Browse Category

No. 16

ArtículosNo. 16SBAO

SBAO – Mientras uno espera (Educación del paciente)

posted by adminalaccsa 22 Junio, 2016 0 comments

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

Mientras uno espera (Educación del paciente)

Dr. Ildo Meyer
Médico anestesiologista, pós-graduado em Filosofia Clínica

Contacto
ildomeyer@terra.com.br

Antes los médicos creían que por la sencilla razón de encontrarse enfermo, el paciente no tenía ningún compromiso o prioridad que no fuera el de esperar a que el médico lo atendiera, quien con su oficina siempre abarrotada de gente, acudiría en su auxilio cuando le fuera posible. Desde lo alto de sus tronos, los médicos crearon salas de espera. Pusieron allí algunas sillas y revistas viejas y creyeron que la resignación de los pacientes sería una constante eterna.
Los tiempos han cambiado. Ahora contamos con teléfono, recepcionista, secretaria, computadora, celular, marketing, gestión, competencia, planes de seguro médico, medios de comunicación y la especialización médica, por lo que la sala de espera tuvo que adaptarse. No podía continuar siendo un montón de sillas dispuestas alrededor de un cuarto o un pasillo, donde las personas esperan hasta que algo suceda.

Fuimos programados para tener prisa, nunca nos enseñaron nada sobre el arte de esperar. No toda espera es igual ni todos esperan de la misma manera ni tampoco todas las esperas son malas. Hasta más o menos un minuto y medio, la gente tiene una noción de tiempo más o menos precisa. Después que pasan 90 segundos, el reloj mental puede sufrir distorsiones y altera la percepción del tiempo y la impresión que se tiene de la experiencia adquirida.

La transformación de la espera en algo malo, en un tiempo perdido o robado sucede cuando no la esperábamos, nos afecta por la incompetencia ajena o nos estorba la vida. De esta manera, cuando un paciente agenda una consulta en un día y horario determinados, a veces con una semana o más de antelación, espera ser atendido dentro del horario programado. Aun sabiendo que los imprevistos y las emergencias médicas acaban ocurriendo, esperar más de quince minutos puede parecer una falta de respeto.

Hay un límite de tiempo a partir del cual algunas personas deciden no esperar más. Un período de espera prolongado deja de ser una pausa transitoria, en un contexto más amplio, para transformarse en desagrado. Este objetivo fuera de foco puede causar malestares. Algunos se descontrolan, se olvidan de lo que estaban haciendo y centran todas sus energías negativas en quien motivó la espera.

Se sabe que la principal causa de cambio de médico y abandono de tratamiento son los retrasos frecuentes, por lo que la reducción o eliminación de los tiempos de espera se ha convertido en un factor diferencial competitivo en los consultorios. Un médico inglés, tratando de conciliar con buen humor sus retrasos, colgó el siguiente aviso en la sala de espera: “Para evitar retrasos, se ruega tener listos todos sus síntomas.” Otra clínica de cirugía estética de São Paulo fijó un cartel que decía: “Si la consulta demora más de 30 minutos, usted gana una aplicación de Botox”, con lo que consiguió invertir la situación y hacer que algunos pacientes desearan que se atrasara.

La sala de espera actual, diferente de sus ancestrales, ya no tiene más la función de dejar esperando a los pacientes hasta que el médico retrasado los atienda. Su razón de ser es la de acomodar a las personas que llegaron antes de su hora, a los familiares que los acompañan y, muy de vez en cuando, a brindar ayuda cuando hay retrasos en la atención.

La sala de espera, hasta ahora considerada como un elemento de los pasivos, puede transformarse en un activo generador de energía positiva y buenos resultados. La vida no tiene que detenerse durante las esperas, por el contrario, se pueden hacer muchas cosas mientras se espera.

Dice la sabiduría popular que la primera impresión es la que cuenta. Por eso las salas de espera son tan importantes: es allí donde comienza la relación con el profesional. Deben cumplir la función de una sala de visita en un hogar al proporcionar una estancia agradable a los que allí llegan y, al mismo tiempo, comunicarles indirectamente la consideración que merecen. Además de observar todas las precauciones para que el paciente no tenga que quedarse en la sala de espera, es importante que aquel sienta la cordialidad del entorno.

La espera puede provocar agobio o ser una oportunidad para descansar del ajetreo diario. La diferencia está en cómo se preparó el entorno para recibir a alguien.

Si no hay luz, no hay color, forma, línea ni demás elementos compositivos. La combinación de la luz natural con la artificial es importante, puesto que ambas se complementan. La luz natural trae beneficios para la salud, además de proporcionar la sensación psicológica del tiempo, tanto del punto de vista cronológico como del climático.

Ergonomía es la palabra clave en términos de muebles. Sentarse con relajamiento requiere algunas consideraciones con respecto a la distancia entre los muebles y su altura ideal. Es desagradable cuando la persona sentada a su lado queda recostándose en su cartera mientras usted lee una revista o cuando hay que esquivarse de otros para llegar a una poltrona.

La higiene es fundamental. Elementos tales como toallas descartables o secadores eléctricos para las manos, jabón líquido, alcohol en gel y protectores para asientos de inodoros son recomendados. Actualmente hay enchufes e interruptores fabricados con material antibacteriano para evitar contaminarse por medio del contacto. También hay pintura para las paredes y asientos de inodoro con material similar. Es importante considerar la posibilidad de acceso a personas con discapacidad física en todos los sectores de la clínica.

Libros, revistas y periódicos están en desuso en las salas de espera porque pueden ser medio de contagio a través del contacto. Cuanto menos material toquen, más protegidos estarán los pacientes y sus acompañantes. Un televisor, colocado en posición adecuada y en volumen razonable puede entretener a pacientes al mostrar la historia de la empresa, los trabajos realizados, los productos que se ofrecen, el currículo de los profesionales, los acuerdos con los seguros de salud y las instrucciones pre y posoperatorias, con lo que se orienta a los pacientes en la búsqueda de sus objetivos.

Esperar no siempre significa perder tiempo. Puede ser una ganancia. La sala de espera puede transformarse en un fin y no únicamente en un medio. Prepárese y capitalice su sala de espera, puesto que mientras uno espera, todo puede suceder y todo sucede cuando uno menos espera.

ArtículosCharlas de CaféNo. 16

Charlas de Café #3 con la Dra. María José Cosentino

posted by adminalaccsa 22 Junio, 2016 0 comments

Charlas de Café #3

con la Dra. María José Cosentino

Charlas de Café # 3

Moderadora
Dra. María José Cosentino – Argentina

Panelistas
Dr. Ernesto Otero – Colombia
Dr. Alejandro Navas – México
Dr. Pablo Suárez – Ecuador

Esta Charla fue realizada en el marco del IX Congreso Internacional del Hemisferio Sur ALACCSA-R Perú 2016.


