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No. 14

No. 14SBAOVolumen

SBAO-Invertir en el éxito del liderazgo mediante su formación y apoyo

posted by adminalaccsa 22 Diciembre, 2016 0 comments

Invertir en el éxito del liderazgo
mediante su formación y apoyo


Márcia Campiolo
Psicóloga y gestora de clínica, especialista en Recursos Humanos y Gestión Médica, autora de los libros “Gestão do Consultório Médico” y “Agenda Médica – Muito Além do Trivial”

Contacto
campiolo@sercomtel.com.br

El papel que cumplen los líderes en los servicios de salud es de suma importancia. Se puede decir que es crucial para el equilibrio y el desarrollo de dichos servicios.

Cabe recordar que en un servicio de salud existen varias áreas y niveles de liderazgo. Cuanto más amplio sea el servicio, más compleja será la estructura organizativa y de liderazgo necesaria.

El liderazgo debe acontecer como un proceso, en el que el grupo acompaña “naturalmente” al líder y los resultados esperados se logran en medida satisfactoria. Por lo tanto, el líder debe tener la capacidad para “inspirar” al equipo a ser creativo, motivado y productivo.

Para comandar el equipo es imprescindible poseer formación profesional y contar con apoyo. El desarrollo del liderazgo debe ser un proceso continuo dentro de la organización. En esta el líder recibe el apoyo necesario para que, durante su administración, pueda desarrollar sus habilidades de manera altamente satisfactoria en términos de resultados y seguridad. Esta visión, que se concentra en el desarrollo del liderazgo, debe dirigirse tanto a líderes actuales como potenciales.

El apoyo de la organización a estos profesionales es un punto crucial para hacer posible el ejercicio y el desarrollo de un liderazgo eficaz. La firma de consultoría global de desarrollo de talentos LHH/DBM reveló, mediante una encuesta realizada en el mercado estadounidense con 450 ejecutivos, que el 52% de ellos afirman que rara vez o nunca hubo preocupación de sus líderes por ayudarles a mejorar sus funciones. El 27% de los ejecutivos dijeron, además, que a veces percibían dicho interés.

De este modo, los servicios de salud también deben procurar identificar líderes potenciales e invertir en el desarrollo de competencias que les permitan lograr el dominio de las habilidades inherentes a la gestión y el liderazgo de personas.

Uno de los grandes desafíos con el cual las organizaciones se enfrentan es el de identificar líderes potenciales entre sus colaboradores. No obstante, dicha tarea siempre resulta más fácil cuando se lleva a cabo entre profesionales de perfil más técnico. Esta búsqueda, que debe ser continua, nos permite descubrir dichos potenciales y es una tarea que está directamente relacionada con el éxito de los servicios.

Es importante recordar que el ejercicio del liderazgo exige un constante pulimento por medio de la educación continua para desarrollar las competencias necesarias.

Una de las características importantes que deben identificarse en un líder potencial es su capacidad para cambiar. Adquirir y desarrollar habilidades a menudo requiere cambios de comportamiento, de actitud, de “modus operandi”. Resistir al cambio es muy común, pero el líder debe tener la capacidad de soslayar cualquier impedimento que él mismo suele imponerse a este respecto.

Otra característica esperada es la de brindar y recibir retroalimentación. El dominio de este arte está muy relacionado con la inteligencia emocional. El dominio de las emociones es fundamental cuando tratamos de escuchar o decir palabras que no suelen atender nuestras expectativas. El equilibrio emocional y la habilidad de comunicarse eficazmente promueven la conducción productiva y equilibrada de dichas situaciones.

Además, vale reiterar que el líder debe habituarse a llevar a cabo una autorretroalimentación de forma bastante racional y consciente, intentando identificar en sí mismo las áreas que tiene que cambiar, adquirir o cuyo desarrollo debe mejorar. Cuando se realiza de manera adecuada, la autorretroalimentación puede ser una poderosa herramienta de crecimiento profesional.

Otro aspecto importante para los servicios de salud es prestar atención especial a las estrategias y acciones que puedan mantener a dichos líderes en su cuadro de colaboradores. ¿Qué gana la organización con identificar y preparar líderes si ellos no permanecen por mucho tiempo en el equipo? La salida de un líder o líder potencial del servicio genera a la organización una pérdida de capital intelectual muy importante y difícil de reemplazar.

El líder también debe entender claramente que no existe liderazgo sin seguidores, por lo que su equipo de trabajo es patrimonio suyo y debe manejarlo y dirigirlo como un tesoro preciado.
Por último, cabe citar a Nietzsche: “Realizar grandes cosas es difícil, pero más difícil es mandarlas.”

EntrevistaNo. 14Volumen

Entrevista Dr. Juan Batlle

posted by adminalaccsa 22 Diciembre, 2016 0 comments

Dr. Juan Batlle


Video

Entrevistado
Dr. Juan Batlle – Republica Dominicana

Coordinador
Dr. Virgilio Centurión – Brasil


Contacto
Dr. Juan Batlle – jbatlle55@gmail.com
Dr. Virgilio Centurión – centurion@imo.com.br


No. 14Top TenVolumen

Top Ten Cómo tratar el astigmatismo

posted by adminalaccsa 22 Diciembre, 2016 0 comments

Top Ten

Cómo tratar el astigmatismo


Dr. Eduardo Viteri

Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Contacto
eviteri@humanavision.com

El manejo del astigmatismo en cirugía de Catarata es un aspecto que tiene cada vez mayor importancia en la práctica oftalmológica, pero que todavía no alcanza los niveles de predictibilidad y exactitud ideales.  Se requiere criterio, experiencia y sentido común para obtener resultados satisfactorios.  A continuación algunos de las aspectos que considero más importantes en corrección astigmática con lentes tóricos.

