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CristalinoForoNo. 12Volumen

Foro Cristalino Resultado refractivo indeseado

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Resultado refractivo indeseado


Dra. Susana Oscherow
Dr. Carlos Ferroni

Presentado por:
Dra. Susana Oscherow – Argentina
Dr. Carlos Ferroni – Argentina

Panelistas
Dra. Bruna Ventura – Brasil
Dr. Juan Carlos Caballero – Brasil
Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia


Datos de contacto
Dra. Susana Oscherow – soscherow@yahoo.com.ar
Dra. Bruna Ventura – brunaventuramd@gmail.com
Dr. Carlos Ferroni – carlos_ferroni@yahoo.com.ar
Dr. Juan Carlos Caballero – juancaballero@imo.com.br
Dr. Juan Guillermo Ortega – drjuanortegaj@gmail.com


CASO

Paciente de sexo femenino de 54 años con antecedente de queratocono bilateral y cirugía de cataratas en OD hace tres meses.

Consulta derivada por otro profesional para evaluar posible cirugía de ojo izquierdo

Al examen oftalmológico presenta:
(Tabla 1)

Paquimetría OD 382µm OI 369 µm

Se realiza implante Segmentos Intraestromal Keraring® e1 19 de febrero de 2015

(150 micras en 180 °)

Al mes se repiten estudios y ecometría de OI para cálculo de lente.

LENSAR: Largo axial: 31.70 mm:  AcrySof IQ -17.00D

Queratometría Topográfica: K1: 54.25D K2: 47.87D

Queratometría autor refractómetro: K1: 49.25 K2: 55.25

IOL MASTER: Largo axial: 31. 15: Acry Natural: -21.00D

Ante diferencias marcadas decido realizar queratometría con Javal que arroja:

K1: 41.50D K2: 45.00K y realizamos cálculo de la lente con IOL MASTER con unLargo axial de 31.70mm que arroja un poder para lente Acry Natural +2.00D (Haigis -1.50)

Se decide: facoemulsificación sobre segmentos el 26 de marzo del 2015 y se implanta lente Acry Natural +2.00D: todo el procedimiento transcurre sin inconvenientes.

Al control del mes la paciente presenta en OI:

AVSC: 1/10 AVCC: 3/10  Refracción: -10.00 -3.00 x164°

Grado de satisfacción: PACIENTE ALTAMENTE AGRADECIDA ya que logra mejorar su visión con corrección en un ojo que consideraba prácticamente perdido.

Discusión: el cálculo de la lente en cirugía de cataratas es complejo en situaciones como: cirugías refractivas corneales previas, queratocono, implante de segmentos y corneas irregulares en general.

Pregunta: Con estudios pre quirúrgicos tan variables ¿Cuál es la conducta o decisión adecuada?

Dra. Bruna Ventura

El cálculo del lente intraocular (LIO) en casos complejos, como el reportado aquí, aún es un desafío. Es importante, tanto en casos de rutina como en casos complejos, buscar tener por lo menos dos medidas de queratometría que se asemejen para guiar la selección del LIO. Habitualmente, la biometría y la topografía provén este dato en el pre-operatorio de catarata. En los casos en que la queratometría obtenida por estos dos aparatos es significantemente distinta, a pesar de la buena calidad de los exámenes, es importante hacer más medidas, usando otros aparatos, como el queratómetro manual, otro topógrafo y un tomógrafo.

En pacientes sometidos a cirugías refractivas corneales previas, hay innumerables métodos para el cálculo de LIO. La calculadora de ASCRS (disponible en www.iolcalc.org) compila muchas fórmulas para ojos sometidos a láser in situ keratomileusis (LASIK)/ queratectomía fotorrefrativa (PRK) miópico o hipermetrópico y a queratotomía radial (RK). Los aberrómetros intraoperatorios, como el ORA System (Alcon Inc., Fort Worth, EUA), son prometedores. Algunos estudios han enseñado una ventaja en su uso en ojos post-LASIK/PRK, pero hay muchos factores que influencian en las medidas y consecuentemente en sus resultados. Yo generalmente utilizo la fórmula Haigis-L miópica y hipermetrópica en ojos post-LASIK/PRK miópico y hipermetrópico, respectivamente.

En ojos post-RK uso la fórmula Haigis con los datos del biómetro óptico, escogiendo el poder de LIO que prevé un equivalente esférico de -1.00 D. Las fórmulas de cuarta generación generalmente subestiman el poder del LIO, y al escoger el lente que prevé un equivalente esférico de -1.00 D, hay más chance del paciente quedarse emétrope. Es importante acordarse de la hipermetropía transitoria que ocurre en estos ojos en el pos-operatorio inmediato. Esta hipermetropía disminuye en algunas semanas, y la refracción se estabiliza alrededor de los tres meses después de la cirugía.

En ojos con queratocono, una discusión interesante es en relación al implante de LIO tórico. De forma práctica, cuando el paciente sólo obtiene una mejor agudeza visual con lente de contacto, es mejor implantar un LIO monofocal y seguir usando lente de contacto después de la cirugía. Caso el paciente no dependa de lente de contacto para obtener su mejor agudeza visual, por lo menos dos aparatos obtengan queratometrías semejantes y el astigmatismo en los 3 mm centrales de la córnea tenga un carácter mínimamente asimétrico, este paciente puede beneficiarse de un LIO tórico. En el paciente reportado aquí, su astigmatismo en los 3 mm centrales es irregular y las queratometrías medidas no se asemejan, no siendo un buen candidato a LIO tórico.

En ojos con irregularidad corneal, como la secundaria a la distrofia de la membrana basal del epitelio o a la degeneración nodular de Salzmann, cuando la irregularidad es suficientemente importante para distorsionar las miras del topógrafo o queratómetro y resultar en queratometrías distintas entre los diferentes aparatos, se puede hacer una queratotomía foto-terapéutica (PTK), esperar unos tres meses por la cicatrización y después realizar las medidas necesarias para escoger el LIO.

En todos estos casos complejos es importante que el paciente sepa del desafío de su biometría y del riesgo de no quedarse emétrope después de la cirugía de catarata. Posibles soluciones para sorpresas refractivas son el uso de gafas, lente de contacto, cirugía ablativa o cambiarse el LIO. En el caso reportado, como el paciente se quedó con una anisometropía importante, probablemente no tendrá buena visión binocular con gafas. La cirugía ablativa tampoco está indicada debido al queratocono. La mejor opción para este paciente es usar lente de contacto. Caso no logre una buena adaptación, considerar cambiar el LIO.

Imagen 1: Topografía corneal previa al implante de segmentos.
Imagen 2: Topografía corneal post implante de segmentos.
Imagen 3: Microscopia especular.
Dra. Bruna Ventura
Dra. Bruna Ventura
Dr. Juan Carlos Caballero
Dr. Juan Carlos Caballero
Dr. Juan Guillermo Orteta
Dr. Juan Guillermo Orteta

Dr. Juan Carlos Caballero

Mis comentarios sobre esto caso:

  1. Estos ojos se comportan como extremos miopes (L > 30.00 mm).
  2. La longitud axial es hiperestimada por la ectasia corneal (> 50.00 D).
  3. Las autoqueratometrias de los biómetros ópticos no consiguen mediadas confiables del poder corneal.
  4. Los tomógrafos (Pentacam, Galilei) son más precisos que los topógrafos.
  5. Las dioptrías sugeridas son casi siempre negativas (del -5 al -20.00).
  6. Las patología corneal continuara en progresión, por lo tanto, habrá necesidad de usar lentes de contacto o son candidatos a trasplante de córnea.
  7. En nuestro grupo utilizamos la longitud axial del IOL Master, el poder corneal del Pentacam, la fórmula Haigis, que generalmente nos indica lentes negativas.
  8. Preferimos la fórmula Haigis, que utiliza 3 constantes, a0 = relacionada a la constante nominal ofrecida por el fabricante, a1 = relacionada a la medida de la cámara anterior y a2 relacionada a la longitud axial.* Por el hecho de tener estas 3 constantes, la fórmula Haigis no depende del poder corneal para cálculo de LIO y sí de la longitud axial y de la ACD.

    * Es muy importante optimizar las constantes de las lentes, pues debemos recordar que las constantes de LIOs negativas o de baja dioptría (de +5.00 a -5.00) son muy diferentes de las LIOs convencionales, por ejemplo, la constante de AcrySof SN60WF Natural es de 119.00, mientras la MA60MA negativa tiene una constante de 103.80 (diferencia de 16 dioptrías).

Dr. Juan Guillermo Ortega

Se trata de una paciente con antecedente de queratocono en ambos ojos, sometida a queratoplastia penetrante años atrás y con catarata densa en ojo izquierdo. (El derecho ya operado de catarata). Entiendo que se le implantó un segmento intraestromal como primer abordaje y posteriormente se sometió a cirugía de catarata, sin complicaciones, con un resultado refractivo inesperado, por astigmatismo miópico alto residual, pero con alto grado de satisfacción por parte de la paciente.