Contacto
Dra. María José Cosentino – majose.cosentino@icloud.com
Dr. Ernesto Otero – Colombia – otero.ernesto@gmail.com
Dr. Alejandro Navas – México – dr.alejandro.navas@gmail.com
Dr. Pablo Suárez – Ecuador – drsuarezoph@gmail.com


ArtículosCristalinoNo. 16

Caso Cristalino: Cirugía de cataratas con Femtosegundo

posted by adminalaccsa 22 Junio, 2016 0 comments

Caso Cristalino:

Cirugía de cataratas con Femtosegundo

Caso complejo: cristalino subluxado

Dra. Susana Oscherow
Dr. Carlos Ferroni

Coordinadores
Dra. Susana Oscherow – Argentina
Dr. Carlos Ferroni – Argentina

Panelistas
Dra. María Ximena Nuñez – Colombia
Dr. Juan Manuel Sánchez – Colombia


Contacto
Dra. Susana Oscherow – Argentina
Dr. Carlos Ferroni – Argentina
Dra. María Ximena Nuñez – Colombia
Dr. Juan Manuel Sánchez – Colombia


Caso Problema

Paciente de 33 años, sexo masculino diagnosticado con síndrome de Marfan.

Consulta por primera vez en el año 2007, presentando en ese momento buena tolerancia a las lentes de contacto.

Motivo de consulta actual: disminución visual, intolerancia a lentes de contacto.

Antecedentes: Síndrome de Marfan, asma bronquial, neumotórax espontáneo en el año 2002.

Actualmente presenta: (Ver cuadro 1).

Se interviene ojo izquierdo en primer lugar.

Facoaspiración del cristalino con implante exitoso.

Al mes de la cirugía presenta:

AVSC. 0.1

AVCC: 0.1 mejor

Refracción: -1.00 -1.50 x 175° Se evalúa extracción de punto.

Paciente satisfecho.

Preguntas para el panel
Dra. Oscherow, Dr. Ferroni:

¿Cuál es su actitud quirúrgica frente a un cristalino subluxado?

Dra. Maria Ximena Nuñez:

Los cristalinos subluxados se manejan dependiendo de la cantidad de zonulas comprometidas. Si la debilidad zonular es muy grande, el abordaje debe ser fundamentalmente posterior, primero una vitrectomía, posteriormente la extracción del cristalino y, en lo posible, colocar una lente tipo artisan invertido.

Si la debilidad zonular no es tan grande, es posible hacer una faco, un flac, femtofaco, hacer la capsulotomía con el femto y posteriormente colocar un anillo de tensión capsular, luego viene la implantación del lente intraocular. Dependiendo del tipo de estabilidad, existen anillos de Cionni que permiten la fijación del anillo a la esclera del paciente.

Dr. Juan Manuel Sánchez:

La actitud tomada frente a estos pacientes depende de varios factores. Inicialmente se debe evaluar la extensión de la debilidad zonular para decidir el uso de artefactos que permitan estabilizar el saco capsular como sostenedores capsulares. Tener presente la posibilidad de tener que hacer vitrectomía anterior. Por último tengo muy en cuenta la dureza de la catarata para hacer técnicas quirúrgicas que eviten el estrés zonular como son las técnicas de chop puro, desensamblando los fragmentos nucleares del saco y eliminándolos a nivel de la rexis. Programo los parámetros del dispositivo para mantener baja la presión dentro de la cámara y la fluídica lenta.

Dra. Oscherow, Dr. Ferroni:
¿Qué tipo de lente intraocular implantaría y por qué?
Dra. Maria Ximena Nuñez:

En un caso de cristalino subluxado, si el abordaje es posterior y hay mucha subluxación, un lente de tipo artisan invertido, o puede ser también un lente de fijación escleral.

Si hemos colocado un lente en el back más un anillo de tensión capsular, yo usaría un lente monobloque monofocal.

Dr. Juan Manuel Sánchez:

Si la cirugía permite implantar un lente en el saco prefiero implantar lentes de acrílico hidrofóbico que tienen mejor tensión en las hápticas y ayudan a estabilzar el saco capsular. En todos los casos que implanto lente dentro del saco uso también anillos de tensión capsular, por eso no uso lentes de 3 piezas.

Microscopía especular.
Dra. Oscherow, Dr. Ferroni:
¿Utiliza anillos de tensión capsular en estos casos? ¿Cuándo y por qué?
Dra. Maria Ximena Nuñez:

Utilizo anillos de tensión capsular en los casos de debilidad zonular, no lo hago de rutina en mi práctica clínica. Algunos doctores, sobre todo en Europa, lo usan de rutina en todos los casos. En América Latina es una práctica menos usada y se emplean únicamente en casos especiales como la debilidad zonular.

Dr. Juan Manuel Sánchez:

El uso de anillos de tensión depende de la extensión de la debilidad zonular. Uso anillos de 360 grados en casos donde la debilidad es menor a 90°, si la debilidad es de 90° a 180° uso anillos para sutura en esclera y en debilidades mayores de 180° no tomo la opción de implantar lentes en el saco, pues creo que la estabilidad de un lente en éstas condiciones es muy pobre, en éste caso prefiero hacer la facoemulsificación con vitrectomía (extrayendo el saco capsular remanente) y en un segundo tiempo quirúrgico implanto lentes de fijación iridiana.

Dr. Juan Manuel Sánchez
Dr. Juan Manuel Sánchez
Dra. María Ximena Nuñez
Nuestras respuestas

1. Nuestra actitud frente a la subluxación cristalineana depende de diversos factores como tipo y grado de subluxación, edad del paciente, causa: traumática o patológica (Marfan) etc.

En caso de tratarse de un síndrome de Marfan, debemos suponer que tendrá características progresivas por lo que debemos prevenir al paciente sobre la necesidad de otros procedimientos en el futuro.

En las post traumáticas hemos tenido muy buena evolución en cuanto a la estabilidad sin necesidad de requerir otros procedimientos.

También es importante el grado de dureza del cristalino. Si es una catarata blanda resultará más sencilla su extracción. De todas formas la clave es ser conservadores con el saco capsular.

En caso de necesitar vitrectomía anterior, ingresamos y aspiramos el cristalino por una incisión de 2.2 mm.

Video: caso cristalino

Al emplear Femtosegundo simplemente aspiramos el cristalino sin necesidad de emplear ultrasonido por eso hablamos de facoaspiración y no de facoemulsificación.

Si es necesario suturamos el saco capsular.

En la gran mayoría de nuestros casos la lente es implantada en la cámara posterior y en el saco capsular.

2. Nuestra lente de elección es la lente AcrySof® Natural Multipieza (Laboratorios Alcon). Reúne características que nos resultan destacables: zona óptica de 6.0mm de acrílico hidrófobo. Monofocal esférica. Sus hapticas se tensan y posicionan en el saco capsular. Su diseño hace que sea más sencillo suturarlas si fuera necesario.

Sus dimensiones y diseño nos permiten implantarla en el sulcus de ser necesario. No necesitaremos cambiar de lente en caso de tener que cambiar la ubicación de la misma.

3. En general es recomendable emplear anillos de tensión capsular en la cirugía de cristalinos subluxados o toda vez que debamos dar soporte al complejo zónulo capsular.