  1. Procuro obtener la mejor y mayor información posible sobre el Astigmatismo total del paciente, proveniente de las siguientes fuentes (en orden de importancia)-Refracción manifiesta (cuando la agudeza visual lo permite)
    -Autorefractómetro
    -Historia clínica previa
    -Anteojos en uso o prescripciones
  2. Realizo Queratometrías y Topografías antes de tocar la córnea o hacer tonometría aplanática.
  3. Realizamos evaluación preoperatoria con Pentacam en todos los casos, verificando los siguientes parámetros:- Análisis cualitativo del Mapa de Curvatura para establecer grado de ortogonalidad.
    – En el módulo Preoperatorio de Catarata verifico lo siguiente:

    *  Idealmente el Astigmatismo Irregular Total en 4mm (WFA HO RMS) debe ser menor a 0.300 micras.  Valores entre 0.300 y 0.500 micras están en el límite y valores mayores a 0.500 micras son indicadores de mal pronóstico.

    *  Debe haber congruencia entre SimK, Astigmatismo Corneal Total y Astigmatismo Total WFA en zona de 4 mm, tanto en magnitud como en meridiano.

  4. Evalúo consistencia entre los valores mencionados en los puntos 1 y 3. Los casos con mayor predictibilidad son aquellos en que hay coincidencia razonable entre estas medidas.  Si son incongruentes se advierte al paciente de la probabilidad de defecto residual o procedimientos complementarios.

5. Minimizo influencia de Astigmatismo inducido por la incisión, operando siempre por incisiones menores a 2.50 mm ubicadas en meridiano temporal.  Debido a que el efecto de estas incisiones es mínimo y poco predecible, tanto en magnitud como en el meridiano de acción, considero que no modifica el efecto de implante de un lente tórico.

–  Para calcular cuánto Astigmatismo está induciendo usted en sus casos le sugiero el vínculo http://www.doctor-hill.com/physicians/sia_calculator.htm que ofrece en forma gratuita el Dr. Warren Hill.  Puede obtener tanto el aritmético como el Polar, este último requerido en la fórmula del Dr. Barret

6. Para calcular el poder del lente tórico utilizo una fórmula de última generación, como la del Dr. Barrett.  Es de acceso gratuito en http://www.ascrs.org/barrett-toric-calculator y, entre otras, ofrece las siguientes ventajas:

– Permite calcular tanto el poder esférico como el cilíndrico del lente intraocular.
– Permite calcular lentes de diferentes fabricantes.
– Se puede utilizar Queratometrías diferentes para el cálculo del poder poder esférico y del cilíndrico.  Por ejemplo, puede utilizar el valor K de la regla biométrica para determinar el poder esférico y el SimK del Topógrafo o Pentacam para el poder y meridiano tórico.
– Minimiza efecto de Astigmatismo Inducido por Incisión (debe utilizar Astigmatismo polar o 0.10 D)
Realiza ajuste para la cara posterior de la córnea (no es individualizado en este sentido).
– Ajusta el poder tórico para diferentes poderes esféricos, en razón de que el poder esférico del lente influye directamente en el efecto de corrección astigmática.
– Considera la posición efectiva estimada del lente para recomendar el poder tórico del lente, debido a que este factor afecta tanto la corrección esférica como la astigmática.

7.  En la evaluación preoperatoria tomo una fotografía digital de segmento anterior, sobre la que se sobrepone una rejilla con el programa Goniotrans (que puede obtenerse gratuitamente enhttp://www.goniotrans.com/ ).Ya en quirófano ubico en esta imagen la orientación de referencias anatómicas (vasos sanguíneos o elementos pigmentados) para identificar el meridiano de implantación del lente.

8. En el postoperatorio realizo una evaluación de la refracción manifiesta y de la posición del lente entre la 2da y la 4ta semana.  En este período ya tenemos una refracción confiable y, por otro lado, el saco capsular puede abrirse con facilidad para rotar o cambiar el lente intraocular, en caso de ser necesario.

9. Si considero que se requiere rotar el lente, consulto los siguientes recursos en Internet para establecer la dirección y extensión de la corrección.

– Toric Recalculator en http://www.recalculatortoric.com/
– Toric Result Analyzer en http://ascrs.org/toric_results_analyzer

10. Continuamente analizo mis resultados de astigmatismo total inducido utilizando análisis vectorial.  Una Aplicación de mucha utilidad es EyePro, que incluye la opción de generar gráficos polares que permite tener la imagen global de poder y eje, tanto del Astigmatismo pre como del post operatorio, así como del Astigmatismo Inducido.  Puede descargarse en  www.edmondoborasio.com y sirve tanto para estudiar casos individuales como para obtener resultados agrupados  en series.

