 D en DSEK y 2.0 a 3.0 D. en Q. Penetrante

Dr. Luis Rodriguez

Sí, teniendo en cuenta el cambio hipermetrópico entre +1,50 y +1,75 posterior a la realización del trasplante corneal, se calcula el LIO para obtener un resultado refractivo hacia la miopía, posterior a la cirugía de catarata.

La técnica de trasplante que prefiero, siempre que sea posible, es la asistida por Femto Laser. En los trasplantes penetrantes usamos el Femto Allegreto FS200 o el Ziemer Z-6 con las diversas opciones de diseño de trepanación. En el trasplante endotelial usamos la técnica DSAEK asistida por Femto para confeccionar la lamela posterior ultrafina, inferior a 100 micras. 

Dr. Juan Guillermo Ortega: 7. ¿Existe alguna indicación para hacer una queratoplastia penetrante en estos casos?

Dr. Walton Nose

Si la alteración corneal es únicamente endotelial, no vemos motivo para realizar un trasplante penetrante. Si además del defecto endotelial el paciente presenta cicatrices estromales importantes, entonces sí puede considerarse la queratoplastia penetrante.

Dr. Ramón Lorente

Nosotros realizamos DSAEK siempre excepto aquellos casos que por haber tenido un edema estromal prolongado presenten cambios cicatriciales en el estroma y fibrosis subepitelial. En estos casos, aunque se resuelva el edema estromal y desaparezca, existen cambios irreversibles en el estroma que limitarán la agudeza visual y por lo tanto en esta situación la indicación más apropiada es una queratoplastia penetrante.

Dra. Carmen Barraquer

SI: El injerto Endotelial, para tener un buen resultado visual debe realizarse en estados iniciales de la descompensación.

Exactamente en la actualidad por la carencia de tejido donante, hemos tenido que realizar injertos penetrantes en casos que eran para endotelio debido al tiempo de espera para la obtención de la córnea y la evolución de la distrofia corneal.

Dr. Rodrigo Donoso

Claro, si hay muy mala visualización, fibrosis estromal, vascularización o sine- quias iridianas anteriores, muchas veces en cirugías de catarata complicadas con o sin vítreo.

Dr. Luis Rodriguez

Considerando las ventajas que ofrece la endoqueratoplastia sobre la queratoplastia penetrante, tales como un menor tiempo de recuperación, menor astigmatismo postop., en manos de un cirujano diestro en este procedimiento, la PKP no tendría indicación sobre la DMEK. Pero tomaría en cuenta la Penetrante PKP en pacientes con edemas corneales severos y que en el confocal observe pérdida de la estructura del estroma.


Datos de Contacto de los Doctores


Dr. Walton Nose – wnose@eyeclinic.com.br
Dra. Carmen Barraquer- carmen39@me.com
Dr. Luis Rodriguez – luisalberto_rt@yahoo.com
Dr. Rodrigo Donoso – rodrigod@manquehue.net
Dr. Ramon Lorente – rlorenteoftal@yahoo.es


Referencias


1. Martínez-Soroa I, Mendicute J. Endotelio y cirugía de catarata. In: In: Lorente R, Mendicute J. Cirugía de Cristalino. Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología 2008: 276-286.

2. Javier Mendicute J,Martínez-Soroa I, Blanco A. Cirugía de cataratas en pacientes con distrofia de Fuchs. . Cirugía de Cristalino. Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología 2008:1081-1102.

3. Seitzman GD, Gottsch JD, Stara WJ. Cataract surgery in patients with Fuchs´ corneal dystrophy. Ophthalmology 2005; 112: 441-446.

4. Bonfadini G, Ladas JG, Moreira H et al. Optimization of Intraocular Lens Constant Improves Refractive Outcomes in Combined Endothelial Keratoplasty and Cataract Surgery. Ophthalmology 2013; 120: 234–239.

5. De Sanctis U, Damiani F, Brusasco L, Grignolo F. Refractive Error after Cataract Surgery Combined with Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty Am J Ophthalmol 2013; 156: 254–259.

6. Musa FU, Cabrerizo J, Quilendrino R, Dapena I, Ham L, Melles G. Outcomes of phacoemulsification after Descemet membrane endothelial keratoplasty.J Cataract Refract Surg 2013; 39: 836–840.

Incisiones arqueadas realizadas con láser de femtosegundo para corregir el astigmatismo post-queratoplastia


Dr. Claudio Orlich Dundorf

Aún en la actualidad con la posibilidad de realizar queratoplastias con láser de fem- tosegundo, el astigmatismo sigue siendo la principal limitación para la rehabilitación visual luego de un injerto corneal1. Muchos pacientes tienen problemas de adaptación con lentes de contacto y no toleran cilindros altos en sus gafas, en especial si presentan anisometropía.

Podemos separar el astigmatismo post-queratoplastia en dos grupos de pacientes; el primero, cuando aún tienen las suturas, las cuales pueden retirarse en forma ordenada a partir del sexto mes guiados por un queratoscopio o una topografía, logrando el menor astigmatismo posible (sin retirarlas todas), y el segundo, el astigmatismo final una vez retiradas todas las suturas. Generalmente en pacientes jóvenes, es necesario retirar todas las suturas ya que se aflojan e inducen vascularización. En pacientes adultos con buenos resultados refractivos se pueden dejar las suturas, comprometiendo al paciente a un estricto control, para determinar el momento adecuado para retirarlas.

El astigmatismo post queratoplastia es multifactorial, durante esta revisión nos referiremos a casos con astigmatismo final mayor a 6 D con una refracción estable.

En una queratoplastia convencional (con trépanos), al finalizar con tijeras la resección de la córnea del paciente, una de las causas de astigmatismo es la irregularidad que se presenta en el borde receptor. El láser permite mejorar esta relación donador – receptor, eliminando este factor de los muchos asociados al astigmatismo final.

El láser de femtosegundo requiere de una interfase que generalmente es rígida. Durante la succión la córnea adopta temporalmente la forma de la interfase, ya sea plana o curva, el láser toma como referencia la superficie de contacto entre la córnea y la interfase para realizar el corte. Dada la gran variabilidad de curvaturas corneales y diferentes espesores en una misma córnea, es una ventaja de las superficies rígidas sobre las blandas o líquidas, la adopción temporal de una “superficie conocida”, para crear incisiones corneales muy precisas.

El láser puede crear incisiones en varios planos para cirugía de catarata y en el caso de queratoplastias puede crear incisiones con patrones varios como champiñón, sombrero, cortes lineales o en “zigzag”.

Aún con la promesa del fem tosegundo de disminuir el astigmatismo post quirúrgico, en la práctica se siguen presentando casos de astigmatismo elevado. Otros factores que influyen en la generación de este astigmatismo son el centrado del botón, la técnica de sutura, la cicatrización y el astigmatismo previo de la córnea donadora. Uno de los factores más importantes es la adecuada cicatrización, las dehiscencias parciales entre el botón y el receptor que generan astigmatismos muy elevados. Es indispensable cuando nos enfrentamos a un astigmatismo alto después de una queratoplastia, determinar por biomicroscopía y apoyados con el OCT o una cámara de Scheimpflug, que la etiología de este astigmatismo no sea una dehiscencia parcial de la herida quirúrgica, en cuyo caso la mejor solución sería resuturar el botón. Si se determina que este no es el caso, podemos pensar en corregir el astigmatismo con excimer láser o con incisiones arqueadas con láser de femtosegundo.

En pacientes adultos con buenos resultados refractivos se pueden dejar las suturas, comprometiendo al paciente a un estricto control, para determinar el momento adecuado para retirarlas.

El excimer láser es la solución ideal en astigmatismos menores a 5 ó 6 dioptrías (D). En PRK debemos recordar que en estos casos se incrementa el riesgo de Haze, por lo cual es indispensable utilizar por un tiempo mayor MMC.

El excimer láser es la solución ideal en astigmatismos menores a 5 ó 6 dioptrías (D). En PRK debemos recordar que en estos casos se incrementa el riesgo de Haze, por lo cual es indispensable utilizar por un tiempo mayor MMC (mitomicina C), de uno a dos minutos contra los 12-15 segundos que se usa habitualmente, la re-epitelización puede ser más lenta.