Existen diversas indicaciones, algunas de las cuales surgen de un procedimiento quirúrgico que se complica. Por ejemplo: rotura zonular durante la cirugía de cataratas.

Otras indicaciones se plantean de antemano:

-Zonulolisis, iridodonesis, facodonesis etc.
-Subluxación del cristalino traumática o asociada a diversos síndromes (Exfoliativo, Marfan etc.)

En las subluxaciones lo utilizo siempre que realizo faco manual debido a la dificultad de centrar la capsulorexis

En las subluxaciones traumáticas con un complejo cápsulo – zonular más estable no lo empleo de rutina.

En el síndrome de Marfan dependerá del grado de luxación y/o inestabilidad de dicho complejo.

En el caso presentado no lo utilizamos debido a que consideramos una buena estabilidad y ayudados con el Femtosegundo realizamos menor cantidad de maniobras traumáticas.

Dentro de mis preferencias y siempre teniendo en cuenta cada caso particular, prefiero los anillos suturados porque me brindan mayor estabilidad.

De utilizarlo lo implanto lo más precozmente posible durante la cirugía ya que expande el saco, aleja la cápsula posterior y mejora la visualización de todo el procedimiento.

Topografías
ArtículosEntrevistaNo. 16

Entrevista con la Dra. Ángela María Gutiérrez

posted by adminalaccsa 22 Junio, 2016 0 comments

Entrevista con la Dra. Ángela María Gutiérrez

Dra. Ángela María Gutiérrez

Contacto
anggutierrez@gmail.com


Noticiero ALACCSA-R:
Cuéntenos un poco acerca de su vida como oftalmóloga desde los inicios, su residencia, etc.
Dra. Ángela María Gutiérrez:

Nací en la ciudad de Medellín donde hice mis estudios de primaria y bachillerato. Continué mi formación en la Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá, donde me gradué como médico general. Me especialicé en Oftalmología en la Escuela Superior de Oftalmología del Instituto Barraquer de América en Bogotá, Colombia, bajo la tutela del doctor José Ignacio Barraquer Moner, sus hijos y los otros profesores asociados al Instituto Barraquer de América. Hice un fellow o maestría en investigación y patología ocular en la misma institución.

Desde los inicios de mi ejercicio profesional, enfoqué mi práctica al segmento anterior, haciendo énfasis en la córnea, en la cirugía refractiva con la corrección de ametropías tanto en la córnea como con los lentes fáquicos, en la cirugía de catarata y también en la cirugía de trasplantes corneales.

He sido difusora de la Cirugía Refractiva y en especial de las técnicas desarrolladas por el Profesor José I. Barraquer, también he publicado numerosos trabajos, fruto de la investigación realizada durante años de mi ejercicio como oftalmóloga.

He participado como conferencista invitada a cursos y congresos nacionales e internacionales, dictado más de 600 conferencias y publicados capítulos en libros y trabajos en revistas indexadas, además de hacer demostraciones quirúrgicas en varios congresos internacionales.

También he sido editora y coeditora de algunas publicaciones de gran renombre como las revistas de la Asociación Americana de Oftalmología y Optometría y la de la Sociedad Internacional de Cirugía Refractiva ( ISRS). Pertenezco a más de 10 sociedades científicas. Fui secretaria de la Asociación Americana de Oftalmología y Optometría, y soy miembro del Instituto Barraquer de América; pertenezco al Consejo Internacional de la Sociedad Internacional de Cirugía Refractiva (ISRS) y soy su representante por Colombia.

Actualmente soy miembro del Comité del Consejeros Globales de la Academia Americana de Oftalmología. He trabajado como organizadora de congresos, tanto nacionales como internacionales, tales como el Congreso Mundial de la Sociedad Internacional de Cirugía Refractiva llevado a cabo en Orlando, USA en 1998 , así como el de la Asociación Panamericana de Oftalmología en 2015.

Recibí distinciones como el “Achievement Award” de la Academia Americana de Oftalmología y una distinción como profesora de Oftalmología por parte de la Sociedad Colombiana de Oftalmología, además, se me hizo un reconocimiento por parte de la Asociación Panamericana de Oftalmología por haber fungido como presidente en el XXXI Congreso Panamericano de Oftalmología en el 2016.

Durante décadas de trabajo, no sólo me he dedicado a la atención de mis pacientes, sino también a la docencia en la Escuela Superior de Oftalmología donde me he desempeñado como profesora, vicerrectora y rectora, hace 8 años.

Fuí presidente de la Sociedad Colombiana de Oftalmología en el 2006 – 2008, desde donde promoví las relaciones de la sociedad tanto a nivel nacional y gubernamental como internacional. Durante mi presidencia, ideé el programa gubernamental de Catarata “ Volver a Ver” y el decreto reglamentario en el que se exige a las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales a contratar un oftalmólogo con el propósito de prevenir o tratar la retinopatía de la prematuridad. También realicé programas de educación médica y congresos

Igualmente, he incursionado en el campo gremial con las 3 principales organizaciones de salud como la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, el Colegio Médico Colombiano y la Asociación de Profesionales de la Salud -ASSOSALUD. He ocupado varios cargos en sus Juntas Directivas durante varios años, desde donde he representado los intereses de los médicos ante entes gubernamentales y gremiales.

Noticiero ALACCSA-R:
Cuéntenos un caso de cirugía refractiva crítico en su carrera.
Dra. Ángela María Gutiérrez:

He vivido parte del desarrollo de la cirugía refractiva. No se trata de un caso único pero, dentro del ejercicio, las técnicas que se han desarrollado inicialmente, como la queratomileusis por congelación, se caracterizaban por algo de falta de predictibilidad en los resultados refractivos en algunos pacientes y ello conllevaba a manejar situaciones un poco estresantes por el grado de expectativas y exigencia por parte de los mismos, aunque se les advertía que no se les podía prometer la emetropía. Por ejemplo quedaban hipermétropes después de haber sido miopes. Se sabía que en el término de algunos meses mejoraban pero era muy difícil que el paciente comprendiera que existía un tiempo de recuperación y mejoría.

Con la queratomileusis In Situ, en ocasiones había falta de precisión en la resección del espesor del lentículo de tejido corneal que se obtenía con el microqueratomo y que era el que finalmente proporcionaba la corrección refractiva. Por ejemplo , estaba indicado por el programa que se debía extraer un lentículo de 70 micras y se obtenía uno de 120 micras. Esto significaba que el paciente podría quedar hipermétrope. Con el advenimiento del Excímer láser, se han conseguido resultados mucho más precisos porque el instrumento hace ablaciones de tejido precisas.

También recuerdo algunas complicaciones con el microqueratomo tales como cortes irregulares o profundos. Dichas complicaciones se habrían evitado con el femtoláser.