Charlas de CaféNo. 14Volumen

Charlas de Café #3 con la dra. María José Cosentino

posted by adminalaccsa 22 Diciembre, 2016 0 comments

Charlas de Café #3 
con la Dra. María José Cosentino


Charlas de Café #3

Moderadora
Dra. María José Cosentino – Argentina

Panelistas
Dra. Ángela María Gutiérrez – Colombia
Dr. César Carriazo – Colombia


Esta Charla de Café, fue realizada en el marco de la Academia Americana de Oftalmología 2015, en la ciudad de Las Vegas.


Contacto
Dra. María José Cosentino – majose.cosentino@icloud.com
Dra. Ángela María Gutiérrez – anggutie@gmail.com
Dr. César Carriazo – ccarriazo@carriazo.com


ArtículosCristalinoNo. 14Volumen

Un caso de cristalino

posted by adminalaccsa 22 Diciembre, 2016 0 comments

Un caso de cristalino


Dr. José Miguel Varas
Dr. José Miguel Varas

Dr. José Miguel Varas – Ecuador


Contacto
Dr. José Miguel Varas – jm@varas.com


A continuación quiero compartir este caso de infrecuente presentación en nuestra práctica. Se trata de una paciente de 64 años de edad, con historia conocida de más de 35 años de retinosis pigmentosa. En la valoración inicial de 1981 se encontró AV mejor corregida en ambos ojos de bultos en ambos ojos. Fondo de ojo característico con presencia masiva de espículas pigmentarias, palidez de los nervios ópticos y vasos filiformes. Sus medios ópticos trasparentes, PIO dentro de límites normales.

Se presentó a la consulta en 2016 con cuadro de más de 15 días de dolor intenso en el ojo izquierdo. Había recibido tratamiento médico en otra institución con antihipertensivos tópicos (combinación de timolol + dorzolamida 1 vez al día aunque el paciente refiere uso de más de 3 veces al día en los últimos días). Tiene antecedentes de múltiples traumatismos orbitarios durante muchos años que atribuye a su falta de buena visión, sin que se conozca de ninguno relevante en los últimos años.

Al examen encontramos visión de PL y NLP respectivamente, presión 14 y 80 mmHg. En el OD, el segmento anterior tenía un examen dentro de límites normales excepto por una catarata madura, cámara anterior ¾ y el ángulo abierto. Fondo no valorable.

El OS tenía la córnea con transparencia limítrofe, luxación del cristalino en la cámara anterior acompañado de bloqueo pupilar, midriasis y cierre angular; como se describió previamente presión en 80 mm Hg.

Foto de frente. Cristalino evidentemente luxado en la CA, congestión periquerática marcada y aceptable transparencia corneal.
Foto de hendidura. Se observa el bloqueo pupilar y la estrechez del ángulo inferior.

El manejo de este caso fue inicialmente aumentar el tratamiento tópico a una triple combinación (timolol+brimonidina+dorzolamida tid) y acetazolamida (250 mg tid). Reevaluación en 24 horas y programar EICC (extracción intracapsular del cristalino).

Al día siguiente con la terapia médica la presión había descendido a 55 mm Hg y se decidió programar para EICC, inicialmente se pensó en usar manitol IV, pero tras anestesia retrobulbar y balón de Honan, la PIO descendió a cerca de 40 mm Hg.

Ante esta situación no se usó manitol y se consideró eventual punción y vitrectomía mínima por la pars plana.

Inicialmente se hizo una peritomía de 10 a 2, hemostasia y túnel escleral largo hasta llegar a aproximadamente 2 mm en la córnea (se puede observar cierta tinción hemática corneal del túnel en la foto).

Al terminar la maniobra de extracción del cristalino ayudado por asa, se pudo reformar la cámara anterior fácilmente con aire y solución salina balanceada. Al tratarse de un túnel autosellante se podía palpar la normalización inmediata de la presión intraocular y la integridad de la hialoides.

Cierre con tres puntos de nylon 10-0, cierre de la conjuntiva asimismo con nylon 10-0 y se decidió postergar una iridectomía periférica ya que el túnel corneal largo dificulta la maniobra de sujeción del iris periférico para hacer la iridectomía. Por ese motivo se decidió observar cuidadosamente la potencialidad de un nuevo bloqueo pupilar.

En el postoperatorio del primer día, y tras retirar el apósito, se evidencia cámara anterior 4/4, burbuja de aire de 1 hora de menisco superior, edema corneal marcado especialmente en la porción media y superior, pupila discretamente ascendida a pesar de ausencia de vítreo en la CA y presión intraocular de 9 mmHg sin medicación tópica.

Se suspende toda la medicación antihertensiva y se continúa combinación de tobramicina + dexametasona.

Nota:

Aunque no tengo fotos aún del postoperatorio de 7d ni edición del video, lo que se trata de demostrar es que aún es posible que en casos especiales una extracción intracapsular del cristalino es una operación viable que alivia el padecimiento del paciente.

En estos casos aunque sea factible quirúrgicamente la facoemulsificación podría no ser la mejor opción, sino todo lo contrario una fuente de complicaciones de más difícil manejo como una descompensación corneal, difícil manejo de la pupila y hialoides.