Se le hizo un estudio biométrico cuidadoso con Lenstar y IOL Master. Y el cálculo del lente se realizó con datos alimentados desde el estudio topográfico (Humphrey en este caso) con los arrojados por el equipo de biometria y finalmente con el queratómetro de Javal.

Mirando la topografía adjunta es evidente que la zona inferior muestra valores queratométricos altos, que pudieran corresponder a una zona de cicatriz quirúrgica irregular o a una zona residual de ectasia, que es un hallazgo frecuente en conos operados tiempo atrás (¿recibida del queratocono o residuo del cono inicial en la córnea receptora?). Adicionalmente los espesores de ambas corneas están por debajo de 400 micras. Asumo que el segmento fue colocado en zona inferior para regularizar estructuralmente la córnea.

A raíz de las dificultades en el cálculo del poder del lente en operados de Cirugia refractiva, se pudo establecer que el primer problema en estos casos era establecer el verdadero poder refractivo corneal, alterado por la modificación de la cara anterior de la córnea y su relación con la cara posterior de la misma. Esta alteración cambia notablemente los valores queratométricos reales y ocasiona una errada estimación del ELP (posición efectiva del lente) y por lo mismo errores significativos en la refracción obtenida en el postoperatorio. El aporte del Pentacam (y del Galilei por las mismas razones) en este sentido es muy significativo: como pueden medir la cara posterior, arrojan valores queratométricos “reales” y facilitan el cálculo del lente, cuando se combinan con fórmulas de cuarta generación como la de Haigis, que permiten establecer una ELP más precisa.

Los pacientes que tienen cirugías incisionales (queratotomía radial y similares) son particularmente complejos para el cálculo, además de otros problemas como inestabilidad refractiva, fluctuaciones, astigmatismos irregulares, etc.

Las queratoplastias participan de las mismas dificultades en el cálculo del lente, en particular cuando hay astigmatismos irregulares altos o como en este caso, segmentos intraestromales que generan otro problema adicional por la modificación queratométrica que inducen.

Los queratométros incorporados a las reglas biométricas miden solo la cara anterior de la córnea, tal y como el Javal. Y los topógrafos de cara anterior (tecnología de anillos de Placido) simulan la queratometría central que no pueden medir directamente, a partir de las medidas por fuera de la zona central de 3 mms. Estas lecturas no son las verdaderas de la zona central de la córnea. Por lo mismo, no deberían usarse en estos casos.

Yo creo que usar los valores arrojados por la gráfica de True Net Power y el Queratométrico Total (o sus equivalentes en el Galilei, o cualquier otro equipo que pueda leer la cara posterior de la córnea), además de correr el cálculo del lente con fórmulas como la de Haigis, ayuda a ajustar el poder corneal real y establecer una ELP más precisa, reduciendo este margen de error.

En este caso, dado que la paciente tiene claro que mejoró su visión, y que seguramente tiene una profundidad de cámara anterior grande, pudiera considerarse un implante de lente intraocular adicional (piggyback) para corregir el residual.

Respuesta Dra. Oscherow y Dr. Ferroni

Resaltamos la queratometría como el dato preponderante en el cálculo de la lente, siendo superlativa en comparación con el largo axial.

En corneas irregulares (queratocono más implante de segmentos) este dato suele ser complejo de obtener y muchas veces poco confiable.

La causa es la suma de irregularidades por lo que debemos tener en cuenta el grado de ectasia y la irregularidad generada por los segmentos que alteran la relación de ambas caras de la corneas

El primer paso es era regularizar la córnea, cosa que logramos con el implante intraestromal, el segundo paso es calcular el poder de la lente a implantar.

Si observamos los estudios realmente ninguno nos brindaba seguridad pero el resultado obtenido muestra que nuestra elección no fue la correcta.

Hoy tenemos una paciente satisfecha y agradecida, porque entiende su patología y logra ver con corrección con un ojo que consideraba perdido.

En otra situación tendríamos que recurrir a la corrección refractiva cambiando la lente o modificando el resultado adicionando otra (piggy back)

Deberíamos re calcular un caso complejo y someter al paciente a otra cirugía.

Sorpresas refractivas

Albert Einstein dijo: “Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo”

En este caso buscando un buen resultado, hicimos lo mismo y obtuvimos un resultado distinto!!

CristalinoForoNo. 14Volumen

Foro Cristalino La corrección del astigmatismo en cirugía del cristalino

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

La corrección del astigmatismo
en cirugía del cristalino


Dra. Claudia Palacio Pastrana

Coordinadora
Dra. Claudia Palacio Pastrana –México

Panelistas
Dra. Guadalupe Cervantes – México
Dr. Claudio Orlich – Costa Rica

Datos de contacto
Dra. Claudia Palacio Pastrana – drapalpas@hotmail.com
Dra. Guadalupe Cervantes – gpecervantes@hotmail.com
Dr. Claudio Orlich – orlichclaudio@hotmail.com


Nota: Las respuestas de la Dra. Guadalupe Cervantes, se realizaron en un equipo de tres personas, que integran el Hospital de la Ceguera (APEC). Los integrantes de este grupo son Dr. Guadalupe Cervantes, Dr. Cecilio Velasco B. y el Dr. Erick Mendoza Schuster.

PREGUNTAS

Dra. Claudia Palacio Pastrana: Mencione que método utiliza para determinar el poder corneal en un paciente al que le piensa implantar un lente tórico.

Dra. Guadalupe Cervantes: Medición de queratometrías con auto-querato-refractómetro (3 mediciones reproducibles), comparándolo además con interferometría óptica. En casos especiales agregamos topografía corneal, para valorar regularidad.

Dr. Claudio Orlich: Es indispensable realizar una topografía corneal que muestre tanto la superficie anterior de la córnea como la posterior en todo paciente que requiere cirugía de catarata.  La incidencia de una ectasia posterior es  baja, cerca del 0.09% de las cirugías de catarata (1) presentan un queratocono posterior, el cual puede observarse únicamente por medio de una topografìa que muestre la cara posterior o un OCT de la córnea. Un caso para un lente tórico debe tener un astigmatismo lo más regular posible, debemos descartar tanto una ectasia, como un astigmatismo irregular, ojo seco u otras anormalidades que comprometan el resultado final de la cirugía. Si la cara posterior de la topografía es normal, generalmente hacemos el cálculo de un lente tórico tomando en cuenta las queratometrías de la topografía, el IOL Master y la queratometrías del autorrefractor, que deben ser similares, si hay variaciones importantes en el eje, personalmente prefiero el eje del autorrefractor-queratómetro o de la topografía, dejando por último el dato proporcionado por el IOL Master.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Qué importancia tiene en su práctica la curvatura posterior de la córnea y que instrumento utiliza para su medición?

Dra. Guadalupe Cervantes: Actualmente se reconoce su gran importancia, ya que puede ser un factor determinante en el LIO que será implantado.

Utilizamos topografía corneal con Orbscan o Pentacam.

Sabemos además que existen en la actualidad, nuevas tecnologías como el Cassini para medición de poder anterior, posterior y total de la córnea, pendientes de validar.

Dr. Claudio Orlich: Ante una ectasia posterior es necesario adecuar el cálculo del LIO para evitar un resultado hipermetrópico, en estos casos los valores queratométricos son sobreestimados, es decir la cara posterior tiene un poder más negativo del esperado. La relación anterior posterior (A/P ratio) normal debe ser menor a 1.19 (1), valores por encima de esto son indicativos de una ectasia posterior.  Diferentes autores han descrito la importancia de la cara posterior en el astigmatismo total del paciente, Koch y colaboradores (2) encontraron  en un grupo de 715 córneas de 435 pacientes que la magnitud del astigmatismo posterior en promedio es de 0.3 D.  En este estudio se concluyó que los pacientes con astigmatismo con la regla pueden quedar ligeramente hipercorregidos si se toma en cuenta sólo el astigmatismo anterior de la córnea e hipocorregidos en ojos con astigmatismo contra la regla, esto generó lo que se conoce como nomograma de Baylor (3).  Básicamente este estudio demostró que el astigmatismo con la regla esta sobreestimado en promedio 0.5 D y con el lente seleccionado sólo con los datos del astigmatismo anterior quedarán hipercorregidos, al contrario los casos con astigmatismo contra la regla el astigmatismo está subestimado en 0.25 D y el paciente queda hipocorregido. Por esto hay quienes le restan 0.5 D al cilindro cuando está con la regla y le agregan 0.25 D al cilindro cuando está contra la regla.  En general el impacto de la cara posterior en la gran mayoría de los pacientes con córneas sanas será poco significativo

desde el punto de vista clínico, son los casos anormales con datos de ectasia posterior los que realmente tienen un impacto en el cálculo del LIO y son a estos a los que debemos prestarles mayor atención. Es importante en estos casos introducir el poder total de la córnea dentro de la fórmula utilizada para calcular el LIO y no utilizar sólo los datos queratométricos de la cara anterior.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: En el caso de pacientes con queratocono y catarata ¿Qué criterios considera para tener el mejor resultado visual y en qué casos implanta un lente con toricidad?

