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No. 13

ArtículosNo. 13SBAOVolumen

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia Reingeniería de procesos

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Reingeniería de procesos


(Gestión estratégica)

Presentado Por
Juliana Atabe Administradora, postgrado en gestión de proyectos, con MBA en Gestión Estratégica y coordinadora administrativa de Lanna Oftalmología Especializada en Cirúrgica.

Contacto
juliana.atabe@clinicalanna.com.br 

¿Ha observado si todo está funcionando perfectamente en su empresa (consultorio, clínica, hospital)? ¿Cree que todo está como le gustaría? Si su respuesta fue no, ha llegado el momento de revisar sus procesos.

En general, decidimos cambiar cuando algo sale mal. Pero, ¿es este el momento adecuado para cambiar? ¿Podemos ver todas las fallas posibles que existan en aquella actividad?

La reingeniería de procesos es una herramienta para repensar los procesos de una empresa y obtener mejor rendimiento y eficacia. En este contexto, presentamos una manera sencilla de promover cambios.
La idea es dividir en cinco pasos para alcanzar mayor eficiencia en sus rutinas diarias.

Paso 1: Estructurar

En este paso, estructuramos las acciones futuras que deben realizarse y las prioridades. Definir cómo y por dónde empezar.

Para enumerar las prioridades, trate de formular preguntas como: ¿Con qué no estoy satisfecho? ¿Qué podría mejorarse?

Paso 2: Identificar cómo está

Después de establecer las prioridades, se analizará la situación actual, cómo se llevan a cabo las actividades, identificar errores, riesgos, gaps y posibles oportunidades de mejora. Para ello, se debe involucrar a los empleados. El conocimiento y la participación de los empleados son fundamentales, ya que son ellos quienes realizan las actividades.

Paso 3: Planificar cómo será

Una vez conocido el escenario, se deben planificar los cambios y establecer cómo deben realizarse las tareas.
En esta etapa es importante definir cuándo y cómo se aplicará la forma de difusión de la información a los involucrados y las herramientas de registro de las nuevas rutinas.

La elaboración del diagrama de flujo ayuda a visualizar el futuro de las actividades y las posibles desviaciones antes de ponerlas en marcha, buscando la simplificación del trabajo. Crear documentos y normas que contengan la información de las acciones realizadas.

Paso 4: Implementar

Se refiere a la implementación de los nuevos procesos, normas y actividades. Siempre tratando de monitorear la ejecución para posibles ajustes y mejoras. En esta etapa, es de suma importancia la comunicación y la formación de todas las partes involucradas para adaptarse a los nuevos procedimientos.

Paso 5: Cuantificar los resultados

Lo importante de esta etapa es analizar si efectivamente el plan ha dado resultado. Evaluar el desempeño final comparándolo con el escenario anterior. Buscar la retroalimentación de los empleados y confirmar la observancia de los involucrados. El seguimiento debe ser continuo para ajustar y asegurar que toda acción no sea en vano.

Con esto, podemos concluir que la reingeniería de procesos nos permite rediseñar nuestra forma de trabajar para lograr un gran progreso, ya que facilita el control de las rutinas operacionales, la eliminación de etapas innecesarias, la mitigación de errores, la estandarización de la información e inclusive la reducción de los costos. Además, podemos proporcionar satisfacción al cliente, que hoy en día es una ventaja competitiva en el mercado de la salud.

Es hora de poner en práctica.

Charlas de CaféNo. 13Volumen

Charlas de Café #2 Con la Dra. María José Cosentino

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Charlas de Café #2
Con la Dra. María José Cosentino


Dra. María José Cosentino

Moderadora
Dra. María José Cosentino – Argentina

Panelistas
Dra. Ximena Nuñez – Colombia
Dr. Marcony Santhiago – Brasil


Datos de contacto
Dra. María José Cosentino – majose.cosentino@icloud.com
Dra. Ximena Nuñez – ximena@visionsana.com
Dr. Marcony Santhiago – marconysanthiago@hotmail.com


EntrevistaNo. 13Volumen

Entrevista Avellino Labs Releases New DNA Test for Refractive Surgery Safety

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Avellino Labs Releases New DNA
Test for Refractive Surgery Safety


Video

Entrevistado
Mr. John Marshall PhD – Speaker Avellino Laboratory
Entrevistador
Dra. María José Cosentino – ALACCSA-R

El Prof. Dr. John Marshall y la Dra. María Jose Cosentino discuten un avance tecnológico sin precedentes en la medicina personalizada para la seguridad de la cirugía refractiva. En esta entrevista, el profesor Marshall explica por qué cree que todo paciente que planea someterse a la cirugía refractiva corneal, debe ser avalado con la Prueba Universal de Avellino.