Foto de lateral de hendidura sin iluminación de campo que muestra un mínimo espacio camerular.
Si usted quiere participar respondiendo este caso, por favor envíe su respuesta al correo; jrodriguez@clatinmedia.com
CristalinoForoNo. 14Volumen

Foro Cristalino La corrección del astigmatismo en cirugía del cristalino

posted by adminalaccsa 22 Diciembre, 2016 0 comments

La corrección del astigmatismo
en cirugía del cristalino


Dra. Claudia Palacio Pastrana

Coordinadora
Dra. Claudia Palacio Pastrana –México

Panelistas
Dra. Guadalupe Cervantes – México
Dr. Claudio Orlich – Costa Rica

Datos de contacto
Dra. Claudia Palacio Pastrana – drapalpas@hotmail.com
Dra. Guadalupe Cervantes – gpecervantes@hotmail.com
Dr. Claudio Orlich – orlichclaudio@hotmail.com


Nota: Las respuestas de la Dra. Guadalupe Cervantes, se realizaron en un equipo de tres personas, que integran el Hospital de la Ceguera (APEC). Los integrantes de este grupo son Dr. Guadalupe Cervantes, Dr. Cecilio Velasco B. y el Dr. Erick Mendoza Schuster.

PREGUNTAS

Dra. Claudia Palacio Pastrana: Mencione que método utiliza para determinar el poder corneal en un paciente al que le piensa implantar un lente tórico.

Dra. Guadalupe Cervantes: Medición de queratometrías con auto-querato-refractómetro (3 mediciones reproducibles), comparándolo además con interferometría óptica. En casos especiales agregamos topografía corneal, para valorar regularidad.

Dr. Claudio Orlich: Es indispensable realizar una topografía corneal que muestre tanto la superficie anterior de la córnea como la posterior en todo paciente que requiere cirugía de catarata.  La incidencia de una ectasia posterior es  baja, cerca del 0.09% de las cirugías de catarata (1) presentan un queratocono posterior, el cual puede observarse únicamente por medio de una topografìa que muestre la cara posterior o un OCT de la córnea. Un caso para un lente tórico debe tener un astigmatismo lo más regular posible, debemos descartar tanto una ectasia, como un astigmatismo irregular, ojo seco u otras anormalidades que comprometan el resultado final de la cirugía. Si la cara posterior de la topografía es normal, generalmente hacemos el cálculo de un lente tórico tomando en cuenta las queratometrías de la topografía, el IOL Master y la queratometrías del autorrefractor, que deben ser similares, si hay variaciones importantes en el eje, personalmente prefiero el eje del autorrefractor-queratómetro o de la topografía, dejando por último el dato proporcionado por el IOL Master.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Qué importancia tiene en su práctica la curvatura posterior de la córnea y que instrumento utiliza para su medición?

Dra. Guadalupe Cervantes: Actualmente se reconoce su gran importancia, ya que puede ser un factor determinante en el LIO que será implantado.

Utilizamos topografía corneal con Orbscan o Pentacam.

Sabemos además que existen en la actualidad, nuevas tecnologías como el Cassini para medición de poder anterior, posterior y total de la córnea, pendientes de validar.

Dr. Claudio Orlich: Ante una ectasia posterior es necesario adecuar el cálculo del LIO para evitar un resultado hipermetrópico, en estos casos los valores queratométricos son sobreestimados, es decir la cara posterior tiene un poder más negativo del esperado. La relación anterior posterior (A/P ratio) normal debe ser menor a 1.19 (1), valores por encima de esto son indicativos de una ectasia posterior.  Diferentes autores han descrito la importancia de la cara posterior en el astigmatismo total del paciente, Koch y colaboradores (2) encontraron  en un grupo de 715 córneas de 435 pacientes que la magnitud del astigmatismo posterior en promedio es de 0.3 D.  En este estudio se concluyó que los pacientes con astigmatismo con la regla pueden quedar ligeramente hipercorregidos si se toma en cuenta sólo el astigmatismo anterior de la córnea e hipocorregidos en ojos con astigmatismo contra la regla, esto generó lo que se conoce como nomograma de Baylor (3).  Básicamente este estudio demostró que el astigmatismo con la regla esta sobreestimado en promedio 0.5 D y con el lente seleccionado sólo con los datos del astigmatismo anterior quedarán hipercorregidos, al contrario los casos con astigmatismo contra la regla el astigmatismo está subestimado en 0.25 D y el paciente queda hipocorregido. Por esto hay quienes le restan 0.5 D al cilindro cuando está con la regla y le agregan 0.25 D al cilindro cuando está contra la regla.  En general el impacto de la cara posterior en la gran mayoría de los pacientes con córneas sanas será poco significativo

desde el punto de vista clínico, son los casos anormales con datos de ectasia posterior los que realmente tienen un impacto en el cálculo del LIO y son a estos a los que debemos prestarles mayor atención. Es importante en estos casos introducir el poder total de la córnea dentro de la fórmula utilizada para calcular el LIO y no utilizar sólo los datos queratométricos de la cara anterior.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: En el caso de pacientes con queratocono y catarata ¿Qué criterios considera para tener el mejor resultado visual y en qué casos implanta un lente con toricidad?

Dra. Guadalupe Cervantes: Que la córnea sea transparente, que no presente queratometrías extremas, que se demuestre estabilidad y que exista concordancia en las mediciones entre las diferentes tecnologías usadas.

Implantaría LIO tórico en aquellos casos que NO haya irregularidad extrema, sabiendo que los resultados postoperatorios pueden presentar sorpresas refractivas.