Dra. Guadalupe Cervantes: Que la córnea sea transparente, que no presente queratometrías extremas, que se demuestre estabilidad y que exista concordancia en las mediciones entre las diferentes tecnologías usadas.

Implantaría LIO tórico en aquellos casos que NO haya irregularidad extrema, sabiendo que los resultados postoperatorios pueden presentar sorpresas refractivas.

Dra. Guadalupe Cervantes
Dr. Claudio Orlich Dundorf

Dr. Claudio Orlich: En queratocono y catarata, si el paciente ve bien con un anteojo (el astigmatismo se corrige bien con el cilindro del lente), es posible colocarle un lente tórico, algunos conos tienen un astigmatismo muy simétrico y podrían ser candidatos a un lente tórico, sin embargo si el paciente presenta un astigmatismo irregular,  no ve bien con gafas, que son la mayoría de los queratoconos, el lente tórico está contraindicado.  Recordemos que un paciente con queratocono al cual le colocamos un lente tórico y luego requiere de un lente gas permeable para corregir el astigmatismo corneal, se le manifiesta el cilindro del lente intraocular al usar el lente de contacto, haciendo muy difícil corregir la refracción del paciente, es preferible en un queratocono con catarata con astisgmatismo irregular utilizar un lente monofocal no tórico.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: En un paciente que se someterá a cirugía de catarata y presenta un astigmatismo regular de 6.5 dioptrías con queratometrías de 41.00×0° y 46.50×90° ¿Cuál sería su propuesta quirúrgica? Y explique la razón de su elección

a. Facoemulsificación con implante de lente tórico

b. Femtoláser+Facoemulsificación + implante de lente tórico

c. Femtoláser+Facoemulsificación + incisiones relajantes + lente monofocal

d. Femtoláser+ Facoemulsificación + incisiones relajantes + lente tórico

e. otro

Dra. Guadalupe Cervantes: Si es regular, central y estable, haría femto- faco y LIOtórico, sabiendo que en la actualidad tenemos disponibilidad de LIOs tóricos, con correcciones astigmáticas de esa magnitud. (Zeiss)

Dr. Claudio Orlich: Un lente tórico es mucho más predecible y estable a largo plazo que unas incisiones relajantes, en este caso con 6.5 D de cilindro regular le implantaría un lente intraocular AT TORBI 709M/MP de Carl Zeiss, con una óptica bitórica que corrige cilindros de hasta 12 D en incrementos de 0,5 D.

CristalinoForoNo. 13Volumen

Foro Cristalino Ectasias

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Ectasias


Coordinador
Dr. Renato Ambrosio Jr. – Brasil
Panelistas
Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina
Dr. Luis Izquierdo – Perú


Datos de contacto
Dr. Renato Ambrosio Jr. – dr.renatoambrosio@gmail.com
Dr. Marcelo Sterzovsky – sterzovsky@gmail.com
Dr. Luis Izquierdo – izquierdojrluis@hotmail.com


Dr. Renato Ambrosio Jr.: ¿Cuál es su rutina para visualizar el riesgo de ectasia, previo a corrección láser?

Dr. Marcelo Sterzovsky: En el examen de rutina previo a la cirugía corneal con láser, siempre efectúo topografía y examen con equipo que cuenta con cámara de SCHEIMPFLUG en el cual evalúo mapa de espesor corneal y su distribución, elevación de cara posterior y anterior, medición de aberraciones de alto orden con frente de onda corneal y Ocular Response Analyzer.

Dr. Luis Izquierdo: Mi rutina consiste en preguntarle al paciente sobre síntomas atópicos, su histórico familiar y si su familia proviene de regiones de gran altitud (condición que en nuestra experiencia está relacionada al problema), además de realizar exámenes de refracción objetiva y subjetiva (mayor riesgo de astigmatismo o miopía) y tomografía corneal (buscamos asimetría entre los ojos1,2, diferencia paquimétrica entre el ápice corneal y el punto más fino* y el índice Belin-Ambrosio).

Dr. Renato Ambrosio Jr.: ¿Cómo define el `forme fruste keratoconus`?

Dr. Marcelo Sterzovsky: Se trata de córneas con patrones topográficos anormales donde predomina un incurvamiento hacia la media periferia. El mapa paquimétrico, la cara posterior, el ORA y el frente de onda pueden ser normales o estar ligeramente alterados con signos de ectasia incipiente. Los valores queratométricos pueden ser normales, pero la medida de irregularidad corneal CIM, el índice de regularidad de superficie SAI y el índice de BELIN AMBROSIO están alterados.

Generalmente son pacientes con historia familiar de alteraciones corneales, frotadores o portadores de enfermedades sistémicas como alergias o eczemas.

Dr. Luis Izquierdo: Pregunta ingeniosa. Forme fruste se origina de la expresión latina frustum-fruste, que significa rudimental, primitivo y es también una manifestación atípica o atenuada de una enfermedad o síndrome. Manifestación que es intrínsecamente incompleta, una presencia parcial o una forma frustrada (francés: forma inicial o inacabada; pl., formes frustes). En oftalmología es cuando estamos en presencia de un paciente con señales topográficos anormales, que nos hacen pensar en queratocono inicial, pero sin presentar ningún síntoma clínico. Y podemos presumir una predisposición al desarrollo de KC clínico. Para mí forme fruste keratoconus es una condición en la cual se observa una topografía anormal sin ningún síntoma clínico y que NO progresa al transcurso del tiempo.

Dr. Renato Ambrosio Jr.: ¿Cuándo considera usted el Crosslinking para tratar enfermedades de ectasias corneales?

Dr. Marcelo Sterzovsky: Cuando hay evolución en pacientes menores a 40 años, sin embargo en pacientes jóvenes, con historia familiar, signos de ectasia y con valores queratométricos por encima de 50 dioptrías no espero evolución y realizo cross con Epi-off, rivoflavina sin Dextran pudiendo variar el tiempo y la potencia de la radiación UV de acuerdo a la personalidad del paciente.

Dr. Luis Izquierdo: Consideramos el crosslinking cuando existe una señal corneal (clínica y/o topográfica) de evolución en un paciente con queratocono con buena agudeza visual corregida (entre 20/25 y 20/50). O en pacientes muy jóvenes con riesgo alto de evolución (queratometrías altas, imágenes corneales irregulares, atopía, etc.), cuando es difícil que regresen a la clínica. Caso el paciente no presente una mejor agudeza visual corregida, preferimos un trasplante de córnea, teniendo como primera opción una queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) o un anillo intracorneal (ICR) caso sea posible.

Dr. Renato Ambrosio Jr.: ¿Cuándo considera usted segmentos intra corneales para enfermedades de ectasias corneales?

Dr. Marcelo Sterzovsky: Si los pacientes toleran lentes de contacto y con ellas tienen buena visión, tomo una actitud conservadora pero si dejan de tolerarlas o su mejor agudeza visual disminuye, me inclino por anillos intracorneales. Siempre realizando los túneles con láser de Femtosegundo.

Dr. Luis Izquierdo: Consideramos el anillo intracorneal (ICR) en casos de queratocono con una reducción de la mejor agudeza visual corregida (peor o igual que 20/25), con irregularidad corneal y aberración óptica significativa y sin ningún tipo de cicatriz corneal. Sin embargo, preferimos realizar primeramente el crosslinking (CLX) en los casos en que sospechamos que un inminente avanzo del queratocono sea la evidencia de que el ICR no será suficiente para impedir la evolución de la enfermedad. En esos casos realizamos primeramente el crosslinking y después de seis meses implantamos un anillo intracorneal3.

Dr. Renato Ambrosio Jr.: ¿Combina usted el Crosslinking con correcciones laser (LASIK, PRK o SmiLE) para un resultado refractivo?

Dr. Marcelo Sterzovsky: No cambio estos procedimientos a pesar de haberlo realizado en el pasado, ya que el crosslinking por sí mismo tiene un efecto refractivo imposible de preveer.

Dr. Luis Izquierdo: No combinamos el CLX con un procedimiento refractivo porque tenemos malas experiencias con la recuperación epitelial después de realizar simultáneamente el PRK y el CLX. Además, nos parece que no es el mejor manejo porque existe un riesgo más grande de evolución del cuadro clínico. La ventaja de realizar el CLX primero es que podemos frenar o disminuir el avanzo del queratocono. Más tarde podemos tratar el error refractivo residual con la alternativa que sea más adecuada al paciente como, por ejemplo, crosslinking con LIOs fáquicas4.