Los primeros signos de distrofia corneal pueden ser sutiles y es fácil perderse durante la evaluación de aceptación para la cirugía refractiva. Sin embargo, los pacientes con ciertas formas de distrofia corneal no deben

someterse a la cirugía refractiva corneal electiva, por que acelera la progresión de estos trastornos. La prueba universal Avellino es una prueba de ADN simple y no invasiva que utiliza material genético obtenido de un hisopo bucal para detectar cinco distrofias corneales autosómicas asociadas a TGFBI dominante. Estas distrofias incluyen la Distrofia Granular Corneal Tipo 1, Distrofia Granular Corneal Tipo 2 (Distrofia de Avellino), clásico enrejado de Distrofia Corneal Clásica de Lattice ó reticulado, Distrofia Corneal de Thiel-Behnke y Distrofia Corneal de Reis-Buckler. En los ensayos clínicos,se ha demostrado que la prueba es 100% sensible y 100% específica. La entrevista también se orienta hacia la posibilidad de detectar previamente la incidencia de haze en un paciente o la posibilidad de desarrollar alguna alteración bioestructural previo a la cirugía propiamente dicha.

ArtículosNo. 13Top TenVolumen

Top Ten Prevención de la endoftalmitis post cirugía de catarata

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Top Ten
Prevención de la endoftalmitis
post cirugía de catarata


Dr. Arnaldo Espaillat

Presentado por:
Dr. Arnaldo Espaillat Matos

Contacto
arnaldo@espaillatcabral.com

  1. Debido al alto volumen de cirugías de cataratas hechas anualmente en el mundo, el 90% de las endoftalmitis post-quirúrgicas ocurren luego de la cirugía de catarata.1 Los resultados visuales luego de una endoftalmitis normalmente son pobres: cerca de un tercio de los pacientes no logran una visión mejor de contar dedos y el 50% no obtienen una visión mejor de 20/40. 2
  2. Un estudio hecho en los Estados Unidos con una gran cantidad de casos analizados (3,280,966) entre los años 2003 y 2004, mostró que en el año 2003 el índice nacional de endoftalmitis era de 1.33 por 1000 cirugías de catarata realizadas y en el 2004 fue de 1.11/1000 cirugías.2 Otro estudio realizado en Ontario, Canada, sobre 440,000 cirugías consecutivas de cataratas ente abril 2002 y marzo 2006, encontró un índice global de endoftalmitis de 1.4 por 1000 cirugías de cataratas practicadas.3
  3. Entre los factores de riesgo para sufrir una endoftalmitis están el ser individuo de edad avanzada (≥ 85 años), sexo masculino, ruptura de la cápsula posterior (un riesgo 10 veces más elevado comparado a si no se rompe la cápsula), ser operado por un cirujano de poca experiencia y/o bajo volumen de cirugías por año, paciente en tratamiento inmunosupresor y una leve tendencia (aunque no estadísticamente significativa) en las incisiones corneales versus las esclerales, y en las incisiones temporales versus las superiores . 2-5
  4. La fuente de patógenos que con más frecuencia es responsable de la endoftalmitis postcirugía de catarata proviene de la flora presente en la conjuntiva y párpados del paciente. 6,7 La gran mayoría de las bacterias causantes son gram positivas, siendo la más frecuente el estafilococo coagulasa negativo. 1,7-9
  5. Para la profilaxis de la endoftalmitis resulta de vital importancia reducir o eliminar la presencia de la flora bacteriana de la superficie de los tejidos oculares y limitar su crecimiento. La literatura médica tiene suficiente evidencia para apoyar el uso de la Povidona Yodada para la antisepsia previa a la cirugía. 10
  6. La Povidona Yodada es un potente agente antiséptico de amplio espectro que tiene actividad contra bacterias gram positivas y gram negativas, hongos y virus. Los pacientes con alergia a los productos del mar y a los medios de contraste no tienen contraindicación para su uso en la antisepsia de la cirugía ocular. Comparado con los antibióticos, la profilaxis con Povidona Yodada es más efectiva y más barata para prevenir la endoftalmitis postquirúrgica. Además, no se ha asociado al desarrollo de resistencia microbiana o a la aparición de bacterias más virulentas.

7. El uso de antibióticos inyectados en la cámara anterior al finalizar la cirugía de catarata, como una medida de profilaxis para la endoftalmitis, comenzó a tener gran debate en la comunidad científica internacional luego del estudio publicado por la Sociedad Europea de Cirugía de Catarata y Refractiva en el año 2007. 12 Ese estudio reportaba una reducción de 5 veces en la posibilidad de que ocurra una endoftalmitis postquirúrgica al usar la cefuroxima en la cámara anterior. Otro gran estudio realizado en los Estados Unidos en 16,264 cirugías de catarata en donde se usó cefuroxima, moxifloxacina o vancomicina, también demostró una reducción importante en la incidencia de endoftalmitis postquirúrgica. 13 Este mismo estudio recomienda no utilizar la vancomicina como medicamento de primera línea para evitar el riesgo de desarrollo de resistencia bacteriana. 13

8. Al mismo tiempo, también existen estudios que no encuentran diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la incidencia de endoftalmitis entre casos tratados y no tratados con antibióticos inyectados en la cámara anterior al momento de finalizar la cirugía. 14,15

