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Refractiva

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XXXII Congreso de la European Society of Cataract and Refractive Surgeons

posted by adminalaccsa 6 noviembre, 2014 0 comments

XXXII Congreso de la European Society of Cataract and Refractive Surgeons

Dra. María José Cosentino / majose.cosentino@icloud.com

El pasado mes de septiembre, tuve la oportunidad de participar en el XXXII Congreso de ESCRS. Una de las innovaciones que más destacó, fue la presentación interactiva de posters, donde hubo presentaciones sobre femtosegundo y resultados en cirugía de catarata entre otros.

Los simposios referidos a controversias captaron una gran cantidad de público en el auditorio como, por ejemplo, el que se desarrolló sobre “Controversias en Catarata y Refractiva”. En este simposio, se trataron los pros y los contras sobre la cirugía simultánea bilateral de catarata. La discusión quedó empatada entre apoyar o no la simultaneidad del procedimiento.

Otro tópico que se trató durante este simposio de controversias fue la indicación del crosslinking en la forma frustra de queratocono. Para pros se hizo bastante hincapié en el rol de la medición del epitelio como factor predictivo de la evolución del queratocono en las fases incipientes.

Otro punto de controversia fue el tipo de corrección de astigmatismos de bajo monto en la cirugía de catarata con láser o con lente intraocular tórico. Ambas posturas estuvieron bien fundamentadas para usar uno u otro procedimiento.

Hubo cursos de temática muy variada, algunos muy interesantes como la evaluación del campo visual, repaso de lentes fáquicos, cálculo de LIO post-cirugía refractiva, manejo de catarata pediátrica, state-of-the-art en el diagnóstico y tratamiento de corneas irregulares, queratoplastia endotelial, estrategias de manejo del astigmatismo intraoperatorio en cirugía de catarata, método de screening de ectasia y opciones para cirugía de presbicia, entre otros.
Un tema al que se dio mucha difusión fue el crosslinking: técnicas de epi-on versus epi-off, nuevas formulaciones de riboflavina, protocolos de irradiación más reducidos en el tiempo y análisis de los cambios refractivos posteriores
al procedimiento.

En verdad, se presentaron una cantidad asombrosa de simposios, puntos y contrapuntos, posters y trabajos libres referidos al queratocono y sus alternativas terapéuticas: crosslinking, anillos intracorneales, lentes fáquicos y técnicas variadas de queratoplastia.

Otro tema que congregó audiencia fue la ablación avanzada de superficie, tema del que se presentaron varios trabajos libres y resultados positivos acerca de la predictibilidad y agudeza visual a largo plazo.

Las técnicas de queratoplastia laminar muestran gran atractivo para muchos cirujanos; se presentaron varios cursos y trabajos libres.

Un tema destacable resulta la creciente implementación del teléfono celular como soporte tecnológico en la práctica médica. Hubo un curso bastante interesante para utilizar el celular como captador de imágenes en el consultorio y un paper acerca de una simple aplicación de axis marking para cirugía de catarata.

La UKISCRS junto a la ESCRS realizaron un simposio en el que evaluaban la reacción en tiempo real de cirujanos expertos para resolver casos frente a situaciones no vistas previamente. Se plantearon roturas y debilidades capsulares, descompensación corneal posterior a LIO fáquico, aniridia, etc., los cuales fueron motivo de una florida discusión.

Hubo muchas presentaciones sobre lentes fáquicos, en las que los lentes fáquicos de cámara posterior tuvieron destacada presencia.

Asimismo, se desarrolló un simposio grande sobre lo que realmente funciona o no en la cirugía refractiva corneal: corrección de astigmatismo con incisiones corneales, LASIK, PRK, dispositivos intracorneales.

Otro simposio que tuvo gran convocatoria –y que tuve el gusto de co-coordinar- fue el Simposio combinado de Sociedades ESCRS, APACRS, ASCRS, LASCRS. Se discutió la cirugía de catarata en casos con cirugía refractiva, con trasplante de córnea y con vitrectomía previos. Asimismo se presentó cómo manejar la catarata pediátrica y los casos con hipermetropías extremas, cuya presentación generó muchas preguntas y discusión.

Un workshop que se destacó fue el de presbicia, donde se presentaron los tópicos candentes que no siempre se discuten en este tipo de encuentros: ópticas de la acomodación, problemas ópticos que surgen por las diferentes estrategias de tratamientos, el rol de la cápsula en la acomodación, el desafío del cálculo de LIO y técnicas de monovisión.

Un encuentro que mereció una consideración aparte fue el de ISRS Symposium:Three Big Debates and Controversies in Corneal RefractiveSurgery. En este simposio se debatieron tres temas importantes que dieron lugar a una discusión de gran nivel académico: 1. Análisis de la efectividad del crosslinking corneal en relación con la permanencia o no del epitelio durante el tratamiento; 2. Centrado en el eje pupilar o en el vertex corneal de los procedimientos refractivos tanto en lentes intraoculares como en ablaciones corneales y en dispositivos intracorneales; 3. Cirugía refractiva terapéutica, como alternativa terapéutica de avanzada en casos de distrofias, degeneraciones y cicatrices corneales.

Creo que lo más destacable del encuentro en Londres fueron las presentaciones con debates, controversias y preguntas surgidas de los panelistas y de los coordinadores de cada módulo pero también los planteos que surgieron desde el auditorio.

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Foro Refractiva Femtosegundo

posted by adminalaccsa 6 noviembre, 2014 0 comments

Foro Refractiva

Femtosegundo

Dr. Oscar Mallo

Coordinador
Dr. Oscar Mallo – Argentina

Panelistas
Luis Escaf – Colombia
Roger Zaldívar – Argentina

Contacto de los Doctores
Dr. Oscar Mallo – omallo@fibertel.com.ar
Dr. Luis Escaf – escaff@gmail.com
Dr. Roger Zaldívar – zaldivarroger@gmail.com

Dr. Oscar Mallo:

Teniendo en cuenta la técnica de RELAX SMILE, responder:
Beneficios con relación a la biomecánica  corneal y ojo seco.

Dr. Luis Escaf

No tengo experiencia con esta técnica

Dr. Roger Zaldívar

No he realizado esta técnica

Dr. Oscar Mallo:

ICRS post DALK : Su experiencia y predictibilidad.

Dr. Luis Escaf

Actualmente utilizo los ICRS en queratocono y ectasias por Lasik con resultados extraordinarios y buenos.

No tengo ningún caso combinado con DALK.

Dr. Roger Zaldívar

Tenemos casos hasta pos pk y realmente actúan muy bien. Su eficacia es muy buena.

Dr. Oscar Mallo:

Corneal Inlays para corrección de Presbicia. Pocket Vs Flap

Dr. Luis Escaf

No tengo experiencia con lo mencionado.

Dr. Roger Zaldívar

El pocket marcó un antes y un después con respecto a la técnica anterior, y sin ninguna duda es una técnica mucho más fácil, muy predecible, no hay shift prácticamente después de la cirugía (Shift hipermetropico) como se describía en un 20% en la técnica anterior; mucho más rápida la recuperación y mucho menos incidencia de ojo seco.

Dr. Oscar Mallo:

Flaps Corneales para Lasik con Femtosegundo ¿Cuándo no y por qué?

Dr. Luis Escaf

Desde hace más de 1 año adquirimos la tecnología de femtosegundo (FS-200 de Alcon) para cirugía corneal , creación de flap , túneles para segmentos y la experiencia ha sido muy positiva.

Usamos el microqueratomo por más de 15 años y aunque la experiencia fue buena , la predictibilidad en el grosor del flap no era reproducible y muy variable y ciertos casos de paquimetría limite no los podíamos realizar por éste motivo.

Otro punto es la seguridad al realizar el flap y también el centramiento con la pupila que es más preciso y fácil de hacer con el femto.

Personalmente creo que para el cirujano refractivo ha sido un avance muy importante ya que lo hace aumentar la seguridad del paciente

Dr. Roger Zaldívar

En situaciones donde tengamos algún tipo de opacificación corneal que impida el corte con la base óptica que es el femtosegundo.

Necesitamos que todo este transparente para que los rayos puedan pasar y realicen el corte. Cualquier cicatriz, cualquier Flip Flap que tuvimos antes y no tengan una buena transmisión de luz.

Dr. Luis Escaf
Dr. Roger Zaldivar
Dr. Oscar Mallo:

Cirugía de Catarata con femtosegundo. Incisiones y Capsulorrexis ventajas sobre técnica manual.

Dr. Luis Escaf

Este es un tema muy controversial y candente .

Mi experiencia es muy corta (no más de 30 casos) ya que adquirimos el femto hace poco (Lensex –Alcon).

En lo que respeta a las incisiones no siempre quedan totalmente realizadas y hay que ayudarlas con el cuchillete de acero.

La capsulorexis sí ha sido hasta este momento 100% libres (tenemos el ultimo softwere ..Sotfit 2.23) .

Creo que la confección de la capsulotomia es el mayor atributo del Femto de catarata.