En la cirugía de catarata, la facoemulsificación y el desarrollo de lentes intraoculares, significó mayor seguridad para el paciente y una calidad de vida mejor con nuevos diseños de los lentes como los bifocales y multifocales. Menciono la cirugía de Catarata ya que esta se volvió y es una cirugía refractiva, gracias a la evolución de los lentes, las incisiones neutras, cirugía con láser, etc., que permiten dejar al paciente casi completamente emétrope, con visión lejana, intermedia y de cerca útil.

Como todo cirujano de catarata, he tenido en algún momento alguna complicación no deseada, ya sea en la ejecución de la técnica quirúrgica o con una sorpresa refractiva en el postoperatorio, pero todas ellas fueron solucionadas y sin ninguna repercusión seria.

Noticiero ALACCSA-R:
Como cirujana reconocida en el campo de la cirugía refractiva, ¿Qué espera usted que se mejore en un futuro?
Dra. Ángela María Gutiérrez:

Mencionaré algunas ideas que aún no son posibles pero que desearía fueran posibles y otras que ya se vienen realizando pero que son susceptibles a mejorar.

Ideal: Cirugía Refractiva sin incisiones. Poder hacer retoques de la misma forma.

Láseres

Algoritmos que mantengan la córnea prolata con el menor número de aberraciones.

Corrección de las aberraciones que sí son importantes para mejorar la agudeza visual.

Láseres con mayor velocidad y ablaciones más regulares.

Mayor utilización de los láseres sólidos.

Femtoláseres con cortes más regulares y que tengan sistemas de seguimiento.

Poder prescindir del anillo de succión ya que la adaptación de este al ojo a veces no es fácil ni centrada.

Métodos diagnósticos más precisos para poder predecir cuáles córneas se van a debilitar (ectasiarse) con la cirugía.
Poder controlar la cicatrización sin tener que recurrir a antimetábolitos como en PRK (altas correcciones).

Lentes intraoculares Ajustables que permitan corrección de defectos residuales de cualquier magnitud luego de implantar el lente intraocular.

Lo ideal sería corregir todos los defectos, incluyendo la corrección de presbicia.

Desarrollo de Lentes Intraoculares que tengan la forma de la superficie del cristalino, que no sean con círculos concéntricos que producen disfotopsias y distorsión del paso de la luz a través de ellos o que forman varias imágenes simultáneas.

Desarrollo de fórmulas de cálculo de Lentes Intraoculares más precisas que prácticamente aseguren una emetropía, si la cirugía está realizada de una forma adecuada y en el caso indicado. Uno de los ejemplos sería post cirugía refractiva.

Terapia regenerativa que permite la reproducción de las células madre del cristalino y que reemplazan su contenido con muy buena transparencia en infantes como se ha hecho en China y que a futuro esperamos se haga realidad con mayor perfección tanto en niños como adultos. (Nature : doi:10.1038/nature 17181).

Alguna sustancia que aplicada o ingerida evite la aparición de la catarata.

En algún momento tendrá que haber algún tipo de manipulación genética en pacientes con ametropías tales como la miopía patológica.

Además, avances en bioquímica molecular y farmacológica para el manejo de los tejidos y en la física óptica con los aparatos y cálculos. En general mejorar los resultados de las cirugías.

Noticiero ALACCSA-R:
Háblenos, desde su experiencia, la importancia de los Congresos internacionales y su repercusión en su vida profesional.
Dra. Ángela María Gutiérrez:

La asistencia a los congresos me ha dado la posibilidad de conocer de primera mano los adelantos en la especialidad.

Además me ha permitido compartir experiencias en el campo clínico y quirúrgico.

En los congresos se hacen amistades y se estrechan los lazos de las ya existentes. He podido conocer otros países, otras culturas y la idiosincrasia de sus habitantes. He sentido que me he enriquecido personalmente, además de poder esparcirme y hacer un alto en la rutina diaria del trabajo.

Noticiero ALACCSA-R:
Un consejo muy específico, a los oftalmólogos jóvenes que empiezan la oftalmología.
Dra. Ángela María Gutiérrez:

Lo primero que les aconsejo es que sean muy éticos, que mantengan un espíritu investigativo y de curiosidad, que se actualicen, que en la medida en que hagan énfasis en estos aspectos, van a poderle proporcionar un mejor servicio a sus pacientes y a la comunidad. Que quieran mucho a su profesión y que la vivan como si fuera una pasión, que eso los hará mejores oftalmólogos y unos seres humanos más felices.

ArtículosCristalinoForoNo. 16

Foro Cristalino

posted by adminalaccsa 21 Junio, 2016 0 comments

Foro Cristalino

Dr. Ángel Pineda – Venezuela

Coordinador
Dr. Ángel Pineda – Venezuela

Panelistas
Dr. Daniel Badoza – Argentina
Dr. Jose Miguel Varas – Ecuador
Dr. Alfonso Arias Puente – España


Contacto
Dr. Ángel Pineda – angelpinedaf@hotmail.com
Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com
Dr. Jose Miguel Varas – jm@varas.com
Dr. Alfonso Arias Puente – alfonsoarias@imqo.com


Dr. Ángel Pineda :

¿Cuáles son las principales ventajas que ofrece la cirugía de catarata con láser de Femtosegundo en comparación a la cirugía de catarata convencional con Facoemulsificación?

Dr. Daniel Badoza:

Hay ventajas teóricas del láser de femtosegundo en la faco, y ventajas reales y prácticas que se ven al momento de utilizarlas. Viendo las ventajas teóricas está, fundamentalmente, la de tener una herida reproducible y siempre del mismo tamaño, de acuerdo a lo que uno planifique y se acostumbre a la posibilidad de agregar incisiones arqueadas, que no es mi estrategia ni siquiera en astigmatismo bajos, ya que soy más de usar lentes tóricas siempre, con lentes de valores t2 si es necesario, pero está ese chance para quien le gustan las incisiones arqueadas.

La ventaja en la capsulorexis es que siempre es circular y centrada, lo cual es otro de los puntos fuertes que tiene el láser de femtosegundo, quizás el más fuerte de la utilidad práctica. Algún cirujano avezado con su técnica manual, guiado por sistemas de imágenes como el Verion (Alcon) o el Callisto (Zeiss), tranquilamente puede obtener capsulorexis, quizás no perfectamente circulares todo el tiempo, pero bien centradas y con un correcto overlaping del borde de la óptica en los 360 grados.

La otra gran ventaja es permitir la reducción del nivel de ultrasonido necesario para disolver la catarata, porque a través de distintos patrones ya sean sectoriales, circulares, o en formas de cubitos, nos va a ablandar la catarata y nos va a permitir que nuestro faco, cuando vayamos a disolver esos segmentos ya pre ablandados y pre-cortados, sea más cercano a una aspiración que a una aplicación importante de ultrasonido.

De igual forma en situaciones donde hay complejidad técnica en la realización de la capsulorexis en especial en cámaras planas o donde el endotelio corneal está alterado previamente, la utilidad del femtosegundo es donde pesa más. Actualmente en mi medio, yo lo limito específicamente en esos casos donde la cámara es muy plana, la catarata es muy avanzada o el endotelio tiene algún defecto. En casos habituales no veo diferencias que generen grandes ventajas con mi técnica manual asistida por un sistema de imágenes como es el Verion.

