Browse Category

No. 17

No. 17VL17I

Alaccsa R No 21 2017

posted by adminalaccsa 6 Abril, 2017 0 comments

Alaccsa R No 21  2017


INDICE


 

No. 17Perlas ALACCSA-R

Perlas Clínicas en ALACCSA-R Marihuana y arteriopatía

posted by adminalaccsa 21 Diciembre, 2016 0 comments

Perlas Clínicas en ALACCSA-R

Marihuana y arteriopatía

Dra. Eliana Srur - Chile / esrur@vtr.net

Contacto
Dra. Eliana Srur – esrur@vtr.net


Perlas Alaccsa R

Basados en el uso que se le da a la marihuana en otros países para el manejo del dolor, náuseas y vómitos en las quimioterapias, se ha dado carta blanca al consumo ilimitado y masificado de la cannabis, destacando sus bondades y olvidando por completo que es una droga, con todos los riesgos y efectos nocivos que ello conlleva.

La arteriopatía por Cannabis está descrita desde 1950 por Sterne.

La marihuana proviene de la planta: Cannabis Sativa, la cual está compuesta por diferentes substancias, destacándose la delta-9 tetrahydrocannabinol. Los efectos secundarios más conocidos de la cannabis en la fase aguda son : euforia y relajación, junto a taquicardia e hipotensión ortostática. La intoxicación crónica origina: Insuficiencia respiratoria crónica, aumenta riesgo de cáncer pulmonar, Síndrome de dependencia, alteraciones de memoria y arteriopatías distales de aparición subaguda como con la cocaína, entre otras.

La presentación clínica de la arteritis por cannabis es una isquemia distal subaguda, de aparición progresiva, muy dolorosa, con compromiso bilateral de miembros inferiores principalmente y es semejante a la enfermedad de Leo-Buerger o tromboangeítis obliterante, también más frecuente en jóvenes y de sexo masculino.

Se observan alteraciones tróficas, ulceraciones en pulpejos, necrosis y gangrena. Precozmente se puede detectar la desaparición de los pulsos distales.

Es importante destacar que no se encuentran causas predisponentes, como factores de riesgo cardiovascular, trombofilia, hiperviscosidad,mesenquimopatías etc. Solo se asocia a tabaquismo.

Otros cuadros asociados al consumo de marihuana en gente joven son: fenómeno de Reynaud, trombosis venosas, infartos agudos al miocardio y accidentes vasculares, con estenosis multifocal intracranial por vasoconstricción, más frecuentes en territorio vertebrobasilar.

Por lo que frente a cuadros vasculares sin causa clara, debe interrogarse dirigidamente por el consumo de esta droga, tal como se hace con el tabaco y la cocaína.

ArtículosNo. 17

Calendario de eventos 2017

posted by adminalaccsa 21 Agosto, 2016 0 comments

Calendario de eventos 2017

ASCRS
5 al 9 de mayo de 2017
* Los Ángeles, California – USA
* Info: www.annualmeeting.ascrs.org

BRASCRS
31 mayo al 6 de junio de 2017
* Foz do Iguaçu – Brasil
* Info: www.brascrs2017.com.br

XXXIII Congreso Panamericano de Oftalmología
9 al 12 de agosto de 2017
* Lima – Perú
* Info: www.paaolima2017.com

lisbon-1075560_1280

ESCRS
7 al 11 de octubre de 2017
* Lisboa – Portugal
* Info: www.escrs.org

1024px-harrahs_casino_new_orleans

AAO
11 al 14 de noviembre de 2017
* New Orleans – USA
* Info: www.aao.org

ArtículosNo. 17SBAO

SBAO – Sea usted el cambio que tanto busca en los demás. La gente no cambia con cobranzas, cambia con ejemplos.

posted by adminalaccsa 21 Agosto, 2016 0 comments
SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

Sea usted el cambio que tanto busca en los demás. La gente no cambia con cobranzas,
cambia con ejemplos.