En el caso de LASIK, hay quienes prefieren dos pasos:

  • Primero: se realiza el colgajo y se determina si existe un cambio en la refracción del paciente.
  • Segundo: una vez alcanzada una estabilidad refractiva un par de semanas después, se procede a levantar el colgajo y se realiza el tratamiento con el excimer láser.

Es de mi elección este procedimiento en dos pasos, debido a que existen casos con cambios importantes en la refracción una vez realizado el colgajo. Algunos cirujanos prefieren realizar el tratamiento en un solo paso, cuyos beneficios son la recuperación visual más rápida, una sola visita del paciente al quirófano y menor riesgo de crecimiento epitelial en la interfase.

Cuando se realiza un colgajo para LASIK en un paciente con un trasplante, es mejor utilizar el microqueratomo por la cicatriz. Debemos recordar que el láser de femtosegundo requiere de un tejido transparente para separarlo adecuadamente. En caso de realizarlo con láser, se recomienda realizar dos veces el colgajo en el mismo procedimiento, permitiendo que el láser realice un barrido secundario inmediatamente después del primero facilitando la separación del colgajo.

Tanto en LASIK como en PRK los tratamientos guiados por topografía son de gran utilidad, sobretodo en astigmatismos irregulares.

En casos de astigmatismos de 6 D o mayores tenemos la posibilidad de realizar incisiones arqueadas dentro del botón. Las incisiones arqueadas son más predecibles que las transversas y limbares, por esto son más populares para corregir el astigmatismo, producen aplanamiento en el eje de la incisión y encorvamiento a 90° de este.2

En el astigmatismo post-queratoplastia es importante recordar que entre mayor es el astigmatismo a corregir, la incisión se relaja más y cuanto más nos acercamos al centro, las incisiones tienen mayor efecto.

El láser nos permite controlar la forma, radio, profundidad y largo de las incisiones con gran precisión. Estas son más reproducibles y presentan menos complicaciones que las incisiones manuales o automatizadas (queratomo arciforme de Hanna, Moria).3

Con el láser tenemos la posibilidad de realizar incisiones intraestromales, que pueden abrirse en el caso de requerir un mayor efecto, ya que tienden a hipocorregir con respecto a las abiertas hasta la superficie. Las incisiones intraestromales presentan menor posibilidad de infección y tienen un efecto más controlado y estable.4

Los primeros casos de incisiones arqueadas con láser post-queratoplastia fueron publicados entre el 20085 y 20096, con series pequeñas con resultados alentadores.
Generalmente se realizan dos incisiones opuestas del mismo tamaño, en especial si el astigmatismo es ortogonal y simétrico. Algunos equipos como el LenSx (Alcon) permiten realizar incisiones asimétricas para casos especiales, y el Intralase (Abbott) incluso permite realizar incisiones que no sean opuestas, para tratar astigmatismos que no son ortogonales.

En el 2010 Kumar y colaboradores7 demostraron que la estabilidad refractiva de las incisiones se presenta a los tres meses del procedimiento, no reportaron casos de perforación o infección, sin embrago nos alertaron con un 8% de episodios de rechazo (3 casos de 37 ojos). Algunas de las complicaciones descritas en las incisiones arqueadas son: hipocorrección, hipercorrección, microperforación, perforaciones de espesor total, infecciones y rechazo. Una ventaja de los equipos de femtosegundo para catarata, es que nos permiten ver en tiempo real con el OCT la paquimetría justo en la zona a tratar, lo que disminuye el riesgo de perforaciones.

La finalidad de estas incisiones, tratándose de astigmatismos altos, no es la emetropia, si no más bien bajar el cilindro de tal forma que el paciente pueda utilizar unas gafas con un cilindro bajo y disminuir una posible anisometropía8. En algunos casos especiales se pueden combinar con otros procedimientos, como pueden ser un lente intraocular tórico, si presenta también una catarata con un astigmatismo regular residual, una PRK con MMC o un lente fáquico.

En nuestro caso, basados en la literatura7 y en la experiencia personal, realizamos incisiones intraestromales, con una profundidad del 90% de la paquimetría, de preferencia guiados por OCT (LenSx, Alcon), realizando dos incisiones opuestas dentro del botón (respetando 0,5 mm dentro de la unión donador-receptor) con una longitud de 60° para corregir cerca de 4 D, 75° para corregir cerca de 5 D y dos incisiones de 90° para corregir 6 D o más. Cuando el astigmatismo no es ortogonal, preferimos el Intralase (Abbott) desplazando las incisiones a las zonas de mayor inducción de astigmatismo, generando una regularización de la superficie corneal. Este equipo no cuenta con un OCT incorporado, por lo cual se debe realizar un mapa paquimétrico previo con OCT o una cámara de Scheimpflug. Se recomienda una profundidad entre 80-85% para evitar una perforación. Generalmente planeamos que la incisión quede -110 micras de la superficie (intraestromal), tomando en cuenta unas 50-60 micras del epitelio, nos queda un remanente de 60-50 micras, que en caso necesario es fácil de abrir. Si contamos con una incisión superior y otra inferior (corrección de un astigmatismo con la regla (Figura 1), se puede abrir primero la incisión superior que estará menos expuesta y verificar si es necesario abrir la inferior. Debemos recordar que el láser de femtosegundo crea burbujas de gas que estarán atrapadas dentro de la incisión, por lo que la decisión de abrir o no las incisiones no debe tomarse hasta que el gas desaparezca de la interfase y tengamos una idea más clara de cuánto se corrigió. La longitud máxima recomendada son dos incisiones de 90° cada una. Es importante iniciar un régimen de esteroides una vez realizado el procedimiento por el riesgo de un rechazo. En los rechazos reportados y en un par de casos que hemos tenido con rechazo corneal agudo, todos han evolucionado satisfactoriamente con corticoesteroides, ninguno ha requerido un segundo trasplante. En el futuro el crosslinking (CXL) podría ser una opción para dar mayor estabilidad a las incisiones. Se ha propuesto colocar riboflavina en las incisiones y realizar un CXL acelerado para darle mayor estabilidad, pero serán necesarios estudios para sustentar esta teoría.

Por los diversos resultados obtenidos con las incisiones manuales, las incisiones arqueadas han sido descartadas por muchos cirujanos, en especial para tratar el astigmatismo en cirugía de catarata. El láser de femtosegundo nos da mayor precisión y reproducibilidad. Son necesarias series mayores para determinar nomogramas más precisos.

Hoy en día la mejor opción para corregir el astigmatismo en una cirugía de catarata sin duda son los lentes intraoculares tóricos, pero en algunos casos especiales como son cilindros altos después de un trasplante, astigmatismos bajos después de una cirugía de catarata y en combinación con lentes fáquicos, las incisiones arqueadas realizadas con láser pueden ser una herramienta sumamente útil.

Figura 1. Incisiones arqueadas dentro del botón corneal para disminuir el astigmatismo

En algunos casos especiales se pueden combinar con otros procedimientos, como pueden ser un lente intraocular tórico, si presenta también una catarata con un astigmatismo regular residual, una PRK con MMC o un lente fáquico.

BIBLIOGRAFÍA

Usama Fares, Abdel Rahman., et al. Management of post-keratoplasty astigmatism. J Cataract Refract Surg 2012; 38:2029–2039 2012

Price F.W. Jr, Grene R.B., Marks R.G., et al. (1996). Arcuate transverse keratotomy for astigmatism followed by subsequent radial or transverse keratotomy: ARC-T Study Group. Astigmatism Reduction Clinical Trial. J Refract Surg., 12:68––76

Hoffart, L. (2009). Correction of postkeratoplasty astigmatism by femtosecond láser compared with mechanized astigmatic keratotomy. American Journal of Ophthalmology, 147(5), 779

Theresa Rückl, MD, Alois K. et al. Femtosecond laser–assisted intrastromal arcuate keratotomy to reduce corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg 2013; 39:528–538 2013

Harissi-Dagher, M., & Azar, D. T. (2008). Femtosecond laser astigmatic keratotomy for postkeratoplasty astigmatism. Canadian Journal of Ophthalmology.Journal Canadien d’Ophtalmologie, 43(3), 367-369

*Buzzonetti, L., Petrocelli, G., Laborante, A., Mazzilli, E., Gaspari, M., & Valente, P. (2009). Arcuate keratotomy for high postoperative keratoplasty astigmatism performed with the intralase femtosecond láser. Journal of Refractive Surgery, 25(8), 709-714

*Kumar, N. L., Kaiserman, I., Shehadeh-Mashor, R., Sansanayudh, W., Ritenour, R., & Rootman, D. S. (2010). IntraLase-enabled astigmatic keratotomy for post- keratoplasty astigmatism: On-axis vector analysis. Ophthalmology, 117(6), 1228

Elaine Wu. Femtosecond-assisted Astigmatic Keratotomy. International Ophthalmology Clinics Volume 51, Number 2, 77–85 r 2011

No. 2Noticiero Alaccsa-RRefractiva

Caso Refractiva Ciencia, arte, experiencia

posted by adminalaccsa 30 noviembre, 2013 0 comments

Caso Refractiva Ciencia, arte, experiencia

Maria José Cosentino, Argentina
Se trata de una mujer de 63 años, con distrofia endotelial en AO. Su AVCC es de 20/25 en OD y 20/30 en OI. Presenta episodios reiterados de úlceras, con dolor, en OI. No tolera demasiado el tratamiento que se indica para cada episodio de dolor con lente de contacto terapéutico. ¿Cambiaría su conducta? ¿Qué conducta terapéutica alternativa sugiere para este caso?