Dr. Jose Miguel Varas:

Después de tantos años creo que podemos llegar a la conclusión de que la cirugía que es operada con láser de femtosegundo, regulariza la forma en como uno opera, es decir, hace que un protocolo se pueda repetir siempre en todos los pacientes. Yo no creo que el fuerte esté en ventajas intrínsecas en la tecnología, sino en las ventajas para repetir la misma maniobra en la mayor cantidad de pacientes, quienes además quieren ser operados con la mejor tecnología posible; ellos entienden muy bien el mensaje. No voy a decir que implícito por operar con láser hay menos edema o menos astigmatismo, esa no es la ventaja, la ventaja radica en el método y la tranquilidad que le puede producir al cirujano operar con este método.

Video: respuesta del Dr. Daniel Badoza
Dr. Daniel Badoza
Dr. Alfonso Arias Puente:

Básicamente se ha dicho que lo que ofrece es una mayor precisión, una mayor seguridad y una mayor reproducibilidad de las maniobras quirúrgicas en las que interviene el láser de femtosegundo. A la hora de la verdad, una de las principales ventajas que tiene es el poder programar de antemano qué cirugía vamos a hacer, cuál es el tamaño de la capsulotomía, si la vamos a querer centrar o descentrar, e incluso el poder establecer la localización y arquitectura de las incisiones corneales, además de las ya mencionandas, en cuanto a la posibilidad de realizar una capsulotomía programada y con un tamaño predeterminado, así como realizar incisiones corneales de una determinada morfología y localización, una de las principales ventajas de la técnica con láser de femtosegundo es la posibilidad de fragmentar el núcleo del cristalino según un patrón adecuado para cada característica de la catarata en función de su dureza y su morfología que nos permite, en muchos casos, no utilizar energía de ultrasonido, es decir, posibilidad de realizar una técnica quirúrgica Faco 0, es decir con no ultrasonido y poder de esta manera minimizar el trauma quirúrgico sobre las estructuras de la cámara anterior. Yo creo que en estos momentos hay unos patrones de fragmentación de cristalino bastante definidos, pero es uno de los puntos en los que todavía queda desarrollo para conseguir, adecuar y hacer un patrón específico para cada tipo de catarata

Dr. Ángel Pineda:

¿Cuál ha sido su experiencia en inducción de astigmatismo, inducción de aberraciones de alto orden y pérdida de células endoteliales con el láser de Femtosegundos en cirugía de catarata comparado a la Facoemulsificación convencional?

Dr. Daniel Badoza:

Mi experiencia no es de una gran diferencia, pero sí es evidente que se baja la cantidad de ultrasonido, y eso al largo plazo debería pesar.

Dr. Jose Miguel Varas:

Es una pregunta que hacen mucho, y yo creo que allí esté el fuerte de las ventajas, podría decir que son similares, ya están las incisiones pequeñas, el cuidado con el que el cirujano trata la cámara anterior y el perder células endoteliales, es muy parecida con ambas técnica. El objetivo es hacer un procedimiento regularizado homogéneo, sentirse cómodo y transmitirle esa seguridad al paciente. Eso no se puede medir en el número de células endoteliales, pero se puede medir en lo que percibe el paciente sobre la el médico y la tecnología con la que está siendo tratado.

Dr. Alfonso Arias Puente:

Nosotros hicimos un estudio hace ya un año, en el que comparábamos los resultados de la cirugía con Femtofaco y la cirugía de facoemulsificación convencional, no realizada por cirujanos expertos sino por todos los miembros del servicio, donde había cirujanos noveles, cirujanos expertos, y analizábamos el tiempo de ultrasonido que se usaba, la potencia de ultrasonidos y la pérdida de células endoteliales. Aquí sí que se observó una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la pérdida de células endoteliales, igual que en el tiempo de facoemulsificación y potencia de ultrasonidos, entre el femtosegundo y la cirugía de faco convencional en todos. Lógicamente, está pérdida era más marcada en las cataratas que podemos decir medias, cuando las cataratas eran muy blandas no había mucha diferencia y en las cataratas duras se precisaba mucha energía de ultrasonido. En el caso de la catarata media n2 y n3, había una clara ventaja en cuanto a la pérdida de células endoteliales a favor del femtosegundo.

En cuanto a la inducción de astigmatismo no existen diferencias significativas, pero sí es cierto que nosotros podemos programar el tamaño, la morfología y la arquitectura de las incisiones corneales, incluso ubicarlas en el eje que deseemos, lo cual de alguna manera redunda en que ésta sea la más precisa que realizamos, logrando que el astigmatismo se controle mejor. Sin embargo no hemos encontrado diferencias significativas en cuanto al astigmatismo inducido, si se hace una técnica correcta podemos decir que son similares las dos técnicas.

Video: respuesta del Dr. José Miguel Varas
Dr. José Miguel Varas
Dr. Ángel Pineda :

Siendo usted un cirujano de gran experiencia en Facoemulsificación convencional, ¿Cree que obtendrá mejores resultados prácticos con el uso del láser de femtosegundos en cirugía de catarata?

Dr. Daniel Badoza:

Al día de hoy no son grandes beneficios, por lo que acabo de decir anteriormente, yo lo uso en casos muy puntuales. En el resto, tanto por el tiempo que consume, yo no delego que otro cirujano u otro médico  con menos experiencia me haga el femtosegundo para que yo haga después el resto de la cirugía, yo hago personalmente todo el procedimiento y esto me demanda mucho tiempo,  y ciertas incomodidades para el paciente y ahí es donde me pesan las desventajas del femtosegundo. Con base en esto, lo uso en casos muy puntuales y el futuro dirá, es una tecnología que se está desarrollando y seguramente, más adelante será más simple así como ha sido la facoemulsificación, que ha mejorado en el transcurso de dos décadas, entonces de la misma forma, así como esas máquinas han mejorado va a mejorar el femtosegundo, va a ser una cirugía más segura, va a tener menos complicaciones nuevas que ha creado la misma tecnología y en ese caso le veré más ventajas y la usaré más.

Dr. Jose Miguel Varas:

No, prácticos no. No es un instrumento para que un cirujano no hábil se vuelva hábil y cuidadoso, sino que un cirujano que cuida mucho sus factores, los estandarice y finalmente tenga buenos resultados en todos sus pacientes. Hoy por hoy, no pensamos así.

Dr. Alfonso Arias Puente:

Yo creo que sin duda, es cierto que un cirujano de gran experiencia al final puede hacer una técnica quirúrgica muy reproducible y con menos complicaciones, pero si tenemos en cuenta la mayoría de cirujanos, el poder realizar mecanizadamente o robotizadamente una serie de maniobras quirúrgicas como son las incisiones corneales, las capsulotomías, incluso la fragmentación del cristalino, redunda en una mayor eficacia de la técnica quirúrgica y en un menor número de complicaciones. Algo muy importante es que por muy experto que se sea, la reproducibilidad de la técnica siempre la hace mejor una láser de femtosegundo que la mano del cirujano. Sin embargo, hay que señalar una cosa: el riesgo de complicación en 0 no existe, y a pesar de que se tenga la última tecnología de femtofaco, al final interviene el cirujano y muchas veces las complicaciones que se ven en la cirugía no las ha producido el láser de femtosegundo sino el propio cirujano.

