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No. 12

EntrevistaNo. 12Volumen

Entrevista Dr. Carlos Palomino

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Dr. Carlos Palomino


Noticiero Alaccsa-R:
¿Cuál es su práctica actual en la oftalmología?

Dr. Carlos Palomino: Mi práctica en la oftalmología
actual consiste en:

  • Jefe de Servicio de la Oftalmología en el Hospital Universitario Quirón
    de Madrid
  • Profesor de Oftalmología en la Universidad Europea de Madrid
  • Director del Centro Ocular de Alta Tecnología (Oftalmos)

Noticiero Alaccsa-R: ¿Cuéntenos un poco acerca de los procedimientos habituales que usted realiza?

Dr. Carlos Palomino: Actualmente, en mi práctica en la Oftalmología del cristalino, el procedimiento usado consiste en realizar capsulotomía, fragmentación del cristalino e incisiones, con la plataforma de femtofaco Catalys (AMO), Intentando tiempo de faco 0 y realizando la posterior aspiración con facofragmentador de los restos cristialinianos para así poder proceder a la introducción de la lente intraocular indicada. Siendo en la actualidad la lente Symfony de foco extendido(AMO) mi preferencia a la hora de implantar una LIO Premium.

El procedimiento lo realizo a plano bilateral o con una micromonovisiòn, dependiendo del paciente. Esta lente aporta escasos fenòmenos disfotopsicos, así como una mayor calidad de visiòn al usar el cien por cien de la luz en todo momento y a todas las distancias, al no tener que dividir el uso de la luz en varios focos. Es con la eliminación de la aberración esférica a la vez que la cromática y la red difractiva de Echelette como se consiguen estas particulares ventajas que nos aporta esta plataforma.

Noticiero Alaccsa-R: Cuéntenos una anécdota de su práctica diaria.

Dr. Carlos Palomino: No podría relatar una sola anécdota, ya que mi experiencia docente con los futuros oftalmólogos llena mi trabajo de anécdotas cada día.

Noticiero Alaccsa-R: Los oftalmólogos jóvenes son la clave para el futuro de la oftalmología, qué mensaje le daría usted a estos jóvenes oftalmólogos.

Dr. Carlos Palomino: Mi mensaje sería que han elegido un precioso camino que les llenará de satisfacciones siempre que dediquen gran parte de su vida al estudio, a la ampliación de conocimientos y a perfeccionar us dotes quirúrgicas y de diagnóstico para ofrecer a sus pacientes los mejores resultados posibles en cada momento.

Noticiero Alaccsa-R: Hablenos un poco acerca de algún tema que usted considere controversial.

Dr. Carlos Palomino: Dentro de mi grupo, llevamos años hablando sobre la necesidad de estudiar no sólo la forma de mejorar mediante aparatos de última generación las técnicas de diagnóstico y tratamiento, sino indicar la importancia fundamental que merece la superficie ocular dentro del contexto médico-quirúrgico en nuestra especialidad.

Teniendo claro que sin una adecuada superficie ocular fracasaremos siempre en cualquier tratamiento que intentemos realizar no sólo en el pre-operatorio, sino en el per-operatorio y el post-operatorio.

Dr. Carlos Palomino

Entrevistado
Dr. Carlos Palomino – España

Entrevistador
Noticiero Alaccsa-R


Datos de contacto
cpalomino@oftalmos.es


No podría relatar una sola anécdota, ya que mi experiencia docente con los futuros oftalmólogos llena mi trabajo de anécdotas cada día.

CorneaNo. 12Top TenVolumen

Top Ten Corrección de Presbicia sobre la Córnea

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Top Ten
Corrección de Presbicia sobre la Córnea


Dra. María José Cosentino / majose.cosentino@icloud.com

Presentado por:
Dra. María José Cosentino – Argentina

Contacto
majose.cosentino@icloud.com


Cuando estos pacientes se operen de catarata no van a depender de anteojos nuevamente pues permanece la compensación corneal.


Hablar de la corrección de la presbicia sobre la córnea significa ponernos a pensar cuales son las ventajas que nos dan este tipo de preocedimientos frente a otras alternativas de corrección como las cirugías intraoculares.

Vayan aquí diez razones acerca de por qué SI debería indicar a mi paciente corregir su presbicia sobre el plano corneal y no en otro plano. Claro está, si es que ese paciente no desea utilizar anteojos.

  1. Escasa invasivad quirúrgica: las técnicas de corrección sobre la córnea no presentan los riesgos potenciales de invasividad intraocular.
  2. Se puede llegar a tratar la ”presbicia pura“: sumando la escasa invasividad estas técnicas permiten acceder en muchos casos a un nicho poblacional emétrope que desea corregir la presbicia e independizarse de los anteojos.
  3. Corta duración: el tiempo en quirófano no excede el de una cirugía de LASIK.
  4. Alta predictabilidad: pueden corregirse defectos refractivos bajos con alta precisión sin los riesgos de impredictibilidad -aunque baja con las últimas técnicas de medición que existen en el mercado- que implica utilizar el cálculo biométrico.
  5. Objetivos y expectativas claras: La selección del paciente es fundamental y el “chair time“ es indispensable en la consulta preoperatoria
  6. Alta eficiencia en pacientes présbitas jóvenes: cuando se realizan tratamientos sobre la córnea, operando un solo ojo, se compensa el 80% de la presbicia en los pacientes emétropes. Esto permite sostener el ojo domiennate excluido de cualquier procedimiento.
  7. Cálculos biométricos para la futura catarata: Al operar un solo ojo, queda un ojo virgen para calculo de lente multifocal o el lente que se desee colocar en el momento de la cirugía de catarata. Si la cirugia corneal se realizó mediante excímer laser, el ojo operado con el perfil modificado por el tallado del excimer laser puede calcularse sin mayores inconvenientes con la formula Haigis- L. Esta presenta, según nuestra experiencia, un error de 0.20D en hipermétopes y 0.40D en los miopes.
  8. Ausencia de síntomas de deslumbramiento provocado por algunos lentes intraoculares
  9. Efecto a largo plazo: cuando estos pacientes se operen de catarata no van a depender de anteojos nuevamente pues permanece la compensación corneal. Es decir, puede colocarse un lente monofocal que se se complementará con el tratamiento corneal y permitirá seguir compensando la presbicia.
  10. Expectativas lógicas y razonables: como en toda cirugia refractiva, el entendimiento claro por parte del paciente acerca de la finalidad del procedimiento es el camino seguro al éxito