Coordinadora:
Maria José Cosentino, Argentina

Panelistas:
Dr. Arturo Kantor – Chile
Dr. Jairo Hoyos – Español
Dr. Renato Ambrosio – Brasil
Mauro Campos – Brasil
Jose Manuel Vargas – Venezuela

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Jairo Hoyos – España, e-mail: jairoca@iohoyos.com
Dr. Arturo Kantor – Chile, e-mail: akantor@manquehue.net
Dr. Mauro Campos – Brasil, e-mail mscampos@uol.com.br
Dr. Renato Ambrosio – Brasil, e-mail: dr.renatoambrosio@gmail.com
renatoambrosiojr@terra.com.br
Dr. Jose Manuel Vargas – Venezuela,
e-mail: josemanuelvargassarquis@yahoo.com

Dr Arturo Kantor
Dada la relativa buena agudeza visual que tiene esta paciente, le manejaría ambos ojos con lentes de contacto terapéutico a medida (no los desechables comerciales) ultra delgados, hidrogel-silicona, durante el día apoyándose de colirio de NaCl al 5% tid a qid. Considerando que el edema corneal aumenta de noche con los ojos cerrados y el lente de contacto tiende a apretarse más, para dormir le indicaría que se saque los lentes de contacto y use 1 cm de ungüento de NaCl al 5% ODI antes de apagar la luz.

Si con estas medidas sigue sintomática o insatisfecha (episodios de dolor y erosiones corneales recurrentes en su ojo izquierdo, intolerancia al mejor lente de contacto posible), le ofrecería como alternativa quirúrgica realizarle un DSEK en su OI, explicándole que la cirugía le quitará sus síntomas  y le dará una agudeza visual con corrección más estable durante el día que su AV actual. Desde el punto de vista ético, en particular dada su buena visión preoperatoria, es importante explicarle que con esta técnica la AVCC de su OI, será similar a la de su OD.

El DSEK es una técnica quirúrgica madura con tasas de falla y dislocación de tejido muy bajas una vez completada la curva de aprendizaje. Dado que el DSEK genera un cambio hipermetrópico del ojo de aproximadamente 1.25 D, si su refracción pre operatoria es miope se acercará a la emetropía lo cual sería una ventaja, sin embargo si se trata de un ojo que de base ya es hipermétrope la cirugía empeorará su AV sin corrección y tendrá más dependencia de sus lentes.

Le explicaría además que existe una técnica quirúrgica aun en desarrollo en el mundo llamada DMEK (no tengo experiencia personal haciendo DMEK). Con esta cirugía podría optar no sólo a mejorar sus síntomas sino además su AVCC podría llegar a 20/20 (lo cual es inhabitual con DSEK). Le explicaría que está técnica tiene complicaciones intraoperatorias frecuentes, una tasa de fracaso aun más alta que el DSEK ya que es altamente dependiente de la experiencia del cirujano. Puede requerir el uso de más de un tejido durante la operación o una segunda cirugía al día siguiente para reaplicar la Descemet desnuda trasplantada y que aun así, la tasa de falla con el DMEK es tal que podría terminar de todas formas con  un DSEK, para que la paciente pueda decidir entre estas dos opciones quirúrgicas.

Dr. Jairo Hoyos
Aun desconociendo el espesor corneal de la paciente, con una visión de 20/30 no puede ser muy elevado, por lo que sería una distrofia endo-epitelial en estadios bastante iniciales. En esta fase, el tratamiento indicado es fundamentalmente antiálgico con lente de contacto y agentes hiperosmóticos, tratando de posponer el trasplante de córnea hasta que la agudeza visual esté más comprometida. Si con la lente de contacto la paciente continúa sintomática podría realizarse una cross-linking corneal, que aunque los estudios demuestran que no es un tratamiento definitivo, podría ser una buena alternativa hasta que la indicación del trasplante esté más justificada.

La solución definitiva más practicada en esta patología sigue siendo la queratoplastia penetrante, pero todos conocemos los inconvenientes de su lenta recuperación visual, inducción astigmática y la necesidad de corticoides durante largo tiempo con sus efectos secundarios. Pienso que, con la agudeza visual que aún conserva esta paciente, una queratoplastia no estaría indicada.

Hoy en día el trasplante endotelial está mostrando muy buenos resultados y una rápida y buena recuperación visual, aunque no está exento de complicaciones, que debemos tener presentes. El trasplante endotelial sería lo indicado en este caso y el tratamiento más definitivo, pero como tratamiento conservador podría intentarse primero el cross-linking corneal.

Hoy en día el trasplante endotelial está mostrando muy buenos resultados y una rápida y buena recuperación visual, aunque no está exento de complicaciones.

Dr. Renato Ambrosio
En primer lugar, debemos tener una caracterización detallada de la microscopía especular endotelial o confocal.

El estudio debe incluir el mapa paquimétrico generada por el sistema de Scheimpflug o tomografía de coherencia óptica. La evaluación del grosor de la membrana de

Descemet es también de interés para caracterizar la distrofia endotelial.
Sin embargo, la agudeza visual de 20/30 no es compatible con edema y erosiones epiteliales. Hay quejas sobre la calidad visual o baja visión en la mañana? Este paciente es pseudofáquico o tiene catarata?

Esta información sería crucial para la decisión clínica.

De todos modos, hay que promover optimización de la superficie ocular, y se recomienda hacerlo con:

  1. suplementos / alimentos con ácidos grasos esenciales como omega 3.
  2. lubricantes de alta viscosidad sin conservantes (gel o Liquigel).
  3. tratamiento de la inflamación y las posibles disfunciones de las glándulas de Meibomio y blefaritis.
  4. posiblemente considerar la oclusión del punto lagrimal inferior.

Si el paciente presenta signos de catarata, recomendar la cirugía de acoemulsificación con máximo cuidado de la protección endotelial. Mi primera experiencia con el láser de femtosegundo demuestra que estos casos pueden beneficiarse de este enfoque para minimizar el trauma quirúrgico.

Teniendo en cuenta el edema, ya que existe una disfunción endotelial significativa la queratoplastia lamelar posterior puede ser considerada, con la técnica DSAEK o DMEK. Este sería el tratamiento definitivo para este caso.

Sin embargo, como alternativa, debe considerarse el PTK que puede estar asociado ya sea con la reticulación. El paciente debe ser instruido que este tratamiento es paliativo.

Dr. Mauro Campos
Se trata de una paciente de 63 años, con distrofia endotelial bilateral, antecedentes de queratopatía bullosa dolorosa e insatisfecha con el tratamiento con lentes de contacto.