  1. Henriquez MA, Izquierdo Jr L, Mannis MJ. Intereye Asymmetry Detected by Scheimpflug Imaging in Subjects With Normal Corneas and Keratoconus. Cornea. 2013 Jun;32(6):779-82
  2. Henriquez MA1, Izquierdo L Jr, Belin MW. Intereye Asymmetry in Eyes With Keratoconus and High Ammetropia: Scheimpflug Imaging Analysis. Cornea. 2015 Oct;34 Suppl 10:S57-60.
  3. Henriquez MA1, Izquierdo L Jr, Bernilla C, McCarthy M. Corneal collagen cross-linking before Ferrara intrastromal corneal ring implantation for the treatment of progressive keratoconus. Cornea. 2012 Jul;31(7):740-5.
  4. Izquierdo L Jr, Henriquez MA, McCarthy M. Artiflex phakic intraocular lens implantation after corneal collagen cross-linking in keratoconic eyes. J Refract Surg. 2011 Jul;27(7):482-7.
CorneaForoNo. 15Volumen

Foro Córnea Infección en Cirugía de Córnea y Refractiva Dr. Sergio Kwitko

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Infección en Cirugía de Córnea y Refractiva


Coordinador Dr. Sergio Kwitko – Brasil Panelistas Dra. Ana Luisa Höfling-Lima – Brasil Dr. Arturo Ramirez - Miranda - México

Contacto
Dra. Ana Luisa Höfling-Lima – analhofling@gmail.com
Dr. Arturo Ramirez – Miranda – arturorammir@gmail.com
Dr. Sergio Kwitko – sergio@oftalmocentro.com.br


Dr. Sergio Kwitko: ¿Cuál es el tratamiento que elige y por qué para la queratitis
por Acanthamoeba?

Dra. Ana Luisa Höfling-Lima: El tratamiento escogido para la queratitis por acantamoeba es siempre con biguanida. Esta droga es muy importante para tratar la queratitis por acantamoeba. Podemos usarla con otra biguanida o en combinación con una diamidida, todo depende del progreso del paciente.

Tenemos que empezar el tratamiento con una dosis muy alta de Biguanida que es también tóxica. La prescripción inicial es siempre con una dosis cada hora por 24 horas, después de esta dosis, se debe aplicar cada dos horas por tres días. Muchas veces tendremos que tratar el paciente por meses.

El paciente puede requerir otra combinación de drogas dependiendo de su evolución.

Dr. Sergio Kwitko: ¿Cuál es su conducta ante una infección en la interfase de LASIK?

Dra. Ana Luisa Höfling-Lima: La infección en la interfase de LASIK es siempre una complicación muy grave. Podemos tener infección por microbacterias, por hongos, por levaduras, por hongos filamentosos y también por otras bacterias.

Debemos siempre tomar material en la interfase de la córnea, entonces muchas veces tenemos que remover el disco de la córnea para conseguir una recolección adecuada. Luego de la recolección de material empezamos el tratamiento. Si hay un cuadro clínico típico de queratitis por microbacteria, empezamos directamente para tratar las microbacterias con claritromicina; si es un tratamiento para hongos, empezamos con anfotericina.

El tratamiento siempre con infección en la interfase, debe ser acompañado de una recolección de material de la córnea en la interfase.

Dr. Sergio Kwitko: Considerando el riesgo de infección en PRK, ¿Usted realiza cirugía refractiva de superficie bilateral simultánea? ¿Por qué?

Dra. Ana Luisa Höfling-Lima: La infección después de una cirugía queratorefractiva prk, no es frecuente. Pero si llegará a suceder una situación muy complicada, la conducta en muchos centros es la cirugía bilateral simultánea.

En mi experiencia yo prefiero siempre la cirugía independiente de los dos ojos.

Dr. Sergio Kwitko: ¿Usted hace recolección de material para examen citológico y de cultivo ante una úlcera de córnea antes de iniciar el tratamiento? ¿Por qué?

Dra. Ana Luisa Höfling-Lima: La necesidad de recolección de materal de úlceras de córnea, es una necesidad importante a tener en cuenta por todos los oftalmólogos, principalmente en ulceraciones centrales con un cuadro clínico no muy típico.

Con úlceras de córneas pequeñas en la periferia, de la cual se tiene una suposición clara de lo que puede ser, podemos empezar el tratamiento sin la sutura de la córnea. En cualquier caso que se tenga la posibilidad de tomar material, es lo más recomendable.

Dr. Sergio Kwitko: ¿Cuál es su conducta para profilaxia infecciosa en DMEK?

Dra. Ana Luisa Höfling-Lima: DMEK, es una cirugía, un transplante lamelar endotelial, que manipula las estructuras intraoculares.

Yo pienso que una profilaxia debe ser vista como una cirugía de catarata, con una profilaxia de superficie con
hidrocodona, con antibióticos antes de la cirugía.

Dr. Sergio Kwitko:
¿Cuándo indica usted tratamiento quirúrgico para una queratitis micótica?

Dra. Ana Luisa Höfling-Lima: El tratamiento quirúrgico para una queratitis micótica puede ser una excelente alternativa al tratamiento médico.

El recubrimiento conjuntival puede ser una alternativa, el transplante de córnea lamelar, y también puede ser una alternativa el transplante penetrante.

CristalinoForoNo. 15Noticiero Alaccsa-RVolumen

Foro Cristalino Infección en Cirugía del Cristalino Dr. Fernando Aguilera

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Infección en Cirugía del Cristalino


Dr. Fernando Aguilera – México

Contacto
Dr. Fernando Aguilera – drfaguilera@yahoo.com.mx
Dr. Luis Escaf – escaff@gmail.com
Dr. Luis Alberto Rodriguez – luisalberto_rt@yahoo.com


Explicación

La endoftalmitis es una temida complicación de cirugía oftalmológica intraocular siendo más frecuente después de cirugía de catarata. Su frecuencia varia en los reportes de la literatura entre 0.7 y 1.4 por 1000 pacientes y su prevención es primordial para evitar su presentación, además de que el pronóstico visual tras su tratamiento es pobre en más del 30 por ciento de los pacientes tratados.

Dr. Fernando Aguilera: ¿Utiliza profilaxis de endoftalmitis preoperatoria?

Dr. Luis Escaf: Antes de someter a un paciente a cirugía de catarata hay que evaluar muy bien el estado de los párpados y glándulas de meibomio para descartar una infección, pero si está presente hay que tratarla previamente y solo cuando esté erradicada se procede a operar.

Dr. Fernando Aguilera: ¿Utiliza profilaxis antibiótica transoperatoria?

Dr. Luis Escaf: La mejor profilaxis comienza en el consultorio con un buen examen de párpados en base de pestañas, ya en cirugía el uso de la yodopovidona al 10 % para párpados y 5 % para sacos conjuntivales son mandatorios y es lo único aceptado mundialmente que erradica casi el 100% de las bacterias de la conjuntiva.

El uso de materiales aislantes para las pestañas es otra medida de prevención.

La buena esterilización de los instrumentos, sobre todos aquellos que son huecos y que puedan almacenar bacterias o detritus que puedan producir una endoftalmitis o un TASS.

De rutina usamos antibióticos y antinflamatorios intracamerales (moxifloxacina +dexametazona, con nombre comercial Vigadexa) que no tienen preservantes.

Aunque el laboratorio que lo produce no indica que sea para uso intracameral, lo usamos hace más de 9 años sin ningún problema.

Al finalizar la cirugía inyectamos 0.1 ml en la cámara anterior e igualmente infiltramos las incisiones con Vigadexa.

Dr. Fernando Aguilera: ¿Cuál es su régimen de antibióticos postoperatorios?

Dr. Luis Escaf: En el mismo día de la cirugía dejamos el ojo destapado e iniciamos antibioticoterapia a partir de las 3 a 4 horas de operado con moxifloxacina o ciprofloxacina 1 gota cada 4 a 5 horas hasta que el paciente se acueste entre 8 a 10 pm.

Se revisa el paciente al día siguiente y se evalúa la hermeticidad de las incisiones, la superficie epitelial, la cámara anterior y si todo está bien se deja el antibiótico y antinflamatorio por 8 días más.

Se le indican al pacientes algunos signos o síntomas de alarma y se le solicita que en caso de notarlos, consulte inmediatamente; sino, se revisa a los 5 días.