La fractura del núcleo, sobre todo en las densas, todavía le falta mucho para lograrlo

Dr. Roger Zaldívar

Por supuesto que hay ventajas sobre la técnica manual. La capsulorexis no hay duda que es la perfección en la precisión y en la forma, en la morfología, va a ser mucho mejor con el femto. Todavía está por verse la fortaleza de esa capsulorexis para soportar fuerzas internas y las incisiones corneales, todavía no hay algún algoritmo que pueda predecirlas porque al tener que migrar hacia adentro de la córnea hay que desarrollar nuevos algoritmos porque no sabemos la corrección cable, entonces todavía están en desarrollo los distintos algoritmos para que sea realmente una ventaja.

ArtículosNo. 7Refractiva

Editorial Lo mejor de Cirugía Refractiva VII Congreso de ALACCSA-R del Hemisferio Sur Buenos Aires, 2 al 4 de Octubre de 2014

posted by adminalaccsa 6 noviembre, 2014 0 comments

Lo mejor de Cirugía Refractiva

VII Congreso de ALACCSA-R del Hemisferio Sur Buenos Aires, 2 al 4 de Octubre de 2014

La Cirugía Refractiva sin duda se ha convertido en una subespecialidad desafiante en la Oftalmología, en la que importantes avances tecnológicos han permitido el tratamiento quirúrgico de los distintos vicios de refracción, así como optimizado los resultados visuales en la cirugía de catarata , convirtiéndose en una cirugía facorrefractiva.
Dr. Miguel Srur
Dr. Miguel Srur

Datos de Contacto
Dr. Miguel Srur:msrura@gmail.com

En un ambiente de grata cordialidad, buena organización y un alto nivel científico se desarrollaron en una apretada agenda los distintos bloques del programa de Cirugía Refractiva en el Congreso de ALACCSA-R del Hemisferio Sur, recientemente llevado a cabo en Buenos Aires.

Numerosos tópicos fueron discutidos y presentados, con relación a técnicas quirúrgicas, resultados y complicaciones. Las novedades fueron variadas pero nos vamos a referir a las más destacadas.

Respecto a los LIOs Fáquicos las novedades para el período 2015 – 2016 será el lanzamiento de un nuevo LIO ICL V6 multifocal por parte de STAAR y también de un ICL multifocal tórico. Se espera también que definitivamente salga al mercado el tan esperado modelo V5 precargado que facilitará bastante la implantación del mismo, así como disminuirá el tiempo quirúrgico.

Por parte de Ophtec, la novedad será un nuevo LIO Artiflex de material acrílico, que tendrá la ventaja de ser más biocompatible, producir menor reacción inflamatoria y, al ser más delgado, permitir un mayor rango de corrección que las 14.5 D actuales.

En cuanto al LIO de fijación angular “Cachet” fue recientemente retirado del mercado.

En relación a los láseres se trató la técnica small incision lenticule extraction (SMILE) por medio de la extracción de una lentilla estromal con femtosegundo o FSlenticule extraction (FLEx) para la corrección de miopía y astigmatismo miópico mediante el láser VisuMax® de Carl Zeiss Meditec AG. La ventaja sería dejar una córnea más estable, con menos riesgo de ectasia al no requerir de la confección de un flap.

En cuanto a nuevos equipos, la Dra. Bruna Ventura presentó un nuevo topógrafo por puntos de LED (700 sobre la superficie corneal) denominado “Cassini” y que sería bastante más exacto en la detección de queratocono así como en la pesquisa de la progresión. Asimismo, puede ser integrado al equipo TrueVision® 3D junto a I-Optics® para una corrección más exacta del astigmatismo en la cirugía de la catarata e implante de LIOS tóricos, con una imagen en 3D. En este aspecto, también se discutieron y presentaron las grandes ventajas que aportan los equipos Callisto® de Zeiss y Verion® de Alcon, este último mostrado en cirugía en vivo.

Para la cirugía facorrefractiva junto a los resultados presentados con los LIOs multifocales refractivos y difractivos, se discutieron los implantes de los LIOs trifocales y bifocales Physiol® de FineVision y AcriLISA® de Zeiss, así como buenos resultados con el nuevo LIO multifocal Symphony® de AMO/Abbott, presentado por el Dr. Carlos Palomino de España.

El Dr. Roberto Albertazzi presentó un interesante programa que está desarrollando que permite comparar los nomogramas existentes para la implantación de distintas marcas de anillos que hay en el mercado y que facilita la selección de los mismos, la posición de implantación y tener una idea de los resultados.

Un interesante trabajo fue presentado por el Dr. Marcony R. Santhiago,respecto al rol de la PTA (Percentage of Tissue Altered) en el riesgo de ectasia en ojos sometidos a LASIK. Un PTA ≥ 40 % fue el factor de riesgo más relevante (97 %), seguido por la edad ≤ 30, RSB ≤ 300, and ERSS ≥ 3. También presentó un nuevo score modificado para el screening de ectasia en pacientes con mayor riesgo de desarrollar esta entidad.

Los implantes intracorneales Kamra® y Raindrop® para la corrección de la presbiciasiguen siendo evaluados en distintos centros, quedando claro que el factor de mayor importancia en la obtención de buenos resultados está en lograr un perfecto centrado del implante.

Veremos qué novedades habrá el próximo año en el Congreso de ALACCSA-R Hemisferio Norte en Cancún, México, del 2 al 4 de julio, donde desde ya están todos invitados.

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Entrevista Refractiva: Entrevistado Dr. Eduardo Alfonso – Usa

posted by adminalaccsa 17 septiembre, 2014 0 comments

Entrevista Refractiva:  

Entrevistado Dr. Eduardo Alfonso – Usa.

Bienvenidos al Notiero de ALACCSA-R del mes de septiembre. Hoy tenemos un invitado muy especial para nuestra sección de entrevista, el Dr. Eduardo Alfonso, Chairman del Bascom Palmer Eye Institute. Estamos en el Bascom Palmer de Palm Beach Gardens y el Dr. Alfonso quiere compartir con nosotros su experiencia. Las preguntas han sido realizadas por el Dr. Marcelo Sterzovsky de Argentina y la entrevista ha sido realizada por Laura Malkin-Stuart.
Dr. Eduardo Alfonso
Dr. Eduardo Alfonso
Dr. Marcelo Sterzovsky

Entrevistado
Dr. Eduardo Alfonso – Usa

Entevistador
Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina

Contacto de los doctores:
Dr. Marcelo Sterzovsky – sterzovsky@gmail.com
Dr. Eduardo Alfonso – ealfonso@med.miami.edu

Dr. Marcelo Sterzovsky: Dr. Alfonso, Usted se ha convertido en un referente mundial dentro de la oftalmología, por favor cuéntenos, ¿cómo decidió estudiar medicina y luego oftalmología, y cuáles han sido los hitos que lo marcaron en su carrera, hasta llegar a su actual cargo de profesor y presidente de la junta del prestigioso Bascom Palmer Eye Institute?

Dr. Eduardo Alfonso: Primero que nada te agradezco mucho que me digas que he llegado a estos niveles en oftalmología, pero no creo que sea así, hay muchas oportunidades de seguir. Me despierto todos los días pensando, ¿qué podemos hacer hoy para mejorar la oftalmología y sobre todo atender mejor a los pacientes? Yo me interesé en la oftalmología y la medicina cuando estaba estudiando en la Universidad; y me interesé en un tema que creo que nos interesa a todos que es cómo funciona el cerebro, y buscando poder interpretar la función del cerebro me fui metiendo un poco en el sistema visual, porque era tan importante para conocer la función del cerebro. Y así fue en esos momentos que me empecé a dar cuenta de que existía esta alternativa de la oftalmología y fui buscando temas de investigación dentro de la oftalmología para interpretar la función del cerebro; y, así fue como empezó todo a un nivel universitario el buscar este tipo de temas. Después según empecé en la profesión, en mi residencia, en mi Fellowship, nunca he tenido dudas de que había escogido lo que más me apasionaba, la oftalmología.

Dr. Marcelo Sterzovsky: ¿Puede compartir con los miembros de ALACCSA-R algunos de los detalles del trabajo que viene realizando con el Dr. Jean-Marie Parel en el área de córnea artificial?

Dr. Eduardo Alfonso: Sí, en el 1984 cuando empecé mi Fellowship de Córnea con el Dr. Klaus Dolman en Boston, el tenía como idea desarrollar una córnea artificial. Ya en esos momentos había conocido al Dr. Jean Marie Parel, y el Dr. Parel estaba trabajando en el laboratorio mientras que el Dr. Dolman estaba trabajando a nivel clínico. Yo sentí que estaba en medio de los dos y que podía traerle al Dr. Parel algunas ideas clínicas para que él trabajase en el laboratorio sobre ellas. Y así fue como me interesé y ayudé al Dr. Dolman cuando estábamos empezando a desarollar lo que se llamaba en aquel entonces el “Dolman Dome” que era la queratopróstesis y le ayudé a él a cómo buscar algunas de las indicaciones clínicas donde la podíamos utilizar. Sobre todo me interesé en el área de infecciones y la queratoprótesis porque era un área donde había mucho riesgo de perder el ojo si se infectaba. Así que desde entonces he estado trabajando en este tema, y mi interés ha sido inmiscuir a muchas otras personas en la investigación. Hoy en día el equipo que tenemos en el Bascom Palmer, formado por el Dr. Victor Perez, el Dr. Guillermo Amescua, el Dr. Parel y muchos otros que han pasado por el Bascom Palmer durante años y que hoy en día trabajan en este tema, ha hecho que hayamos hecho muchos avances en el uso de la queratopróstesis o la córnea artificial. Todavía hay mucho espacio para seguir mejorando.