El tratamiento de la distrofia endotelial es el trasplante de córnea. Otras medidas terapéuticas que se encuentran en la literatura, tales como soluciones salinas hipertónicas, lubricación, lentes de contacto, micropunción (en casos de úlcera paracentral) y PTK se describen en pacientes con buena agudeza visual. Medidas tales como membrana amniótica, cauterización, queratectomía lamelar anterior (Gonçalves et al. Bullous Keratopathy. Ophthalmology (Rochester, Minn.), v. 118, p. 2303-2311, 2011). se reservan para casos de baja agudeza visual. Las alternativas para este caso, tomando en cuenta la agudeza visual de la paciente serían:

  1. Los lentes de contacto: pese a la insatisfacción de la paciente con el uso de los lentes, se debe reexaminar esta conducta. Los lentes de contacto alivian el dolor causado por la exposición de las terminaciones nerviosas superficiales de la córnea, pueden mejorar la agudeza visual al uniformar la superficie y facilitan la cicatrización.No obstante, la selección del material y el contenido acuoso son fundamentales para obtener éxito. Para el grupo de edad de la paciente sugerimos lentes de hidrogel de silicona de baja hidratación juntamente con aplicación de cloruro de sodio 5% (al acostarse) ―asegurando una lubricación constante―, mantenidas por tiempo prolongado durante semanas o hasta meses.El uso de corticoides e hipotensores oculares es controvertido —tomando en cuenta la fase de úlcera dolorosa y el defecto epitelial—, fuera del verdadero beneficio de reducir la presión ocular para disminuir el estrés endotelial. El uso de lentes de contacto puede causar neovascularización y aumentar el riesgo de infecciones microbianas.
  2. La micropunción estromal anterior: realizada en el área de la úlcera promueve fibrosis subepitelial y reducción del dolor. Debe realizarse con aguja calibre 25, introducida perpendicularmente hasta por lo menos la mitad del grosor estromal.Es de bajo costo, pero puede causar infección y astigmatismo irregular. De haber necesidad se puede repetir. (Amniotic membrane transplantation versus anterior stromal puncture in bullous keratopathy: a comparative study. Paris et al, Br J Ophthalmol 2013;97:980-984 doi: 10.1136/bjophthalmol-2013-303081).
  3. El trasplante de córnea (DSAEK, DMEK): realizada como tratamiento de la distrofia endotelial, con varias ventajas sobre el trasplante penetrante, principalmente en casos de agudeza visual razonable.En esta paciente podría realizarse en el ojo con peor visión durante una mayor disminución de la agudeza visual o posteriormente a ella. Para que no haya pérdida de la visión, parece que DSAEK y DMEK presentan mejores resultados con menor índice de complicaciones, pero son cirugías con larga curva de aprendizaje. Aun así, son frecuentes en la literatura los relatos de considerable pérdida de células endoteliales durante el procedimiento.

En el caso de esta paciente optaría por insistir en el uso de los lentes de contacto, podría realizar micropunción en las lesiones más periféricas, pero ofrecería la posibilidad de realizar un trasplante endotelial con o sin facoemulsificación asociada en un futuro cercano.

El uso de corticoides e hipotensores oculares es controvertido -tomando en cuenta la fase de úlcera dolorosa y el defecto epitelial-, fuera del verdadero beneficio de reducir la presión ocular para disminuir el estrés endotelial.

Dr. Jose Manuel Vargas
Se trata de una paciente de 63 años con una distrofia de Fuchs

Su evaluación oftalmológica revela :

  • AVCC OD: 20/25 OS:20/30
  • No tolera tratamiento médico y presenta episodios de úlceras a repetición.
  • No tolera Lente de Contacto Terapéutico.

Conducta:

  • Microscopía Especular para determinar ECD.
  • Paquimetría para determina grosor corneal.
  • Biomicroscopia.
  • Valorar transparencia del cristalino.
  • Si es intolerante al uso de lente de contacto terapéutico, se omite el uso del mismo.

Indicaciones topicas:

  • Moxifloxacina QID para prevenir queratitis infecciosa.
  • Unguento Hipertónico de cloruro de Sodio al 5 % QID.
  • Lubricación.
  • Si con este régimen terapéutico no tenemos mejoría de la sintomatología
  • e independientemente que la paciente actualmente tenga una buena agudeza visual con corrección.

Pensaría en una alternativa quirúrgica 

  • Si el paciente tiene Catarata realizaría una Facoemulsificacion con Implante de lente intraocular + un procedimiento que me ofrezca  beneficios sobre una queratoplastia penetrante estándar.

Mi procedimiento de elección es 

  • DSAEK ( Descemet’s stripping automated Endothelial keratoplasty ) con Endoinjector de Keramed y tejido corneal Pre-Cortado por el banco de
  • ojo.
    Si el paciente no tiene Catarata realizaría solo el DSAEK.

Desenlace del caso por la Dra. María José Cosentino

Se realizó crosslinking corneal permitiendo mejorar el confort y suspender el uso crónico de lente de contacto terapéutico. Durante la evolución del cuadro, se indicaron alternativamente agentes hipertonicos tópicos y se mantuvo la agudeza visual.

El criterio terapéutico que se tomó fue una conducta expectante hasta que haya disminución de agudeza visual o que las bullas sean refractarias al tratamiento y que justifiquen el trasplante.

Carta EditorialNo. 2Noticiero Alaccsa-R

Carta del editor

posted by adminalaccsa 30 noviembre, 2013 0 comments
Dr. Virgilio Centurión /Contacto centurion@imo.com.br

Es con satisfacción y orgullo que tengo el honor de presentar una nueva manera de actualización en cirugía ocular.

A partir del volumen de Noviembre 2013 el grupo de Creative Latin Media, con su experiencia, va a dar un toque profesional al Noticiero ALACCSA-R.

Una forma moderna, fácil y placentera de actualización: es el objetivo de este paso adelante que la directiva actual consigue con grandes esfuerzos.

Esta publicación pertenece a los oftalmólogos de Latinoamérica y de la participación efectiva de todos dependerá su éxito, su perpetuación y su mejoría.

Desde su primera edición, el Noticiero fue editado mensualmente, el día 15 de cada mes, en español y portugués. Su distribución depende y dependerá de la actualización constante de las direcciones electrónicas (e-mail) actualizadas de los médicos.

El Noticiero fue, es y será siempre el resultado de un trabajo de grupo. Personas que voluntariamente dedican parte de su tiempo para el bien común: diseminar conocimientos científicos.

Están todos invitados y convocados a participar enviando críticas constructivas, ideas y en especial comentarios sobre los temas científicos tratados.

¡Bienvenidos!

Virgilio Centurion

Agradecimientos

Al Director Ejecutivo, Dr. William De La Peña.
Al Presidente de ALACCSA-R 2012-2013, Dr. Miguel Srur.
A los Coeditores de Catarata, Córnea y Cirugía Refractiva, y de Vídeos.
A las Secretarias Ivonne Balarezo, Thais Peres.
A Alejandro Revich, por la distribución América Latina.
A todos los médicos que participaron en los Editoriales, Foros, Discusión de Casos, Artículos de Revisión.
A los patrocinadores Alcon, Abbott, Bausch + Lomb.
La contribución silenciosa, desinteresada y el deseo de ser mejores cada día es el motor que nos impulsa.
No podemos dejar de citar esta frase atribuida a Nelson Mandela: “La educación es el arma más poderosa con la cual se puede cambiar el mundo”.
Maria José Cosentino, Arnaldo Espaillat, Luis Escaf, Virgilio Centurion.

Foro Refractiva Mejoría refractiva del queratocono con lentes fáquicas

Coordinador:
Dr. Daniel Badoza
Argentina

Panelistas: 
Dr. Luis Izquierdo
Perú
Dr. Alejandro Navas
México
Dr. Renato Ambrosio
Brasil

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Daniel Badoza: dabadoza@fibertel.com.ar
dabadoza@gmail.com
Dr. Luis Izquierdo Jr.: izquierdojrluis@hotmail.com
Dr. Alejandro Navas: dr.alejandro.navas@gmail.com
Dr. Renato Ambrosio Jr.: dr.renatoambrosio@gmail.com
renatoambrosiojr@terra.com.br

Dr. Badoza: 1. ¿Utiliza lentes fáquicas en ojos con queratocono? ¿Qué marca prefiere y por qué?

Dr. Renato Ambrosio con Erick Hernandez
Sí, la marca es STAAR ICL porque ya utilice Acrysof Cachet cachet pero este no está disponible actualmente.

Yo pienso que la seguridad del ICL es superior a las otras opciones de cámara anterior.