Dr. Ángel Pineda:

¿Qué espera usted que mejore en el futuro próximo en la tecnología de los equipos de láser de
femtosegundos para cirugía de catarata?

Dr. Daniel Badoza:

Fundamentalmente, espero que los dockings sean más simples, que necesiten menos relación de la presión intraocular al momento de la fijación, que la capsulorexis sea completa y reproducible en 100% de los pacientes sin que haya ningún riesgo y que podamos realizar con más seguridad aún la ruptura del cristalino, los cortes en el cristalino, generando menos burbujas es decir que el equipo logre trabajar a menos energía. Lo que tiene que lograr el femtosegundo en los próximos años es profundizar sus ventajas y reducir sus complicaciones nuevas que nos ha introducido en la cirugía de catarata.

Dr. Jose Miguel Varas:

Todavía hay muchas cosas que ganar. En este momento podemos ver que la técnica habitual ha sido migrarse de la manual a la asistida por láser, simulando lo que nosotros hacemos manualmente. Yo creo que aún existen muchas maneras en la que podemos deshacernos del cristalino, ya sea con patrones nuevos o con versatilidades geométricas distintas de evacuación.

Dr. Alfonso Arias Puente:

Yo creo que el sistema de captación de imagen ya está muy desarrollado, tenemos posibilidad de trabajar con captación de imágenes de alta resolución, con oct de última generación, la identificación automática de las estructuras es un avance que ya existe, la localización de las incisiones y su posición ya se puede realizar, pero sí que es cierto que todavía consume un tiempo que hace que sea más lenta la cirugía si la comparamos con la facoemulsificación convencional. Uno de los avances que esperamos es que este tiempo se acorte, lo que hace el láser de femtosegundo y después, que logremos hacer patrones de fragmentación del cristalino que nos permita trabajar sin ultrasonido, que podamos hacer toda la cirugía mediante la utilización de la energía de femtosegundo, porque si no al final, hacemos convivir dos estructuras. Yo creo que por aquí va el desarrollo tecnológico y en un futuro no muy lejano, vamos a tener menos tiempo de ejecución de la técnica con femtosegundo y unos patrones de fragmentación más eficaces del núcleo del cristalino, que nos permita aspirar simplemente ese núcleo y no tener que usar ultrasonido.

Video: respuesta Dr. Alfonso Arias Puente
Dr. Alfonso Arias Puente
ArtículosCorneaForoNo. 16

Foro Córnea

posted by adminalaccsa 21 Junio, 2016 0 comments

Foro Córnea

Dr. Roberto Albertazzi
Dr. Roberto Albertazzi: ¿En qué tipo de catarata estaría menos indicada la realización de la técnica de Femtofaco?

– Catarata nuclear
– Catarata cortical
– Catarata subcapsular posterior

Dr. Carlos Palomino:

Yo uso Femtosegundo en todas las cataratas, sean del tipo que sean, ya que el Femtofaco proporciona ventajas, en mi experiencia en todos los tipos de cataratas.

Dr. Roberto Albertazzi:

La catarata subcapsular posterior a mi parecer sería la menos indicada debido a que el femto tiene una zona de seguridad posterior sobre la cual no va a llegar el láser.

Dr. Roberto Albertazzi: La creación de la capsulorhexis con femtofaco puede mejorar:

– El descentramiento y el tilt      de la LIO
– El resultado refractivo  postoperatorio
– Ambas son correctas

Dr. Carlos Palomino:

Ambas contestaciones son correctas porque con el Femtofaco estamos mejorando la ELP de forma más eficaz.

Dr. Carlos Palomino
Dr. Roberto Albertazzi:

Ambas son correctas. El descentramiento y el tilt va a mejorar puesto que la capsulorhexis va a estar centrada y cuando se produzca el cierre capsular vamos a asegurar que la cobertura de la lente por la cápsula sea rotacionalmente simétrica.

Dr. Roberto Albertazzi:

El láser de Femtosegundo permite en la cirugía de cataratas:
– Reducir el tiempo y la energía de ultrasonidos
– Eliminar el uso de ultrasonidos
– No existen cambios en el tiempo y la energía de ultrasonidos con respecto a la técnica manual

Dr. Carlos Palomino:

Reduce el tiempo de ultrasonido y hay casos en los que puede eliminar su uso, cada vez más.

Dr. Roberto Albertazzi:

Las dos primeras son correctas, el láser permite reducir el tiempo y la energía o incluso eliminarlos totalmente (Faco Cero) en cataratas iguales o inferiores a CN2 o PNS2. Aunque al no estar todavía publicado me quedaría.

Dr. Roberto Albertazzi:

El láser de femtosegundo produce:
– Mayor edema macular quístico post respecto a la técnica manual.
– Menor edema macular quístico post respecto a la técnica manual.
– No hay cambios estadísticamente significativos en edema macular quístico respecto a la técnica manual.

Dr. Carlos Palomino:

No existen cambios significativos en cuanto al EMQ entre las dos técnicas, en cirugías que hayan sido realizadas sin complicaciones.

Dr. Roberto Albertazzi:

No hay cambios estadísticamente significativos en edema macular quístico respecto a la técnica convencional.

ArtículosNo. 16

¿Por qué SMILE?

posted by adminalaccsa 21 Junio, 2016 0 comments

¿Por qué SMILE?


Contacto
Dr. Claudio Orlich Dundorf – orlichclaudio@hotmail.com


Dr. Claudio Orlich Dundorf - San José, Costa Rica

En la actualidad el éxcimer láser nos permite realizar tratamientos asféricos, personalizados, guiados por topografía y con control de la ciclotorsión, ahora: ¿por qué SMILE?

SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) es un procedimiento refractivo relativamente nuevo, en el cual un láser de femtosegundo (Visumax, Carl Zeiss) crea un lentículo intraestromal para corregir una ametropía, sin necesidad de crear un flap o colgajo corneal (figura 1). Permite corregir miopía y astigmatismo de forma predecible y segura. Es posible corregir esferas de -0,50 a -12 D y cilindros hasta de 5 D. La cantidad de tejido que se requiere para corregir una dioptría es similar al LASIK o PRK, unas 13 micras por dioptría. Aunque existen estudios al respecto, la corrección de hipermetropía aún no está disponible.