Cinco datos que todo cirujano de catarata
debe saber sobre la retina – Parte 2


Elección del lente intraocular en pacientes con problemas de la retina

En pacientes con enfermedad macular la calidad óptica de la imagen debe tener mayor prioridad que la facilidad de la acomodación. Por lo tanto, si se sospecha que una enfermedad macular que limite la visión está presente o es probable, se deben evitar los lentes difractivos o acomodativos debido a que este tipo de lentes reducen la sensibilidad al contraste, principalmente en condiciones mesópicas[14]. En pacientes con retinopatía diabética es mejor evitar lentes intraoculares con ópticas pequeñas que puedan limitar la fotocoagulación con láser periférica. Además, los lentes de material poliacrílico se prefieren sobre los de silicona o polimetilmetacrilato para reducir el riesgo de opacidad capsular posterior y la necesidad de capsulotomía [15]. La capsulotomía puede predisponer a neovascularización del segmento anterior si una retinopatía diabética se desarrolla.

En pacientes con riesgo de desprendimiento de retina es mejor evitar los lentes intraoculares de silicona debido a la posible adherencia del aceite de silicón con el lente, degradando la calidad óptica del lente. Según lo recomendado por Dewey,[16] si se espera que un ojo va a retener aceite de silicona indefinidamente, el lente ideal a colocar es uno que posea una cara anterior convexa y sea plano en su cara posterior, colocado en la bolsa capsular. Además, el aceite de silicona provoca un desplazamiento hipermétrope, de manera que se deben añadir alrededor de 3 dioptrías

Dennis P. Han, MD – US
Teodoro Evans, MD – Costa Rica

Imagen tomada de www.bigstock.com

al lente que se va a colocar. Extracción de una catarata en presencia de aceite de silicona debe realizarse sin ruptura capsular o dehiscencia zonular para evitar migración del aceite hacia la cámara anterior del ojo causando obstrucción de la punta del instrumento de facoemulsificación o aspiración. Debido a su flotabilidad, el aceite de silicona puede continuar migrando hacia la cámara anterior durante el todo procedimiento. Se debe estar preparado para remover todo el aceite de silicona del ojo si esto ocurre.

Los desafíos técnicos en el paciente vitrectomizado

Mientras las indicaciones para la vitrectomía pars plana continúan expandiéndose, también lo hacen el número de pacientes que desarrollarán catarata esclerótica nuclear postoperatoria. Dewey describe numerosos desafíos técnicos en este tipo de pacientes.[16] Esté preparado para manejar un núcleo denso y más grande de lo esperado. Por esta razón, considere una capsulorrexis un poco más grande que el promedio. Debido a una posible pérdida de la integridad de la cápsula durante la cirugía de vítreo previa, evite una hidrodisección vigorosa y en su lugar utilice hidrodelineación. Porque el ojo ya no contiene vítreo para estabilizar el lente y la cápsula posterior, una mayor fluctuación en la profundidad de la cámara anterior y posteriormente miosis pupilar pueden ocurrir. Una técnica de facoemulsificación refinada y eficiente con intercambio mínimo de instrumentos es la mejor manera de lidiar con estos problemas. Sin embargo, es recomendable disponer de un anillo de Malyugin o retractores de iris en la sala de operaciones en caso de necesitarlos. Tenga en cuenta que la cápsula posterior también puede ser flácida y de gran movilidad por la falta de vítreo en el ojo. En caso de una ruptura de la cápsula posterior el fluido no viscoso en la cavidad vítrea puede transferirse sin obstáculos hacia el segmento anterior y a través de la herida de faco hacia el exterior. Esto reduce de repente el volumen vítreo, la presión intraocular y aumenta el riesgo de una hemorragia supracoroideal.[17] El mantenimiento de un sistema cerrado con fluctuaciones mínimas de la presión intraocular puede ser apropiado. En estos casos esté preparado para un posible cierre quirúrgico rápido de la herida.

Después de la cirugía la fimosis capsular puede ser consecuencia de la laxitud zonular preexistente. Por esta razón, un lente de 3 piezas con hápticas de polipropileno puede ser preferible a uno de una sola pieza que presenta mayor deformabilidad de sus hápticas. En casos extremos podría ser necesario un anillo de tensión capsular. Ojos post-vitrectomizados también deben ser considerados de mayor riesgo para un desprendimiento de retina debido a la enfermedad retiniana preexistente o incluso por la propia vitrectomía. Puede ser mejor evitar la inserción de un lente intraocular de silicona en ojos post-vitrectomizados por las razones anteriormente expuestas.

Conclusión
(La primera parte de este artículo se encuentra en el noticiero interactivo de
mayo-junio de 2015)

Una cirugía de catarata sin tener en cuenta los Cinco Datos que Todo Cirujano de Catarata Debe Saber Sobre la Retina es como conducir en una ciudad desconocida sin dominar la ruta. Si conoce estos Cinco Datos usted tiene la mejor oportunidad de llegar a su destino con un resultado óptimo y un paciente feliz.