Dr. Alejandro Navas
Sí, en casos bien seleccionados. Preferimos lentes fáquicos de cámara posterior debido al menor riesgo de descompensación corneal endotelial a largo plazo.1

Dr. Luis Izquierdo
Sí, utilizo lentes fáquicas en queratocono, la experiencia nuestra es con lentes fáquicos de cámara anterior con fijación iridiana (OPHTEC), plegables y no plegables. y los prefiero porque son para pacientes jóvenes, con un muy buen contaje endotelial y una cámara anterior amplia.

Dr. Badoza: 2. ¿Qué requisitos debe reunir un paciente con queratocono para decidir sugerirle el implante de lentes fáquicas?

Dr. Renato Ambrosio con Erick Hernandez
Básicamente el paciente debe tener una buena agudeza visual con corrección esferocilíndrica, preferiblemente me gusta una estabilidad documentada.

Sin embargo, todo paciente debe entender que el queratocono puede progresar aunque haya estado estable por un tiempo.

Dr. Alejandro Navas
El criterio más importante es estabilidad (a veces difícil de probar y demostrar). El segundo criterio importante es la edad. A pesar de ser controversial, hay cierta aceptación respecto a la edad máxima de implantar un lente fáquico de 48 años en pacientes normales.2 Sin embargo, pacientes con queratocono tienden a desarrollar catarata antes que el promedio poblacional3, por lo que esta “edad de corte” podría ser más baja. Sin duda, otro aspecto extremadamente importante es la mejoría de la capacidad visual (“refractabilidad”), es decir, qué tanto pueden mejorar con refracción en foróptero a una visual funcional (20/40 o mejor).

Dr. Luis Izquierdo
Debe tener los criterios de cualquier paciente con implante de lente fáquico anterior (contaje endotelial mayor 2000 células cells/mm2 cámara anterior mayor a 3.2 mm), sin otras alteraciones y con una cornea estable.

Dr. Badoza: 3. ¿Utiliza cross-linking antes de implantar la lente? Si lo utiliza, ¿en qué casos y qué diferencia de tiempo espera entre los dos procedimientos?

Dr. Renato Ambrosio con Erick Hernandez
No solo utilizo crosslinking, sino que en ciertas ocasiones también utilizo anillos intraestromales asistidos por láser de femtosegundo.Me refiero a éste abordaje como bióptica terapéutica.

Me gusta esperar un mínimo de 3 meses para hacer el implante de lente fáquico.

Dr. Alejandro Navas
En algunos casos aislados. Los pacientes que requieren entrecruzamiento de fibras de colágeno es debido a que se encuentran en progresión y/o en edades muy jóvenes. Una vez demostrada estabilidad (al menos 6 meses) posterior al cross-linking, podría contemplarse el implante de lentes intraoculares fáquicos.4,5

Dr. Luis Izquierdo
Sí, utilizamos cross – linking antes de implantar la lente, si la cornea no es estable. esperamos un promedio de 6 meses después del cross – linking para el implante del lente.

Dr. Badoza: 4. En un paciente determinado, ¿qué lo guía a sugerirle un anillo intracorneal en lugar de una lente fáquica? ¿Cuándo considere útil combinar los 2 procedimientos, y en dicho caso, cuál de los dos prefiere realizar primero?

Dr. Renato Ambrosio con Erick Hernandez
El concepto básico es que el lente fáquico es muy bueno para corregir aberraciones de bajo orden como lo son la miopía y el astigmatismo. Cuando tenemos aberraciones de alto orden en niveles significativos con síntomas o una disminución en la MAVC, mejor agudeza visual corregida, la cirugía en la córnea debe ser indicada en primer momento.

Los estudios biomecánicos y tomográficos de la córnea son fundamentales para definir si se procede con anillos intraestromales, con crosslinking o ambos en la misma sesión.

Dr. Alejandro Navas
Irregularidad (“irrefractabilidad”). En los pacientes con astigmatismo irregular (recordar definición de astigmatismo regular: todo aquel corregible con lentes aéreos) es recomendable primero la colocación de anillos intraestromales (hay casos donde es suficiente solamente la colocación de segmentos intraestromales). Si el paciente posterior a anillos se vuelve regular, o no tan irregular (“refractable”); se puede considerar añadir un lente fáquico.6

Dr. Luis Izquierdo
Lo que me guía a utilizar un anillo en lugar de un lente fáquico, va ser la presencia predeterminarte de un astigmatismo irregular o asimétrico elevado. sí, utilizo los dos (el anillo y los lentes faquicos), utilizaría primero el anillo, pero en estos momentos prefiero el implante de lentes fáquicos tóricos, cuando la asimetría no es tan importante.

Video 1: Scheimpflug Revelations
Video 2: Thin or Thinned, Thick or Thickened: Should we care?

Dr. Badoza: 5. ¿Qué incidencia tiene de explante de la lente fáquica en ojos con queratocono? ¿Ha observado complicaciones en el postoperatorio inmediato que requiriera el explante (por ej.: diplopia monocular)? ¿Cómo previene su presentación?

Dr. Renato Ambrosio con Erick Hernandez
Tuve que explantar un ICL debido al tamaño excesivamente grande y un espacio muy grande entre el lente y la cápsula anterior del cristalino (voult). No todos los casos implantados tuvieron una mejoría expresiva en la calidad y cantidad visual. No hubo casos de diplopía monocular.

Pienso que estas complicaciones están relacionadas a casos en que la mejor agudeza visual corregida no es satisfactoria, no siendo estos casos los mejores para la colocación de lentes fáquicos.

Dr. Alejandro Navas
En pacientes con queratocono hasta el momento ninguno. Existen todas las potenciales complicaciones de lentes fáquicos y las hemos tenido, incluyendo endoftalmitis.7 Nuestra previa selección en pacientes con queratocono ha sido muy estricta y deben cumplir los requisitos antes mencionados.

Afortunadamente, no hemos presentado casos de diplopia monocular. Hemos tenido que intercambiar o retirar lentes fáquicos por tamaño inadecuado y un paciente por síndrome tóxico del segmento anterior (pero fueron pacientes con miopía alta, sin queratocono). Es importante resaltar la reversibilidad de los lentes fáquicos en caso de resultados no deseados.

Dr. Luis Izquierdo
No hemos tenido casos de explante de lentes fáquicos. En el estudio realizado “en el Journal of Refractive Surgery” los resultados en estos casos fueron muy buenos.

Los videos fueron facilitados por el Dr. Ambrosio para referencias del caso.

BIBLIOGRAFÍA


1. Ramirez-Miranda A, Gomez-Bastar A, Navas A. Keratoconus correction using intrastromal ring segments and posterior chambre phakic intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2011;37:1373-1374.

2. Nanavaty MS, Daya SM. Refractive lens exchange versus phakic intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol 2012;23:54-61.

3. Thebpatiphat N, Hammersmith KM, Rapuano CJ, Ayres BD, Cohen EJ. Eye Contact Lens 2007;33:244-246.

4. Izquierdo L Jr, Henriquez MA, McCarthy M. Artiflex phakic intraocular lens implantation after corneal collagen cross-linking in keratoconic eyes. J Refract Surg 2011;27:482-487.

5. Fadlallah A, Dirani A, El Rami H, Cherfane G, Jarade E. Safety and visual outcome of Visian toric ICL implantation after collagen cross-linking in keratoconus. J Refract Surg 2013;29:84-89.

6. Navas A, Tapia-Herrera G, Jaimes M, Graue-Hernández EO, Gomez-Bastar A, Ramirez-Luquín T, Ramirez-Miranda A. Implantable collamer lenses after intracorneal ring segments for keratoconus. Int Ophthalmol 2012;32: 423-429.

7. Gomez-Bastar A, Jaimes M, Graue-Hernández EO, Ramirez-Luquin T, Ramirez-Miranda A, Navas A. Long-term refractive outcomes of posterior chambre (spheric and toric implantable collamer lens) intraocular lens implantation. Int Ophthalmol 2013: [In press].

Carta EditorialNo. 2Noticiero Alaccsa-R

Bienvenida del Presidente ALACCSA-R

posted by adminalaccsa 30 noviembre, 2013 0 comments

Bienvenida del Presidente ALACCSA-R

Estimados amigos:

Hoy damos inicio a una nueva etapa de nuestra Sociedad, innovando y creando una moderna página web de fácil uso y un nuevo Noticiero digital muy entretenido, didáctico y de alta calidad científica, dirigido por los inagotables Drs. Virgilio Centurión, María José Cosentino y Arnaldo Espaillat.