Sabemos bien que la córnea está compuesta por fibrillas de colágeno dispuestas en unas 200 láminas paralelas que se extienden de limbo a limbo. Esta retícula de colágeno es responsable de la fuerza mecánica de la córnea. Las fibrillas se agrupan más densamente en los dos tercios anteriores del estroma y en la córnea axial o pre pupilar. Cuando la córnea está sana las lamelas anteriores soportan toda la tensión.2 Randleman y col. determinaron que el 40% de la región anterior de la córnea es la zona más resistente, mientras el 60% posterior es 50% más débil que la parte anterior. 3 (Figura 1)

En LASIK, realizamos un colgajo corneal anterior, seccionando entre 100 a 180 micras de la córnea anterior, incluyendo la capa de Bowman y la zona más resistente del estroma. No sólo se afecta el estroma anterior al realizar el colgajo, si no también la ablación del éxcimer se realiza justo en la parte más resistente.

En PRK, la historia no es tan diferente, si bien evitamos el corte del estroma anterior con un microqueratomo o láser de femtosegundo, realizamos la ablación en la superficie anterior de la córnea, parte más resistente, con la esperanza que el estroma residual sea suficiente para resistir las fuerzas a las que está expuesta la córnea, no sólo al rascado ocular o la presión que pueda ejercerse desde el exterior sobre la córnea, si no también a la misma presión intraocular.

Algunos de los datos que nos permiten diferenciar córneas sanas de patológicas para evitar una ectasia son:

  • Hallazgos clínicos, reflejos en tijera.
  • Paquimetría central.
  • Perfiles paquimétricos y datos volumétricos.
  • Aberraciones corneales con frente de onda.
  • Irregularidad en la cara anterior de la córnea.
  • Elevaciones anormales de la cara posterior.

La incidencia de una ectasia puede variar entre 0.1 a 1% de los casos de LASIK4, aunque es probable que esté subestimada en la mayoría de los reportes. Probablemente nuestra mayor preocupación en las ectasias, es que a pesar de realizar una valoración minuciosa y completa de un paciente para cirugía refractiva, tenemos casos de pacientes “sanos”, supuestos buenos candidatos a cirugía refractiva que desarrollan una ectasia.5,6

En SMILE, el láser de femtosegundo VISUMAX de Carl Zeiss, realiza un lentículo refractivo, que se extrae por una incisión que puede variar de 2 a 4 mm, sin afectar el estroma anterior al lentículo. Hasta el momento sólo se han reportado tres casos de ectasias en SMILE, dos de ellos7,8 queratoconos que progresaron al realizar el SMILE y un caso con una elevación anormal de la cara posterior9 que terminó presentando una ectasia, casos que un grupo de expertos10 consideran no son ectasias post cirugía refractiva, si no más bien progresión de un queratocono ya existente. Se cree que la incidencia de ectasias post cirugía refractiva será menor en SMILE que LASIK, pero sólo con el tiempo podremos comprobar esta hipótesis.

Realizar un lentículo corneal refractivo, en el estroma medio, preservando la capa de Bowman y parte del estroma anterior tiene mucho sentido desde la perspectiva de la biomecánica corneal. Diferentes estudios han demostrado un menor impacto en el factor de resistencia y en la histéresis corneal con SMILE comparado a LASIK, en especial en graduaciones altas por encima de 6 D.11

Aparentemente otra ventaja, es una menor incidencia de ojo seco, probablemente esta sea la complicación más frecuente en LASIK. SMILE ha demostrado producir una menor incidencia de ojo seco y en los casos en que se presenta se resuelven con lubricantes utilizados con menor frecuencia.12 Esto gracias a que se preservan mejor los nervios corneales superficiales13 y además esto nervios se regeneran más rápidamente con SMILE.14

Figura 1. Diagrama del tratamiento SMILE Dr. Reinstein1
Figura 2. Creación de incisión cuando se pierde succión en la etapa final del SMILE.
Figura 3. Crecimiento epitelial en SMILE.

En cuanto a su eficacia, múltiples estudios han presentado resultados similares entre LASIK y SMILE15. En nuestra experiencia, con 337 ojos hemos evidenciado una rehabilitación visual más lenta con SMILE comparado a LASIK. En la primera semana la agudeza visual puede variar entre 20/40 y 20/20, con un promedio de 20/25 en la mayoría de los casos. En la revisión al mes, 76,6% de nuestros pacientes ven 20/20, 90,2% 20/25 y 95% 20/30 o mejor. Muchos de los que no alcanzan su máxima capacidad visual en el primer mes, siguen mejorando en las siguientes semanas. Hasta el momento no tenemos ningún caso con pérdida de líneas de visión con respecto a su mejor capacidad visual corregida preoperatoria, ni hemos requerido realizar retoques. Al no estar expuesto el estroma corneal a factores ambientales que puedan generar hipercorrecciones por desecación del tejido o hipocorrecciones por exceso de humedad, no son necesarios nomogramas personalizados, se introduce en el computador del láser la refracción que se desea corregir. Es importante reconocer que existe una curva de aprendizaje y en nuestros primeros casos la recuperación visual fue más lenta que en la actualidad. Hemos logrado acortar el periodo de recuperación disminuyendo la distancia entre los disparos del láser y aumentando la energía, de tal forma que es posible extraer el lentículo con menor manipulación. Al igual que el Dr. Antonio Méndez de México, estamos utilizando dexametasona en la solución de irrigación, lo que también nos ha ayudado a tener un mayor número de pacientes 20/20 al día siguiente, aunque siempre la recuperación es más lenta que en LASIK.

Video 1. Pérdida de succión durante la creación inferior del lentículo

En cuanto a las complicaciones asociadas a este procedimiento, sin incluir las desepitelizaciones (que se recuperan en 24 horas), hemos tenido las siguientes:

  • Prologación de la incisión 3.5%
  • Pérdida de succión
  • Incisión lateral del colgajo incompleta 1.2%
  • Durante la creación del CAP 0.2%
  • Durante la creación inferior del lentículo 0.2%
  • Fragmento del lentículo en bolsillo 0.9%
  • Sangrado en la incisión     0.2%
  • Crecimiento epitelial en el bolsillo 0.2%

En los primeros casos se recomienda hacer la incisión para extraer el lentículo de 3 a 4 mm de longitud, existe una tendencia natural a apoyarse en los bordes de la incisión en los primeros casos generando desgarros o prolongación de la incisión, con la experiencia de realizar varios casos de SMILE, el cirujano aprende a realizar la disección sin apoyarse en los bordes y podemos realizar incisiones de 2 mm.