Dra. Guadalupe Cervantes
Dr. Claudio Orlich Dundorf

Dr. Claudio Orlich: En queratocono y catarata, si el paciente ve bien con un anteojo (el astigmatismo se corrige bien con el cilindro del lente), es posible colocarle un lente tórico, algunos conos tienen un astigmatismo muy simétrico y podrían ser candidatos a un lente tórico, sin embargo si el paciente presenta un astigmatismo irregular,  no ve bien con gafas, que son la mayoría de los queratoconos, el lente tórico está contraindicado.  Recordemos que un paciente con queratocono al cual le colocamos un lente tórico y luego requiere de un lente gas permeable para corregir el astigmatismo corneal, se le manifiesta el cilindro del lente intraocular al usar el lente de contacto, haciendo muy difícil corregir la refracción del paciente, es preferible en un queratocono con catarata con astisgmatismo irregular utilizar un lente monofocal no tórico.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: En un paciente que se someterá a cirugía de catarata y presenta un astigmatismo regular de 6.5 dioptrías con queratometrías de 41.00×0° y 46.50×90° ¿Cuál sería su propuesta quirúrgica? Y explique la razón de su elección

a. Facoemulsificación con implante de lente tórico

b. Femtoláser+Facoemulsificación + implante de lente tórico

c. Femtoláser+Facoemulsificación + incisiones relajantes + lente monofocal

d. Femtoláser+ Facoemulsificación + incisiones relajantes + lente tórico

e. otro

Dra. Guadalupe Cervantes: Si es regular, central y estable, haría femto- faco y LIOtórico, sabiendo que en la actualidad tenemos disponibilidad de LIOs tóricos, con correcciones astigmáticas de esa magnitud. (Zeiss)

Dr. Claudio Orlich: Un lente tórico es mucho más predecible y estable a largo plazo que unas incisiones relajantes, en este caso con 6.5 D de cilindro regular le implantaría un lente intraocular AT TORBI 709M/MP de Carl Zeiss, con una óptica bitórica que corrige cilindros de hasta 12 D en incrementos de 0,5 D.

ArtículosCorneaForoNo. 14

Foro Córnea: Corrección del astigmatismo en cirugías refractivas y pacientes fáquicos

posted by adminalaccsa 22 Febrero, 2016 0 comments

Foro Córnea:

Corrección del astigmatismo en cirugías refractivas y pacientes fáquicos

Dr. Mauro Campos
Preguntas
Dr. Mauro Campos: ¿Cuál versión y sistema láser usa usted para la corrección del astigmatismo?
Dr. Miguel Srur:

Usamos el equipo de Excímer láser Allegretto 400 de WaveLight – Alcon

Dr. Juan Guillermo Ortega:

Durante muchos años estuve trabajando con VISX y actualmente usamos el WaveLight EX 500 de Alcon.

Dr. Mauro Campos: Durante la evaluación preoperatoria, ¿cuál es su examen de rutina? Por favor brinde información de la técnica de refracción y la identificación del axis.
Dr. Miguel Srur:

Hacemos de rutina:

  1. Autorefractometría con Autorefractómetro de Nidek
  2. Prueba Subjetiva
  3. Autorefractometría y prueba subjetiva con cicloplegia
  4. Topografía con sistema WaveLight Oculizerä de Alcon (lo mismo que la Pentacam de Oculus)
  5. OPD- SCAN III de Nidek
  6. En caso de dudas hacemos Topografía de elevación con Orbscan IIz de Baush & Lomb u Atlas de Zeiss.
Dr. Miguel Srur
Dr. Juan Guillermo Ortega:

Forzar al máximo al paciente en cuanto a máximo valor tolerado del cilindro y a determinar tanto el eje del astigmatismo como su tolerancia frente a cambios “menores” del eje (importa saber si hay mucha perdida visual con cambios de 5-10 grados).

En cuanto a los exámenes complementarios, para mí es esencial el Pentacam como abordaje inicial. Uso el OPD como método de análisis para diferenciar el astigmatismo de cara anterior del “interno”, y finalmente el topolizer con instrumento de uso quirúrgico cuando decido tratar el caso con base en la topografía.

Dr. Mauro Campos: ¿Usa usted topografías corneales o tomografía para ayudarse en el planeamiento de la cirugía? ¿Considera usted astigmatismo posterior en su planeamiento? ¿Y astigmatismo interno?
Dr. Miguel Srur:

Si siempre, como lo mencioné en el párrafo anterior. Si hay dudas repetimos con otros equipos.

Hay que ser muy cuidadoso sobretodo en pacientes usuarios de lentes de contacto, los que a veces pueden tener variaciones importantes de los valores de K y de eje. Si estos no son concordantes entre las distintas mediciones, los lentes deberán ser descontinuados por un período más largo del habitual para evitar el warpage y datos de medición falseados. Nosotros habitualmente descontinuamos una semana antes de los exámenes el uso de lentes blandos y dos semanas para semirrígidos, agregando una semana más por cada 10 años de uso.

Si así, si todos los datos no son concordantes, hay que sospechar un astigmatismo irregular.

No, solo consideramos los valores de cara posterior para el cálculo del implante de LIOs tóricos.

Dr. Juan Guillermo Ortega
Dr. Juan Guillermo Ortega:

Si utilizo la topografía Pentacam y el OPD de rutina. El manejo del astigmatismo posterior es polémico en cuanto a su abordaje. Yo creo que finalmente uno acaba tratando el astigmatismo que se expresa refractivamente. El comportamiento del cilindro en el largo plazo, rebasa el alcance de la pregunta, pero con certeza el paciente desarrollará astigmatismo contra la regla.