Roberta Fernandes
Directora Administrativa de SBAO, máster en Administración de Empresas, PUC-Rio, con posgrado en Administración de Empresas, profesora de Marketing en UNICARIOCA, Consultora de Marketing para Servicios Médicos


Contacto
Roberta Fernandes – betacf@hotmail.com


He usado mucho esta frase, de autor desconocido, para mostrar la importancia del ejemplo en las actitudes dentro de una empresa. Es de fundamental importancia entender que de nada vale ofrecer consejos de atención a los profesionales de la línea de frente de un consultorio médico u hospital si ellos mismos no reciben una buena atención de la empresa. Si un cliente es tratado con rapidez, desprecio o mala educación por una recepcionista o un enfermero, es muy probable que estos también sean tratados de ese modo por sus jefes, líderes y, en el caso del sector sanitario, por los médicos que trabajan con ellos. Entonces, como ejemplo, vamos a hacer un análisis de la atención que su equipo recibe.

Para tener un servicio de atención de calidad es importante escuchar al cliente. Sin embargo, ¿escuchan al colaborador cuando tiene que hablar sobre sus expectativas o se le exige que escuche con atención y respeto lo que el cliente dice, pero él no se siente así en la empresa?

También sabemos que un lugar agradable ayuda mucho en la sensación que el cliente tiene de la atención que recibe. ¿Este entorno es igualmente agradable para los empleados? Porque si estos no lo reciben, entonces ¿cuál es el parámetro de entorno que brinda comodidad al cliente?

Uno no puede pensar en tratar bien a clientes externos sin primero tratar bien a los clientes internos. Clientes internos son las personas que forman parte del cuerpo de la organización, sus directivos y empleados, personas que trabajan en la empresa y que necesitan ser tan respetados y bien atendidos como lo son los clientes externos.
Cuando el cliente interno siente que no lo trataron bien, esto se refleja en el trabajo, porque al no estar contento, tiende a no comprometerse con los resultados, y por ende, trasmite al cliente externo una imagen deturpada de la realidad. Un clima malo se percibe, y el cliente externo piensa: “¿Y esto? ¡Qué lugar extraño! No me siento nada bien cuando voy allá”.

Por lo tanto, pensemos en las acciones de buena atención que médicos y dirigentes deben practicar con su equipo para la Revista da Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia y estimular el ejercicio constante de la excelencia en el servicio de atención al cliente. Actuar con ética, demostrar profesionalismo en las actitudes, cumplir sus compromisos, brindar su opinión y mostrar cómo cada cliente es especial en la empresa al desarrollar un equipo motivado y estimulado a buscar la excelencia en el servicio al cliente externo.

En un pasaje del libro “Las 7 claves del éxito de Disney”, de Thomas K. Connellan, se retrata bien la importancia que Disney da a los clientes internos. Un ejecutivo de Disney cuenta secretos de la empresa a otros ejecutivos de distintas empresas. En medio de tantas lecciones, el ejecutivo revela una curiosidad sobre la pintura utilizada en el carrusel. Cada parte que tendría que ser dorada fue pintada con pintura a base de polvo de oro de 23 kt. No es pintura dorada, es pintura de oro de 23 kt. Por supuesto, los niños, que se divierten en el viaje, no notan esta diferencia entre pintura dorada y pintura de oro. Ni tampoco lo notan sus padres, ni la mayoría del equipo, llamado “reparto”, identificaría la diferencia, pero la empresa insiste en mostrarles que se trata de pintura de polvo de oro 23 kt. Y eso es lo que importa. Por lo tanto, está claro que no se imponen límites para satisfacer a los clientes, o “invitados”, como ellos los llaman. Uno de los ejecutivos presentes indagó si de verdad la pintura tenía que ser de oro, y la respuesta fue clara: la pintura de oro es un recordatorio para los miembros del elenco que los invitados son lo más importante. A veces, limpiar el carrusel no es una tarea agradable, y es importante recordar la razón principal: los niños y los invitados. La pintura de oro es un símbolo para recordar a los integrantes del reparto que ellos cuidan de un verdadero tesoro y que trabajan en una empresa exitosa gracias al reconocimiento de sus clientes, por lo que estos valen más que el oro.

Por consiguiente, cabe reflexionar sobre el tratamiento que recibe el “reparto” en nuestros consultorios, clínicas y hospitales, si aplicamos o no esos valores, si verdaderamente les estamos demostrando la importancia de nuestros clientes y, más aún, si estamos dando buenos ejemplos. ¿Estaremos ofreciendo un buen servicio a nuestros clientes internos? Las personas tratan a los clientes de la misma manera en que son tratados. No adelanta exigirle a los integrantes de su equipo que sean simpáticos si ellos no reciben un “buen día”, una sonrisa ni un poquito del cuidado que queremos que le brinden a su cliente. Demuéstrele a su cliente interno cómo tratar a un cliente especial a través del ejemplo.