Dr. Luis Escaf - Colombia / escaff@gmail.com
ArtículosCristalinoForoNo. 18

Foro Cristalino: Complicaciones en cirugía de cristalino

posted by adminalaccsa 9 septiembre, 2016 0 comments

Foro Cristalino: Complicaciones en cirugía de cristalino

Dr. Daniel Badoza
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Dr. Daniel Badoza: ¿Qué medidas recomienda para prevenir el desgarro de la cápsula anterior? Si se presenta esta complicación, ¿Qué conducta sigue para continuar el caso?
Dr. Fernando Aguilera:

Para la prevención de esta complicación hay que evitar fluctuaciones de profundidad de cámara anterior y lesionar el margen de la CCC con los instrumentos (choper-punta de US).

Hay que tener siempre una cámara anterior formada de preferencia con OVD dispersivo-cohesivo. Si la cámara es estrecha, utilizar OVD supercohesivo (Healon5). Si la catarata es intumescente, realizar tinción capsular con azul tripano y puncionar con aguja la cápsula al mismo tiempo de aspirar la corteza licuada para disminuir la presión intracristaliniana. Si la presión del cristalino continua elevada, tenemos la opción de hacer una CCC pequeña, extraer el contenido cortical del cristalino y, una vez regularizada la presión intracristaliniana, agrandar la CCC y continuar con el caso.

Si ya se presentó la prolongación de la CCC tenemos 2 opciones:

a. Si es pequeña y no llega hasta el ecuador, podemos retomar el margen de la cápsula y redirigir el vector de tracción del flap capsular hacia el centro de la cámara anterior, con lo que se logra la mayoría de las veces redireccionar la CCC y completarla.

b. Si el flap llega despues de la zónula y no es posible redireccionar la CCC, deberemos decidir qué hacer, ya sea continuar faco luxando el núcleo de la bolsa, realizando la faco supracapsular o en cámara anterior, o convertir a extracapsular. Cuanto más avanzada sea la catarata, más posibilidades de convertir a EECC para evitar daño endotelial.

Dr. Armando Crema:

Para prevenir el desgarro de la cápsula anterior cuando utilizamos el láser de femtosegundo tenemos que hacer un “docking”, el más perfecto posible donde el OCT muestre un ojo totalmente centrado, con una imagen de la cápsula anterior rectilínea; cuando el “docking” no es perfecto y hay un ojo descentrado con una imagen de la cápsula anterior con “tilt”, o en ojos donde el cristalino es “tiltado” como en las subluxaciones, tenemos que aumentar el delta de aplicación del láser en la cápsula anterior. Durante la emulsificación del núcleo tenemos que estar atentos a no hacer daño en la cápsula anterior con la pieza de mano y con el instrumento accesorio.

Cuando la complicación se presenta tenemos que hacer la cirugía con maniobras más sencillas para que el desgarro no se extienda hasta la cápsula posterior.

Dr. Pablo Suárez:

En el momento de la capsulorrexis circular continua (CCC) me gusta que la cámara anterior se encuentre con mucho OVD (Ocular Viscolestic Device), generando una cámara lo más estable posible. En todos los casos utilizo tinción de azul de tripano para tener una buena visibilidad de la cápsula en todo momento. Los pasos deben ser concéntricos y lentos.

Dr. Daniel Badoza: Frente a una debilidad o diálisis capsular, ¿en qué momento decide implantar anillo de tensión capsular? ¿Cómo modifica su plan de acuerdo con la aparición y severidad de la misma?
Dr. Fernando Aguilera:

Cuando hay debilidad zonular los principios que deben manejarse durante la cirugía son los de mantener un espacio cerrado, microincisiones, evitar mayor daño zonular, evitar presencia de vítreo y colocar LIO.

La mayoría de los casos pueden manejarse mediante la utilización de anillos, ganchos o segmentos capsulares, o combinación de los mismos. El momento de implantar el anillo capsular dependerá del momento en que detectemos la debilidad zonular. Como regla general podemos decir que:

Puede implantarse después de la CCC y debe implantarse tan pronto como sea necesario.

Antes de implantarlo se sugiere hacer viscodisección en vez de hidrodisección para facilitar su inserción.

En cuanto a la faco, se deberá adecuar los parámetros de aspiración e infusión (disminuirlos). Si el núcleo es blando o medio, se puede luxar fuera de la bolsa capsular y hacer la faco supracapsular. En caso de debilidad zonular severa, se deberá estabilizar primero el complejo capsular antes de iniciar la faco ya sea con ganchos de cápsula más segmento de anillo tipo Ahmed más anillo capsular. Generalmente, se necesitará un anillo capsular suturado a esclera cuando la zonula este en extremo deficiente. La sutura a utilizar deberá ser polipropileno 9-0 o Gore-Tex® 8-0.

Dr. Armando Crema:

Siempre implantamos el anillo lo más tarde posible y lo más temprano que se necesite. Decidimos implantar el anillo cuando durante la cirugía el cristalino se presenta muy inestable con las maniobras y hay el riesgo de aumento de la diálisis. Tenemos que tener siempre el anillo en el quirófano para cambiar el plan quirúrgico si hay una diálisis trans operatoria. Si la diálisis es pequeña, generalmente implantamos un anillo simple; si es mayor de 15 grados, utilizamos un anillo para fijación escleral (Cionni). Muchas veces es imposible continuar con la faco-emulsificación y tenemos que convertir para extra capsular o hasta mismo intracapsular.

Dr. Pablo Suárez:

El paso más importante es tener una evaluación preoperatoria del paciente. Con ello, podemos darnos cuenta cómo está ese cristalino y poder planear la cirugía con la disposición de todos los elementos en caso de una complicación.
En estos casos siempre ingreso a quirófano con lentes de fijación escleral y cámara anterior para utilizar en el momento que la luxación sea muy complicada. Al igual que hay que tener a disposición varios anillos de tensión capsular.

Un dispositivo útil es el retractor de iris que muchas veces utilizo para fijar la cápsula hacia el iris en el momento de la faco, evitando que la bolsa capsular se mueva.

Dentro de las modificaciones más importantes está la de mantener parámetros conservadores de la facoemulsificación para no producir mucho movimiento y turbulencia que pueden ser contraproducentes para la estabilidad de la bolsa.

Dr. Daniel Badoza: Ante la aparición de una ruptura capsular, ¿qué medidas adopta para el manejo del vítreo y cómo decide el implante del lente intraocular?
Dr. Fernando Aguilera:

Los objetivos del manejo de ruptura capsular son:

a. Diagnóstico precoz
b. Evitar paso de cristalino a vítreo
c. Manejo adecuado de vitreo
d. Colocación de LIO

Todo dependerá del estadio en que se diagnostica la ruptura. Como primer paso se deberá estabilizar el segmento anterior y evitar prolapso de vítreo. Esto generalmente se soluciona al no sacar la pieza de mano al detectar la ruptura y con el uso de combinación de OVD cohesivo para empujar el vítreo con un dispersivo para obstruir el area de la ruptura capsular. En términos generales, si la ruptura es pequeña y puedo convertirla a una CCC posterior, continuar la faco con parámetros bajos, y si hay vítreo, realizar vitrectomía bimanual y colocar lente intraocular en la bolsa. Si la ruptura es más grande con presencia de vítreo, deberemos realizar vitrectomía bimanual vía anterior o, si el cirujano se siente cómodo, hacerla vía pars plana. Una vez liberado el segmento anterior del vítreo, valorar si continuar la faco o convertir a EECC.

En cuanto a la preferencia de LIO, lo ideal sería LIO en la bolsa, lo cual generalmente no es una opción, entonces nos quedan las alternativas:

Si hay suficiente complejo capsular: LIO sulcus anclado o no a la CCC anterior.

Si no hay suficiente soporte capsular: LIO suturada al sulcus o anclado a esclera o LIO cámara anterior.

Dr. Armando Crema:

Cuando hay una ruptura capsular, tenemos que bajar la irrigación, mantener la pieza de mano en el ojo, retirar el instrumento accesorio y poner viscoelástico en la cámara anterior, así prevenimos un aumento de la ruptura capsular. Hacemos la vitrectomía y la aspiración cortical a seco, sin irrigación, e implantamos la lente intraocular en la bolsa capsular si la ruptura es pequeña o si conseguimos hacer una capsulotomía posterior, y en el sulcus si la ruptura es mayor. Si no hay soporte capsular, hacemos una fijación iriana de un lente de cámara posterior.

Dr. Pablo Suárez:

El primer paso y más importante es mantener la calma y no sacar la pieza del facoemulsificador del ojo. Antes de sacar la pieza de mano debemos colocar viscolástico. Recuerden que muchas veces hay ruptura de cápsula con hialoides intacta, lo cual no existe salida de humor vítreo.

Una vez que hemos reformado la cápsula debemos analizar la integridad del saco y la presencia de vítreo y su cantidad.

Usar triamcinolona para comprobar la presencia de vítreo en cámara anterior es parte de mi rutina.