9. Hay que mencionar que existen algunas ventajas potenciales de inyectar antibióticos en la cámara anterior para prevenir la endoftalmitis: 1) se consiguen mayores niveles de concentración del medicamento en el sitio diana, 2) se disminuyen los problemas que pueden existir en algunos pacientes para cumplir con la aplicación correcta de las gotas y su frecuencia adecuada. La literatura científica publicada apoya la seguridad del uso intracameral de vancomicina, moxifloxacina y varias cefalosporinas en cuanto a no producir inflamación y/o toxicidad, siempre que sean usadas en las concentraciones correctas. 16 En todo caso, aunque el cirujano decida usar antibióticos intracamerales al final de la cirugía de catarata, esto siempre debe estar acompañado de la aplicación de Povidona Yodada previo al inicio de la cirugía, debido a la evidencia existente a su favor. La aplicación de la Povidona Yodada no diluida debe ser en los tejidos perioculares, así como una copiosa irrigación en una concentración diluida al 5 o’ 10% sobre la superficie ocular y en los fondos de sacos conjuntivales. 1,6

10. Igualmente, resultan de importancia tratar infecciones o alteraciones previas presentes en los párpados como blefaritis, además de cubrir el borde de los mismos con los campos quirúrgicos de plástico para aislarlos lo más posible del contacto con las zonas de entrada a la cámara anterior. Así mismo, si se tiene duda de la completa hermeticidad de una incisión corneal es mejor colocar un punto de sutura que la selle definitivamente.

  1. Nentwich MM, Ta CN, Kreutzer TC, et al. Incidence of postoperative endophthalmitis from 1990 to 2009 using povidone-iodine but no intracameral antibiotics at a single academic institution. J Cataract Refract Surg 2015; 41:58-66.
  2. Keay L, Gower EW, Cassard SD, Tielsch JM, Schein OD. Postcataract surgery endophthalmitis in the United States. Ophthalmology 2012; 119:914-922.
  3. Hatch WV, Cernat G, Wong D, Devenyi R, Bell CM. Risk factors for acute endophthalmitis after cataract surgery: a population-based study. Ophthalmology 2009; 116:425-430.
  4. Montan PG, Koranyi G, Setterquist HE. Endophthalmitis after cataract surgery: risk factors relating to technique and events of the operation and patiente history. Ophthalmology 1998; 105:2171-2177.
  5. Lundström M, Wejde G, Stenevi U, Thorburn W, Montan P. Endophthalmitis after cataract surgery. A Nationwide prospective study evaluating incidence in relation to incision type and location. Ophthalmology 2007; 114:866-870.
  6. Ahmed Y, Scott IU, Pathengay A, Bawdekar A, Flynn HW. Povidone-Iodine for endophthalmitis prophylaxis. Am J Ophthalmol 2014; 157(3):503-504.
  7. Schimel AM, Miller D, Flynn HW. Endophthalmitis isolates and antibiotic susceptibilities: a 10-year review of culture-proven cases. Am J Ophthalmol 2013; 156(1):50-52.
  8. Speaker MG, Milch FA, Shah MK, Eisner W, Kreiswirth BN. Role of external bacterial flora in the pathogenesis of acute postoperative endophthalmitis. Ophthalmology 1991; 98:639-650.
  9. Lalwani GA, Flynn HW, Scott IU, et al. Acute-onset endophthalmitis after clear corneal cataract surgery (1996-2005). Ophthalmology 2008; 115:473-476.
  10. Ciulla TA, Starr MB, Masket S. Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery. An evidence-based Update. Ophthalmology 2002; 109:13-26.
  11. Speaker MG, Menikoff JA. Prophylaxis of endophthalmitis with topical povidone-iodine. Ophthalmology 1991; 98:1769-1775.
  12. ESCRS Endophthalmitis Study Group. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007; 33:978-988.
  13. Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ. Decreased postoperative endophthalmitis rate after institution of intracameral antibiotics in a northern California eye department. J Cataract Refract Surg 2013; 39:8-14.
  14. Rudnisky CJ, Wan D, Weis E. Antibiotic choice for the prophylaxis of post-cataract extraction endophthalmitis. Ophthalmology 2014; 121:835-841.
  15. Lam S. Intracameral moxifloxacin injection to prevent endophthalmitis. J Cataract Refract Surg 2014; 40:509.
  16. Braga-Mele R, Chang DF, Henderson BA, et al. Intracameral antibiotics: safety, efficacy and preparation. J Cataract Refract Surg 2014; 40:2134-2142.
ArtículosCatarataNo. 13Volumen

Caso Catarata Lentiglobo Posterior.

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Lentiglobo Posterior.


Dra. Guadalupe Cervantes

Coordinadora
Dra. Guadalupe Cervantes – México

Contacto
gpecervantes@hotmail.com

Alaccsa-R lo invita a participar del siguiente caso de catarata y a enviar sus respuestas al correo jrodriguez@clatinmedia.com. En nuestra próxima edición tendremos algunas respuestas publicadas en nuestro Noticiero Interactivo y nuestra página web.