Dr. Mauro Campos: ¿Cómo alinea su paciente durante la cirugía?
Dr. Miguel Srur:

Usamos la cruz de marcación de la grilla del Allegretto y hay que preocuparse que la cabeza esté bien alineada. Algunos hacen una marca en la lámpara de hendidura con tinta a 0º y 90º.

Dr. Juan Guillermo Ortega:

El equipo de Alcon permite ajustar succiones, pero es importante revisar con los auxiliares en sala la posición de la cabeza antes de aplicar el láser.

Dr. Mauro Campos: ¿Qué rango de astigmatismo trata usted? En astigmatismo altos ¿Qué resultados espera obtener?
Dr. Miguel Srur:

Habitualmente astigmatismos hasta 6D, sin embargo en algunos casos de altos astigmatismos post queratoplastia y si la paquimetría lo permite, hemos hecho algunos casos de hasta 10D.

Los resultados en estos casos son buenos pero a veces tiende a haber subcorrección, y como en todas las queratoplastias habrá cierto grado de regresión.

Dr. Juan Guillermo Ortega:

Trato todos los cilindros que afectan refractivamente la visión. Pero considero que los softwares actuales no son muy precisos en cilindros altos (>5) o muy bajos (<0,50), yo creo (a riesgo de expresar obviedades) que lo ideal sería corregir la mayor cantidad posible de acuerdo a las exigencias visuales del paciente y sobre todo, no inducir nuevos cilindros. Las fórmulas con cilindro positivo consumen menos tejido y se usan de rutina. Descomponer la fórmula (Vinciguerra y otros) es un excelente abordaje.

Cuanto mayor el cilindro más efecto de couppling en el eje opuesto. Habitualmente los monogramas de cada equipo proponen un ajuste cercano al 20% del valor del cilindro en inducción de esfera positiva, que deberá incluirse en el cálculo refractivamente del caso, pero hay que revisar, ajustar y estar preparado para retoques.

Dr. Mauro Campos: Considerando el astigmatismo asimétrico, ¿Qué acercamiento está usando?
Dr. Miguel Srur:

Si son post queratoplastia, muchas veces trato la PS con PRK + mitomicina y en contados casos la ablación por topografía, ya que tiende a sacar mucho tejido para regularizar.

En casos de ectasias corneales por supuesto la preferencia será por un anillo intracorneal, y en algunos casos hacemos PRK + CXL.

Dr. Juan Guillermo Ortega:

Suena sensato en estos casos manejar la ablación mediante topografía. Desafortunadamente no tengo un número de casos significativo para poder opinar sobre los resultados.

ArtículosCatarataNo. 14

Astigmatismo y cirugía de cataratas: métodos actuales de tratamiento

posted by adminalaccsa 22 Febrero, 2016 0 comments

Astigmatismo y cirugía de cataratas:

métodos actuales de tratamiento

Dr. João Crispim - Contacto jcmlribeiro@gmail.com

Actualmente disponemos de una gran variedad de tratamientos quirúrgicos para la corrección del astigmatismo. Al igual que en las correcciones con lentes de contacto, una vez que se aplican los tratamientos quirúrgicos en el plano corneal o del lente intraocular (LIO), la distancia vértice mínima entre la corrección y el ojo significa, en general, que la magnificación (y, por lo tanto, las distorsiones de la visión espacial) no plantea problemas para las correcciones quirúrgicas del astigmatismo. Sin embargo, la alineación exacta entre la corrección quirúrgica y la óptica del ojo, así como la estabilidad rotacional de la corrección son esenciales para la corrección quirúrgica confiable del astigmatismo. En el presente artículo se abordarán los modos actuales de corrección del astigmatismo durante la cirugía de cataratas.

Incisiones corneales

Debido a la necesidad de incisiones corneales en las cirugías de cataratas, el astigmatismo corneal preoperatorio puede sufrir cambios provocados por el procedimiento en sí, ya que las incisiones corneales periféricas dan lugar a un aplanamiento de la córnea a lo largo del meridiano de la incisión. El tamaño de la incisión en la córnea influye en los valores de astigmatismo inducido. Normalmente, cuanto más grandes sean las incisiones, mayores serán los cambios en el astigmatismo. El cirujano puede valerse de los cambios en el astigmatismo –como resultado de las incisiones corneales durante la cirugía de cataratas– para reducir el astigmatismo posoperatorio al ubicar la incisión en el eje más curvo de la córnea. Se recomienda este enfoque para reducir el astigmatismo durante la cirugía de cataratas en pacientes con ≤ 1 D de astigmatismo corneal. Para el astigmatismo > 1 D, una incisión adicional en la córnea periférica en el momento de la cirugía (por ejemplo, las llamadas incisiones corneales opuestas, en las que se realiza la incisión de la facoemulsificación a lo largo del eje más curvo y otra incisión en el lado opuesto de la córnea, o incisiones limbares relajantes, en las que la incisión de la facoemulsificación se realiza en una posición normal e incisiones adicionales, en la córnea periférica a lo largo del eje más curvo de la córnea) puede originar mayores amplitudes de astigmatismo inducido quirúrgicamente (normalmente de hasta 1.5-2.0 D). Se han publicado algunos nomogramas para adecuar la ubicación y el tamaño de las incisiones en la córnea periférica a la magnitud de la corrección esperada del astigmatismo.1 El empleo de incisiones relajantes de la córnea para corregir el astigmatismo durante la cirugía de cataratas se basa en la necesidad de prever con precisión la respuesta de la córnea a la incisión, que depende de una variedad de factores, entre los cuales: la previsibilidad de la respuesta de cicatrización en la córnea individualmente y las propiedades biomecánicas de esta.