Dr. Marcelo Sterzovsky: El Bascom Palmer cuenta con un excelente Laboratorio de Microbiologia Ocular que usted dirige. ¿Qué algoritmos ha desarrollado usted con su equipo para el tratamiento de la queratitis fungal?

Dr. Eduardo Alfonso: El laboratorio de microbiología del Instituto Bascom Palmer es bastante único porque no existen laboratorios de microbiología en el resto de los Estados Unidos y en el mundo, que tenga el equipo que tenemos en el Bascom Palmer. Tenemos no solamente a una directora del laboratorio que es una microbióloga, sino que hay también tres técnicos que trabajan a tiempo completo en el laboratorio. Con ellos se ha creado un equipo para desarrollar formas para hacer un diagnóstico más temprano y realizar un tratamiento más efectivo para el microrganismo. En la actualidad, estamos tratando estudios donde investigamos el DNA de los gérmenes para poder identificarlos mejor y saber cómo se comportan a nivel clínico y así, podemos hacer un tratamiento más efectivo. Por ejemplo, una de las cosas que hemos podido averiguar en los últimos tres años es que el Fusario se puede dividir en dos grupos y hay un grupo que casi siempre va a responder al tratamiento médico, pero el otro grupo casi nunca va a responder, y si demoramos con tratamiento médico cuando vayamos a hacer la cirugía quizás ya sea muy tarde.

Dr. Marcelo Sterzovsky: ¿Estos avances han sido después de la terrible epidemia de Fusario que ocurrió en el 2006 en la que usted tuvo un rol tan crucial?

Dr. Eduardo Alfonso: Sí, estos avances de los que te estoy hablando fueron publicados este último año, y han sido trabajos que hemos venido realizando desde hace diez años, pero verdaderamente no habíamos podido evaluar esta data bien hasta hace 3 años atrás.

Dr. Marcelo Sterzovsky: Colabora este laboratorio con otros en Latinoamérica, me imagino que con muchos en Estados Unidos…

Dr. Eduardo Alfonso: En este estudio especifico colaboramos con el laboratorio de la Escuela Paulista en São Paulo con la Dra. Ana Luisa Hofling y con su equipo de microbiología. Uno de los doctores de este estudio se pasó dos años aquí en el Bascom Palmer, es un doctor brasileño y él regresó a la Escuela Paulista y ha podido seguir desde ahí con estos mismos estudios. Así que el factor de poder colaborar a nivel internacional es algo que nos interesa muchísimo porquehacemos avances mucho mas rápidos cuando tenemos colaboraciones de este tipo.

Dr. Marcelo Sterzovsky: El Bascom Palmer tiene alianzas con diferentes centro en Latinoamerica en el área de educación y de investigación.

Dr. Eduardo Alfonso: Sí, nos mantenemos muy activos en colaborar con todas las instituciones que quieran colaborar con nosotros. Así que, no tenemos ningún tipo de selección para excluir a nadie, sino que más bien el criterio es incluir a todos. Estamos casi siempre abiertos a cualquier institución en Latinoamerica que esté dispuesta a compartir con el Bascom Palmer en investigación o educación clínica.

Dr. Marcelo Sterzovsky: ¿Cómo ve el futuro de la industria en Cirugía Refractiva y cuáles serían las técnicas que tendrán más desarrollo y mayor potencial en el corto y mediano plazo?

Dr. Eduardo Alfonso: Las tecnologías que seguimos buscando para mejorar la cirugía refractiva están basadas en el cristalino ya que sabemos que si pudiésemos cambiar el contorno del cristalino humano vamos a poder mejorar muchas de las aberraciones esféricas y de astigmatismo, así que en nuestro laboratorio seguimos buscando formas de hacerlo en el cristalino. La córnea se nos hace muy fácil porque es muy accesible por lo cual muchas de las tecnologías que usamos muy efectivamente hoy en día están basadas en la córnea; pero sabemos que la córnea no es el mejor tejido para estar realizando estos tratamientos refractivos ya que es un tejido muy delicado, y que no se puede estar cambiando con tanta frecuencia. Así que si pensamos en una persona joven hasta una persona de más edad para poder hacer cambios en este continuo va a ser más fácil hacer estos cambios en el cristalino que en la córnea, y no necesariamente en el cristalino de forma quirúrgica, sino que estamos buscando hacerlo en el cristalino de formas no invasivas ya sea con láseres o con medicamentos donde podamos cambiar la forma en la que el cristalino cambia la imagen y la manda hacia la retina.

Dr. Marcelo Sterzovsky: Por último, ¿qué consejos le daría a un joven que decide abrazar la oftalmología para hacer un camino de excelencia y llegar a ser líder en nuestra profesión?

Dr. Eduardo Alfonso: Yo creo que el consejo que yo le daría es que siempre piensen en la carrera de la oftalmología más como un maratón que como una carrera corta. Muchas veces los jóvenes que prometen una gran aportación debido a que se ponen a correr una carrera corta, no llegan al maratón. Muchos factores afectan este comportamiento, y quizás el que más nos afecte sea el factor económico de sobrevivencia, pero muchas veces el maratón requiere de ciertos sacrificios iniciales para poder correr la carrera más larga.

El Dr. Eduardo Alfonso invitó al Noticiero ALACCSA-R al Bascom Palmer Eye Institute de Palm Beach Gardens para compartir la entrevista del Noticiero de septiembre directamente con los lectores del Noticiero.
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Foro Refractiva: Alta miopía refractiva

posted by adminalaccsa 17 septiembre, 2014 0 comments

Foro Refractiva: Alta miopía refractiva

Dr. Jairo Hoyos Campillo
Dr. Jairo Hoyos Campillo
Dra. Melania Cigales Jirout
Dra. Melania Cigales Jirout
Dr. Félix Pérez
Dr. Félix Pérez
Dr. Jairo Hoyos Chacón
Dr. Jairo Hoyos Chacón
Dra. Maria Teresa Iradier
Dra. Maria Teresa Iradier

Coordinador:
Dr. Jairo E. Hoyos Campillo – España
Dra. Melania Cigales Jirout – España

Panelistas:
Dra. Maria Teresa Iradier – España
Dr. Jairo Hoyos Chacon – España
Dr. Félix Pérez – Venezuela

Contacto de los Doctores:
Dra. Melania Cigales Jirout – mcigalesj@gmail.com
Dra. Maria Teresa Iradier – irago@drairadier.com
Dr. Jairo Hoyos Campillo – jairoca@iohoyos.com
Dr. Jairo Hoyos Chacón –jhoyoschacon@gmail.com
Dr. Félix Pérez – felixperez17656@gmail.com

Dr. Jairo E. Hoyos Campillo y Dra. Melania Cigales Jirout

El tratamiento quirúrgico de elección de la miopía alta en el momento actual son las lentes intraoculares, bien sean fáquicas o pseudofáquicas. ¿Cuándo se inclina por la extracción de un cristalino transparente en un miope alto?

Dr. Jairo Hoyos Chacón:

– A partir de los 40-45 años se puede valorar la extracción de cristalino transparente por dos motivos:

Comienza la presbicia por lo que conservar el cristalino ya no es tan importante.
Los miopes altos suelen desarrollar precozmente una catarata subcapsular posterior y aunque durante años no suele tener gran repercusión visual, a partir de los 40 años tiende a progresar, y si implantamos una lente fáquica, en pocos años comenzarán a perder visión y tendremos que extraer el cristalino.

El riesgo fundamental en los miopes altos es el desprendimiento de retina tanto en el postoperatorio precoz, como cuando se les realice la capsulotomía láser posterior, que, debido a la juventud de los pacientes suele ser bastante precoz.

Durante la faco es importante realizar un pulido exhaustivo de las células epiteliales de los fondos de saco capsulares para retrasar la opacidad de la misma. También es importante valorar si existe o no desprendimiento del vítreo, pues si el vítreo está adherido el riesgo de desprendimiento de retina aumenta con la cirugía. La exploración previa de la retina periférica es primordial, por el riesgo de un desprendimiento de retina iatrogénico y es importante pre-cirugía, tratar profilácticamente con láser cualquier lesión predisponente. Yo personalmente si la retina periférica es de alto riesgo, a pesar de que esté tratada, prefiero no extraer el cristalino por una finalidad puramente refractiva.

Dra. Maria Teresa Iradier

La extracción de cristalino transparente (CLE) en pacientes con miopía alta es una alternativa excelente principalmente en aquellos individuos mayores de 45 años que ya presentan alguna opacidad cristaliniana incipiente y una disminución en la capacidad acomodativa. El procedimiento es muy eficaz, permite una recuperación visual y rápida y los resultados son estables. Pero el aumento de la tasa de desprendimiento de retina (DR) posterior a la cirugía sigue siendo tema de controversia a la hora de indicar la CLE. Es importante destacar que en la patogenia del DR intervienen tanto la menor edad del paciente (< 45 años), presencia de degeneraciones predisponentes no tratadas, mayor longitud axial como la rotura de la cápsula posterior durante la intervención. Asimismo la reducción del contenido intraocular después de la extracción del cristalino, que permite el desplazamiento del vítreo y su posterior licuefacción, también influye en la patogenia del DR.