Entidad poco frecuente, caracterizada por un marcado adelgazamiento de la cápsula posterior en su parte central. Las fibras cristalinianas, como consecuencia, protruyen hacia atrás, se desorganizan y se opacifican, dando por consiguiente, una catarata central, habitualmente no mayor de 3 mm. Los pacientes cursan con alteraciones visuales, y aberraciones de alto orden (pérdida asfericidad) y tendencia a miopización y astigmatismo irregular. Generalmente se trata, cuando la opacidad es mayor de 3mm en forma bilateral, o más pequeña en forma uniocular, para evitar la deprivación por ambliopía. El manejo quirúrgico representa un reto, especialmente durante las maniobras de hidrodisección, aspiración de la catarata y restos corticales. El diagnóstico se realiza entre los 3 y los 15 años. Son signos característicos el patrón en ¨gota de aceite¨ durante retroiluminación cristaliniana y las sombres en ¨tijera¨ del reflejo de fondo durante la esquiascopia. El pronóstico visual es satisfactorio si se trata en forma temprana.

PREGUNTAS

Conociendo las alteraciones que presenta esta patología a nivel cristaliniana,
(cápsula posterior):

¿Cómo realiza la separación de la corteza cristaliniana de la bolsa capsular (hidrodelaminación vs hidrodisección) y la aspiración de la corteza?

¿Qué técnica utiliza para efectuar la capsulorrexis posterior?

¿Realiza algún otro ajuste en su técnica quirúrgica en estos casos?

Resolución
Dra. Guadalupe Cervantes

Técnica quirugica: es importante usar Azul de Tripan para buena visualización y para lograr cambios estructurales de cápsula, permitiendo desgarro de la misma en forma adecuada.

Proscrita la hidrodiseccion por la delgadez capsular posterior en zona afectada. Se debe hidrodelaminar, para evitar estallamiento capsular con luxación del núcleo a cavidad vítrea.

Video

La aspiración cortical debe realizarse en forma equatorial sin acercarse a la zona de adelgazamiento.

Realizar un ojal capsular posterior en zona de grosor normal, inyectando viscoelastico dispersivo en espacio de Berger, rechazando la hialoides anterior. La capsulorrexis circular continua efectuarse por fuera del borde limítrofe, entre la cápsula normal y la adelgazada.

CristalinoForoNo. 13Volumen

Foro Cristalino Ectasias

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Ectasias


Coordinador
Dr. Renato Ambrosio Jr. – Brasil
Panelistas
Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina
Dr. Luis Izquierdo – Perú


Datos de contacto
Dr. Renato Ambrosio Jr. – dr.renatoambrosio@gmail.com
Dr. Marcelo Sterzovsky – sterzovsky@gmail.com
Dr. Luis Izquierdo – izquierdojrluis@hotmail.com


Dr. Renato Ambrosio Jr.: ¿Cuál es su rutina para visualizar el riesgo de ectasia, previo a corrección láser?

Dr. Marcelo Sterzovsky: En el examen de rutina previo a la cirugía corneal con láser, siempre efectúo topografía y examen con equipo que cuenta con cámara de SCHEIMPFLUG en el cual evalúo mapa de espesor corneal y su distribución, elevación de cara posterior y anterior, medición de aberraciones de alto orden con frente de onda corneal y Ocular Response Analyzer.

Dr. Luis Izquierdo: Mi rutina consiste en preguntarle al paciente sobre síntomas atópicos, su histórico familiar y si su familia proviene de regiones de gran altitud (condición que en nuestra experiencia está relacionada al problema), además de realizar exámenes de refracción objetiva y subjetiva (mayor riesgo de astigmatismo o miopía) y tomografía corneal (buscamos asimetría entre los ojos1,2, diferencia paquimétrica entre el ápice corneal y el punto más fino* y el índice Belin-Ambrosio).

Dr. Renato Ambrosio Jr.: ¿Cómo define el `forme fruste keratoconus`?

Dr. Marcelo Sterzovsky: Se trata de córneas con patrones topográficos anormales donde predomina un incurvamiento hacia la media periferia. El mapa paquimétrico, la cara posterior, el ORA y el frente de onda pueden ser normales o estar ligeramente alterados con signos de ectasia incipiente. Los valores queratométricos pueden ser normales, pero la medida de irregularidad corneal CIM, el índice de regularidad de superficie SAI y el índice de BELIN AMBROSIO están alterados.

Generalmente son pacientes con historia familiar de alteraciones corneales, frotadores o portadores de enfermedades sistémicas como alergias o eczemas.

Dr. Luis Izquierdo: Pregunta ingeniosa. Forme fruste se origina de la expresión latina frustum-fruste, que significa rudimental, primitivo y es también una manifestación atípica o atenuada de una enfermedad o síndrome. Manifestación que es intrínsecamente incompleta, una presencia parcial o una forma frustrada (francés: forma inicial o inacabada; pl., formes frustes). En oftalmología es cuando estamos en presencia de un paciente con señales topográficos anormales, que nos hacen pensar en queratocono inicial, pero sin presentar ningún síntoma clínico. Y podemos presumir una predisposición al desarrollo de KC clínico. Para mí forme fruste keratoconus es una condición en la cual se observa una topografía anormal sin ningún síntoma clínico y que NO progresa al transcurso del tiempo.