LIOs tóricos

Otra opción para la corrección del astigmatismo durante la cirugía de cataratas es emplear los LIO tóricos, que se utilizaron por primera vez a principios del decenio de 1990. Los LIO tóricos se utilizan comúnmente en pacientes sometidos a cirugía de cataratas cuyo astigmatismo corneal es >1.0 D. Actualmente existe una amplia variedad de LIO tóricos con diversos modelos, materiales y potencias cilíndricas.2 La corrección ideal del astigmatismo con LIO tórico depende de dos factores principales: la alineación del LIO en el momento de la cirugía y la estabilidad rotacional del lente una vez que se haya implantado. La alineación del eje en el momento de la cirugía se logra generalmente mediante un proceso manual que consiste en marcar el limbo en relación con el eje horizontal 0-180o (para ello, normalmente el paciente permanece sentado frente a la lámpara de hendidura antes de la cirugía o se utilizan marcadores con péndulo) y, luego, alinear el eje deseado en relación con este marcador. Aunque este proceso sea responsable de posibles movimientos oculares ciclotorsionales que se producen como resultado de la posición supina durante la cirugía, se ha informado que este procedimiento de marcado manual genera un error promedio de la posición del LIO de aproximadamente 5°. Las técnicas más recientes diseñadas para alinear con mayor precisión el eje del LIO en el momento de la cirugía, como la opción automatizada de detección y seguimiento del iris y las mediciones intraoperatorias del frente de onda, ofrecen potencial para reducir las distorsiones y mejorar los resultados refractivos posoperatorios. La fusión del LIO con el saco capsular luego del implante del lente sirve para evitar la rotación del lente poscirugía, pero existen algunos factores que pueden influir en la interacción entre el lente y el saco capsular. Entre ellos, el material del LIO, su diámetro y el diseño de los hápticos intervienen en la estabilidad rotacional. Aunque en los estudios iniciales de la primera generación de LIO tóricos se observaron rotaciones significativas del lente (> 10°) y, en consecuencia, la desalineación del eje en 20-30% de los pacientes, estudios más recientes notaron apenas pequeñas amplitudes de desalineación del eje (típicamente < 10% de los pacientes con más de 10° de desalineación) con el diseño moderno de LIO tórico. Numerosos estudios han evaluado los resultados de refracción de una amplia gama de LIO tóricos. En su mayoría, los estudios recientes registran buenos resultados en la mayor parte de los ojos con astigmatismo bajo a moderado (típicamente entre 1.00 y 2.50 DC). Estos estudios indican el porcentaje de pacientes con astigmatismo residual posoperatorio de 0.50 DC o menos, con una variación de 53 a 92%, y con 1.00 DC o menos, con una variación de 80 a 100%.3

LIO ajustable a la luz

Un avance relativamente reciente en la corrección del astigmatismo durante la cirugía de cataratas es el LIO ajustable a la luz. Este LIO es fabricado con un material que contiene silicona sensible a la luz y que permite cambiar el poder refractivo del lente en el posoperatorio mediante la exposición precisamente controlada del lente a la luz ultravioleta. El uso de estos lentes permite ajustar las potencias esféricas y cilíndricas después de la cirugía. Una vez realizados estos ajustes de la potencia refractiva tras el implante del lente y tras un período de estabilización de la refracción posquirúrgica (normalmente cerca de 2 semanas), estos LIO presentan potencial para una corrección más precisa del astigmatismo, ya que cualquier astigmatismo inducido quirúrgicamente se puede medir con fiabilidad y porque es probable que la fusión entre la bolsa capsular y el lente haya ocurrido en el momento en que se corrige la refracción final. Estudios recientes han aportado resultados prometedores con estos lentes para corregir hasta 2.00 D de astigmatismo en todos los pacientes con astigmatismo residual < 0.50 DC. Cabe señalar que en el estudio publicado con estos lentes el número de pacientes fue bastante reducido (n = 5-10) y el seguimiento fue a corto plazo (hasta 12 meses), así que se necesita más investigación para determinar la eficacia a largo plazo de dichos lentes en un número mayor de pacientes.4

Láser de femtosegundo

Otro avance reciente en la cirugía de cataratas es el uso de láser de femtosegundo para ayudar en la realización del procedimiento quirúrgico. Con el láser de femtosegundo se pueden hacer incisiones de gran precisión en la córnea (en términos del ángulo de la incisión, posición, tamaño y profundidad) y también produce capsulotomías más uniformes respecto de su tamaño, forma y posición . Estos factores mejoran la centralización del LIO y brindan estabilidad y mayor previsibilidad del astigmatismo inducido quirúrgicamente, lo que indica que los continuos avances en la cirugía de cataratas a láser se traducen en mejores resultados para los pacientes con astigmatismo refractivo sometidos a cirugía de cataratas. Además, el uso de incisiones corneales arqueadas o relajantes limbares con láser de femtosegundo ofrece la posibilidad de realizar una corrección precisa del astigmatismo.5