Dr. Félix Pérez

La extracción de cristalino transparente en miope alto siempre es un tema de cuidado considerando el alto riesgo de desprendimiento de retina. Lo realizamos en pacientes mayores de 50 años, previa evaluación de la periferia retiniana.

En estos pacientes, el implante de una LIO Fáquica, acelera la evolución de cataratas por lo que considero viable la extracción   de cristalino.

Dr. Jairo E. Hoyos Campillo y Dra. Melania Cigales Jirout

En un paciente miope alto, ¿tiene alguna edad límite, superior e inferior para indicar el implante de una lente intraocular fáquica?

Dr. Jairo Hoyos Chacón:

Yo implanto lentes fáquicas Visian ICL, no me gusta implantar estas lentes en pacientes menores de 21 años (por temas legales) y siempre y cuando su miopía se haya mantenido estable como mínimo durante 2 años. Mi edad límite para implantar este tipo de lentes son 44-45 años (cuando los pacientes se ven afectados por la presbicia). Los nuevos modelos de Visian ICL con el KS-Aquaport central parece que mantienen un vault mucho más estable con el paso del tiempo y esto podría permitirnos el pensar en implantar estas lentes en pacientes de edad más avanzada, por ello la casa Staar está diseñando lentes Visian ICL con adición, para así disponer de una lente fáquica con cierta mutifocalidad.

Dra. Maria Teresa Iradier

En mi opinión, el candidato ideal para la corrección de la miopía con lente fáquica debe tener una edad > 21 y <45 años con ametropía no corregible mediante cirugía refractiva corneal (LASIK, PRK, o SMILE).

Es posible realizar la cirugía antes de los 21 años si fuera necesario siempre que la refracción esté estable durante al menos un año.

A partir de los 40 años, prefiero no implantar una lente fáquica y esperar a realizar una CLE, aunque el límite estricto para la cirugía con lente fáquica serían los 45 años.

Dr. Félix Pérez:

Implantamos LIOs Fáquicas a partir de los 21 años con miopía estable y los criterios de indicación y hasta los 48 años, si el cristalino es transparente.  A partir de esta edad y mas aún de los 50 años hay que  considerar la extracción de cristalino.

Dr. Jairo E. Hoyos Campillo y Dra. Melania Cigales Jirout

¿Cuál sería su opción refractiva en un paciente de -8 dioptrías, con una curvatura de 44 dioptrías, una paquimetría de 575 micras y una pupila mesópica de 4 mm a la edad de: 20 años, 35 años y 45 años?

Dr. Jairo Hoyos Chacón:

He de decir que por lo general aconsejo lentes fáquicas a los pacientes cuando estos presentan una contraindicación para poder realizar una cirugía con láser excimer (LASIK o PRK), ya sea por ametropías altas, córneas finas, queratometrías límite, córneas dudosas…

Este caso podría realizarse con láser excimer, pues la córnea tiene suficiente grosor y una curvatura adecuada. Las lentes fáquicas proporcionan una mayor calidad visual, pero no están exentas de riesgos potenciales, precoces como un vault pequeño o excesivo (debido a que aún no tenemos una forma 100% segura de calcular el tamaño de la lente) o a largo plazo como un síndrome de dispersión pigmentaria, glaucoma, catarata precoz,…

Por todo ello en un caso como el propuesto, a la edad de 20 años me decantaría por un LASIK, a los 35 años propondría una ICL y a los 45 años podría valorar la extracción de cristalino transparente (con todas las salvedades descritas en la primera pregunta).

Dra. Maria Teresa Iradier

A los 20 años, si el paciente tiene una ACD > 3 mm( medida desde endotelio) y recuento endotelial >2500 cel mm2, y la refracción está estable, indicaría una ICL AquaPORT . Si hubiera cambios en la refracción esperaría a que se estabilizara para realizar la cirugía. En los casos de implante de ICL antes de los 30 años, hay que tener en cuenta que el vault disminuye con el tiempo ( en el adulto hay un crecimiento axial del cristalino de unas 25 µm al año) por lo que se recomiendan valores postoperatorios en torno a las 600 µm.

A los 35 años implantaría una ICL Aquaport si el paciente cumpliera los criterios de selección (ACD >3mm y Recuento Endotelial >2250 celmm2).

A los 45 años realizaría una CLE previo tto profiláctico de las lesiones periféricas predisponentes existentes e implantaría una lente multifocal de zona óptica amplia con diseño que induzca presión sobre la cápsula posterior para prevenir opacificación . Este tipo de lentes podrían favorecer una mayor estabilidad del vítreo. Yo utilizo la Lentis Mplus.

Dr. Félix Pérez:

Incluso en pacientes con paquimetrías tan gruesas, hacer una ablación Excimer  en la córnea, para corregir 8 dioptrías o más, se genera una aberración oblatiforme , consumiendo gran cantidad de tejido con los programas personalizados. Siempre será mejor la agudeza visual con una lente fáquica. No se induce aberración esférica y se ganan líneas de visión, dejando la asfericidad corneal casi intacta.  Argumento de indicación que sostenemos  para pacientes de cualquier edad.

Dr. Jairo E. Hoyos Campillo y Dra. Melania Cigales Jirout

Cuando realiza una faco en un miope alto, ¿cuáles son sus tips para el cálculo del poder de la lente intraocular?

Dr. Jairo Hoyos Chacón:
  • Para la biometría utilizo el Sim K del topógrafo para determinar el poder corneal, como en todos mis pacientes. Para la medida de la longitud axial, lo ideal sería una biometría óptica o en su defecto una eco por inmersión, pues muchos de estos pacientes tienen una estafiloma posterior que nos pueden causar errores de cálculo.
  • Respecto a la fórmula estoy utilizando la SRK-T en ojos con longitudes superiores a 27 mm, y cuando la longitud axial es superior a los 30 mm calculo al paciente para -1 ó -2 dioptrías, debido a que ninguna fórmula es precisa en estos casos extremos y suelen quedar hipermétropes. En general me gusta dejar a los miopes altos entre -0.5 y -1 dioptrías para facilitarles un poco la visión intermedia.
Dra. Maria Teresa Iradier
  • Utilizo biometría óptica para la medida de la longitud axial por su mayor precisión especialmente en ojos con estafiloma.
  • Si el paciente utiliza lentes de contacto deberá dejar de usarlas, una semana antes en el caso de lentes blandas y 15 días antes en el caso de lentes duras, para evitar errores en la medida de la queratometría.
  • Empleo las fórmulas de Haigis y SRK-T, que proporcionan una mayor exactitud en al cálculo de la lente en ojos miopes, personalizando la constante.
Dr. Félix Pérez:
  • Calculamos las lentes intraoculares para miope alto con la fórmula de Haigis y la de Holladay II  y tratamos de apuntar a una miopía residual de -1.00 o -1.25
Fondo miope con lacquer cracks
Fondo miope con mácula conservada
Dr. Jairo E. Hoyos Campillo y Dra. Melania Cigales Jirout

Cuando opera de catarata a un paciente miope alto con antecedente de lasik previo y tiene una sorpresa refractiva, ¿cómo lo maneja?

Dr. Jairo Hoyos Chacón:

Por lo general la tendencia es que los cálculos nos dejen hipermétropes a estos pacientes, aunque en la clínica hemos tenido ambos. Si el defecto es bajo prefiero retratar la córnea ya sea levantando el flap del lasik previo o realizando una PRK si la córnea está demasiado adelgazada. Pero para retratar la córnea considero indispensable un Pentacam para conocer las elevaciones (sobre todo la posterior) y el mapa paquimétrico.

Si no es posible realizar el láser entonces las opciones pueden ser dos, el implante secundario de una lente en sulcus en Piggyback, o bien, el intercambio de la lente intraocular implantada. La extracción de la lente no es difícil inicialmente, por lo que si estamos valorando esta opción no debemos esperar a tener adherencias que dificulten la extracción y lógicamente siempre antes de realizar una capsulotomía posterior.

Dra. Maria Teresa Iradier

Realizo un recambio de la lente en el postoperatorio inmediato, dentro del mes después de la primera cirugía, una vez se haya estabilizado la refracción y comprobado que se trata de una sorpresa refractiva por error en el cálculo de la lente. Es importante descartar que exista edema del flap, edema macular, distensión de la capsula posterior, hipertensión ocular, dehiscencia zonular o mal posicionamiento de la lente antes de programar el recambio.

Dr. Félix Pérez:

Es frecuente la sorpresa refractiva post cirugía de cataratas con antecedente de cirugía refractiva. En nuestra práctica, aproximadamente un 15%  de los pacientes quedan con Rfx. de +/- 1 dioptría. Si el caso es éste, es manejable con gafas ya que los pacientes firman en el consentimiento esa posibilidad.  Si la refracción fina es alta y molesta, hemos realizado PRK sobre Lasik  y Lasix sobre KR. hasta las 2.5 dioptrías de ametropía.  En dos casos de sorpresa con alta ametropía he implantado una segunda lente en el sulcus. No he recambiado lente.