Dr. Renato Ambrosio Jr.: ¿Cuándo considera usted el Crosslinking para tratar enfermedades de ectasias corneales?

Dr. Marcelo Sterzovsky: Cuando hay evolución en pacientes menores a 40 años, sin embargo en pacientes jóvenes, con historia familiar, signos de ectasia y con valores queratométricos por encima de 50 dioptrías no espero evolución y realizo cross con Epi-off, rivoflavina sin Dextran pudiendo variar el tiempo y la potencia de la radiación UV de acuerdo a la personalidad del paciente.

Dr. Luis Izquierdo: Consideramos el crosslinking cuando existe una señal corneal (clínica y/o topográfica) de evolución en un paciente con queratocono con buena agudeza visual corregida (entre 20/25 y 20/50). O en pacientes muy jóvenes con riesgo alto de evolución (queratometrías altas, imágenes corneales irregulares, atopía, etc.), cuando es difícil que regresen a la clínica. Caso el paciente no presente una mejor agudeza visual corregida, preferimos un trasplante de córnea, teniendo como primera opción una queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) o un anillo intracorneal (ICR) caso sea posible.

Dr. Renato Ambrosio Jr.: ¿Cuándo considera usted segmentos intra corneales para enfermedades de ectasias corneales?

Dr. Marcelo Sterzovsky: Si los pacientes toleran lentes de contacto y con ellas tienen buena visión, tomo una actitud conservadora pero si dejan de tolerarlas o su mejor agudeza visual disminuye, me inclino por anillos intracorneales. Siempre realizando los túneles con láser de Femtosegundo.

Dr. Luis Izquierdo: Consideramos el anillo intracorneal (ICR) en casos de queratocono con una reducción de la mejor agudeza visual corregida (peor o igual que 20/25), con irregularidad corneal y aberración óptica significativa y sin ningún tipo de cicatriz corneal. Sin embargo, preferimos realizar primeramente el crosslinking (CLX) en los casos en que sospechamos que un inminente avanzo del queratocono sea la evidencia de que el ICR no será suficiente para impedir la evolución de la enfermedad. En esos casos realizamos primeramente el crosslinking y después de seis meses implantamos un anillo intracorneal3.

Dr. Renato Ambrosio Jr.: ¿Combina usted el Crosslinking con correcciones laser (LASIK, PRK o SmiLE) para un resultado refractivo?

Dr. Marcelo Sterzovsky: No cambio estos procedimientos a pesar de haberlo realizado en el pasado, ya que el crosslinking por sí mismo tiene un efecto refractivo imposible de preveer.

Dr. Luis Izquierdo: No combinamos el CLX con un procedimiento refractivo porque tenemos malas experiencias con la recuperación epitelial después de realizar simultáneamente el PRK y el CLX. Además, nos parece que no es el mejor manejo porque existe un riesgo más grande de evolución del cuadro clínico. La ventaja de realizar el CLX primero es que podemos frenar o disminuir el avanzo del queratocono. Más tarde podemos tratar el error refractivo residual con la alternativa que sea más adecuada al paciente como, por ejemplo, crosslinking con LIOs fáquicas4.

  1. Henriquez MA, Izquierdo Jr L, Mannis MJ. Intereye Asymmetry Detected by Scheimpflug Imaging in Subjects With Normal Corneas and Keratoconus. Cornea. 2013 Jun;32(6):779-82
  2. Henriquez MA1, Izquierdo L Jr, Belin MW. Intereye Asymmetry in Eyes With Keratoconus and High Ammetropia: Scheimpflug Imaging Analysis. Cornea. 2015 Oct;34 Suppl 10:S57-60.
  3. Henriquez MA1, Izquierdo L Jr, Bernilla C, McCarthy M. Corneal collagen cross-linking before Ferrara intrastromal corneal ring implantation for the treatment of progressive keratoconus. Cornea. 2012 Jul;31(7):740-5.
  4. Izquierdo L Jr, Henriquez MA, McCarthy M. Artiflex phakic intraocular lens implantation after corneal collagen cross-linking in keratoconic eyes. J Refract Surg. 2011 Jul;27(7):482-7.
ArtículosCorneaNo. 13Volumen

Editorial Córnea Queratocono. ¿Es adecuado su manejo? Dr. César Carriazo

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Queratocono
¿Es adecuado su manejo ?


Dr César Carriazo

Presentado por:
César Carriazo – Colombia

Contacto
ccarriazo@carriazo.com

La patogénesis del queratocono es multifactorial, con evidencia de un desequilibrio inflamatorio y procesos bioquímicos oxidativos que se presentan en respuesta al trauma o frote de la superficie corneal que llevan a adelgazamiento y cicatrización de la porción central de la córnea.

En pocas palabras tenemos que decir que en el queratocono el tejido estromal se adelgaza, perdiendo su estructura anatómica normal y se distribuye asimértricamente a expensas de un encorvamiento o elongación de los radios de curvatura, y genera a su vez, un desplazamiento de las caras anterior y posterior de la córnea y, por tanto, un aumento de la cámara anterior5,6.