Dr. Daniel Badoza: ¿Qué consejos puede ofrecernos para el manejo de una subluxación tardía del complejo LIO-saco subluxado?
Dr. Fernando Aguilera:

Estos son casos complejos que ameritan un abordaje entre el cirujano de segmento anterior y el especialista en vítreo y retina. Estos se están presentando con más frecuencia ya que se debe a una debilidad zonular prolongada, sobre todo en pacientes con PSX. Dependerá básicamente de si el saco-LIO está o no acompañado de anillo capsular. Las opciones son:

Vitrectomía posterior, extracción del LIO-saco y colocación de LIO secundario en sulcus suturado/anclado a esclera o LIO de cámara anterior. Si tenemos un complejo bolsa/LIO/anillo, se puede suturar el anillo al sulcus y si esto no funciona, se realizará implante secundario fijado al sulcus o LIO de cámara anterior.

Dr. Armando Crema:

Si el LIO es de tres piezas muchas veces podemos fijar el complejo LIO-saco en la esclera o en el iris. Si es otro tipo de LIO, es mejor sacar todo el complejo del ojo e implantar un nuevo LIO fijado a la esclera o a la iris.

Dr. Pablo Suárez:

Debemos analizar el porcentaje de la subluxación para poder volver a anclar ese saco-lente hacia la esclera. Sin embargo, en caso de que la luxación sea completa, podemos usar lente de fijación iridiana.

ArtículosCristalinoForoNo. 17

Foro Cristalino Pupila pequeña

posted by adminalaccsa 21 agosto, 2016 0 comments
Foro Cristalino

Pupila pequeña

Dr. Eduardo Viteri

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Dr. Eduardo Viteri:

¿Tiene alguna utilidad, en su experiencia, el suspender la tamsulosina antes de la cirugía?

Dr. Oscar Guerrero: Inicialmente cuando se empezó a describir el Ifis, tratamos de ver qué medicamentos eran, y cuales lo generaban, por supuesto la tamsulosina era el número 1, sin embargo nos dimos cuenta que también podían haber pacientes femeninos que también podrían tener Ifis por el uso de diuréticos y demás medicamentos. Al inicio sí suspendíamos la tamsulosina, sin embargo vimos que no tenía utilidad con un impacto estadístico por lo cual, al día de hoy, no tenemos necesidad de suspender la tamsulosina.

Dra. Bruna Ventura: Sí, es muy importante suspender medicamentos alfa-bloqueadores, especialmente los alfa-bloqueadores seletivos, como la tansulosina, por alrededor de 2 semanas antes de la cirugía de catarata.

Dr. Eduardo Viteri:

En cuanto al manejo farmacológico preoperatorio administrar atropina o, transoperatorio, alguna sustancia que haya encontrado que sea de real efectividad.

Dr. Oscar Guerrero: Prequirúrgicamente utilizamos antiinflamatorios no esteroideos, pero sin ninguna validez estadística. Lo que más nos ha ayudado es el uso de fenilefrina al 1.5 % intracameral libre de conservadores.

Dra. Bruna Ventura: Mi rutina farmacológica preoperatotria consiste en una gota de antiinflamatorio non-hormonal (flurbiprofeno 0.03%) una hora antes de la cirugía, associado al uso de fenilefrina 10% y tropicamida 1% alrededor de cuatro veces en la hora que antecede la cirugía. Además, así que abro las incisiones corneales inyecto una solución de 0.1% de adrenalina en la cámara anterior. En los casos en que utilizo el láser de femtosegundo, sigo la misma rutina. Todavía, como en estos ojos podemos tener una miosis secundaria al uso del láser, instilo más una gota de fenilefrina 10% y tropicamida 1% entre la aplicación del láser y de la facoemulsificación para disminuir este riesgo. En los casos de femtoláser en que mismo con esta preparación ocurre la miosis, no sigo con la facoemulsificación en este ojo con la pupila miótica. Re-empiezo a dilatar, como publicamos en Abril de este año en el Journal of Refractive Surgery (J Refract Surg. 2016 Apr 1;32(4):281-2). Esta és una solución muy efectiva, que revierte la situación de mayor riesgo quirúrgico y vuelve a ofrecer al cirujano un ojo con una buena dilatación pupilar.

Dr. Eduardo Viteri:

¿Cuáles son los dispositivos expansores de pupila de sus preferencia y por qué?

Dr. Oscar Guerrero:Los que utilizamos en México, los ganchos de Grieshaber, ponemos de tres a cuatro ganchos que puedan permitirnos una buena apertura pupilar de forma tal que tengamos un radio de acción de crear una capsulorexis de alrededor de 5 milimetros, es lo que estamos usando preferentemente. Por supuesto que también usamos viscoelastico para tratar de expandir esa pupila.

Dra. Bruna Ventura: Me gusta mucho el anillo de Malyugin para casos de pupila pequeña en cirugías de catarata convencional en adultos, por su practicidad y efectividad. Es muy sensillo de poner y quitar. En los raros casos de pupila pequeña post-femto en que la re-dilatación no funciona, prefiero utilizar los ganchos de retracción iridiana, por tener más control al posicionarlos, una vez que la capsulotomía ya está hecha y con los bordes ocultos debido a la miosis. También prefiero esta segunda alternativa en los casos de catarata congénita con pupila que no dilata, porque además de tener más control en el posicionamento, es más suave en los ojos pequeños de los bebés.

Dra. Bruna Ventura
Dr. Oscar Guerrero
ArtículosCristalinoForoNo. 16

Foro Cristalino

posted by adminalaccsa 21 junio, 2016 0 comments

Foro Cristalino

Dr. Ángel Pineda – Venezuela

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Dr. Ángel Pineda :

¿Cuáles son las principales ventajas que ofrece la cirugía de catarata con láser de Femtosegundo en comparación a la cirugía de catarata convencional con Facoemulsificación?

Dr. Daniel Badoza:

Hay ventajas teóricas del láser de femtosegundo en la faco, y ventajas reales y prácticas que se ven al momento de utilizarlas. Viendo las ventajas teóricas está, fundamentalmente, la de tener una herida reproducible y siempre del mismo tamaño, de acuerdo a lo que uno planifique y se acostumbre a la posibilidad de agregar incisiones arqueadas, que no es mi estrategia ni siquiera en astigmatismo bajos, ya que soy más de usar lentes tóricas siempre, con lentes de valores t2 si es necesario, pero está ese chance para quien le gustan las incisiones arqueadas.

La ventaja en la capsulorexis es que siempre es circular y centrada, lo cual es otro de los puntos fuertes que tiene el láser de femtosegundo, quizás el más fuerte de la utilidad práctica. Algún cirujano avezado con su técnica manual, guiado por sistemas de imágenes como el Verion (Alcon) o el Callisto (Zeiss), tranquilamente puede obtener capsulorexis, quizás no perfectamente circulares todo el tiempo, pero bien centradas y con un correcto overlaping del borde de la óptica en los 360 grados.

La otra gran ventaja es permitir la reducción del nivel de ultrasonido necesario para disolver la catarata, porque a través de distintos patrones ya sean sectoriales, circulares, o en formas de cubitos, nos va a ablandar la catarata y nos va a permitir que nuestro faco, cuando vayamos a disolver esos segmentos ya pre ablandados y pre-cortados, sea más cercano a una aspiración que a una aplicación importante de ultrasonido.

De igual forma en situaciones donde hay complejidad técnica en la realización de la capsulorexis en especial en cámaras planas o donde el endotelio corneal está alterado previamente, la utilidad del femtosegundo es donde pesa más. Actualmente en mi medio, yo lo limito específicamente en esos casos donde la cámara es muy plana, la catarata es muy avanzada o el endotelio tiene algún defecto. En casos habituales no veo diferencias que generen grandes ventajas con mi técnica manual asistida por un sistema de imágenes como es el Verion.

Dr. Jose Miguel Varas:

Después de tantos años creo que podemos llegar a la conclusión de que la cirugía que es operada con láser de femtosegundo, regulariza la forma en como uno opera, es decir, hace que un protocolo se pueda repetir siempre en todos los pacientes. Yo no creo que el fuerte esté en ventajas intrínsecas en la tecnología, sino en las ventajas para repetir la misma maniobra en la mayor cantidad de pacientes, quienes además quieren ser operados con la mejor tecnología posible; ellos entienden muy bien el mensaje. No voy a decir que implícito por operar con láser hay menos edema o menos astigmatismo, esa no es la ventaja, la ventaja radica en el método y la tranquilidad que le puede producir al cirujano operar con este método.