Dr. Jairo E. Hoyos Campillo y Dra. Melania Cigales Jirout

¿Cuál es su opinión y experiencia con las LIOs multifocales en la cirugía de catarata o cristalino trasparente en los pacientes miopes altos?

Dr. Jairo Hoyos Chacón:

Mi experiencia es buena en pacientes miopes de hasta 10-12 dioptrías con máculas sanas y con buena agudeza visual potencial. A partir de 12 dioptrías de miopía es difícil encontrar máculas sanas sin áreas de atrofia o lacker craks.

Tengo experiencia básicamente con dos tipos de lentes multifocales la Restor (Alcon) y la Lentis Mplus (Oculentis). La primera es bifocal difractiva y la segunda es refractiva de óptica asimétrica. Con ambas las agudezas visuales obtenidas son muy parecidas, pero los pacientes de la Mplus refieren muchas menos quejas respecto a efectos secundarios, además, de que presentan una tolerancia mejor del defecto refractivo residual. La calidad visual nunca es tan perfecta como con un monofocal, por ese motivo en los miopes muy altos con agudezas visuales iguales o inferiores a 20/30 prefiero implantar un monofocal y dejar al paciente entre 0.5 ó 1 dioptría de miopía para facilitarles la visión intermedia.

Dra. Maria Teresa Iradier

En los pacientes con equivalente esférico menor de +5D los resultados con lentes monofocales asféricas y monovisión son excelentes. Prefiero no implantar una lente multifocal por la dificultad de alcanzar la emetropía en estos casos

En los pacientes con equivalente esférico mayor de +5D considero indicado el implante de una lente multifocal pues el cálculo de la lente será más exacto y obtendremos un buen resultado funcional. Utilizo anillos de tensión capsular en los pacientes con equivalente esférico menor de +15D para mejorar la estabilidad zonular y del saco capsular, y de esta manera optimizar el posicionamiento de la lente.

Dr. Félix Pérez:

Es bien conocida la buena visión cercana de todo miope. Sin embargo, el miope alto – mayor de 8.00 dioptrías-  para ver cerca debe colocar el plano de enfoque a 5 cms o menos   por lo que es una muy mala visión cercana convencional.  Los miopes altos toleran bien los lentes intraoculares multifocales mientras que los miopes bajos no.

Sorprendentemente sus quejas para visión intermedia son menores.

ArtículosCorneaNo. 6Refractiva

Caso Refractiva: Alta Miopía, anillos intracorneales, trasplante de córnea

posted by adminalaccsa 17 septiembre, 2014 0 comments

Caso Refractiva: Alta Miopía, anillos intracorneales, trasplante de córnea

Coordinador:
Dr. Jonathan Lake – Brasil

Panelistas:
Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia
Dr. Julian Cezón – España
Dr. Roberto Albertazzi – Argentina

Contacto de los doctores:
Dr. Jonathan Lake – jonathanlake@gmail.com
Dr. Juan Guillermo Ortega – jgoj27@gmail.com
Dr. Julian Cezón – drcezon@cimo.es
Dr. Roberto Albertazzi – albertazzirg@gmail.com

Dr. Jonathan Lake
Caso Clínico

Paciente masculino de 25 años de edad.

Antecedentes: Queratocono

OD: Anillo intracorneal hace 10 años

OI: Trasplante de córnea hace 7 años

Conjuntivitis papilar gigante por intolerancia a las lentes de contacto rígidas

RX-
OD -11.00 -6.00(100) : 20/30
OI -12.00 -4.50(50): 20/25

Microscopía especular – OD: 2415; OI: 1845

Dr. Jonathan Lake : ¿Cuál sería su conducta en ese caso?
Dr. Juan Guillermo Ortega

Este es un paciente joven con un queratocono bilateral, y miopía (longitud axial no establecida), con 2 procedimientos quirúrgicos diferentes: segmento intracorneal en el derecho y queratoplastia penetrante en el izquierdo.

Los astigmatismos reportados en las gráficas del Pentacam son de 4,8 dioptrías en el derecho y de 3,90 en el izquierdo. La profundidad de la cámara anterior es de 3,77 y 3,75 respectivamente. Tiene un recuento endotelial normal en el ojo derecho y una reducción moderada en el izquierdo (queratoplastia previa).

Lo primero que conviene establecer son criterios de estabilidad en el paciente: comportamiento de la miopía en los últimos 24 meses. Estabilidad queratométrica de la córnea con el segmento y del injerto, y que las densidades endoteliales estén estables.

No está consignado en la historia pero conviene indagar sobre conjuntivitis alérgica (tiene una conjuntivitis papilar gigante atribuida a los lentes de contacto rígidos), pero claramente debe estar controlado cualquier prurito porque empeoraría su queratocono, además de representar un riesgo de pérdida endotelial acelerada, en el ojo izquierdo.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, yo considero que es un caso adecuado para implante de lentes fáquicos. Tengo experiencia con Artisan tórico, que en estos casos puede ser una excelente opción.

Dr. Julian Cezón

El paciente tiene una agudeza visual bastante razonable con corrección óptica. Si esta agudeza visual es obtenida con gafas, magnífico: como primera opción me abstendría de cualquier procedimiento quirúrgico. Como alternativa, se podría plantear la implantación de una lente intraocular fáquica tórica. Si por el contrario, sólo se consigue una buena agudeza visual con lentes de contacto y se pierde mucha calidad visual con gafas, la situación es mucho más complicada porque en este caso las aberraciones ópticas secundarias al astigmatismo irregular imposibilitarían la consecución de un buen resultado óptico con lentes intraoculares, esféricas o asféricas. Desde mi punto de vista, estaría contraindicado el uso de lentes intraoculares hasta que se pudieran “customizar” en relación con el frente de ondas en el plano corneal -posiblemente en un futuro cercano se consiga con las lentes ajustables a la luz (Light Adjustable Lens de Calhoun).

Suponiendo que se opte por la implantación de lentes fáquicas, a pesar de tener buena profundidad de cámara anterior en ambos ojos, me inclinaría por el uso de lentes de tipo ICL-Tóricas por dos motivos: la edad del paciente y el bajo contaje de células endoteliales en el Ojo Izquierdo.

Dr. Roberto Albertazzi

Ojo derecho: hace 10 años sólo teníamos Ferrara de 5 mm (o  tipo Ferrara) y la topografía que tiene el OD es una hipercorrección por Ferrara, cosa que es muy difícil de tratar de cualquier forma, ya sea Faco o ICL torico, con lo único que le podríamos mejorar la AV son con lentes de contacto esclerales tipo Rose K

La otra opción, es sacarlos, dejar que cicatrice y poner anillos de 6 pero no hipercorregir.

Ojo Izquierdo: para sacar esa gran asimetría necesitas anillos de 5 mm pero de 800 micras de base, no de 600 como son los comerciales…, ahí si podrás mejorar esa asimetría y luego de  eso ICL

Dr. Juan Guillermo Orteta
Dr. Juan Guillermo Orteta
Dr. Roberto Albertazzi
Dr. Roberto Albertazzi
Dr. Julian Cezon
Dr. Julian Cezon
Resolución del caso por el Dr. Jonathan Lake

Implante de lente torico fáquico fijado al iris AO:

OD (Figura 3)

OI (Figura 4)

AVSC OD: 20/30

AVSC OI: 20/30 -2

RX OD: – 1.25 (100) = 20/20-2

OI: -0.50 -0.75 (60) = 20/25

OD (Figura 5)

OI (Figura 6)

ArtículosNo. 6Refractiva

Editorial Refractiva: Comunicación en Oftalmología

posted by adminalaccsa 17 septiembre, 2014 0 comments

Comunicación en Oftalmología

Fernando L. Soler Ferrández Diretor da Clínica Dr. Soler em Elche (España) Contacto: fsoler@gmail.com

En todos los idiomas existe la palabra comunicación la cual procede del verbo comunicar. Este verbo tiene a su vez muchas acepciones, pero varias de ellas tienen un significado común: “Hacer saber algo”, “Relacionarse de palabra o por escrito para transmitir o recibir información”.En este sentido, la Comunicación en sí tiene un proceso común: Tenemos una idea o mensaje que transmitir a una persona o a una comunidad; para ello utilizamos un formato de transmisión de la idea y el receptor tiene un soporte que la recibe. Este soporte puede ser físico, como una revista o un ordenador, o inmaterial como en el lenguaje verbal y visual. Vamos a desarrollar estos tres pasos que conforman la base de la Comunicación.

La Idea o el Mensaje a transmitir

Podemos considerar que hay una manera “oficial” de comunicar una idea o mensaje y otra que no sigue las reglas, pero que tiene su valor propio. La base del conocimiento “oficial” es la publicación científica bien en su edición de papel o en un formato digital. Para obtener esa categoría sus contenidos se rigen en los principios del Método Científico y de la Medicina Basada en la Evidencia. En ella encontraremos casos clínicos a discusión, artículos de revisión, artículos originales… Cada uno de ellos se habrá preparado para su publicación siguiendo las normas dadas por un Consejo Editorial y que serán las mismas, con pequeñas diferencias o peculiaridades, que tienen todas las revistas científicas. Así los artículos originales seguirán el esquema tradicional: Introducción, Material y Métodos, Resultados, Discusión, Conclusiones y Bibliografía. Previamente habrá sido valorado por uno o varios “referees” o revisores los cuales habrán aceptado, rechazado o sugerido modificaciones sobre el artículo original.