En otras palabras la progresión del queratocono se acompaña de un aumento de la cámara anterior por aumento de la curvatura corneal posterior, un adelgazamiento corneal y un incurvamiento corneal asimétrico y progresivo.

Hoy en día la ectasia corneal, dependiendo de su clasificación, tiene diferentes alternativas de tratamiento corneal: el crosslinking, los segmentos corneales, la queratoplastia lamelar y la queratoplastia penetrante1.

El crosslinking, aceptado hace más de 20 años como el único que puede dirigir el curso de un KC a una ruta menos devastadora tiene un efecto limitado y a pesar de que algunos pacientes especialmente de grados bajos de ectasia mejoran sustancialmente su agudeza visual con dicho tratamiento, no es una técnica predecible ni refractiva para el manejo de la ectasia2,3.

Como segunda alternativa, los segmentos corneales son usados como tratamiento ortopédico en las ectasias produciendo un aplanamiento corneal igualmente poco predecible, dejando altas aberraciones corneales debido a su efecto de posición en la zona óptica útil de los pacientes4.

También es importante decir que el área donde se implantan los segmentos corneales y su zona anexa reducen la zona óptica refractiva real de estos pacientes ya que este aumento de espesor aunque produce un aplanamiento corneal que disminuye aberraciones corneales está muy lejos de ofrecer buena calidad visual al paciente.

El uso de queratoplastias tanto lamelar ( Big-Buble, PALK ) como penetrante hoy en día no tienen espacio en estadios tempranos y solo cuando hay compromiso de la transparencia corneal, en los estadíos más avanzados donde las técnicas anteriores no pueden rehabilitar al paciente tienen indicación.

En queratocono es importante decir que la mala agudeza visual y las altas aberraciones son debidas al astigmatismo irregular generado y no por el adelgazamiento per se de la córnea. Dicho de otra forma, córneas delgadas no generan malas agudezas visuales, son las asimetrías topográficas que acompañan al queratocono las que generan la disminución visual.

Habiendo dicho lo anterior y dejando claro los cambios biomecánicos en el queratocono podemos decir que para corregir fisiológicamente esta patología debemos encontrar una cirugia que revirtiera el fenómeno que ocurre en esta enfermadad, lo que equivale a decir que la córnea se volviera nuevamente a engrosar y por ende sus radios de curvatura se regularizaran y buscaran su simetría original.

Podemos decir entonces que conceptualmente el Crosslinking es más fisiológico que los segmentos corneales como técnica quirúrgica

Por otro lado considero que ni la predicatabilidad observada ni los resultados en general obtenidos con los segmentos corneales son stisfactoriios para un cirujano refractivo que tiene como finalidad prover buena calidad visual a sus pacientes.

Además considero poco fisiológico deformar una estructura previamente deformada para obtener una mejoría parcial y de mala calidad visual.

Por las razones expuestas anteriormente y buscando una solución más fisiológica en el manejo del queratocono hemos ( Carriazo & Cosentino ESCRS Barcelona, septiembre 2015 y publicado en Carriazo & Cosentino, Cirugia Refractiva: Conceptos Básicos y Avanzados, Cap 57, Pags. 445-456, JP Highlights, 2015 ) introducido un nuevo y diferente concepto para el manejo de esta patología.

Nuestra propuesta es reformar la estructura corneal ectásica de la cornea cambiando su radio de curvatura por medio de una keratectomia en creciente asistida con la tecnologá Láser ( Excimer o Femtosegundo ) que cambia en sus grados y/o anchura de acuerdo al grado de la ectasia corneal.

Nuestra propuesta NO es hacer una resección en cuña15,17descrita hace muchos años en la literatura, ya que si bién es un concepto similaral la cuña genera un efecto que no es uniforme ni simétrico entre la cara anterior y posterior de la córnea.

Nuestra propuesta es hacer una resección de caras paralelas y en creciente con láser para de esta forma reformar las dos caras dela córnea de forma simétrica y poder estandarizar el procedimiento de acuerdo al grado del queratocono.

Hemos realizado simulación cumputada que permite ratificar los resultados clínicos obtenidos y orientar las bases del nomograma quirúrgico.

Presentamos los 3 primeros casos realizados con seguimiento a 6 meses post operatorios.

Basados en estos resultados podemos afirmar que esta técnica a la que hemos llamado CLAK ( Crescentic Laser Assisted Keratectomy ) es una técnica segura que produce aplanamiento corneal, reduce la profundidad de la cámara anterior, reduce las aberraciones ópticas y ofrece una amplia zona óptica que permite la realización de técnicas complementarias como crosslinking, Excimer Láser y/o implante de Lio fáquico en la búsqueda de una rehabilitación más fisiológica para estos pacientes.