[Nota del editor: Si desea un texto más amplio que abarca el tema de la cirugía de catarata en pacientes con enfermedad de la retina considere el obtener una copia del libro editado y co-escrito por el Dr. Han: Cataract Surgery and Retinal Disease; Optimizing Visual Outcome, publicado por Bryn Mawr Communications y disponible en Eyetube.net (buscar en “Product Videos and Store”) o en la dirección https://eyetube.net/store/optimizing-visual-outcome-book/index.asp]

  1. Coppe AM, Lapucci G: Posterior vitreous detachment and retinal detachment following cataract extraction. Current opinion in ophthalmology 2008, 19(3):239-242.
  2. Byer NE: Long-term natural history study of senile retinoschisis with implications for management. Ophthalmology 1986, 93(9):1127-1137.
  3. Folk JC, Arrindell EL, Klugman MR: The fellow eye of patients with phakic lattice retinal detachment. Ophthalmology 1989, 96(1):72-79.
  4. Flach AJ: The incidence, pathogenesis and treatment of cystoid macular edema following cataract surgery. Transactions of the American Ophthalmological Society 1998, 96:557-634.
  5. Ray S, D’Amico DJ: Pseudophakic cystoid macular edema. Seminars in ophthalmology 2002, 17(3-4):167-180.
  6. Henderson BA, Kim JY, Ament CS, Ferrufino-Ponce ZK, Grabowska A, Cremers SL: Clinical pseudophakic cystoid macular edema. Risk factors for development and duration after treatment. Journal of cataract
    and refractive surgery 2007, 33(9):1550-1558
  7. Drenser KA, Oetting TA, Scott AW: Special Considerations in Cataract Surgery: Coexisting Retinal Disease. EyeNet 2014, 18(7):26.
  8. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Authors/Writing C, Baker CW, Almukhtar T, Bressler NM, Glassman AR, Grover S, Kim SJ, Murtha TJ, Rauser ME, Stockdale C: Macular edema after cataract surgery in eyes without preoperative central-involved diabetic macular edema. JAMA ophthalmology 2013, 131(7):870-879.
  9. Casparis H, Lindsley K, Kuo IC, Sikder S, Bressler NB: Surgery for cataracts in people with age-related macular degeneration. The Cochrane database of systematic reviews 2012, 6:CD006757.
  10. Ferris FL, Davis MD, Clemons TE, Lee LY, Chew EY, Lindblad AS, Milton RC, Bressler SB, Klein R, Age-Related Eye Disease Study Research G: A simplified severity scale for age-related macular degeneration: AREDS Report No. 18. Archives of ophthalmology 2005, 123(11):1570-1574.
  11. Scholl HP, Fleckenstein M, Fritsche LG, Schmitz-Valckenberg S, Gobel A, Adrion C, Herold C, Keilhauer CN, Mackensen F, Mossner A et al: CFH, C3 and ARMS2 are significant risk loci for susceptibility but not for disease progression of geographic atrophy due to AMD. PloS one 2009, 4(10):e7418.
  12. Melki SA, Safar A, Martin J, Ivanova A, Adi M: Potential acuity pinhole: a simple method to measure potential visual acuity in patients with cataracts, comparison to potential acuity meter. Ophthalmology 1999, 106(7):1262-1267.
  13. Vianya-Estopa M, Douthwaite WA, Noble BA, Elliott DB: Capabilities of potential vision test measurements: clinical evaluation in the presence of cataract or macular disease. Journal of cataract and refractive surgery 2006, 32(7):1151-1160.
  14. Banta JT, Rosenfeld PJ: Cataract surgery and intraocular lens selection in patients with age-related macular degeneration: pearls for success. International ophthalmology clinics 2012, 52(2):73-80.
    Hollick EJ, Spalton DJ, Ursell PG, Pande MV, Barman SA, Boyce JF, Tilling K: The effect of polymethylmethacrylate, silicone, and polyacrylic intraocular lenses on posterior capsular opacification 3 years after cataract surgery. Ophthalmology 1999, 106(1):49-54; discussion 54-45.
  15. Dewey S: The Post-Vitreoretinal Surgery Patient. In: Cataract Surgery and Retinal Disease: Optimizing Visual Outcome. Ed Han DP, Wayne, PA: Bryn Mawr Communications; 2013.
  16. Moshfeghi DM, Kim BY, Kaiser PK, Sears JE, Smith SD: Appositional suprachoroidal hemorrhage: a case-control study. American journal of ophthalmology 2004, 138(6):959-963.
Imagen tomada de www.bigstock.com
Imagen tomada de www.bigstock.com

“Infraestructura para la
seguridad de la información: 


plan de contingencia para clínicas de pequeño, mediano y grande porte”
(Tecnología de la Información)

Presentado Por
Rafael Galdino

Contacto
rafael.galdino@hope.com.br

El área de la Tecnología de la Información (TI) ya ha alcanzado el rango de herramienta esencial para apalancar la productividad de cualquier organización. La información que la tecnología nos ofrece se ha convertido en pieza vital para el [buen] funcionamiento del negocio. La información accesible y de calidad impulsa a la empresa a un entorno de alta competitividad.

Hoy por hoy, parte de nuestro mundo es virtual, y quedarse “fuera de sintonía” por algunas horas, minutos o incluso segundos, puede significar pérdidas incalculables, tanto del orden financiero como de daños a la imagen de la institución. Estos últimos son, en muchos casos, los de más difícil recuperación. Con toda esta criticidad del universo de la TI, es extremadamente importante tener un equipo que actúe en la prevención y resolución de problemas en el menor plazo posible.

Debido al continuo avance tecnológico y a la constante actualización de equipos y sistemas, montar el ambiente ideal de TI para una empresa se ha convertido en un reto. Podemos decir que la TI es un pozo sin fondo cuando se trata de inversiones. Esto es porque existen múltiples soluciones con un mismo propósito para presupuestos de los más diversos montos.

Por lo tanto, ¿cómo elegir y saber dónde invertir en TI en la empresa de uno? Un consejo es saber siempre lo que el mercado ofrece, ya sea para las grandes empresas con presupuestos superelevados, como para aquellas cuya capacidad de inversión sea más moderada. A partir de ahí, uno debe intentar cotizar soluciones con distintos niveles de inversión y calidad de los equipos utilizando diferentes proveedores. Debemos recordar que el análisis de todas las propuestas es indispensable para evitar que, en un futuro no muy lejano, una solución de bajo costo no resulte cara si no llegara a corresponder a la realidad en cuestión.