La interfaz del láser es curva por lo que deforma muy poco la córnea y el equipo realiza una succión muy baja que eleva muy poco la presión intraocular, de hecho, a diferencia del LASIK, el paciente nunca deja de ver la luz del equipo. Aunque es poco frecuente, puede presentarse una pérdida de succión durante la creación de la superficie posterior o inferior del lentículo, durante la creación del CAP o parte anterior o superior del lentículo o una vez finalizado el lentículo, al realizar la incisión para extraerlo. Si la succión se pierde durante la creación de la superficie posterior (video 1), apenas iniciando podemos recolocar el cono o interfaz del laser e iniciar el tratamiento de nuevo o seleccionando hacerlo ligeramente más superficial. Normalmente prefiero hacer el lentículo a 160 micras de profundidad si la córnea lo permite. El pensamiento es diferente que con LASIK, donde preferimos hacer un flap lo más superficial posible, aquí queremos preservar ese tercio anterior de la córnea que es lo parte más resistente. En un caso que hicimos un SMILE a 160 micras y se pierde succión en el primer paso, al realizar la superficie posterior del lentículo podemos reiniciar el tratamiento preservando las 140 micras anteriores. Cuando la pérdida de succión es durante la creación del CAP (video 2), recentramos el tratamiento, que es difícil porque el paciente no fija bien por las burbujas, pero centramos el tratamiento con las burbujas existentes, y es posible terminar el lentículo de forma exitosa. Por último, se puede perder succión cuando se hace la incisión para extraer el lentículo (figura 2), en este caso con un cuchillete crescent, hacemos la incisión de 2-3 mm de forma cuidadosa en la periferia donde debería de estar la incisión que no se hizo, y cuando llegamos al plano deseado, veremos escapar las burbujas atrapadas en el plano correcto y continuamos con la disección del lentículo. Siempre es recomendable disecar primero la parte anterior o superior del lentículo (CAP) y luego la parte posterior, identificar los planos después de un adecuado docking o succión, puede ser el paso más importante para tener un buen resultado en la cirugía.

Video 2. Pérdida de succión durante la creación del CAP
Figura 4. Mismo caso de la figura 3 con mayor magnificación.
Figura 5. Crecimiento epitelial inmediatamente después de ser tratado con YAG láser.
Figura 6. Aspecto un mes después del tratamiento con YAG láser.

Otras complicaciones pueden ser un sangrado en la incisión que podemos manejar con vasoconstrictores tópicos, dejar un fragmento en el bolsillo que se puede observar con el reflejo del microscopio sobre la córnea y se extrae igual que el lentículo con una cuidadosa disección y por último un crecimiento epitelial (figura 3,4) el cual, si no está en el eje visual, es mejor tratarlo con YAG láser (figura 5,6) para evitar siembras de epitelio al tratar de extraerlo por la incisión principal.

SMILE es un procedimiento relativamente nuevo, que promete grandes ventajas sobre la cirugía con éxcimer láser, aún tiene grandes oportunidades de mejora, como son la incorparción de tratamientos guiados por topografía o aberrometría, y la posibilidad de compensar la ciclotorsión en la posición supina. SMILE abre una puerta de posibilidades para mejorar la seguridad y estabilidad a largo plazo de los pacientes que buscan en nosotros una respuesta para sus problemas refractivos, nos permite dar un paso hacia delante en el remoldeamiento corneal para corregir ametropías y casos especiales en los cuales podemos utilizar un lentículo para corregir hipermetropía, Degeneración Marginal Pelúcida o Queratocono.

  1. Reinstein. Small incision lenticule extraction (SMILE) history, fundamentals of a new refractive surgery technique and clinical outcomes. Eye and Vision 2014, 1:3.
  2. CCBC. Sección 8. Enfermedades de la superficie ocular y córnea. American Academy of Ophthalmology. 2011-2012.
  3. Randleman JB. Depth-dependent cohesive tensile strength in human donor corneas: implications for refractive surgery. J Refract Surg 2008, 24:S85–S89.
  4. Binder. Analysis of ectasia after laser in situ keratomileusis: Risk factors. J Cataract Refract Surg 2007; 33:1530–1538.
  5. Klein. Corneal ectasia after laser in situ keratomileusis in patients without apparent preoperative risk factors. Cornea 2006; 25:388–403.
  6. Ambrosio. Corneal ectasia after LASIK despite low preoperative risk: tomographic and biomechanical findings in the unoperated, stable, fellow eye. J Refract Surg 2010; 26:906–911.
  7. Mohamed Tarek El-Naggar, MD, FRCS. Bilateral ectasia after femtosecond laser–assisted small-incision lenticule extraction. J Cataract Refract Surg 2015; 41:884–888.
  8. Wang. Corneal ectasia 6.5 months after small-incision lenticule extraction. J Cataract Refract Surg 2015; 41:1100–1106.
  9. Gitansha Sachdev. Unilateral corneal ectasia following small-incision lenticule extraction. J Cataract Refract Surg 2015; 41:2014-2018.
  10. Renato Ambrosio Jr. Ectasia susceptibility before laser vision correction Journal of Cataract & Refractive Surgery, Vol. 41, Issue 6, p1335–1336.
  11. Wang. Differences in the Corneal Biomechanical Changes After SMILE and LASIK. J Refract Surg. 2014;30(10):702-707.
  12. Denoyer. Dry eye Disease after Refractive Surgery. Ophthalmology, vol. 112, número 4, abril 2015.
  13. Leonardo Mastropasqua et al. Preserving Corneal Neural Architecture With a Flapless Technique. Cataract and Refractive Surgery Today. June 2015.
  14. Li M, Niu L, Qin B, Zhou Z, Ni K, et al. (2013) Confocal Comparison of Corneal Reinnervation after Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) and Femtosecond Laser In Situ Keratomileusis (FS-LASIK). PLoS ONE 8(12): e81435. doi:10.1371/journal.pone.0081435.
  15. Moshirfar M, McCaughey M, Reinstein D, et al. Small Incision Lenticule Extraction. Journal of Cataract and Refract Surg 2015: 41: 652-665.
Carta EditorialNo. 16

El femto, viene llegando

posted by adminalaccsa 21 Junio, 2016 0 comments

El femto, viene llegando

La aplicación del femtosegundo (FS) en oftalmología se inicia con su uso en cirugía corneal hecha con láser, sustituyendo con muchas ventajas al microquerátomo mecánico manual en cirugía de Lasik. Es evidente que la precisión robótica de esta tecnología, a medida que progresa en su refinamiento muestra menos complicaciones, siendo los resultados más previsibles y reproducibles desde el punto refractivo y de resultados visuales.

No tarda mucho en ganar un espacio de respeto en los implantes de segmentos corneales y de trasplante de córnea.

Con la introducción en la cirugía de catarata con la técnica de FLACS – femtolaser assisted cataract surgery que yo la llamo de CICAFE – cirugía de la catarata con láser de femtosegundo, lo que se desea es hacer una combinación de tecnologías que se complementen: el femto, con la capacidad de hacer la parte refractiva de manera precisa e impecable (incisión y capsulotomía) y la faco, que con menos ultrasonido, y a veces hasta sin, permitiendo una recuperación visual más rápida.

En este número tenemos el foco en el femtosegundo, con el Editorial “¿Por qué SMILE?”, a cargo del Dr. Claudio Orlich, el caso cristalino coordinado por el Dr. Ferroni y la Dra. Oscherow, así como los tradicionales foros con los doctores Angel Pineda y Roberto Albertazzi. Terminamos con la entrevista con la Dra. Ángela María Gutiérrez.

Envíenos su opinión, es muy importante para hacer las cosas cada día mejor.

¡Buena lectura!

Virgilio Centurión

Dr. Virgilio Centurión /Contacto centurion@imo.com.br