Video: respuesta del Dr. Daniel Badoza
Dr. Daniel Badoza
Dr. Alfonso Arias Puente:

Básicamente se ha dicho que lo que ofrece es una mayor precisión, una mayor seguridad y una mayor reproducibilidad de las maniobras quirúrgicas en las que interviene el láser de femtosegundo. A la hora de la verdad, una de las principales ventajas que tiene es el poder programar de antemano qué cirugía vamos a hacer, cuál es el tamaño de la capsulotomía, si la vamos a querer centrar o descentrar, e incluso el poder establecer la localización y arquitectura de las incisiones corneales, además de las ya mencionandas, en cuanto a la posibilidad de realizar una capsulotomía programada y con un tamaño predeterminado, así como realizar incisiones corneales de una determinada morfología y localización, una de las principales ventajas de la técnica con láser de femtosegundo es la posibilidad de fragmentar el núcleo del cristalino según un patrón adecuado para cada característica de la catarata en función de su dureza y su morfología que nos permite, en muchos casos, no utilizar energía de ultrasonido, es decir, posibilidad de realizar una técnica quirúrgica Faco 0, es decir con no ultrasonido y poder de esta manera minimizar el trauma quirúrgico sobre las estructuras de la cámara anterior. Yo creo que en estos momentos hay unos patrones de fragmentación de cristalino bastante definidos, pero es uno de los puntos en los que todavía queda desarrollo para conseguir, adecuar y hacer un patrón específico para cada tipo de catarata

Dr. Ángel Pineda:

¿Cuál ha sido su experiencia en inducción de astigmatismo, inducción de aberraciones de alto orden y pérdida de células endoteliales con el láser de Femtosegundos en cirugía de catarata comparado a la Facoemulsificación convencional?

Dr. Daniel Badoza:

Mi experiencia no es de una gran diferencia, pero sí es evidente que se baja la cantidad de ultrasonido, y eso al largo plazo debería pesar.

Dr. Jose Miguel Varas:

Es una pregunta que hacen mucho, y yo creo que allí esté el fuerte de las ventajas, podría decir que son similares, ya están las incisiones pequeñas, el cuidado con el que el cirujano trata la cámara anterior y el perder células endoteliales, es muy parecida con ambas técnica. El objetivo es hacer un procedimiento regularizado homogéneo, sentirse cómodo y transmitirle esa seguridad al paciente. Eso no se puede medir en el número de células endoteliales, pero se puede medir en lo que percibe el paciente sobre la el médico y la tecnología con la que está siendo tratado.

Dr. Alfonso Arias Puente:

Nosotros hicimos un estudio hace ya un año, en el que comparábamos los resultados de la cirugía con Femtofaco y la cirugía de facoemulsificación convencional, no realizada por cirujanos expertos sino por todos los miembros del servicio, donde había cirujanos noveles, cirujanos expertos, y analizábamos el tiempo de ultrasonido que se usaba, la potencia de ultrasonidos y la pérdida de células endoteliales. Aquí sí que se observó una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la pérdida de células endoteliales, igual que en el tiempo de facoemulsificación y potencia de ultrasonidos, entre el femtosegundo y la cirugía de faco convencional en todos. Lógicamente, está pérdida era más marcada en las cataratas que podemos decir medias, cuando las cataratas eran muy blandas no había mucha diferencia y en las cataratas duras se precisaba mucha energía de ultrasonido. En el caso de la catarata media n2 y n3, había una clara ventaja en cuanto a la pérdida de células endoteliales a favor del femtosegundo.

En cuanto a la inducción de astigmatismo no existen diferencias significativas, pero sí es cierto que nosotros podemos programar el tamaño, la morfología y la arquitectura de las incisiones corneales, incluso ubicarlas en el eje que deseemos, lo cual de alguna manera redunda en que ésta sea la más precisa que realizamos, logrando que el astigmatismo se controle mejor. Sin embargo no hemos encontrado diferencias significativas en cuanto al astigmatismo inducido, si se hace una técnica correcta podemos decir que son similares las dos técnicas.

Video: respuesta del Dr. José Miguel Varas
Dr. José Miguel Varas
Dr. Ángel Pineda :

Siendo usted un cirujano de gran experiencia en Facoemulsificación convencional, ¿Cree que obtendrá mejores resultados prácticos con el uso del láser de femtosegundos en cirugía de catarata?

Dr. Daniel Badoza:

Al día de hoy no son grandes beneficios, por lo que acabo de decir anteriormente, yo lo uso en casos muy puntuales. En el resto, tanto por el tiempo que consume, yo no delego que otro cirujano u otro médico  con menos experiencia me haga el femtosegundo para que yo haga después el resto de la cirugía, yo hago personalmente todo el procedimiento y esto me demanda mucho tiempo,  y ciertas incomodidades para el paciente y ahí es donde me pesan las desventajas del femtosegundo. Con base en esto, lo uso en casos muy puntuales y el futuro dirá, es una tecnología que se está desarrollando y seguramente, más adelante será más simple así como ha sido la facoemulsificación, que ha mejorado en el transcurso de dos décadas, entonces de la misma forma, así como esas máquinas han mejorado va a mejorar el femtosegundo, va a ser una cirugía más segura, va a tener menos complicaciones nuevas que ha creado la misma tecnología y en ese caso le veré más ventajas y la usaré más.

Dr. Jose Miguel Varas:

No, prácticos no. No es un instrumento para que un cirujano no hábil se vuelva hábil y cuidadoso, sino que un cirujano que cuida mucho sus factores, los estandarice y finalmente tenga buenos resultados en todos sus pacientes. Hoy por hoy, no pensamos así.

Dr. Alfonso Arias Puente:

Yo creo que sin duda, es cierto que un cirujano de gran experiencia al final puede hacer una técnica quirúrgica muy reproducible y con menos complicaciones, pero si tenemos en cuenta la mayoría de cirujanos, el poder realizar mecanizadamente o robotizadamente una serie de maniobras quirúrgicas como son las incisiones corneales, las capsulotomías, incluso la fragmentación del cristalino, redunda en una mayor eficacia de la técnica quirúrgica y en un menor número de complicaciones. Algo muy importante es que por muy experto que se sea, la reproducibilidad de la técnica siempre la hace mejor una láser de femtosegundo que la mano del cirujano. Sin embargo, hay que señalar una cosa: el riesgo de complicación en 0 no existe, y a pesar de que se tenga la última tecnología de femtofaco, al final interviene el cirujano y muchas veces las complicaciones que se ven en la cirugía no las ha producido el láser de femtosegundo sino el propio cirujano.

Dr. Ángel Pineda:

¿Qué espera usted que mejore en el futuro próximo en la tecnología de los equipos de láser de
femtosegundos para cirugía de catarata?

Dr. Daniel Badoza:

Fundamentalmente, espero que los dockings sean más simples, que necesiten menos relación de la presión intraocular al momento de la fijación, que la capsulorexis sea completa y reproducible en 100% de los pacientes sin que haya ningún riesgo y que podamos realizar con más seguridad aún la ruptura del cristalino, los cortes en el cristalino, generando menos burbujas es decir que el equipo logre trabajar a menos energía. Lo que tiene que lograr el femtosegundo en los próximos años es profundizar sus ventajas y reducir sus complicaciones nuevas que nos ha introducido en la cirugía de catarata.

Dr. Jose Miguel Varas:

Todavía hay muchas cosas que ganar. En este momento podemos ver que la técnica habitual ha sido migrarse de la manual a la asistida por láser, simulando lo que nosotros hacemos manualmente. Yo creo que aún existen muchas maneras en la que podemos deshacernos del cristalino, ya sea con patrones nuevos o con versatilidades geométricas distintas de evacuación.

Dr. Alfonso Arias Puente:

Yo creo que el sistema de captación de imagen ya está muy desarrollado, tenemos posibilidad de trabajar con captación de imágenes de alta resolución, con oct de última generación, la identificación automática de las estructuras es un avance que ya existe, la localización de las incisiones y su posición ya se puede realizar, pero sí que es cierto que todavía consume un tiempo que hace que sea más lenta la cirugía si la comparamos con la facoemulsificación convencional. Uno de los avances que esperamos es que este tiempo se acorte, lo que hace el láser de femtosegundo y después, que logremos hacer patrones de fragmentación del cristalino que nos permita trabajar sin ultrasonido, que podamos hacer toda la cirugía mediante la utilización de la energía de femtosegundo, porque si no al final, hacemos convivir dos estructuras. Yo creo que por aquí va el desarrollo tecnológico y en un futuro no muy lejano, vamos a tener menos tiempo de ejecución de la técnica con femtosegundo y unos patrones de fragmentación más eficaces del núcleo del cristalino, que nos permita aspirar simplemente ese núcleo y no tener que usar ultrasonido.