En cuanto a los aspectos de seguridad y contingencia en TI, no debemos contentarnos con solo almacenar nuestra copia de seguridad en un entorno físico externo a la empresa. Debemos hacer mucho más para que, en caso de catástrofes naturales, podamos utilizarlo mediante una recuperación breve. El plan deberá contener procedimientos probados y documentados que se deben seguir al pie de la letra en caso de catástrofes. ¿Cuándo se utiliza? Cuando caen los sistemas inesperadamente. Por lo tanto, siempre debemos tener en cuenta las ventajas que aportan un buen plan de contingencia, que contemple la reducción de pérdidas, la reducción de la exposición de la marca y de cualquier rasguño a su imagen, como también la disminución drástica de los niveles de estrés en casos críticos.

La mayor virtud es disponer de la experiencia necesaria para elaborar y poner rápidamente en práctica un plan que reduzca el impacto de una interrupción en el entorno de tecnología de la empresa. A continuación se presentan cinco pasos para un buen plan de contingencia:

  1. Observancia por parte de los miembros de los equipos de gestión – Todo equipo de gestión de la organización debe conocer sus responsabilidades y las medidas que cada grupo debe tomar en caso de haber necesidad. Este compromiso es de suma importancia para el éxito del plan.
  2. Análisis de riesgos y prioridades – Un equipo debe preparar un análisis de riesgos que incluya el impacto en el negocio en caso de catástrofes naturales, técnicas y humanas. Este análisis debe contemplar la seguridad de los registros y la principal información vital para la empresa en caso de daños irreparables. Se deben establecer las prioridades y la criticidad de los departamentos de la empresa, que deben clasificarse como esenciales, importantes y no esenciales. Debe destacarse, principalmente, lo operativo y lo que afecta directamente al cliente.
  3. Recuperación de catástrofes – Evaluar e implementar una estructura fácil y eficaz para ponerla en práctica, de haber necesidad, teniendo en cuenta la estructura de hardware, software, comunicaciones y servicios. Equipos duplicados con funciones replicadas en modo de stand by son los más comunes. Sus altos costos de contratación y mantenimiento son el mayor obstáculo para dicho uso. Es indispensable llevar a cabo una revisión cuidadosa de estos elementos.
  4. Documento descriptivo y pruebas – Es esencial disponer de un documento descriptivo con los detalles de los procedimientos que los equipos involucrados deben seguir. También es importante que al menos una vez al año se lleven a cabo pruebas para validar el sistema en su totalidad. Las personas con responsabilidades por la seguridad del sistema cambian a menudo de función o incluso de empresa, por lo que se debe entrenar a sus sucesores para que puedan actuar en caso de haber necesidad.
  5. Aprobación del plan – Una vez definido y presentado a ejecutivos de alto nivel, el plan debe ser aprobado y actualizado anualmente, puesto que las tecnologías y los procesos internos de las empresas sufren cambios constantes.

Se recomienda que las pruebas de contingencia se efectúen sin preaviso a los empleados de la compañía. Por lo menos cinco personas deben saber que se trata de una “parada” programada con el objetivo de evaluar los procesos y el comportamiento en tiempos de estrés y presión.

A la hora de elaborar el plan de contingencia se debe tomar en cuenta algunos factores externos. ¿Cómo su negocio sobrevivirá a un “apagón”? En caso de una catástrofe natural, ¿cómo mantener o recuperar el funcionamiento de la organización? ¿Cuál es el tiempo previsto para que sus proveedores atiendan a su empresa? Estos son algunos ejemplos que van más allá del mundo de la TI y que requieren una planificación detallada y eficaz.

Por lo tanto, debido a la gran dependencia tecnológica de las organizaciones, estas deben estar preparadas para la situación más crítica: la interrupción en los sistemas de TI. Y, si llegara a ocurrir, los equipos de TI y la Junta Directiva deben tener conocimiento de las medidas necesarias para que la operación se mantenga disponible a sus clientes. En esos momentos, disponer de un plan de contingencia y recuperación de catástrofes bien documentado y debidamente probado es esencial.

Charlas de CaféNo. 12Volumen

Charlas de Café #1 Dra

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Charlas de Café #1
Con la Dra. María José Cosentino


Dra. María José Cosentino

Moderadora
Dra. María José Cosentino – Argentina

Panelistas
Dra. Paola Rinaudo – Argentina
Dra. Maria Laura Nivar – República Dominicana


Datos de contacto
Dra. María José Cosentino – majose.cosentino@icloud.com
Dra. Paola Rinaudo – paolarinaudo@hotmail.com
Dra. Maria Laura Nivar – marialauranivar25@gmail.com



Estado actual de lentes intraoculares
fáquicos y mulifocales y cirugía de
catarata con femto en Latinoamerica


Dr. Miguel Srur

Dr. Miguel Srur – Chile


Datos de contacto
Dr. Miguel Srur  – msrura@gmail.com


CristalinoNo. 12Volumen

Caso Cristalino Resultado refractivo indeseado

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Resultado refractivo indeseado


Dr. René Moreno N.

Moderador
Dr. René Moreno N. – Chile

Panelista
Dr. Enrique Suárez – Venezuela


Contacto
Dr. René Moreno N. – rmorenomd@gmail.com
Dr. Enrique Suárez – ensuca@gmail.com


L.D.M. Mujer de 42 años, que consulta en nuestra clínica el 2005, por catarata de OD.

Con antecedente de cirugía con láser excimer corneal de superficie, por alta miopía probablemente ODI, más cirugía incisional en OI (trapecio de Ruiz), unos 10 años antes.

RM OD -14esf=-4 cyl x 25° AV 0.3p

OI -6 esf = -3.25 cys x 170° AV 1p

PIO 14 mmHg. ODI

BMC: En OD haze corneal gr. II. En OI trapecio de Ruiz, no se observa haze.