Charlas de CaféNo. 17

Charlas de Café #4 con la Dra. María José Cosentino

posted by adminalaccsa 21 Agosto, 2016 0 comments

Charlas de Café #4

con la Dra. María José Cosentino

Charlas de Café # 4

Moderadora
Dra. María José Cosentino – Argentina

Panelistas
Dr. Heriberto Mario Marotta – Argentina
Dr. Cristobal Bescos – España

Esta edición de Charlas de Café fue grabada en el marco de ASCRS 2016, en la ciudad de New Orleans.


Contacto
Dra. María José Cosentino – majose.cosentino@icloud.com
Dr. Heriberto Mario Marotta – heribertomarotta@hotmail.com
Dr. Cristobal Bescos – jacristobal@salu.aragon.es


ArtículosEntrevistaNo. 17

Entrevista con Dra. Hiroko Bissen-Miyajima

posted by adminalaccsa 21 Agosto, 2016 0 comments

Entrevista con Dra. Hiroko Bissen-Miyajima


Entrevista realizada por el Dr. Virgilio Centurion.

Dra. Hiroko Bissen-Miyajima
Dr. Virgilio Centurión /Contacto centurion@imo.com.br

Contacto
Dra. Hiroko Bissen-Miyajima – bissen@tdc.ac.jp
Dr. Virgilio Centurion – centurion@imo.com.br

Dra. Hiroko Bissen-Miyajima is Professor and Chief of the Ophthalmology Department at Tokyo Dental College, Suidobashi Hospital, Tokyo, Japan. She specializes in cataract and refractive surgery and her reputation as a skilled surgeon is well known around the globe. In addition, she is the current president of the Japanese Society of Cataract and Refractive Surgery (JSCRS), and served as president of the International Intraocular Implant Club (IIIC). Besides winning many prominent video and paper awards in the area of cataract and refractive surgery, Prof. Bissen-Miyajima was the Lim Lecture awardee in 2011, the IIIC Medal awardee in 2013, and ASCRS Honored guest in 2016. Dr. Bissen-Miyajima is a regular reviewer for several ophthalmic journals.

1.Which exams are the most relevant when planning to correct astigmatism during a lens surgery?

The exams of total cornea which include anterior and posterior corneal power, irregularity, aberration are ideal. However, in most clinics, the anterior corneal power with auto-keratometry, keratometry with IOL master or Lenstar are the basic information. In addition, the corneal topography to find the regularity or irregularity of the cornea would be helpful to plan the lens surgery.

2.How to be successful with toric IOL: five pearls.

I. Patient’s selection

Patient should be informed that his or her vision could be improved with toric IOL. If the patient is not aware of his or her astigmatism, preoperative effort of precise examination to achieve better clinical results would be not appreciated.

II. Accurate measurement of corneal curvature

With any type of measurement, the face position should be checked. As for contact lens user, the contact lens should be taken off for a while to exclude the influence on the corneal curvature.

III. IOL power calculation

This is the basic to achieve better vision with non-toric and toric IOLs.

IV. IOL axis alignment during surgery

To achieve the accurate positioning of IOL axis, confirming the steep axis with image guided system is ideal. To avoid the technical error of the system, the axis should be confirmed with the record of preoperative examination. In case with manual marking, the surgeon should confirm the steep axis with toric IOL calculation sheet and avoid the misunderstanding of the steep axis due to the head position under the operating microscope.

V. The final confirmation of the IOL position

The most IOL rotation occur within 24 hours after the implantation. Ophthalmic viscosurgical device under the IOL is one of the factors of early rotation and should be carefully removed before finalizing the IOL position.

3.What must be avoided during patient selection for multifocal IOL?

Giving too much expectation should be avoided. Multifocal IOL is an option to have better vision at different distances. However, it does not replace the perfect young-age lens. At our busy clinic, we tend to make the chair time shorter, but explanation of the characteristics of multifocal IOL is an important key for the success of this IOL.

4.For near vision correction which IOL is the most successful in your experience?