  1. Treatment options for advanced keratoconus: A review. Jack S. Parker MD, Korine van Dijk BSc y Gerrit R.J. Melles MD, PhD. 2015, Survey of Ophthalmology, Copyright © 2015 Elsevier Inc., pág. 22.
  2. Corneal collagen cross-linking for treating keratoconu. Sykakis E, Karim R, Evans JR, Bunce C, Amissah-Arthur KN, Patwary S, McDonnell PJ,. 3, Vol. The Cochrane Library.
  3. Wojcik KA, Blasiak J, Szaflik J, Szaflik JP. Role of biochemical factors in the pathogenesis of keratoconus. Acta Biochim Pol. 2014;61(1):55-62.
  4. Intrastromal corneal ring segments for treating keratoconus. Zadnik, Karla y Lindsley, Kristina. s.l. : Cochrane Eyes and Vision Group, 2014, Vols. EBM Reviews – Cochrane Database of Systematic Reviews.
  5. Alio JL, Vega-Estrada A, Esperanza S, Barraquer RI, Teus MA, Murta J. Intrastromal corneal ring segments: how successful is the surgical treatment of keratoconus? Middle East Afr J Ophthalmol 2014 Jan-Mar;21(1):3-9
  6. Ganesh S, Shetty R, D’Souza S, Ramachandran S, Kurian M. Intrastromal corneal ring segments for management of keratoconus. Indian J Ophthalmol 2013 Aug;61(8):451-455.
  7. Outcome Analysis of Intracorneal Ring Segments for the Treatment of Keratoconus Based on Visual, Refractive, and Aberrometric Impairment. Alfredo Vega-Estrada, Jorge L. Alio, Luis F. Brenner, u Javaloy, Ana Belen Plaza Puche, Rafael I. Barraquer, Miguel A. Teus, Joaquim Murta, Jorge Henriques y Antonio Uceda-Montanes. Número 3, s.l. : merican Journal of Ophthalmology, 2013-03-01, Vol. Volúmen 155. Pages 575-584.e1.
  8. McMonnies CW. Inflammation and keratoconus. Optom Vis Sci. 2015 Feb;92(2):35-41
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ArtículosCarta EditorialNo. 13Volumen

Editorial ESCRS Lo Mejor de ESCRS y WSPOS 2015 Dra. Bruna Ventura

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Lo Mejor de ESCRS
y WSPOS 2015


Dra. Bruna Ventura
Dra. Bruna Ventura

Presentado por:
Dra. Bruna V. Ventura – Brasil

Contacto
brunaventuramd@gmail.com

No tengo conflictos de intereses financieros relacionados con los temas de este artículo.

Este año tuve el privilegio de asistir a los congresos de la European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) y de la World Society of Pediatric Ophthalmology and Strabismus (WSPOS), en Barcelona, España. Ambos eventos fueron muy interesantes, con los salones llenos de colegas oftalmólogos presentando y debatiendo sobre distintos temas.

En el congreso de WSPOS, muchas sesiones trataron sobre la cirugía de catarata en niños. El Dr. Scott Lambert (Estados Unidos) presentó los resultados de 5 años del Infant Aphakia Treatment Study (IATS). Según la experiencia de los oftalmólogos americanos involucrados en el estudio, el uso de lentes de contactos para corregir la afaquia en niños da como resultado una frecuencia menor de reoperación, en comparación con el implante primario de lente intraocular (LIO), cuando se sigue el protocolo del estudio. Durante el evento se realizó una discusión interesante con un panel compuesto por médicos de todo el mundo. Aún no existe un consenso en relación con el momento ideal para implantar el LIO y el uso agresivo de corticosteroide para modular la inflamación ocular y prevenir complicaciones fue destacado en la discusión.

La Dra. Marie-José Tassignon (Bélgica) presentó sus resultados con la técnica bag-in-the-lens en niños. En esta técnica, un LIO específicamente hecho por Morcher GmbH (Stuttgart, Alemania) es capturado en las capsulorrexis anterior y posterior, sin realizarse vitrectomía anterior. En 10 años de seguimiento, no se presentaron casos de opacificación secundaria del eje visual. La Dra. Tassignon destacó que otra ventaja de esta técnica es la facilidad para cambiar el lente posteriormente, en caso de que el error refractivo se torne significativo.

El Dr. Buckhard Dick (Alemania) presentó los resultados de la cirugía de femtocatarata en niños, tanto en el congreso de WSPOS como en ESCRS. Él utiliza el Catalys (Abbott Medical Optics Inc., Santa Ana, EUA) para realizar las capsulotomías anterior y posterior, para después capturar la óptica del LIO en ambas capsulotomías. El Dr. Dick defendió su teoría, según la cual esto sería suficiente para prevenir la opacificación secundaria del eje visual, no siendo necesario realizar la vitrectomía anterior. Así mismo, habló sobre la fórmula Bochum que ajusta el tamaño de la capsulotomía a ser programada en el láser, con base en la edad del niño para compensar con la mayor elasticidad capsular. Esta fórmula puede ser encontrada en la edición de abril de 2015 del Journal of Cataract and Refractive Surgery.

En el congreso de ESCRS, se realizó el lanzamiento de numerosas novedades en tecnología y se dieron a conocer resultados con distintos LIOs que ofrecen la multifocalidad. También, se enseñaron los resultados de distintos implantes de iris artificiales y de un aparato que hace capsulotomías de forma automática utilizando una tecnología distinta a la del láser de femtosegundo.