Una vez editado el número, si la revista está indexada quedará a disposición de la comunidad científica para servir de base a otros trabajos referenciando el artículo correspondiente y contribuyendo al progreso de la Ciencia. Además los autores podrán tener méritos tangibles para su curriculum profesional.

Libros aparte, esta es la forma escrita en la que se produce la Comunicación científica. ¿Pero y la oral? Las instituciones acreditadas y las sociedades científicas organizan sus reuniones o congresos y seleccionan las comunicaciones bien sean libres o papers, en video o en paneles o posters que se presentarán en sus eventos. Otorgan sus certificaciones y los autores reciben los méritos correspondientes.

En raras ocasiones alguna idea presentada así, sin soporte de una publicación, se expande con rapidez e introduce un nuevo estándar de la práctica diaria. El ejemplo paradigmático de ésto es la técnica de Faco-Chop de Nagahara, autor que ganó un Premio en un Festival de Videos de la ASCRS y su idea caló de tal manera en la comunidad oftalmológica que la incorporó de inmediato a la cirugía de facoemulsificación.

Como vemos de manera resumida, tanto de forma escrita como oral, podemos decir que alguien tiene una idea, la investiga y para presentarla, necesita que prestigiosos terceros avalen su validez. Podemos decir que es la forma oficial de transmitir el conocimiento. Pero ¿es ésta la única forma de transmitir el saber? Camino del Internet 3.0 podemos decir que no. Es cierto que siempre han existido revistas tipo “peer review” que han divulgado muchas cosas fuera del método científico, pero no tiene nada que ver con los amplios caminos que se abren en la actualidad para expandir y hacer llegar el conocimiento a todos los estratos y comunidades.

Debemos decir que no se debe entender esto como una crítica al método oficial, el cual conforma el “Corpus Sapientiae” siendo el que ratifica y hace avanzar la Ciencia. Pero no es menos cierto que el mundo digital en el que nos movemos, y que es la base de la moderna Comunicación, ha expandido la facilidad de acceso al conocimiento en su sentido más amplio. Y todo ello con su propio valor, haciendo que al acceder de manera más simple al saberun público más amplio, pueda mejorar su práctica y por tanto la de sus pacientes. Estamos hablando de Medicina en estado puro.

El Formato

Todo empieza en la década de los noventa cuando irrumpe la World Wide Web, es decir Internet y con él las páginas web y, sobre todo, el correo electrónico. Ésta fue la primera y principal herramienta ya que permitió interactuar de usuario a usuario o de forma coordinada en grupos, obviando el “snail-mail”. Empieza así la revolución de la Comunicación surgiendo los Grupos de Discusión, las Listas de Distribución, etc.: Ophthal, Kera-Net, el Hot Line del KMSG, la propia ASCRS con su “Eye Mail”… Ejemplos que en algunos casos acumulan ya más de veinte de años de permanencia y vigencia entre nosotros.

En nuestro medio, el “Grupo de Discusión de los Socios de la SECOIR”, fundado en 2009 e inspirado en el funcionamiento de algunos de los citados anteriormente, ha permitido a su comunidad intercambiar conocimientos resolviendo en muchos momentos situaciones difíciles e incluso urgentes. La incorporación al mismo de destacados miembros de Alaccsa le dio un impulso con el que va a cumplir su primer lustrolleno de vitalidad.

El estar basados en el correo electrónico les permite una rapidez e inmediatez de “cuestión-respuesta” en pasos directos, sin necesidad de ir a abrir y buscar páginas web como en los foros, que es otra alternativa como luego veremos.

Estos Grupos, basados en e-mail, son cerrados y se ingresa bien por invitación o bien por suscripción. Algunos de ellos pueden estar moderados, es decir alguien filtra los comentarios que se quieren colgar, o bien sin moderación, con lo que cualquier “post” de inmediato está a la vista de todos los componentes del Grupo. En el caso de la SECOIR es de este tipo y pocas veces se han colado cosas censurables. Los temas se organizan como “hilos” donde alguien plantea algo, lo envía por e-mail al Grupo, todos lo reciben y emiten respuestas a esa cuestión inicial. Al no estar moderado a veces se mezclan hilos, lo que es una pequeña pega de su funcionamiento.

Aparte de la inmediatez comentada, tienen la ventaja de que este sistema conlleva una mezcla heterogénea de líderes de opinión, oftalmólogos formados y en formación lo que hace que la interactuación sea muy positiva para todos. Es frecuente en el Eye-Mail, el Grupo de Discusión de los socios de la ASCRS, que la cuestión de un desconocido sea respondida por oftalmólogos de renombre como D. Masket, W. Hill, D. Koch, I. Ahmed, R. Lindstrom, etc. Esto a su vez nos indica que los temas lo son de interés para todos ellos y que los siguen, de ahí su participación.

Varios son los ejemplos de la gran utilidad de los Grupos de Discusión. En septiembre de 2003 el KMSG publicó en el suyo la inquietud de un español sobre el hecho de que las lentes fáquicas PRL se estuvieran cayendo al vítreo. En pocos días se difundió de inmediato la noticia que se convirtió en alarma mundial suspendiéndose a nivel general la implantación de dichas lentes.

En Enero de 2005 David Chang en el Eye Mail de la ASCRS describió el cuadro del IFIS. Esto supuso que la comunidad oftalmológica mundial supieran de esta importante asociación patológica muchos meses antes de que se produjera la publicación oficial en el JCRS. De hecho, semanas después del post de Chang, FacoElche en Febrero de 2005 lo mostraba a toda la audiencia.

En ambos casos y para todas las partes del mundo, numerosos pacientes se beneficiaron de la rápida difusión de un problema o de una nueva entidad nosológica. Medicina y Comunicación.

Con una idea parecida pero un funcionamiento distinto están los foros. Estos se constituyen como una página web en la que existen unos moderadores que gestionan el flujo de entradas y comentarios. Pueden funcionar como página web propia o alojados dentro de una más generalista. Existen Foros de todo, de cualquier tema, desde coches antiguos a perros, armamento, deportes…. Los temas se organizan de forma ordenada en “hilos” o “asuntos” a los que los usuarios aportan comentarios y se suscriben para recibir vía e-mail el aviso sobre los nuevos movimientos del Foro.

Es su funcionamiento lo que hace que pierda la inmediatez de los Grupos de Discusión con su “cuestión-respuesta”, ya que la notificación obliga a ir a una página web, identificarse y participar. Es por ello que pocos foros oftalmológicos como tal son populares en nuestro medio y no prosperan como lo hacen los basados en e-mail.

Y ya que hablamos de página web, ¿qué papel juega hoy en día en términos de comunicación? Curiosamente siendo el eje central de Internet su papel ha bajado considerablemente, hasta el punto de que en 2010 la revista The Wired aseveraba que la web estaba muerta, pero al mismo tiempo deseando larga vida a Internet. Volveremos luego sobre ello.

En sus inicios la web era la base del Internet 1.0 donde pasábamos como espectadores y navegadores. Llególa Web 2.0 o Web Social, interactuando y ahora estamos en la transición a la 3.0, conocida también como Web Semántica, donde hacemos interacción con respuesta inteligente y en cualquier plataforma.

La web es la base o el escaparate de una persona, de una sociedad, de una compañía, etc. Allí converge toda la información que se busca de la misma y es a su encuentro donde nos llevarán los buscadores. Es como un catálogo virtual del promotor de esa página y cada una de ellas con sus peculiaridades, lo que hace que los visitantes de las mismas puedan comparar y, como hemos mencionado, interactuar en algunos casos.

La web queda como el eje central de donde emanan o confluyen otras aplicaciones y utilidades que son la base de la comunicación: Blogs, canales de vídeo, feeds, redes sociales, webinars… Todas ellas convierten a la web en un vehículo pasivo de comunicación al que hay que ir y buscar, mientras que en esas herramientas y aplicaciones, la información fluye de manera activa y llega sola y de forma directa al usuario.

El Blog toma un formato que podría recordar al de una página web, pero en realidad es un vehículo de información continuada sobre su contenido. Se le llama “cuaderno de bitácora” siendo en cierta forma como el diario del autor. Se cuelgan y comentan noticias, pensamientos, se habla de técnicas y al publicarlo se notifica de manera automática a los que están suscritos al mismo. El binomio blog/noticias a veces tiene fronteras no muy delimitadas.

Mucho más claras son las fronteras de las Redes Sociales. Todos conocemos la influencia de Twitter y Facebook en la difusión de acontecimientos de cualquier tipo y la oftalmología no es ajena a ello. Las Redes Sociales están abiertas y activas casi de continuo en todos los soportes que utilizamos, por lo que las noticias llegan con rapidez.

Las Redes Sociales se pueden utilizar a nivel personal o profesional, colgando noticias, fotos, videos, enlaces, etc. Tiene la inmediatez de anunciar algo y llevarte allí, permitiendo una gran interactuación, aunque ésta es más de tipo vertical, es decir con el que inicia la noticia, que horizontal, con los usuarios adheridos a ese tema en la Red.