It is really depending on the patient’s lifestyle. In Japan, most patients are myopic between -3.0 and -6.0D before the surgery, and had good uncorrected vision at near. For those who read books, +4.0D near addition is preferred, and for those who work with tablet or computer, +3.0D near addition is preferred. Before the trifocal IOL was available, contralateral implantation of bifocal IOL, which means, one eye receives +4.0D near addition and another eye receives lower addition such as +3.0D or +2.5D worked well for those who want good vision for both reading books and computer work. Now, trifocal IOL is available and shows its advantage. Patient enjoys good uncorrected visual acuity at distance, intermediate, and near. I believe the trifocal IOL will fit most patients who wish to be spectacle free. The current trifocal IOLs from different companies have trifocal toric type, and this would also expand the indication for the multifocal IOL.

5.Posterior corneal power: when and how to evaluate? Must be done in all cases?

If one has the equipment to measure the total corneal power, one should evaluate in all cases before the surgery. However, considering the tendency of posterior corneal power depending on the axis of the astigmatism will help even one cannot directly measure the posterior corneal power. The reason of under correcting the cylindrical power in eyes of against-the-rule astigmatism was found to be the influence of posterior astigmatism, and recent toric calculator modifies the correcting power according to the axis of the astigmatism.

I believe that it is not easy to have the expensive equipment to measure the total cornea and the new calculator would be a great tool without measuring the total corneal power.

6.Systems as Holos or ORA: are the future or IOL calculation?

These would be ideal to confirm the accurate IOL power and cylindrical axis. I believe that the current approach with Holos or ORA is the beginning. The influence of lid speculum, ocular surface, intraocular pressure, and IOL position should be further considered.

ArtículosNo. 17Top Ten

Top Ten Pupila pequeña

posted by adminalaccsa 21 Agosto, 2016 0 comments
Top Ten

Pupila pequeña

Dr. Juan Guillermo Ortega

Contacto
Dr. Juan Guillermo Ortega  – jgoj27@gmail.com


Desde el advenimiento de la cirugía de facoemulsificación, uno de los retos más constantes, ha sido el manejo de la pupila pequeña. Diversos estudios han demostrado que matemáticamente, la miosis transoperatoria es un factor mayor de riesgo de complicaciones en faco, y claramente dificulta casi todas las maniobras intraoculares durante la misma.

Existe una forma simple de clasificar una pupila pequeña en términos de la cirugía de catarata: pupilas mióticas diagnosticadas durante el examen preoperatorio, que pueden presentarse habitualmente en pacientes mayores, o ser secundaria a medicamentos como la Pilocarpina (cada vez más raros), o por alteraciones del esfínter pupilar, por daño muscular senil. Pueden ser igualmente mecánicas, por sinequias posteriores, o simplemente pupilas que no dilatan adecuadamente al momento del examen preoperatorio. Otras veces la miosis ocurre durante el procedimiento bien al comienzo como pobre respuesta a los midriáticos, o bien como una reacción a la manipulación instrumental durante la cirugía. O tardíamente en el procedimiento, como una forma de “agotamiento” muscular del esfínter iridiano, que nos puede dificultar las últimas etapas de la cirugía.

Caso aparte es el fenómeno del Iris ondeante (floppy iris) relacionado con medicamentos para tratamientos urológicos (tamsulosina, y parientes), u ocasionalmente en mujeres que utilizan mediamentos para tratar la incontinencia urinaria. Además de la miosis, existe el problema del movimiento ondeante del iris que puede resultar catastrófico, si no se corrige de manera rápida farmacológicamente (Fenilefrina, Atropina) o mediante aditamentos mecánicos.

No existe un consenso sobre cuál sea la mínima midriasis necesaria para una faco, pero a mayor experiencia del cirujano, es factible abordar pupilas pequeñas sin mayores complicaciones. En todos los casos, siempre será recomendable tener la mayor pupila posible. Se simplifica la capsulorrexis, se facilita la manipulación de fragmentos del núcleo y particularmente la aspiración de corteza periférica que resultaría laboriosa y riesgosa si no hay buena visibilidad.

La miosis deben ser prevenidas desde la historia clínica, advirtiendo el uso de medicamentos que puedan producir un floppy iris, o una mala respuesta a los agentes midriáticos convencionales, mediante el uso juicioso de agentes midriáticos a concentraciones altas, y AINEs, que faciliten la dilatación previa a cirugía y la sostengan durante el procedimiento. El uso de Adrenalina o Fenilefrina puras en cámara anterior ayuda muchas veces, así como los viscoelásticos dispersivos, en casos moderados.

Ayudas mecánicas asociadas a la liberación de sinequias posteriores, como ganchos y retractores lineales son útiles en pacientes con este tipo de situaciones.