Video: respuesta Dr. Alfonso Arias Puente
Dr. Alfonso Arias Puente
ArtículosCorneaForoNo. 16

Foro Córnea

posted by adminalaccsa 21 junio, 2016 0 comments

Foro Córnea

Dr. Roberto Albertazzi
Dr. Roberto Albertazzi: ¿En qué tipo de catarata estaría menos indicada la realización de la técnica de Femtofaco?

– Catarata nuclear
– Catarata cortical
– Catarata subcapsular posterior

Dr. Carlos Palomino:

Yo uso Femtosegundo en todas las cataratas, sean del tipo que sean, ya que el Femtofaco proporciona ventajas, en mi experiencia en todos los tipos de cataratas.

Dr. Roberto Albertazzi:

La catarata subcapsular posterior a mi parecer sería la menos indicada debido a que el femto tiene una zona de seguridad posterior sobre la cual no va a llegar el láser.

Dr. Roberto Albertazzi: La creación de la capsulorhexis con femtofaco puede mejorar:

– El descentramiento y el tilt      de la LIO
– El resultado refractivo  postoperatorio
– Ambas son correctas

Dr. Carlos Palomino:

Ambas contestaciones son correctas porque con el Femtofaco estamos mejorando la ELP de forma más eficaz.

Dr. Carlos Palomino
Dr. Roberto Albertazzi:

Ambas son correctas. El descentramiento y el tilt va a mejorar puesto que la capsulorhexis va a estar centrada y cuando se produzca el cierre capsular vamos a asegurar que la cobertura de la lente por la cápsula sea rotacionalmente simétrica.

Dr. Roberto Albertazzi:

El láser de Femtosegundo permite en la cirugía de cataratas:
– Reducir el tiempo y la energía de ultrasonidos
– Eliminar el uso de ultrasonidos
– No existen cambios en el tiempo y la energía de ultrasonidos con respecto a la técnica manual

Dr. Carlos Palomino:

Reduce el tiempo de ultrasonido y hay casos en los que puede eliminar su uso, cada vez más.

Dr. Roberto Albertazzi:

Las dos primeras son correctas, el láser permite reducir el tiempo y la energía o incluso eliminarlos totalmente (Faco Cero) en cataratas iguales o inferiores a CN2 o PNS2. Aunque al no estar todavía publicado me quedaría.

Dr. Roberto Albertazzi:

El láser de femtosegundo produce:
– Mayor edema macular quístico post respecto a la técnica manual.
– Menor edema macular quístico post respecto a la técnica manual.
– No hay cambios estadísticamente significativos en edema macular quístico respecto a la técnica manual.

Dr. Carlos Palomino:

No existen cambios significativos en cuanto al EMQ entre las dos técnicas, en cirugías que hayan sido realizadas sin complicaciones.

Dr. Roberto Albertazzi:

No hay cambios estadísticamente significativos en edema macular quístico respecto a la técnica convencional.

ArtículosCorneaForoNo. 14

Foro Córnea: Corrección del astigmatismo en cirugías refractivas y pacientes fáquicos

posted by adminalaccsa 22 febrero, 2016 0 comments

Foro Córnea:

Corrección del astigmatismo en cirugías refractivas y pacientes fáquicos

Dr. Mauro Campos
Preguntas
Dr. Mauro Campos: ¿Cuál versión y sistema láser usa usted para la corrección del astigmatismo?
Dr. Miguel Srur:

Usamos el equipo de Excímer láser Allegretto 400 de WaveLight – Alcon

Dr. Juan Guillermo Ortega:

Durante muchos años estuve trabajando con VISX y actualmente usamos el WaveLight EX 500 de Alcon.

Dr. Mauro Campos: Durante la evaluación preoperatoria, ¿cuál es su examen de rutina? Por favor brinde información de la técnica de refracción y la identificación del axis.
Dr. Miguel Srur:

Hacemos de rutina:

  1. Autorefractometría con Autorefractómetro de Nidek
  2. Prueba Subjetiva
  3. Autorefractometría y prueba subjetiva con cicloplegia
  4. Topografía con sistema WaveLight Oculizerä de Alcon (lo mismo que la Pentacam de Oculus)
  5. OPD- SCAN III de Nidek
  6. En caso de dudas hacemos Topografía de elevación con Orbscan IIz de Baush & Lomb u Atlas de Zeiss.
Dr. Miguel Srur
Dr. Juan Guillermo Ortega:

Forzar al máximo al paciente en cuanto a máximo valor tolerado del cilindro y a determinar tanto el eje del astigmatismo como su tolerancia frente a cambios “menores” del eje (importa saber si hay mucha perdida visual con cambios de 5-10 grados).

En cuanto a los exámenes complementarios, para mí es esencial el Pentacam como abordaje inicial. Uso el OPD como método de análisis para diferenciar el astigmatismo de cara anterior del “interno”, y finalmente el topolizer con instrumento de uso quirúrgico cuando decido tratar el caso con base en la topografía.

Dr. Mauro Campos: ¿Usa usted topografías corneales o tomografía para ayudarse en el planeamiento de la cirugía? ¿Considera usted astigmatismo posterior en su planeamiento? ¿Y astigmatismo interno?
Dr. Miguel Srur:

Si siempre, como lo mencioné en el párrafo anterior. Si hay dudas repetimos con otros equipos.

Hay que ser muy cuidadoso sobretodo en pacientes usuarios de lentes de contacto, los que a veces pueden tener variaciones importantes de los valores de K y de eje. Si estos no son concordantes entre las distintas mediciones, los lentes deberán ser descontinuados por un período más largo del habitual para evitar el warpage y datos de medición falseados. Nosotros habitualmente descontinuamos una semana antes de los exámenes el uso de lentes blandos y dos semanas para semirrígidos, agregando una semana más por cada 10 años de uso.

Si así, si todos los datos no son concordantes, hay que sospechar un astigmatismo irregular.

No, solo consideramos los valores de cara posterior para el cálculo del implante de LIOs tóricos.

Dr. Juan Guillermo Ortega
Dr. Juan Guillermo Ortega:

Si utilizo la topografía Pentacam y el OPD de rutina. El manejo del astigmatismo posterior es polémico en cuanto a su abordaje. Yo creo que finalmente uno acaba tratando el astigmatismo que se expresa refractivamente. El comportamiento del cilindro en el largo plazo, rebasa el alcance de la pregunta, pero con certeza el paciente desarrollará astigmatismo contra la regla.

Dr. Mauro Campos: ¿Cómo alinea su paciente durante la cirugía?
Dr. Miguel Srur:

Usamos la cruz de marcación de la grilla del Allegretto y hay que preocuparse que la cabeza esté bien alineada. Algunos hacen una marca en la lámpara de hendidura con tinta a 0º y 90º.

Dr. Juan Guillermo Ortega:

El equipo de Alcon permite ajustar succiones, pero es importante revisar con los auxiliares en sala la posición de la cabeza antes de aplicar el láser.

Dr. Mauro Campos: ¿Qué rango de astigmatismo trata usted? En astigmatismo altos ¿Qué resultados espera obtener?
Dr. Miguel Srur:

Habitualmente astigmatismos hasta 6D, sin embargo en algunos casos de altos astigmatismos post queratoplastia y si la paquimetría lo permite, hemos hecho algunos casos de hasta 10D.

Los resultados en estos casos son buenos pero a veces tiende a haber subcorrección, y como en todas las queratoplastias habrá cierto grado de regresión.

Dr. Juan Guillermo Ortega:

Trato todos los cilindros que afectan refractivamente la visión. Pero considero que los softwares actuales no son muy precisos en cilindros altos (>5) o muy bajos (<0,50), yo creo (a riesgo de expresar obviedades) que lo ideal sería corregir la mayor cantidad posible de acuerdo a las exigencias visuales del paciente y sobre todo, no inducir nuevos cilindros. Las fórmulas con cilindro positivo consumen menos tejido y se usan de rutina. Descomponer la fórmula (Vinciguerra y otros) es un excelente abordaje.

Cuanto mayor el cilindro más efecto de couppling en el eje opuesto. Habitualmente los monogramas de cada equipo proponen un ajuste cercano al 20% del valor del cilindro en inducción de esfera positiva, que deberá incluirse en el cálculo refractivamente del caso, pero hay que revisar, ajustar y estar preparado para retoques.

Dr. Mauro Campos: Considerando el astigmatismo asimétrico, ¿Qué acercamiento está usando?
Dr. Miguel Srur:

Si son post queratoplastia, muchas veces trato la PS con PRK + mitomicina y en contados casos la ablación por topografía, ya que tiende a sacar mucho tejido para regularizar.

En casos de ectasias corneales por supuesto la preferencia será por un anillo intracorneal, y en algunos casos hacemos PRK + CXL.

Dr. Juan Guillermo Ortega:

Suena sensato en estos casos manejar la ablación mediante topografía. Desafortunadamente no tengo un número de casos significativo para poder opinar sobre los resultados.