ALACCSA-R (Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Cataratas, Segmento Anterior y Refractiva) es una de las Sociedades científicas sin fines de lucro, más relevantes dentro del ámbito del Segmento Anterior en la Oftalmología Latinoamericana, y esperamos potenciarla académicamente cada vez más.

El nivel de la Oftalmología en Latinoamérica es muy bueno y de amplia experiencia, muchas veces mejor que en los países desarrollados, sin embargo hay mucha desigualdad entre los distintos Centros y países. Algunos tienen un menor desarrollo que otros, debido principalmente a la falta de recursos para llevar a cabo técnicas más complejas, con nuevos equipos y tecnologías que cada vez tienen un costo mayor.

También hay muchos colegas que trabajan solos y a veces en lugares remotos que no pueden acceder a una información científica permanente.

Nuestra misión es acercarlos más a todos desde el punto de vista académico, difundir y compartir experiencias, y aportar a una mejor educación médica continuada.
Aprovechamos para hacer un fuerte llamado a todos los Oftalmólogos de habla hispana y portuguesa, que se dedican a Córnea, Catarata y Cirugía Refractiva, a colaborar y difundir sus conocimientos, experiencias e investigaciones en esta Sociedad y este Noticiero, lo que sin duda,  a la vez nos permitirá enriquecernos de la experiencia de todos.

Desde ya los invitamos al próximo Congreso de ALACCSA-R en el hemisferio norte que se llevará a cabo en Ciudad de México del 21 al 23 de Noviembre de 2013.

Un fuerte abrazo a todos

Presidente de ALACCSA-R Dr. Miguel Srur E-mail: msrura@gmail.com
Carta EditorialNo. 2Noticiero Alaccsa-R

Bienvenida

posted by adminalaccsa 30 noviembre, 2013 0 comments
Director Ejecutivo. Dr.William De La Peña 

Para nuestra directiva es un gran gusto el presentarles los nuevos formatos de nuestra página web, así como de nuestro noticiero y nuevos productos.El desarrollo ha sido con la intención de hacer una plataforma práctica para mantener informados a los oftalmólogos de la región. 

Queridos Colegas.

Durante los últimos años hemos tomado sugerencias de nuestros lectores y las hemos aplicado a nuestra nueva línea de productos.

Esperamos que encuentren nuestros nuevos formatos más efectivos y fáciles. Hemos agregado un “News Flash” electrónico que enviáremos cada dos semanas con las últimas novedades.

Tendremos también una sección de noticias breves reportando qué hay de nuevo en la industria. Nuestro Noticiero electrónico saldrá bimensual. Tendremos también una página en la revista de Review of Ophthalmology  que es repartida a todos los oftalmólogos de Latino América.

La mesa directiva le agradece enormemente a nuestro comité editorial por este gran esfuerzo.

Esperamos que les guste.

ArtículosCatarataNo. 2Noticiero Alaccsa-R

Caso Catarata Distrofia de Fuchs

posted by adminalaccsa 30 noviembre, 2013 0 comments

Caso Catarata Distrofia de Fuchs

  • Paciente Femenina de 64 años de edad, Profesión: Odontóloga.
  • Motivo de Consulta: Refiere disminución de la Agudeza Visual Lejana en ambos ojos, visión turbia en horas de la mañana, molestias al conducir de noche.

Refracción:

  • OD: +3,75-1,25 x 94
  • OI:  +3,25-1,25 x 91

Agudeza Visual sin corrección:

  • OD: 20/400
  • OI: 20/200 dif

Agudeza Visual mejor corregida:

  • OD: 20/70
  • OI: 20/50

BIOMICROSCOPIA:

  • PIO: 14mmhg ODI
  • OD: Se evidencia imagen de Endotelio en “Empedrado” o “Metal Martillado”, Córnea Clara, VH3, Catarata NO3NC2 con opacidades corticales anteriores y posteriores de 2 (LOCSIII).
  • OI: Se evidencia imagen de Endotelio en “Empedrado” o “Metal Martillado”, Córnea Clara, VH3, Catarata NO2NC2 con opacidades corticales anteriores y posteriores de 2 (LOCSIII).

Paquimetría:

  • OD: 596 μm
  • OI: 590 μm

Contaje Endotelial: (anexos)

  • OD: 2215 cel./mm2
    CV: 41   HEX: 0
  • OI:  1999 cel./mm2
    CV: 21   HEX: 100

Fondo de Ojo:

  • OD: Mácula sana, Nervio Óptico sano 0,3
  • OI: Mácula sana, Nervio Óptico sano 0,3
Fig. 1: Ojo izquierdo
Fig. 1: Ojo derecho

1.- ¿Qué criterios, límites y consideraciones maneja para la toma de decisiones Pre quirúrgicas?

Dr. Juan Pablo Garcés
La principal consideración es la clínica: si el paciente ya presenta edema corneal (como en este caso que presenta visión turbia en las mañanas), procedo con triple procedimiento: Faco + LIO + DSAEK. Si no hay edema clínico me guío por los parámetros del Dr. Walter J. Stark (*), en los que cuando las paquimetrías son < a 640 mm preoperatorias tienen 10% de chance de necesitar una queratoplastia en los primeros 1 a 2 años. La microscopía especular es una ayuda, pero no es el parámetro para definir la necesidad del procedimiento combinado.

Dr. Luis Escaf
Este caso es relativamente frecuente y el cual abordamos conversando con el paciente y explicándole lo importante que es el endotelio normal para que la córnea sea transparente, en este caso es una paciente odontóloga y entiende mejor la situación del estado de su endotelio y las consecuencias de someterse a una cirugía de catarata.

Me gusta observar el estado del endotelio en la periferia ya que usualmente el recuento muestra solo el centro o unos pocos milímetros paracentrales y esto distorsiona el estado real de la capacidad global del endotelio de funcionar como bomba de achique, una muestra indirecta es la paquimetría que está un poco aumentada pero debajo de 600 u. Sería bueno tener un mapa paquimétrico de la periferia.

El recuento endotelial si lo miramos fríamente como un dato aislado es normal en número, pero la hexagonalidad (debe ser mayor de 50) y el tamaño de las células está comprometida en OI (normal menor de 30) . No me queda claro cuántas células tomaron en cuenta para hacer el análisis ya que entre más alto el número los resultados son diferentes (20,30, 50, 60). Considero que en éste caso el estudio del endotelio no es muy congruente.

Dra. Yan Chen
AVSC y AV mejor corregida, refracción, dureza del cristalino, edad del paciente más de 50a, personalidad y demanda visual.

Microscópica especular, paquimetria y OCT de cornea, parámetro para faco densidad celular mayor de 1.500/mm2, CV menor a 33%, paquimetría hasta 600 micras

Hay que considerar lo que el paciente manifiesta en cuanto a que su AV empeora por la mañana, esto podría ser un síntoma de edema corneal subclínico aunque su paquimetría sea menor de 650micras, por lo tanto hay que verificar la microscópica especular que el valor reportado, sea confiable, que  el número de células contadas sea de 30 o más.

Dr. Miguel Angel Lopez
En todo caso que decidamos realizar cirugía de Catarata, en pacientes con Distrofia de Fuchs nuestro interés debe estar enfocado en la educación al paciente, es importante que el paciente entienda que el procedimiento de catarata no significa que en un futuro la córnea se puede afectar. Debemos explicarle al paciente que el deterioro de sus células es progresivo por su condición de padecer esta patología corneal. Mis criterios y límites para decidir cirugía de catarata depende del grosor corneal central < de 620 micras, además de la microscopia especular > 1,000 mm2, a pesar que hemos realizado cirugías de Facoemulsificación manual con números por debajo de estas cifras, los resultados post-operatorio presentan buena transparencia corneal.

Luego de discutir los pro y contras con el paciente, decido cirugía combinada en pacientes con Distrofia de Fuchs, si la paquimetria es > a 640 micras y tiene cambios importantes en la visión matinal, programamos el paciente para Queratoplastia Endotelial y facoemulsificación. Es bueno señalar que la decisión final de la Queratoplastia Endotelial con Facoemulsificación, no solo depende del número que tenga la paquimetría o microscopía, sino también de las expectativas del paciente.