Catarata nuclear ++ en OD, sólo leve opacidad cortical en OI

FO: Atrofia peripapilar importante mayor OD. Papilas de alta miope, algo más pálida en OD. DVP ODI. Atrofia perimacular ODI, algo mayor también en OD.

Paquimetría US OD 430 micras OI 480 micras

K OD 37.75 – 40.5 x 102 -2.75 x 12° OI 38.25 – 39.75 x 90 -1.5 x 180°

Test de Jones 2 mm ODI

Recuento cel. endoteliales Topcon OD 1762 OI 1810

Pupilometrí a (Neuroptics) OD 5.7 mm OI 6.2 mm

Campo Visual Goldmann: Cierta restricción concéntrica ODI, pero mayor en OD.

Topografía Eye-Sys y tomografía Orbscan, mostraban aplanamiento central compatible con cirugía corneal miópica. ACD OD 3.52 mm OI 3.64 mm.

Ecografía A: Longitud axial OD 32.13 mm. OI 30.01 mm.

Ese año no disponíamos de IOL-Master, ni cálculo con Haigis-L, y no tuvimos antecedentes de su historia de mediciones previas a la cirugía refractiva corneal.

Con promedios de K convencionales OD 38.5 y OI 38.38 daría LIO cte 118.4 con SRK-T OD +5.15 D OI +9.42 D, que probablemente llevarían a resultado hipermetrópico.

Al calcular con las queratometrías más planas de los 3 mm. centrales del Orbscan, que eran de 35 dioptrías, para OD LIO SA60AT de cte 118.4 con SRK-T daba LIO +9.5 D para target -0.02 y +10 D para target -0.4

Se eligió LIO +10 D para OD y se realizó Refracción al mes fue OD -2.5 esf = -1.5 cyl x 0° AV 0.5p

En OI sin catarata mantenía -6 esf = -3.25 cyl x 170 AV 0.9p

Se mantuvo bien con uso de LC blandos tóricos ODI.

El 2007 capsulotomía con láser Yag por opacidad capsular OD.

Dr. Enrique Suarez / Correo de contacto: ensuca@gmail.com

El 2009 desarrolla intolerancia a lente de contacto en ODI, mayor en OD, y solicita ajuste quirúrgico de su ametropía OD. RM OD -2.5 esf = -1.5 cyl x 10°.

Considerando la baja paquimetría, y que LIO no era recambiable, por el tiempo que llevaba post op y por la capsulotomía, se decidió ese año, implante de LIO Artiflex tórico en OD -3 esf = -2 cyl x 0° implantado con eje a 10°, en ojo pseudofáquico, sin incidentes.

Logra AV SC 0.5p y con -0.75 cyl x 115° 0.66p.

A fines del mismo año 2010, solicita corrección de ametropía en OI, en el que había probable láser corneal y trapecio de Ruiz. Se prefirió, por tener menos de 50 años, y ausencia de catarata, no hacer facorefractiva en OI, y se implanta LIO Artiflex tórico -6 esf = -3 cyl x 0° implantado con eje a 172° aprox.

A los 6 meses AV SC OD 0.66p OI 1

RM OD +0.5 -1 x 100 AV 0.66

OI +0.25 esf AV 1

Últimos recuentos de cél endoteliales Konan post op OD 1754 OI 1852, y se han mantenido estables.

El 2014 a casi 20 años del antecedente de cirugía corneal inicial, 10 años de la cirugía de catarata de OD y 5 años del implante de los LIOs Artiflex , hay cierta tendencia al cambio astigmático contra la regla ODI, y leve miopización del ojo que conserva el cristalino OI.

RM OD +1esf = -2.25 cyl x 100° AV 0.7p

OI -0.5 esf = -1.25 cyl x 80° AV 1

Esa refracción la usa en anteojos sólo para manejar de noche, junto a lágrimas artificiales, y en ocasiones brimonidina para disminuir algunas disfotopsias nocturnas.

Dr. Enrique Suárez

En realidad me parece que este complicado caso con alta miopía, cirugías refractivas previas, Catarata OD y LIOs fáquicos fue muy acertadamente manejado por el Dr. Rene Moreno.

Desde el difícil cálculo del LIO, buscando la K más plana en el mapa topográfico tangencial, así como en la decisión del lente con soporte iridiano para el defecto refractivo residual, fue excelente.

El error más frecuentemente cometido es el sobrestimar la queratometría central más plana (K) en la formula teórica de cálculo del LIO, lo que se traduce en la sub estimación del poder del mismo, con la consecuente Hipermetropía residual. Este no fue el caso.

La única duda a plantearse es en la cirugía del OI. Es cierto que con Cristalino Claro, alta miopía y 48 años de edad la alternativa Faco-Refractiva pueda parecer agresiva, pero al ver que el otro ojo ya había desarrollado Catarata y que ese ojo actualmente ya se está miopizando, quizás signo indirecto de esclerosis nuclear/catarata en progreso, cabría la posibilidad de haber optado por la cirugía Faco-Refractiva con LIO Tórico y ahórrarle a ese delicado ojo, una segunda intervención con además, retiro del Artisan.

Es también importante recalcar la conveniencia en sobre corregir los Astigmatismos “contra la regla” y sub corregir aquellos “con la regla” por la tendencia natural, tal vez más pronunciada en corneas debilitadas por cirugías refractivas, de aplanarse verticalmente (astigmatismo contra la regla) con la edad.

El resultado visual y refractivo de esta paciente me parece excepcional, particularmente considerando el defecto inicial, la irregularidad corneal, el exagerado eje axial y las alteraciones importantes de retina y nervio óptico.

No es infrecuente ver que pacientes con estas características, con todos estos hándicaps visuales, tengan una sobre exigencia sobre su visión postoperatoria, que muchas veces supera a la que lograban previamente con la mejor corrección posible.