Curiosamente Facebook o algo similar debería haber desbancado al email como vehículo de comunicación de los Grupos de Discusión, lo que no ha sucedido. Tal vez el ser una herramienta ajena y dependiente de terceros haya limitado su implantación a este nivel.

Otro fenómeno comunicativo de primer orden en Internet son los canales audiovisuales. Por un lado los “Podcast” que son emisiones auditivas donde se pueden reproducir conferencias, mensajes o entrevistas. Por otro los canales de video tales como YouTube, EyeTube, Vimeo, etc. Cada vez más populares, se van colgando en ellos películas, video clips, grabaciones, ya sean bien de divulgación para pacientes o bien didácticos sobre técnicas para profesionales.

Debemos por último mencionar la revolución formativa a distancia de los “Webinars”, que son seminarios o charlas interactivas con voz y audio en vivo. Permiten la presencia virtual de prestigiosos ponentes acompañados de sus imágenes y presentaciones a una audiencia local así como a otra conectada en chat a la sesión. Ambas audiencias tienen capacidad de interactuar con el ponente y entre sí. Es una herramienta comunicativa en expansión y dada esa interacción ponente/audiencias, puede que en el futuro los Webinar eliminen muchas actividades presenciales.

El Soporte

La información durante siglos ha fluido en papel o de manera oral. Es el advenimiento de la era digital lo que rompe con la tradición para llegar a este momento dorado de la comunicación.

La llegada de Internet hace que todo se vuelva hacia el ordenador de mesa donde accedemos a nuestras webs y al correo electrónico. Sus aplicaciones se van ampliando y se va desarrollando todo lo que hemos comentado anteriormente. Su empuje es tal que revistas científicas tradicionales empiezan a eliminar el soporte papel para editar sus números en formato digital

Pero hay otro fenómeno que marca otro punto de inflexión y es la llegada de los dispositivos móviles, sobre todo smartphones y tabletas. De repente todo la gente en cualquier sitio recibe información continua bien sea profesional o de tipo personal. Llega en formatos convencionales adaptados para dispositivos móviles o bien con aplicaciones específicas, las famosas Apps.

No hay que ir a un ordenador a buscar la información, ella llega sola, lo que hace que estos soportes dinamicen la información y confirmen el aserto de TheWired: “La web está muerta”. Y la razón es porque tenemos estos dispositivos (móviles y tablets) en nuestras manos,  con lo que estas pantallas llegan a nosotros y nosotros no tenemos que ir a buscarlas para conectarnos. De esta forma todos los formatos mencionados se mueven y llegan, cómo no, a través de Internet. Larga vida a Internet.

Vivimos en la era de la información y de su mano en la era de la comunicación de esa información. La revolución digital pone a nuestro alcance el saber simple e inmediato, lo que es tan válido para la producción científica convencional como para la difusión de otro tipo de conocimiento. Aprovechémoslo. Somos médicos y es el beneficio de nuestros pacientes.

EntrevistaNo. 5RefractivaVolumen

Entrevista Refractiva Dr. Arturo Ramírez-Miranda

posted by adminalaccsa 22 julio, 2014 0 comments

Dr. Arturo Ramírez-Miranda


Dr. Arturo Ramírez-Miranda

Entrevistador
Dr. Hugo Nano – Argentina

Entrevistado
Dr. Arturo Ramírez- Miranda


Contacto de los doctores:
Dr. Hugo Nano – consultorio@hugonano.com.ar
Dr. Arturo Ramírez-Miranda – arturorammir@gmail.com


Dr. Hugo Nano: ¿Tu práctica quirúrgica es mayor a nivel de la córnea o a nivel del cristalino?

Dr. Arturo Ramírez-Miranda: Actualmente se encuentra en un 65% córnea y 35% cristalino, aumentando el porcentaje de cristalino año con año.

Dr. Hugo Nano: ¿Qué lente intraocular le colocarías al paciente del caso que encontraras en el archivo adjunto? ¿lente esférico o lente tórico?

Dr. Arturo Ramírez-Miranda: Primero, analizaría si la baja agudeza visual corregida es debido a catarata o astigmatismo irregular. Esto se logra con una buena refracción esferocilíndrica, si la catarata no lo permite, ir a historia clínica. Si el astigmatismo regular, colocaría un LIO (Lente intraocular) tórico, obteniendo así los buenos resultados que obtuvo en ojo izquierdo. Si el astigmatismo es irregular, colocaría un LIO esférico y posterior re-adapación de lentes de contacto rígidos para corregir el lente intraocular.

Dr. Hugo Nano: Si estás trabajando con el Femtosecond, ¿significa un avance para el resultado en el transplante de córnea perforante y lamelar en queratocono?

Dr. Arturo Ramírez-Miranda: Sí, tengo la fortuna de haber trabajado con el láser de femtosegundo para cirugía corneal y refractiva durante mi entrenamiento con el INTRALASE FS (Abbot Medical Optics, Illinois, USA) y ahora con el de VISUMAX (Carl Zeiss Meditec, Jena, Alemania) para la cirugía de queratoplastia penetrante. Ambos permiten modificar la configuración de la trepanación, tanto en los patrones ( Intralase; top-hat, zig-zag, etc) como en la angulación de la misma (Visumax), lo que se traduce, de manera clínica, en mayor fuerza de las heridas, y permite el retiro temprano de suturas, lo cual genera una recuperación visual más temprana.Sin embargo, a largo plazo los resultados en visuales y de astigmatismo corneal se igualan con los de la técnica manual como se ha descrito en la literatura (Chamberlain et al. Ophthalmology 118 (3) 2011). En cuanto a la queratoplastia lamelar, la cual solo realizo con la técnica DALK, me ha permitido realizar trepanaciones lamelares, con una profundidad más precisa y contralada, evitando la penetración, para así realizar un Big Bubble más profunda para dejar la Descemet desnuda. No obstante, la técnica de disección es similar que la técnica manual.

Dr. Hugo Nano:¿Cuál es tu opinión con respecto a la asociación PRK+Cross-linking en queratoconosfrustros o queratocono grado I?

Dr. Arturo Ramírez-Miranda: Sin duda, un tema controversial, ya que es un procedimiento que rompe el paradigma de que las córneas con queratocono no deben tocarse con el excímer láser, y sínos hace pensar ¿por qué realizar un procedimiento que debilita la córnea y al mismo tiempo la refuerza?. Y a la vez mes con mes aparecen más reportes en la literatura científica con resultados cada vez más alentadores y con modificaciones a ésta técnica ( PRK+Cross-linking acelerado, o SMILE+Cross-linking), aún así, no integro esta opción a mi práctica por contar con otras alternativas para tratar queratoconos, incluso desde un buen lente de contacto rígido permeable al gas. Quizás con el tiempo se rompa el paradigma por los resultados a largo plazo de éstas técnicas.

Dr. Hugo Nano: ¿Qué consideración les darías a los jóvenes oftalmólogos para la colocación de lente ICL tóricos e intraoculares tóricos para pseudofaquia en pacientes con queratocono que no mejoran con subjetiva aérea (anteojos).

Dr. Arturo Ramírez-Miranda: Recordar que en todo el armamento que tenemos para tratar el astigmatismo, si bien, los lentes tóricos (tanto fáquicos como para pseudofaquia) han demostrado ser una excelente opción para tratar astigmatismo regular, algunos queratoconosfrustros y grado I-II permiten ser tratados con éstos LIO (lente intraocular). No olvidar, que para un óptimo resultado, se ha demostrado con el tiempo que el astigmatismo debe ser “refractable” es decir que se pueda corregir con un lente esfero-cilíndrico, si no lo es así, por mas poder tórico que se le calcule al LIO, no podrá corregir el astigmatismo irregular por lo que el paciente no tendrá un resultado visual adecuado. Se han presentado casos de astigmatismo irregular, tratados con LIOS tóricos, que persiste la mala visión, y al corregir el astigmatismo irregular con un lente de contacto rígido, se requiere un sobrerrefracción aérea porque no se puede corregir el astigmatismo que el lente intraocular induce, siendo este tipo de casos un verdadero reto abordarlos con los pacientes.

Por lo tanto, sugiero que en los pacientes con astigmatismo irregular, se individualice el caso, para su tratamiento, ya que si, por ejemplo el paciente ya era usuario de lente de contacto para tratar el astigmatismo irregular, quizás sólo una buena corrección esférica con el lente intraocular, y readaptación del lente de contacto para el astigmatismo sea su mejor opción. En el caso de los pacientes intolerantes a lente de contacto decidir en conjunto con el paciente, un abordaje en 2 tiempos, quizá primero regularizar el astigmatismo córneal con segmentos de anillos intracorneales y posteriormente con una mejor superficie se genere un astigmatismo regular, refractable y así calcular un adecuado lente tórico.

ForoNo. 5RefractivaVolumen

Foro Refractiva Alta hipermetropía

posted by adminalaccsa 22 julio, 2014 0 comments

Alta hipermetropía


Dr César Carriazo

Coordinador:
Dr. César Carriazo – Colombia

Panelistas:
Dra. Carmen Barraquer – Colombia
Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina
Dr. Roberto Zaldívar – Argentina
Dr. Fernando Soler – España


Contacto de los Doctores
Dra. Carmen Barraquer – carmen39@me.com
Dr. César Carriazo –direccioncientifica@carriazo.com
Dr. Marcelo Sterzovsky – sterzovsky@gmail.com
Dr. Roberto Zaldívar –darbet@institutozaldivar.com
Dr. Fernando Soler – fsoler@gmail.com


Dr. César Carriazo:
¿Cuál es la zona óptica ideal para hacer LASIK hipermetropico?