El uso de los ganchos de iris, y particularmente de los dilatadores mecánicos (tipo Malyugin) han sido ciertamente un gran avance en el manejo de estos pacientes, permiten obtener una pupila amplia y sostenida a lo largo de la cirugía, si bien en ocasiones son engorrosos de implantar y peor de retinar al final de la cirugía.

Quizás el mejor consejo sea clasificar la midriasis que se obtiene en el examen previo a cirugía, y consignar en la historia aquellos casos en que no se obtiene buena dilatación farmacológica, o es muy lenta. Tener un protocolo de gotas para adicionar en sala de cirugía si fuera necesario, y contar con dilatadores o ganchos para los casos más complejos.  Si antes de comenzar la cirugía, la pupila se mantiene estrecha, o se cierra prontamente en la cirugía, conviene darse una pausa y recurrir a ayudas mecánicas para obtener una buena midriasis, que haga la cirugía más segura y que permita una pupila postoperatoria funcional y estéticamente aceptable.

ArtículosCristalinoForoNo. 17

Foro Cristalino Pupila pequeña

posted by adminalaccsa 21 Agosto, 2016 0 comments
Foro Cristalino

Pupila pequeña

Dr. Eduardo Viteri

Coordinador
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Panelistas
Dr. Oscar Guerrero – México
Dra. Bruna Ventura – Brasil


Contacto
Dr. Eduardo Viteri – humanavision@gmail.com
Dr. Oscar Guerrero – droscarguerrero@gmail.com
Dra. Bruna Ventura – brunaventuramd@gmail.com


Dr. Eduardo Viteri:

¿Tiene alguna utilidad, en su experiencia, el suspender la tamsulosina antes de la cirugía?

Dr. Oscar Guerrero: Inicialmente cuando se empezó a describir el Ifis, tratamos de ver qué medicamentos eran, y cuales lo generaban, por supuesto la tamsulosina era el número 1, sin embargo nos dimos cuenta que también podían haber pacientes femeninos que también podrían tener Ifis por el uso de diuréticos y demás medicamentos. Al inicio sí suspendíamos la tamsulosina, sin embargo vimos que no tenía utilidad con un impacto estadístico por lo cual, al día de hoy, no tenemos necesidad de suspender la tamsulosina.

Dra. Bruna Ventura: Sí, es muy importante suspender medicamentos alfa-bloqueadores, especialmente los alfa-bloqueadores seletivos, como la tansulosina, por alrededor de 2 semanas antes de la cirugía de catarata.

Dr. Eduardo Viteri:

En cuanto al manejo farmacológico preoperatorio administrar atropina o, transoperatorio, alguna sustancia que haya encontrado que sea de real efectividad.

Dr. Oscar Guerrero: Prequirúrgicamente utilizamos antiinflamatorios no esteroideos, pero sin ninguna validez estadística. Lo que más nos ha ayudado es el uso de fenilefrina al 1.5 % intracameral libre de conservadores.

Dra. Bruna Ventura: Mi rutina farmacológica preoperatotria consiste en una gota de antiinflamatorio non-hormonal (flurbiprofeno 0.03%) una hora antes de la cirugía, associado al uso de fenilefrina 10% y tropicamida 1% alrededor de cuatro veces en la hora que antecede la cirugía. Además, así que abro las incisiones corneales inyecto una solución de 0.1% de adrenalina en la cámara anterior. En los casos en que utilizo el láser de femtosegundo, sigo la misma rutina. Todavía, como en estos ojos podemos tener una miosis secundaria al uso del láser, instilo más una gota de fenilefrina 10% y tropicamida 1% entre la aplicación del láser y de la facoemulsificación para disminuir este riesgo. En los casos de femtoláser en que mismo con esta preparación ocurre la miosis, no sigo con la facoemulsificación en este ojo con la pupila miótica. Re-empiezo a dilatar, como publicamos en Abril de este año en el Journal of Refractive Surgery (J Refract Surg. 2016 Apr 1;32(4):281-2). Esta és una solución muy efectiva, que revierte la situación de mayor riesgo quirúrgico y vuelve a ofrecer al cirujano un ojo con una buena dilatación pupilar.

Dr. Eduardo Viteri:

¿Cuáles son los dispositivos expansores de pupila de sus preferencia y por qué?