El lente de profundidad de foco extendido Symfony (Abbott Medical Optics, Santa Ana, California, USA) es cada vez más frecuente en las charlas. Distintos colegas oftalmólogos presentaron su experiencia con este lente. De una forma general, el Symfony parece presentar menos pérdida de la sensibilidad al contraste y menos trastornos visuales, como halos y delumbramientos, que con los lentes multifocales y trifocales. Por el momento, hacen falta más estudios que lo comprueben. Es prácticamente un consenso la elección del poder del Symfony a ser implantado en el primer ojo observando la emetropía y realizando una mini-monovisión, escogiendo dejar alrededor de -0.50 dioptrias de
equivalente esférico en el segundo ojo, en caso de que el paciente no presente buena visión cercana después de la cirugía del primer ojo. Con esta estrategia, la gran mayoría de los pacientes logran independencia de las gafas. En el Congreso, una novedad fue el Symfony tórico, que corrige 1.00 a 3.75 dioptrías cilíndricas al nivel del LIO.

Así como Zeiss y FineVision, Alcon ahora tiene un lente trifocal. Durante el evento se lanzó el LIO AcrySof IQ PanOptix® (Alcon Ltd, Fort Worth, EUA), que enfoca la luz en tres puntos distintos. Este LIO tiene una zona difractiva de 4.5 mm y, según el fabricante, su punto focal intermedio es de 60 cm. Estudios en un futuro próximo demostrarán cómo este lente difiere o se asemeja a los demás.

En relación a temas que buscan mejorar la precisión biométrica, el Dr. Giacomo Savini (Italia) presentó una charla muy interesante sobre el impacto de la posición efectiva del LIO tórico (ELP – effective lens position) en la toricidad al nivel de la córnea. Al ignorar este impacto, generalmente se presentará una hipercorrección del cilindro en ojos cortos y una hipocorrección en ojos largos.

Una interesante sesión que siempre cuenta con una gran afluencia del público es el curso de videocomplicaciones, coordinado por el Dr. Amar Agarwal (India), en el cual junto con los doctores Samuel Masket (Estados Unidos), Graham Barrett (Australia) y Ehud Assia (Israel) presentó casos desafiantes y cómo solucionarlos. El Dr. Agarwal también presentó algunos aparatos que viene desarrollando, incluso el soporte de cámara anterior en forma de trocar.

Oculus lanzó una versión del Pentacam, que además de funcionar como un tomógrafo también realiza la biometría ocular. Así como el Galilei G6 (Ziemer Ophthalmic Systems AG, Port, Suiza), el Pentacam® AXL (Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Alemaña) promete obtener información confiable de la córnea, segmento anterior y biometría ocular utilizando apenas un equipo. Estamos esperando los resultados de los estudios para definir la precisión de estas medidas.

El Dr. David Chang (Estados Unidos) presentó sus resultados con el Zepto (Mynosys, Fremont, EUA) un aparato desechable que hace la capsulotomía de forma automática, utilizando nanopulsos a la velocidad de zepto, que es un millón de veces más pequeña que el femto. Todos los pasos de la cirugía son hechos de manera tradicional, solo cambiando la manera de hacer la capsulotomía. Los resultados de Dr. Chang son promisorios, resultando en capsulotomias free floating.

En relación al implante de iris artificiales, el Dr. Vladimir Pfeifer (Servia) presentó sus resultados y defendió el uso de la Técnica de sutura del iris flotante (Floating iris suture technique), en cual el iris artificial es suturado a la esclera para evitar el contacto con estructuras intraoculares. En sus pacientes eso fue suficiente para evitar la complicación de edema macular.

El Dr. Guenal Kahraman (Austria) presentó sus resultados de implante de LIO Sulcoflex (Rayner, East Sussex, Inglaterra) en niños de 2 a 4 años de edad pseudofáquicos debido a catarata congénita. Él defiende que el implante de un LIO en el saco, objetivando la emetropía en la vida adulta, y del Sulcoflex para obtener la emetropía actual. En el futuro, el Sulcoflex sería explantado, pudiéndose implantar otro Sulcoflex, en caso de que exista una ametropía significativa. A pesar de tener pocos ojos en su estudio (cinco ojos), no hubo complicaciones posoperatorias, se obtuvo emetropía con el LIO y en un ojo el lente fue fácilmente explantado y cambiado por otro por presentar una sorpresa refracional a lo largo del desarrollo del niño. Otros oftalmólogos presentaron experiencias positivas con el implante del LIO Artisan (Ophtec BV, Groningen, Los países bajos) en niños para corregir la afaquia secundaria a la cirugía de catarata congénita. Parte de ellos, ubican el LIO delante del iris, mientras otros lo ubican por detrás del iris.

Barcelona fue el escenario perfecto para el Congreso de ESCRS y WSPOS. Ambos fueron científicamente ricos y brindaron el espacio ideal para que la industria lanzara numerosas novedades. Ahora ¡esperamos los próximos congresos de catarata, refractiva y segmento anterior para conocer los resultados de más estudios y aprender más con la experiencia de nuestros colegas oftalmólogos!

Agradecemos a la Dra. Bruna V. Ventura por compartirnos su experiencia en estos congresos.