Dra. Carmen Barraquer

De 6.5 mm o mayor

Dr. Fernando Soler

La más estable 7 mm, pero 6.5 funciona bien

Dr. Marcelo Sterzovsky

Utilizo la plataforma Allegreto, eligiendo zona óptica de 6,5 mm con transición a 8,90 mm programando un factor de asfericidad de -0,40.

Dr. Roberto Zaldívar

Entre 6 y 6.5.

Dr. César Carriazo: En su opinión ¿cuál es la principal causa de regresión en Post- quirúrgicos de hipermetropía?

Dra. Carmen Barraquer

1. La Hiperacomodación
(reserva hipermetrópica)

2. El algorritmo del láser.

 

Dr. Fernando Soler

Patrones muy prolatos.

Dr. Marcelo Sterzovsky

La causa es multifactorial, destacándose el crecimiento del cristalino por aposición de fibras, además de la influencia de la remodelación epitelial y el ojo seco.

Dr. Roberto Zaldívar

Compensación epitelial

Dr. César Carriazo:
¿Usa termoqueratoplastia u otra diferente al excímer láser?

Dra. Carmen Barraquer

No utilizo termoqueratoplastia.

Dr. Fernando Soler

No utilizo termoqueratoplastia.

Dr. Marcelo Sterzovsky

No utilizo termoqueratoplastia.

Dr. Roberto Zaldívar

No, solo ICL.

Dr. César Carriazo ¿Cómo ve el futuro de la corrección hipermetrópica?

Dra. Carmen Barraquer

No veo cambios en los próximos años.

Dr. Fernando Soler

Sin nada nuevo revolucionario en los próximos años.

Dr. Marcelo Sterzovsky

Dr. Marcelo Sterzovsky

Estimo que el futuro de la corrección hipermetrópica estará basada en el desarrollo de lentes intraoculares fáquicas y pseudofáquicas, sin perder de vista eventuales aplicaciones del uso del láser de sobre el cristalino.

Dr. Roberto Zaldívar

LASIK bajas dioptrías (menos de 2), ICL para el resto y Faco a pacientes de más de 40 años.

Dr. César Carriazo ¿Cómo evita la ablación de la bisagra en tratamientos con láser hipermetrópicos?

Dra. Carmen Barraquer

Charnela superior.

Dr. Fernando Soler

En fijación central bisagra superior con flap amplio y con Kappa alto hago bisagra temporal.

Dr. Marcelo Sterzovsky

Utilizando microqueratomo automatizado, desplazando al máximo hacia el sector superior con diámetro de 9,5 mm, no evierto totalmente el flap, sino que lo pliego de forma que una porción de la cara epitelial lo cubra. En caso de optar por femtosegundo, también flaps de 9,5 mm, disminuyendo el ángulo de la bisagra entre 10º y 20º.

Dr. Roberto Zaldívar

Utilizo flap oval con femtosegundo.

ArtículosNo. 5Refractiva

Caso Refractiva – Hipermetropía

posted by adminalaccsa 18 julio, 2014 0 comments

Hipermetropía

Dr. Marcelo Sterzovsky

Coordinadora:
Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina

Panelistas:
Dra. María José Cosentino – Argentina
Dr. Ítalo Astudillo – Colombia


Contacto de los doctores:
Dr. Marcelo Sterzovsky – sterzovsky@gmail.com
María José Cosentino – majose.cosentino@icloud.com
Ítalo Astudillo – italoastudillo@gmail.com


Descripción del Caso

Paciente de 50 años varón con cristalino transparente, presión intraocular y fondo de ojo, normal. Largo axil 22,45 y 22,51 queratometria 45×45,50 y 45.5×46.

Agudeza visual 20/25 en AO con refracción cicloplegica de + 4,50 en AO.

Se le explican las distintas técnicas para la corrección de su problema y opta por Lasik, ya que no quiere cirugía intraocular debido a que un familiar suyo ha tenido una mala experiencia. Se practica Flap superior de 9,5 mm con microqueratomo automatizado en el año 2001 con buenos resultados refractivos.

En 2014 consulta por disminución de su agudeza visual en todas las distancias.

Agudeza visual 20/40 AO

Se detecta catarata bilateral cortico nuclear grado II

Queratometria 48×48, 25 en AO

Requiere cirugía

Dr. Marcelo Sterzovsky

¿Qué técnica elegiría (¿Femto láser?)

Dra. María José Cosentino

Elegiría hacer Faco.

Dr. Ítalo Astudillo

Técnica, Facoemulsificación técnica standard, se puede usar Femto, para asegurar una capsulorhexis  perfecta mas no es absolutamente necesario.

Dr. Marcelo Sterzovsky

¿Qué lente colocaría Monofocal o Multifocal?

En cualquiera de las dos opciones, ¿Qué modeló y características? 

¿Plantearía micromonovisión? 

Dra. María José Cosentino

En estos casos los resultados colocando un lente monofocal son muy buenos, porque se acoplan al efecto correctivo corneal, logrando muchas veces un resultado multifocal. Suelen otorgar muy buena visión en varias distancias. Previamente aclararía al paciente las posibilidades de error refractivo posoperatorio debido a los errores de la lectura queratométrica.

Colocaría lente intraocular de acrílico hidrofóbico, con óptica esférica, a fin de compensar el cambio del perfil corneal generado por el LASIK previo.

Sí, puesto que seguramente con la micromonovisión se lograría buena visión no corregida de lejos bilateral, y altos chances de independencia al uso de los anteojos de cerca. Realizaría primero la cirugía en el ojo no dominante.

Dr. Ítalo Astudillo

Lente intraocular. En estos pacientes con córneas con incurvamiento postlasik de 48..00 D, es mejor utilizar lentes intraoculares monofocales que no aumentan las aberraciones inducidas con el  LASIK, y no  interfieren con la disminución de la sensibilidad al contraste de las lentes intraoculares multifocales.

La micromonovisión, o visión conjugada o blended vision  en Pseudofaquia es una buena alternativa para  estos pacientes. Un resultado de -0.50 sph en el  ojo dominante  y -1.50 en el Non dominante es ideal, aunque no siempre se puede alcanzar.

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Dr. Marcelo Sterzovsky:

¿Qué fórmula para el cálculo del IOL tomaría? 

Dra. María José Cosentino

Haigis-L, chequeando su resultado con la planilla multifórmula del IOLMaster con los datos queratométricos más bajos encontrados en los 3 mm centrales de la topografía.

Dr. Ítalo Astudillo

La fórmula que utilizo para el cálculo del  IOL, es la del ASCRS website. onlinetools – Postrefractive IOL calculator.

Dr. Marcelo Sterzovsky

En caso de sorpresa refractiva posoperatoria, ¿cómo la corregiría? 

Dra. María José Cosentino / majose.cosentino@icloud.com
Dra. María José Cosentino

Afortunadamente desde la introducción de la formula Haigis L los errores refractivos son muy bajos, con un alto porcentaje de pacientes con refracción postoperatoria en ±0.50 de la intentada. Como el primer ojo es intentado hacia la monovisión, no suele haber hipermetropías postoperatorias, a lo sumo una mayor miopía que la intentada. Como esto brinda la ventaja de obtener buena visión cercana no corregida, es una situación bien aceptada por los pacientes.

El resultado del primer ojo nos permite ajustar el pronóstico en el segundo. Es por eso que los errores refractivos suelen ser muy bajos y los pacientes suelen estar conformes con el resultado.

Si el paciente no estuviere conforme aún cuando el error refractivo fuere bajo y los parámetros topográficos y paquimétricos lo permitieren, levantaría el flap para corregir la ametropía residual con excímer láser pasadas las 8 semanas posoperatorias. Es importante tomarse el tiempo para explicarle al paciente para calmar su ansiedad. La eficiencia de corrección en estos casos es alta y poco invasiva.
Si el error refractivo es elevado –esto es, una ametropía que requiera una corrección más inmediata- me plantearía el recambio de la lente intraocular en postoperatorios tempranos, o implante de un piggy- backSulcoflex en postoperatorios más tardíos.

Dr. Ítalo Astudillo

En caso de sorpresa refractiva posoperatoria, la corregiría con ablación avanzada de superficie, advance surface ablation.

Conclusión de caso por el Dr. Marcelo Sterzovsky

La técnica que elijo es Faco manual, en mi opinión el Femto, por el momento, a pesar de ser una tecnología prometedora, aún no ha encontrado su real aporte en la cirugía de cataratas.El lente utilizado fue Monofocal esférico, de acrílico hidrofóbico con micromonovisión en el ojo no dominante, calculado con IOL Master y fórmula Haigis L. No coloco en estos pacientes lentes asféricas o multifocales, ya que la calidad visual y la sensibilidad de contraste me ha dejado algunos pacientes insatisfechos. En este caso en particular, el target refractivo se logró, pero de haber sido necesario, hubiese levantado el flap y corregido con excímer láser.