Dr. Oscar Guerrero:Los que utilizamos en México, los ganchos de Grieshaber, ponemos de tres a cuatro ganchos que puedan permitirnos una buena apertura pupilar de forma tal que tengamos un radio de acción de crear una capsulorexis de alrededor de 5 milimetros, es lo que estamos usando preferentemente. Por supuesto que también usamos viscoelastico para tratar de expandir esa pupila.

Dra. Bruna Ventura: Me gusta mucho el anillo de Malyugin para casos de pupila pequeña en cirugías de catarata convencional en adultos, por su practicidad y efectividad. Es muy sensillo de poner y quitar. En los raros casos de pupila pequeña post-femto en que la re-dilatación no funciona, prefiero utilizar los ganchos de retracción iridiana, por tener más control al posicionarlos, una vez que la capsulotomía ya está hecha y con los bordes ocultos debido a la miosis. También prefiero esta segunda alternativa en los casos de catarata congénita con pupila que no dilata, porque además de tener más control en el posicionamento, es más suave en los ojos pequeños de los bebés.

Dra. Bruna Ventura
Dr. Oscar Guerrero
ArtículosCristalinoNo. 17

Caso Cristalino: Pupila pequeña

posted by adminalaccsa 21 Agosto, 2016 0 comments
Caso Cristalino

Pupila pequeña

Dr. Agustin Carrón

Coordinador
Dr. Agustin Carrón – Paraguay

Panelistas
Dr. Daniel Badoza – Argentina
Dra. Claudia Palacio Pastrana – México


Contacto
Dr. Agustin Carrón – agustincarron@hotmail.com
Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com
Dra. Claudia Palacio Pastrana – drapalpas@hotmail.com


Explicación del Caso

Paciente Varón de 57 años de edad, con Dx de Glaucoma Crónico de Ángulo Estrecho, sometido a Trabeculectomía con MMC en ojo izquierdo hace 10 años aproximadamente; actualmente presenta disminución de la AV secundaria a Catarata Nuclear significativa. Ver cuadro 1.

Preguntas

1.¿Cuál sería el plan quirúrgico?. ¿Qué consideraciones tiene en cuenta para elegir entre los distintos métodos de expansión pupilar (strecth, viscodilatación, ganchos retractores, expansores pupilares como Malyugin, APX 200, etc)?

2.¿Es posible realizar CICAFE en este paciente?; en caso de ser afirmativa la respuesta ¿Cuál sería el planteamiento quirúrgico necesario?

Cuadro 1.
Dr. Daniel Badoza
Respuesta Dr. Daniel Badoza

1.Mi plan quirúrgico en estos casos consiste en realizar facoemulsificación con implante de LIO de acrílico hidrofóbico a través de incisión en córnea clara de ubicación temporal, evitando en todo momento la manipulación de la conjuntiva a fin de preservar la trabe previa.

En cuanto a los preparativos le doy importancia al uso de AINEs tópicos preoperatorios para reducir la mitosis intraoperatoria.

Mi técnica de faco preferida es la microcoaxial por 1.8 mm con la máquina Stellaris (Bausch+Lomb), con bomba Venturi manejada con pedal doble lineal, que permite controlar en forma independiente el US y el vacío. La paracentesis la realizó con bisturí Beaver-Visirec de 23G, que brinda una herida de 0.75 mm de ancho. El utilizar estas incisiones tan estrechas reduce significativamente la pérdida de solución balanceada a través de las mismas. De esta forma se logra una cámara anterior más estable y menos flujo hacia las heridas, aumentando la estabilidad de la pupila.

Luego de realizar las incisiones inyecto anestesia intracameral a través de la paracentesis, la cual además de tener un efecto dilatador es esencial para que el paciente tolere las maniobras necesarias para obtener o conservar la dilatación pupilar deseada.

Si luego de llenar la cámara con solución viscodispersiva y disecar las posibles sinequias posteriores la pupila adopta un diámetro aceptable continúo con el caso. En caso contrario, realizo maniobra de estiramiento de la pupila (stretching). En la mayoría de los pacientes esto es suficiente para realizar el procedimiento.

Lo importante es que cada cirujano tenga en claro cuál es el diámetro pupilar a partir del cual no se siente seguro para continuar la operación. Eso también depende de la dificultad de cada ojo y del momento de la operación en el que la pupila llegue a reducirse hasta ese diámetro.