CristalinoForoNo. 12Volumen

Foro Cristalino Resultado refractivo indeseado

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Resultado refractivo indeseado


Dra. Susana Oscherow
Dr. Carlos Ferroni

Presentado por:
Dra. Susana Oscherow – Argentina
Dr. Carlos Ferroni – Argentina

Panelistas
Dra. Bruna Ventura – Brasil
Dr. Juan Carlos Caballero – Brasil
Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia


Datos de contacto
Dra. Susana Oscherow – soscherow@yahoo.com.ar
Dra. Bruna Ventura – brunaventuramd@gmail.com
Dr. Carlos Ferroni – carlos_ferroni@yahoo.com.ar
Dr. Juan Carlos Caballero – juancaballero@imo.com.br
Dr. Juan Guillermo Ortega – drjuanortegaj@gmail.com


CASO

Paciente de sexo femenino de 54 años con antecedente de queratocono bilateral y cirugía de cataratas en OD hace tres meses.

Consulta derivada por otro profesional para evaluar posible cirugía de ojo izquierdo

Al examen oftalmológico presenta:
(Tabla 1)

Paquimetría OD 382µm OI 369 µm

Se realiza implante Segmentos Intraestromal Keraring® e1 19 de febrero de 2015

(150 micras en 180 °)

Al mes se repiten estudios y ecometría de OI para cálculo de lente.

LENSAR: Largo axial: 31.70 mm:  AcrySof IQ -17.00D

Queratometría Topográfica: K1: 54.25D K2: 47.87D

Queratometría autor refractómetro: K1: 49.25 K2: 55.25

IOL MASTER: Largo axial: 31. 15: Acry Natural: -21.00D

Ante diferencias marcadas decido realizar queratometría con Javal que arroja:

K1: 41.50D K2: 45.00K y realizamos cálculo de la lente con IOL MASTER con unLargo axial de 31.70mm que arroja un poder para lente Acry Natural +2.00D (Haigis -1.50)

Se decide: facoemulsificación sobre segmentos el 26 de marzo del 2015 y se implanta lente Acry Natural +2.00D: todo el procedimiento transcurre sin inconvenientes.

Al control del mes la paciente presenta en OI:

AVSC: 1/10 AVCC: 3/10  Refracción: -10.00 -3.00 x164°

Grado de satisfacción: PACIENTE ALTAMENTE AGRADECIDA ya que logra mejorar su visión con corrección en un ojo que consideraba prácticamente perdido.

Discusión: el cálculo de la lente en cirugía de cataratas es complejo en situaciones como: cirugías refractivas corneales previas, queratocono, implante de segmentos y corneas irregulares en general.

Pregunta: Con estudios pre quirúrgicos tan variables ¿Cuál es la conducta o decisión adecuada?

Dra. Bruna Ventura

El cálculo del lente intraocular (LIO) en casos complejos, como el reportado aquí, aún es un desafío. Es importante, tanto en casos de rutina como en casos complejos, buscar tener por lo menos dos medidas de queratometría que se asemejen para guiar la selección del LIO. Habitualmente, la biometría y la topografía provén este dato en el pre-operatorio de catarata. En los casos en que la queratometría obtenida por estos dos aparatos es significantemente distinta, a pesar de la buena calidad de los exámenes, es importante hacer más medidas, usando otros aparatos, como el queratómetro manual, otro topógrafo y un tomógrafo.

En pacientes sometidos a cirugías refractivas corneales previas, hay innumerables métodos para el cálculo de LIO. La calculadora de ASCRS (disponible en www.iolcalc.org) compila muchas fórmulas para ojos sometidos a láser in situ keratomileusis (LASIK)/ queratectomía fotorrefrativa (PRK) miópico o hipermetrópico y a queratotomía radial (RK). Los aberrómetros intraoperatorios, como el ORA System (Alcon Inc., Fort Worth, EUA), son prometedores. Algunos estudios han enseñado una ventaja en su uso en ojos post-LASIK/PRK, pero hay muchos factores que influencian en las medidas y consecuentemente en sus resultados. Yo generalmente utilizo la fórmula Haigis-L miópica y hipermetrópica en ojos post-LASIK/PRK miópico y hipermetrópico, respectivamente.

En ojos post-RK uso la fórmula Haigis con los datos del biómetro óptico, escogiendo el poder de LIO que prevé un equivalente esférico de -1.00 D. Las fórmulas de cuarta generación generalmente subestiman el poder del LIO, y al escoger el lente que prevé un equivalente esférico de -1.00 D, hay más chance del paciente quedarse emétrope. Es importante acordarse de la hipermetropía transitoria que ocurre en estos ojos en el pos-operatorio inmediato. Esta hipermetropía disminuye en algunas semanas, y la refracción se estabiliza alrededor de los tres meses después de la cirugía.

En ojos con queratocono, una discusión interesante es en relación al implante de LIO tórico. De forma práctica, cuando el paciente sólo obtiene una mejor agudeza visual con lente de contacto, es mejor implantar un LIO monofocal y seguir usando lente de contacto después de la cirugía. Caso el paciente no dependa de lente de contacto para obtener su mejor agudeza visual, por lo menos dos aparatos obtengan queratometrías semejantes y el astigmatismo en los 3 mm centrales de la córnea tenga un carácter mínimamente asimétrico, este paciente puede beneficiarse de un LIO tórico. En el paciente reportado aquí, su astigmatismo en los 3 mm centrales es irregular y las queratometrías medidas no se asemejan, no siendo un buen candidato a LIO tórico.

En ojos con irregularidad corneal, como la secundaria a la distrofia de la membrana basal del epitelio o a la degeneración nodular de Salzmann, cuando la irregularidad es suficientemente importante para distorsionar las miras del topógrafo o queratómetro y resultar en queratometrías distintas entre los diferentes aparatos, se puede hacer una queratotomía foto-terapéutica (PTK), esperar unos tres meses por la cicatrización y después realizar las medidas necesarias para escoger el LIO.