Dr. Luis Izquierdo
Al parecer estamos en un caso de un paciente con Distrofia de Fuchs versus Distrofia Polimorfa posterior (por el informe de la biomicroscopia), pero con un buen contaje endotelial, un espesor corneal mayor de lo normal sin ser patológico (Patológico usualmente mayor de 620 micras)

2.- ¿Realizaría solo Faco o pensaría en un procedimiento combinado?

Dr. Juan Pablo Garcés
En este caso particular haría el procedimiento combinado, ya que presenta un endotelio funcionalmente agotado, a pesar de que las cifras del recuento endotelial no son tan extremas, pero las imágenes del endotelio sí muestra abundantes excrecencias endoteliales.

Dr. Luis Escaf
En estos casos donde la catarata no es dura :

  • OD : NO3NC2 con opacidades corticales anteriores y posteriores de 2 (LOCSIII).
  • OI: Catarata NO2NC2 con opacidades corticales anteriores y posteriores de 2 (LOCSIII).)

Aconsejaría operar precozmente y así utilizar menos ultrasonido al momento de emulsificar.

Pienso que inicialmente le practicaría solo la faco y no agregaría mas morbilidad a la cirugía, poniéndole de presente la posibilidad de un trasplante endotelial si hay una descompensación precoz o tardía.

Le implantaría una lente monofocal de una pieza, hidrofobica sin filtro, pudiendo ser monovisión.

Dra. Yan Chen
Realizaría sólo faco  con LIO monofocal, y le explico a la paciente que podría requerir de un transplante endotelial en un 2do tiempo, sobre todo en el ojo derecho que tiene CV de 40, córnea gutata.

Dr. Miguel Angel Lopez
En este caso en particular prefiero realizar facoemulsificación con el Femtosegundo, a pesar de presentar pleomorfismo y polimegatismo tiene un buen conteo endotelial y paquimetría por debajo de 600 micras, haciendo referencia siempre al seguimiento post-operatorio con Gotas de Cloruro de Sodio y Glicerina. La educación al paciente en su visita a la consulta al 1er día, 1 semana, 2 semanas, 1 mes, a los dos 2 meses realizamos paquimetría y microscopia especular. Siempre utilizo gotas de cloruro de sodio 3 veces al día por tiempo prolongado, y seguimiento cada 4 meses. Recordemos que estos casos son bilaterales y requieren cirugía de catarata de su otro ojo inmediatamente observemos transparencia corneal del ojo operado.

Dr. Luis Izquierdo
Con estos datos yo consideraría realizar un procedimiento de faco solo, ya que la córnea se encuentra transparente.

3.- ¿Qué variaciones en su técnica quirúrgica y parámetros realizaría?

Dr. Juan Pablo Garcés
En los casos que hago solo la cirugía de catarata, utilizo un viscoelástico dispersivo, con abundante uso de este, y unas maniobras intraoculares muy gentiles, disminuyendo la energía ultrasónica. Trato de usar los recursos que nos ofrecen los equipos de última generación que nos permiten disminuir la energía ultrasónica, como el OZIL y el IP del Infinity.

Dr. Luis Escaf
Para realizar la capsulorexis (5.0mm) un viscoelastico cohesivo de alto peso molecular (healon plus o Discovisc).

Realizamos una buena hidrodiseccion con el fin de que la corteza este suelta al momento de aspirarla.

Para fracturar el nucleo un prechoper mecánico tipo Akahoshi o uno desarrollado por nosotros (escaf prechopper –Asico) que divide muy bien la catarata dejando libre los fragmentos.

Bajo **infusión continua de viscoelastico ** por el puerto de la paracentesis (cánula diseñada por nosotros –Asico-) y realizando la facoaspiración con muy poca energía torsional lineal ( 40 de poder torsional) con botella a 90 , vacío en 200, flujo 20.

Los restos corticales nos gusta la cánula de polímero de Alcon.

Implantamos el LIO **sin viscoelástico ** (irrigación continua por paracentesis) con el fin de disminiuir los líquidos al tener que aspirar el viscoleastico. Por esta razón realizamos una CCC de 5 mm , con el fin de que el LIO quede de una en el saco y no se salga al ser inyectado. Usamos el inyector motorizado de Alcon que nos permite un mejor control al inyectar el Lio.

Dra. Yan Chen
Generalmente hago stop and chop, divide y conquista. En este caso sí modificaría mi técnica para disminuir en lo posible el uso de ultrasonido. No opero si no tengo Viscoat,  para la  capsulorexis uso la misma técnica soft shell, pero para fracturar el núcleo le haría   prefractura con Akahoshi, divido el núcleo en 4 cuadrantes, usando generosamente viscoelástico tipo Viscoat, varias veces en la facoemulsificación de los cuadrantes y verificando la presencia de viscoelástico en cámara anterior  por las pequeñas burbujas  que se forman adheridas en la cara endotelial de la cornea. Uso el Infiniti, U/S torsional lineal, debajo del plano de iris, para implantar el LIO lleno la bolsa capsular con viscoelástico de fácil aspiración y coloco un punto de seguridad al final para no hidratar la incisión principal.

Dr. Miguel Angel Lopez
Las variaciones en mi técnica quirúrgica están dirigidas a reducir los parámetros de la máquina de faco. Siempre realizo incisiones corneales es vía temporal, utilizo viscoelástico dispersivo en grandes cantidades, trato de utilizarlo cada 3 CDE, mi técnica es Phaco Chop, siempre con la punta hacia abajo, los parámetros de la máquina de faco son bajos, vacío de 250 mm Hg, aspiración 25 cc/min, si nuestro CDE es > de 8 y BSS por debajo de 100 ml, la pérdida de células endoteliales será menor, tendremos menos edema y la recuperación de la agudeza visual será más rápida.

Dr. Luis Izquierdo
Realizaría la cirugía, con especial cuidado en el uso de viscolasticos, especialmente dispersivos con una emulsificación un poco más posterior del nivel del iris y con el menor tiempo posible de irrigación en el ojo

4.- ¿Bajo qué esquema de tratamiento maneja inflamación, endotelitis postfaco, edema corneal?

Dr. Juan Pablo Garcés
Utilizo el antibiótico y el esteroide separados, porque en muchos de estos casos el uso del esteroide será más prolongado. Advierto al paciente que es probable que la recuperación visual no será inmediata. En algunos casos utilizo en el postoperatorio inicial la solución salina hipertónica al 5%.

Dr. Luis Escaf
Al finalizar la cirugia inyectamos 0.1 ml de Vigadeza intracameral y colocamos un lente de contacto (dejamos ojo sin vendaje) y damos hipotensores orales por uno o dos días, antibióticos y corticoides tópicos por 8 -10 dias. Igualmente le formulamos gotas de solución salina hipertónica 4 veces al día por 14 dias y después una a dos por varios meses.

Dra. Yan Chen
Le colocaría triamcinolona en cámara anterior 0,05-0,1 cc y la lavo con la misma solución de la irrigación para que los cristales de la triamcinolona se dispersen en la cámara anterior y se adhieran al iris y al endotelio. Luego le indicó antibiótico combinado que tenga dexamentasona cada 3 hora en el post operatorio inmediato.

Dr. Miguel Angel Lopez
En el post-operatorio además de las gotas de prednisolona y Moxifloxacina en gotas, utilizo Glicerina y Cloruro de Sodio en gotas. Si el edema es severo utilizamos cloruro de sodio en ungüento al acostarse y si observamos inflamación severa del endotelio, usamos esquema corto de esteroides sistémicos.

Dr. Izquierdo
En casos de edema corneal fuera de lo normal, utilizo corticoide tópico solo y admistrando en mayor número de veces diarias.

Así mismo, si hay presencia de inflamación adiciono el uso de corticoides orales (Prednisona 1 mg por cada kg de peso), y verificando la presión ocular.

5.- ¿Qué espera en el postoperatorio?  Posibles escenarios Positivos y Negativos.

Dr. Juan Pablo Garcés
En el postoperatorio: si es FACO sola, puedo esperar edema corneal más prolongado y retardo en la recuperación de la visión. Si es procedimiento combinado (FACO + DSAEK), advierto al paciente que la recuperación de AV definitiva será de 3 a seis meses.