En caso de sentir esa inseguridad, los anillos expansores son una solución elegante y con menos riesgos de provocar alteraciones postoperatorias de forma de la pupila, pero más costosa. En cirujanos con poca experiencia el manejo de estos dispositivos no es muy sencillo, con la posibilidad de producirse alteraciones severas de la arquitectura del iris y la pupila con resultados funcionales desastrosos para el paciente.

Por eso debemos recordar que los retractores del iris (“los ganchos”) son una excelente solución, aplicables con facilidad en cualquier momento de la operación en que se necesite aumentar el diámetro pupilar. Cualquier cirujano que encare este tipo de casos desafiantes tiene la capacidad de utilizarlos correctamente en caso de no disponer de anillos expansores. Los principales cuidados que deben tenerse son de no estirar demasiado la pupila para no dañarla, y cuando se implantan en ojos con la rexis ya realizada, se debe estar atento a no enganchar el margen de la misma a fin de prevenir el desgarro de la cápsula anterior.

Si bien la descripción del caso no ofrece los datos de queratometría, en caso de existir astigmatismo previo implantaría LIO tórica pero no multifocal. Al momento del implante de la LIO, amplío la incisión principal a 2.2 mm en caso de no disponer la LIO de plato que ingresa por 1.8 (Zeiss).

2.En casos con pupila pequeña se puede realizar CICAFE. Se inicia la intervención realizando las incisiones con bisturí, luego se implanta un dispositivo expansor y se cierra la herida con una sutura para estabilizar el ojo. Luego se procede con el tratamiento con femtosegundo, se retira la sutura y se continúa con el procedimiento como siempre. Dispongo del Ziemer LDV Z8, máquina de femtosegundo que al ser compacta me permite emplazarla al lado de la camilla del paciente, sin necesitar su traslado entre las fases manuales y la del láser.

En este caso en particular, no es ideal la realización de CICAFE ya que al presentar una trabe previa y glaucoma avanzado, las maniobras de docking pueden afectar la ampolla. Además, considero que la CICAFE todavía no brinda las condiciones ideales para operar este ojo único tan comprometido, en especial por las complicaciones asociadas a la misma (desgarro capsular anterior, bloqueo capsular intraoperatorio por burbujas, desprendimiento de Descemet).

Dra. Claudia Palacio Pastrana
Respuesta Dra. Claudia Pastrana

1.Mi plan quirúrgico sería dar profilaxis antinflamatoria con nepafenaco, realizar una facoemulsificación con implante de lente intraocular; realizaría una incisión corneal de 2.2mm con viscoelástico dispersivo reformaría la cámara y liberaría las sinequias iridianas, para proceder a la colocación de ganchos retractores de iris, en mi experiencia son una excelente herramienta en pupila estrecha y dan una muy buena exposición lo que permite abordar la cápsula para realizar la rexis circular continua y fracturar la catarata con técnica de faco chop, utilizaría ultrasonido torsional para la eliminación de los fragmentos. En el posoperatorio a mediano plazo se valoraría la recolocación de hipotensores oculares en caso necesario.

Yo no sería partidaria de CICAFE en este paciente las razones son las siguientes:

  • Se trata de un ojo único con glaucoma, no sometería ese ojo a los cambios de presión y stress que implica la succión.
  • Tiene una ampolla filtrante y que se refiere con aspecto isquémico, esta condición puede interferir con el acoplamiento de la interfase y en forma secundaria dañar la integridad de la ampolla.
  • La pupila está sinequiada lo que no permite la realización de la capsulotomía y fractura nuclear.
  • Creo que ante todo en se debe de planear la cirugía previendo el cuidado de los tejidos, con las precauciones que implica un ojo único, con cámara estrecha y glaucoma, tratando de minimizar el trauma quirúrgico al máximo.
Resolución del caso por el Dr. Agustin Carrón:

El paciente fue sometido a Facoemulsificación con Implante de Lente Intraocular Monofocal bajo bloqueo peribulbar.

Incisión corneal temporal, alejada de la ampolla filtrante.

Previa liberación de las sinequias posteriores se realizó dilatación pupilar mecánica (Stretching) con el objetivo de conseguir una pupila de 6 mm aproximadamente; una vez realizado este paso la cirugía transcurre de la manera convencional. Tinción capsular con azul tripán; capsulorrexis, facoemulsificación; implante de LIO plegable.

En este tipo de casos prefiero suturar la herida con Nylon 10.0; además de realizar inyección subconjuntival de Dexametasona.

Al mes PO la AV era de 20/20 cc; PIO 14 mmHg sin tto.