En todos estos casos complejos es importante que el paciente sepa del desafío de su biometría y del riesgo de no quedarse emétrope después de la cirugía de catarata. Posibles soluciones para sorpresas refractivas son el uso de gafas, lente de contacto, cirugía ablativa o cambiarse el LIO. En el caso reportado, como el paciente se quedó con una anisometropía importante, probablemente no tendrá buena visión binocular con gafas. La cirugía ablativa tampoco está indicada debido al queratocono. La mejor opción para este paciente es usar lente de contacto. Caso no logre una buena adaptación, considerar cambiar el LIO.

Imagen 1: Topografía corneal previa al implante de segmentos.
Imagen 2: Topografía corneal post implante de segmentos.
Imagen 3: Microscopia especular.
Dra. Bruna Ventura
Dra. Bruna Ventura
Dr. Juan Carlos Caballero
Dr. Juan Carlos Caballero
Dr. Juan Guillermo Orteta
Dr. Juan Guillermo Orteta

Dr. Juan Carlos Caballero

Mis comentarios sobre esto caso:

  1. Estos ojos se comportan como extremos miopes (L > 30.00 mm).
  2. La longitud axial es hiperestimada por la ectasia corneal (> 50.00 D).
  3. Las autoqueratometrias de los biómetros ópticos no consiguen mediadas confiables del poder corneal.
  4. Los tomógrafos (Pentacam, Galilei) son más precisos que los topógrafos.
  5. Las dioptrías sugeridas son casi siempre negativas (del -5 al -20.00).
  6. Las patología corneal continuara en progresión, por lo tanto, habrá necesidad de usar lentes de contacto o son candidatos a trasplante de córnea.
  7. En nuestro grupo utilizamos la longitud axial del IOL Master, el poder corneal del Pentacam, la fórmula Haigis, que generalmente nos indica lentes negativas.
  8. Preferimos la fórmula Haigis, que utiliza 3 constantes, a0 = relacionada a la constante nominal ofrecida por el fabricante, a1 = relacionada a la medida de la cámara anterior y a2 relacionada a la longitud axial.* Por el hecho de tener estas 3 constantes, la fórmula Haigis no depende del poder corneal para cálculo de LIO y sí de la longitud axial y de la ACD.

    * Es muy importante optimizar las constantes de las lentes, pues debemos recordar que las constantes de LIOs negativas o de baja dioptría (de +5.00 a -5.00) son muy diferentes de las LIOs convencionales, por ejemplo, la constante de AcrySof SN60WF Natural es de 119.00, mientras la MA60MA negativa tiene una constante de 103.80 (diferencia de 16 dioptrías).

Dr. Juan Guillermo Ortega

Se trata de una paciente con antecedente de queratocono en ambos ojos, sometida a queratoplastia penetrante años atrás y con catarata densa en ojo izquierdo. (El derecho ya operado de catarata). Entiendo que se le implantó un segmento intraestromal como primer abordaje y posteriormente se sometió a cirugía de catarata, sin complicaciones, con un resultado refractivo inesperado, por astigmatismo miópico alto residual, pero con alto grado de satisfacción por parte de la paciente.

Se le hizo un estudio biométrico cuidadoso con Lenstar y IOL Master. Y el cálculo del lente se realizó con datos alimentados desde el estudio topográfico (Humphrey en este caso) con los arrojados por el equipo de biometria y finalmente con el queratómetro de Javal.

Mirando la topografía adjunta es evidente que la zona inferior muestra valores queratométricos altos, que pudieran corresponder a una zona de cicatriz quirúrgica irregular o a una zona residual de ectasia, que es un hallazgo frecuente en conos operados tiempo atrás (¿recibida del queratocono o residuo del cono inicial en la córnea receptora?). Adicionalmente los espesores de ambas corneas están por debajo de 400 micras. Asumo que el segmento fue colocado en zona inferior para regularizar estructuralmente la córnea.

A raíz de las dificultades en el cálculo del poder del lente en operados de Cirugia refractiva, se pudo establecer que el primer problema en estos casos era establecer el verdadero poder refractivo corneal, alterado por la modificación de la cara anterior de la córnea y su relación con la cara posterior de la misma. Esta alteración cambia notablemente los valores queratométricos reales y ocasiona una errada estimación del ELP (posición efectiva del lente) y por lo mismo errores significativos en la refracción obtenida en el postoperatorio. El aporte del Pentacam (y del Galilei por las mismas razones) en este sentido es muy significativo: como pueden medir la cara posterior, arrojan valores queratométricos “reales” y facilitan el cálculo del lente, cuando se combinan con fórmulas de cuarta generación como la de Haigis, que permiten establecer una ELP más precisa.

Los pacientes que tienen cirugías incisionales (queratotomía radial y similares) son particularmente complejos para el cálculo, además de otros problemas como inestabilidad refractiva, fluctuaciones, astigmatismos irregulares, etc.

Las queratoplastias participan de las mismas dificultades en el cálculo del lente, en particular cuando hay astigmatismos irregulares altos o como en este caso, segmentos intraestromales que generan otro problema adicional por la modificación queratométrica que inducen.

Los queratométros incorporados a las reglas biométricas miden solo la cara anterior de la córnea, tal y como el Javal. Y los topógrafos de cara anterior (tecnología de anillos de Placido) simulan la queratometría central que no pueden medir directamente, a partir de las medidas por fuera de la zona central de 3 mms. Estas lecturas no son las verdaderas de la zona central de la córnea. Por lo mismo, no deberían usarse en estos casos.

Yo creo que usar los valores arrojados por la gráfica de True Net Power y el Queratométrico Total (o sus equivalentes en el Galilei, o cualquier otro equipo que pueda leer la cara posterior de la córnea), además de correr el cálculo del lente con fórmulas como la de Haigis, ayuda a ajustar el poder corneal real y establecer una ELP más precisa, reduciendo este margen de error.