Dr. Luis Escaf
En el postoperatorio inmediato lo usual es encontrar un edema endotelial y estromal central ( se puede tomar una paquimetría), usualmente no lo hago para no retirar el LC. Podemos según el edema agregar corticoides sistémicos.

Revisar al paciente cada semana hasta que se estabilice o definitivamente se descompense. Pero mínimo unos 2 mes para definir esto último.

Si no hay edema importante, procedemos operar el otro ojo con los mismos parámetros y técnica que el anterior ojo.

Vigilar cada 6 meses con toma de AV, paquimetría y recuento endotelial (procurando que sea en el mismo sitio de la córnea)

Dra. Yan Chen
Escenario positivo, que el edema sea moderado, y que mejora a la semana o 2 semanas sin necesidad de una 2da cirugía, escenario negativo, que el edema persista y requiera que le haga un transplante endotelial esperaría  unas 4 semana después de la cirugía. Ya la paciente había sido advertida de este escenario desde su abordaje al inicio. El escenario positivo es muy probable para el ojo izquierdo, no así el OD.

Dr. Miguel Angel Lopez
Espero al principio tener edema post-quirúrgico, la recuperación de la visión y transparencia corneal es más lenta que un caso sin patología de la córnea. En el aspecto negativo si la córnea se descompensa, luego de 3 a 6 meses de manejo con medicamentos y calor peri-ocular, decidimos realizar la Queratoplastia Endotelial.

En general el éxito quirúrgico de los pacientes con catarata y Distrofia de fuchs depende de varios factores, pero si podemos utilizar la tecnología del Femtosegundo, el uso de bastante viscoelástico dispersivos, reducción del CDE y BSS con un buen control de la inflamación, un seguimiento oportuno, y operamos estos pacientes con cataratas en etapa temprana las pérdidas de células endoteliales serán menores y nuestros resultados visuales serán mucho mejor.

Dr. Luis Izquierdo
En el postoperatorio temprano, si se ha realizado una cirugía cuidadosa, no espero diferencias con otro tipo de pacientes.

Si he tenido alguna manipulación mayor, procedería con la terapia mencionada anteriormente (corticoide tópico).

Referencias
Seitzman GD, Gottsch JD, Stark WJ. Cataract surgery in patients with Fuchs’ corneal distrophy. Ophthalmology 2005; 112: 441-446.

Coordinador:
Dr. Jorge Jaramillo – Venuezuela

Panelistas:
Dr. Juan Pablo Garcés – Colombia
Dr. Luis Escaf – Colombia
Dra. Yan Chen – Venezuela
Dr. Miguel Àngel Lopez –
Republica Dominicana
Dr. Luis Izquierdo – Perú

Datos de Contacto de los Doctores

Jorge Jaramillo – jorgeajaramillo@gmail.com
Luis Escaf – escaff@gmail.com
Yan Chen – drachen128@gmail.com
Juan Pablo Garcés – jpgarces@une.net.co
Miguel Angel Lopez – m.lopez@claro.net.do
Dr. Luis Izquierdo- izquierdojrluis@hotmail.com

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

La buena atención

no termina con el alta del paciente

*Alice Selles – Brasil.
Máster en Administración de Empresas y Desarrollo Empresarial, directora de Comunicación de SBAO y directora de Selles & Henning Comunicação Integrada.


aselles@terra.com.br

En el ámbito altamente competitivo característico de los servicios oftalmológicos disponibles en los grandes centros, todos reconocen que ofrecer atención de calidad puede ser decisivo para retener al paciente.

El problema radica en que muchos servicios creen saber y expresar lo que es una buena atención sin nunca haberse preocupado en prestar atención a quien de hecho puede saberlo y expresarlo: el propio paciente. Claro que algunos criterios forman parte natural de lo que todos aquellos, como usuarios de los servicios de salud, esperan de un servicio: el cumplimiento de las consultas, buenas instalaciones, la simpatía del personal que los atiende. Sin embargo, estos criterios jamás pueden considerarse como diferenciales de un servicio. Diría más: no pueden considerarse puntos positivos porque corresponden a lo mínimo que debe ofrecer un servicio médico.

Berk (1997) afirma que la calidad en la atención es un concepto abstracto, pues la mayoría de las personas no son capaces de definirla, pero apunta a su presencia o ausencia. De hecho, para el paciente, la calidad puede expresarse en forma de ecuación:

Expectativas + Experiencias anteriores = Calidad esperada

Cada paciente trae consigo –además de las expectativas que abriga acerca de la atención que recibirá y del resultado que espera alcanzar con el tratamiento o la intervención quirúrgica a los que piensa someterse– experiencias anteriores, ya sean con servicios de oftalmología o de otra especialidad médica. Realmente, cada paciente atribuye una “puntuación” a un servicio médico al compararlo con los otros servicios que ya ha recibido. De esta manera, existen tres dimensiones posibles para determinar la satisfacción de los pacientes, según se ilustra abajo en el gráfico:

Entender las expectativas de los pacientes y procurar superarlas es fundamental, no solo porque se conquista más fácilmente la lealtad de los pacientes satisfechos, sino porque estos se transforman en “embajadores” de la clínica, o sea, además de divulgarla a las personas de sus vínculos diarios, la “defienden”. Esto sin mencionar el factor dinamismo: los pacientes satisfechos causan menos problemas y, por ende, agilizan el servicio.

Como nada que involucre la relación entre las personas puede resumirse en una sola ecuación, debemos tener en cuenta que el cuidado con la satisfacción de los pacientes no puede restringirse al tiempo en que permanecen en la clínica o el consultorio. El diseño de la satisfacción comienza antes de la atención: se origina en el momento del primer contacto telefónico o cuando se fija la consulta por internet, y se materializa mucho después de que el paciente se haya retirado del consultorio.

Por eso es fundamental garantizar que todas las experiencias del paciente en relación al servicio sean las mejores posibles.

  • La atención por teléfono tiene que ser impecable.
  • Si la clínica ofrece la posibilidad de fijar consultas por internet, debe garantizar un proceso sin contratiempos y un sistema verdaderamente confiable.
  • El personal de recepción debe demostrar cordialidad, profesionalismo y dinamismo.
  • El tiempo de espera para recibir la atención debe ser razonable (no considero razonable tener una consulta a las 14:00 horas y que a alguien le pareciera “natural” que yo aún no hubiese sido atendida a las 16:00 horas).
  • El personal de recepción debe prestar atención a lo que suceda en la antesala para poder tomar la iniciativa que exija el momento y resolver problemas ocasionales.
  • El médico debe ser atento y educado (demás está decir que también debe ser técnicamente competente y estar actualizado).
  • Después de recibir la atención es importante estimular el feedback, ya sea mediante respuesta a la encuesta de satisfacción o comunicación por correo electrónico (es fundamental responder a las quejas y sugerencias que se hayan encaminado).

Mantener como rutina las comunicaciones periódicas con los pacientes sirve para hacerles recordar la importancia de los exámenes periódicos y grabar en su memoria el nombre del servicio. También es fundamental reconocer las derivaciones que se recibieron y agradecer por ellas a otros médicos y a pacientes. Con ello se estimulan nuevas derivaciones.

Si su clínica desea comenzar a sistematizar una rutina de pos-atención, sugiero que primero clasifique a los pacientes por grupos (nuevos pacientes, pacientes actuales y pacientes que hace más de dos años no buscan los servicios de la clínica, por ejemplo), porque para cada grupo se aplicarán medidas diferentes. Por ejemplo, se debe confirmar con los nuevos pacientes su satisfacción respecto a su primera atención e impresiones del servicio. Además, debemos saber si consiguieron entender las instrucciones que recibieron y dar seguimiento a la agenda de revisiones. La lealtad de los pacientes actuales debe ser estimulada y esto se logra por medio de pequeños gestos que demuestren su importancia. Esto puede llevarse a cabo mediante informativos periódicos (electrónicos o impresos), el cumplimiento durante los feriados y el seguimiento de la agenda de revisiones. Los pacientes que han abandando los servicios también merecen atención especial, no solo por la necesidad de identificar el motivo de su abandono y evitar que eso suceda con otros pacientes, sino también para cumplir con el deber (citado en el Código de Ética Médica) de informarles sobre la importancia de continuar el tratamiento que ya han iniciado.

Recuerde: retener un paciente leal resulta más económico y menos trabajoso para el servicio que buscar un nuevo paciente.