LIO tóricos de alta potencia

Si bien niveles moderados de astigmatismo pueden corregirse de manera confiable durante la cirugía de cataratas, la corrección de astigmatismos corneales elevados (> 3.0 D) sigue siendo un desafío. Se han utilizado diversas aproximaciones para la corrección de astigmatismos corneales elevados durante la cirugía de cataratas, incluidos la combinación de LIO tóricos con incisiones relajantes limbares y el uso de LIO tóricos y posterior tratamiento residual con fotorrefractiva corneal. Más recientemente, el uso de LIO tóricos de alta potencia también se ha convertido en una opción para los pacientes con astigmatismo corneal elevado. Los resultados refractivos de estudios en los que se evaluaron LIO tóricos de alta potencia fueron en su mayoría positivos, aunque por lo general demostraron astigmatismo residual posquirúrgico más elevado (por ejemplo, Hoffman et al.6 observaron que el astigmatismo posoperatorio fue > 0.50 D en más del 50% de los pacientes con más de 2.50 D de astigmatismo preoperatorio) que en los estudios en que se examina la corrección de astigmatismos más bajos con LIO tóricos. Esto no es inesperado, puesto que pequeñas desalineaciones de los lentes tóricos de alta potencia pueden dar origen a astigmatismos residuales significativos.

Conclusiones

El astigmatismo es uno de los errores refractivos más comunes en la práctica clínica oftalmológica. Los astigmatismos no corregidos redundan en una amplia gama de déficits visuales y adaptaciones visuales de corto y largo plazo. Incluso relativamente pequeñas magnitudes de astigmatismo no corregido pueden afectar al rendimiento visual, especialmente en tareas de alta demanda de agudeza [visual]. Por lo tanto, la corrección precisa y segura del astigmatismo es fundamental, particularmente en pacientes que pretenden someterse a una cirugía de cataratas y desean una mejor visión postoperatoria sin gafas. Actualmente existe una amplia variedad de opciones de corrección refractiva para el tratamiento quirúrgico del astigmatismo, especialmente durante la cirugía de cataratas.

  1. Grunstein LL, Miller KM. Astigmatism management at the time of cataract surgery. Expert Rev Ophthalmol 2011; 6: 297–305.
  2. Visser N, Bauer NJC, Nuijts RM. Toric intraocular lenses: historical overview, patient selection, IOL calculation, surgical techniques, clinical outcomes, and complications.
J Cataract Refract Surg 2013; 39: 624–637.
  3. Kessel L et al. Toric intraocular lenses in the correction of astigmatism during cataract surgery. A systematic review and meta-analysis. Ophthalmology 2016; 123: 275-286.
  4. Lichtinger A et al. Correction of astigmatism after cataract surgery using the light adjustable lens: a 1-year follow-up pilot study. J Refract Surg 2011; 27: 639-642.
  5. Jain S, Hou J, Crispim J, Cortina M, DelaCruz J. Topografic impact of femtosecond laser assisted arcuate keratotomy prior to incision opening. American Academy of Ophthalmology (AAO) Annual Meeting, Abstract PO300, October 2014, Chicago, IL.
  6. Hoffman PC, Auel S, Hutz WW. Results of higher power toric intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 1411-1418.
ArtículosCarta EditorialNo. 14

La palabra del editor

posted by adminalaccsa 22 Febrero, 2016 0 comments

La palabra del editor


En esta edición, la primera de 2016, el tema central es el astigmatismo, por la importancia que tiene desde el punto de vista refractivo, por ser responsable por la “falta de nitidez” en grados bajos no corregidos y su influencia negativa cuando se utiliza LIO de tecnología avanzadas sin su corrección, así como comprometiendo la agudeza visual en grados más elevados. También es muy importante hablar sobre el astigmatismo por ser su prevalencia bastante elevada, de tal forma que el 80% de ojos operados de catarata presentan algún grado de astigmatismo significativo.

¿Cómo se diagnostica? ¿Cuál es la mejor opción de tratamiento?

Podemos afirmar que el tema astigmatismo y las posibles opciones terapéuticas para su corrección son temas obligatorios para el oftalmólogo actualizado. ¿La real importancia de la cara posterior de córnea?

Tenemos en esta edición, el Dr. João Crispim de Brasil con un editorial sobre métodos de tratamiento del astigmatismo.

Los doctores Claudia Palacio (México) y Mauro Campos (Brasil) presentan los fórums; y el Dr. José Miguel Varas (Ecuador) presenta un caso de cristalino, en cuanto el Dr. Eduardo Viteri (Ecuador) nos brinda su experiencia en la página de los top ten.

Siempre innovadora, la Dra. Maria José Cosentino (Argentina) comanda las charlas de café y el Dr. Virgilio Centurión (Brasil) orienta una excelente entrevista con el Dr. Juan Batlle (Rep. Dominicana).

Por lo tanto, iniciamos 2016 con mucho entusiasmo y deseando corresponder a las expectativas de los oftalmólogos-lectores, a quienes invitamos a que participen activamente enviando opiniones y sugerencias.

Cordialmente,

Virgilio Centurión
Editor

Dr. Virgilio Centurión /Contacto centurion@imo.com.br