En este caso, dado que la paciente tiene claro que mejoró su visión, y que seguramente tiene una profundidad de cámara anterior grande, pudiera considerarse un implante de lente intraocular adicional (piggyback) para corregir el residual.

Respuesta Dra. Oscherow y Dr. Ferroni

Resaltamos la queratometría como el dato preponderante en el cálculo de la lente, siendo superlativa en comparación con el largo axial.

En corneas irregulares (queratocono más implante de segmentos) este dato suele ser complejo de obtener y muchas veces poco confiable.

La causa es la suma de irregularidades por lo que debemos tener en cuenta el grado de ectasia y la irregularidad generada por los segmentos que alteran la relación de ambas caras de la corneas

El primer paso es era regularizar la córnea, cosa que logramos con el implante intraestromal, el segundo paso es calcular el poder de la lente a implantar.

Si observamos los estudios realmente ninguno nos brindaba seguridad pero el resultado obtenido muestra que nuestra elección no fue la correcta.

Hoy tenemos una paciente satisfecha y agradecida, porque entiende su patología y logra ver con corrección con un ojo que consideraba perdido.

En otra situación tendríamos que recurrir a la corrección refractiva cambiando la lente o modificando el resultado adicionando otra (piggy back)

Deberíamos re calcular un caso complejo y someter al paciente a otra cirugía.

Sorpresas refractivas

Albert Einstein dijo: “Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo”

En este caso buscando un buen resultado, hicimos lo mismo y obtuvimos un resultado distinto!!


¿How precise is IOL calculation
in RK-operated eyes?


Dr. Mauro Campos

Presentado por:
Dr. Mauro Campos – Brasil

Contacto
mscampos@uol.com.br

Precise calculation of intra ocular lens power in eyes after radial keratotomy and other incisional refractive surgeries can be challenging. Different formulas are present in the literature. In general, formulas may consider patient clinical history and others that do not require past information such as the amount of previous refractive errors or the initial keratometry readings. In general, formulas used to calculate IOL power for refractive surgery include K´s values, axial length and a predicted lens positioning in the eye. As already known and accepted, axial length will not change after incisional refractive surgery. On the other hand, most of the authors agree that the nature of a refractive surprise after cataract extraction in these eyes is the measurement of the corneal power.

Since late 80´s, a history method is used by many surgeons and consider the initial k reading (keratometry) minus the variation on the refraction. For example, if the patient had a 44 X 44 D cornea, did RK for a -4 D, and ended being emetrope, the K´s to be used for IOL calculation would be 40D. If the patient is + 1D after the same RK, the K´s to be used would be 39D.

Many authors performed linear correlation analysis trying to estimate the amount of change on corneal power for each diopter of refractive modification. For incisional surgery, due to the common multifocal topographical appearance of the aplanation obtained (considering surgery for myopia), this correlation was around 0.7. Many regression formulas proposed in the past considered the linear correlation explained above. The difference on refractive change and topographical change was subtracted from the actual K´s.

The double K method proposed by Aramberri is probably one of the most often formula used today and takes into consideration pre and postoperative Ks in order to calculate effective lens position. Many programs, internet sites and devices have built in the double k method. A revision of the data published using this method shows more than 80% of the operated eyes in the range of 1D of the intended result.

Many variations have been proposed for the double K method. First, a pre K value of 43.8D can be used for calculations. This value is the average K of a normal adult population. Secondly, many variations of the postoperative K estimations can be found in the literature. The use of corneal mean power maps, the selection of an optical zone with a defined diameter (central 2 to central 8 mm), the use of different devices such as placido based, scheimpflug based or slit-scan based methods for K´s readings or even the use of a contact lenses of known curvature fitted on the operated cornea are cited as valuable methods.

Interestingly, most of the surgeons may agree that an average of different methods is of great value to increase the precision of the surgical plan.

The case described herein is the presentation of an unpredicted corneal behavior after phaco-based cataract extraction in a patient that underwent multiples corneal refractive procedures before lens extraction.

A 51-yo man first came to the office seeking refractive surgery for the correction of hyperopia and presbyopia after RK. The patient reported about -4 D that required multiple incisional procedures for correction. Figure 1 shows slit-lamp image of the patient revealing at least 20 corneal incisions in both eyes. No epithelial plugs were noticed and the central corneas were clear. Manifest refraction disclosed + 4.0 D with less than 1 D of cylinder in both eyes, best corrected visual acuity of 20/20. Despite the large number of incisions, topography were typical of an RK myopic procedure, a star like applanation of the central cornea. Central corneal thickness was 550 microns. Fundus examination unremarkable. IOP was 19 mmHg. After two examinations in different times of the day, the patient was scheduled for PRK and mitomycin. For 3 years, the patient had a refraction between plano and -0.75D in both eyes and good satisfaction with the result. After this period, the patient presented complains of vision disturbance, mainly near vision disability. Due to the presence of cortical cataract and the high number of corneal procedures, the patient underwent phaco extraction of the lens and implantation of an accommodative IOL in both eyes (Figure 2). The IOLs power calculation method used was the mean K in the 2.5mm central cornea using a slit-scanning device. IOLMaster was used for AL and the SRK-T formula adopted.

During the first month after the operation, the patient mentioned an outstanding near vision but decreased distance vision. Refraction was – 2.0 in RE and -2.5 in LE. Less than 0.75 cylinder was found on refraction.

Interestingly, placido corneal maps obtained from this patient presented a steepening of at least 1.75 D in both eyes (Figures 3 and 4). After meticulous examination and discussion with other staff doctors, the factor considered for this change on corneal power was the IOP. After phaco, measured IOP in this patient dropped to 12 mmHg. The hypothesis formulated for this patient was that the IOP change decreased the gap between the sides of each RK incision, what caused the increase on corneal power.

This patient was followed for 6 months and presented stable results, including the IOP. After this period, another surface ablation was performed to improve distance vision.

The take home lesson in this case is, at least in corneal procedures with large number of incisions, significant changes on IOP may be taken into consideration when calculating IOLs.