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Caso Cristalino: Complicaciones en cirugía de cristalino

por adminalaccsa 9 septiembre, 2016 0 comentarios

Caso Cristalino: Complicaciones en cirugía de cristalino

Dra. Pilar Nano
Dra. Pilar Nano
Dr Fernando Arasanz
Dr Fernando Arasanz
Dr. Marcelo Sterzovsky
Dr. Virgilio Centurión /Contacto
centurion@imo.com.br
Dr. Virgilio Centurión /Contacto centurion@imo.com.br

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Dra. Pilar Nano – Argentina

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Dr Fernando Arasanz – Argentina
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Video.
Dra. Pilar Nano: ¿Cuál sería su plan quirúrgico a seguir?
Respuesta Dr. Marcelo Sterzovsky:

Se trata de un ojo único, glaucomatoso, con megalocórnea, nistagmus, catarata blanca y largo axil de 30 mm. En esta situación, dadas las características, el abordaje en general me parece correcto, sin embargo tengo algunas diferencias de planificación:

  1. Anestesia parabulbar.
  2. Dilatación pupilar con ganchos o anillo, si se dispone de él.
  3. Tinción y capsulotomía amplia.
  4. A diferencia de lo practicado, practicaría ECCE y no faco (No tengo experiencia con el Ultrachoper del Dr. Luis Escaf, que podría ser una posibilidad) con una incisión superior con bolsillo de 7 a 8 mm de apertura, luxación del núcleo a cámara anterior y extracción, seguido de aspiración de restos corticales.
  5. Utilizaría lente de acrílico de tres piezas colocada en el sulcus con óptica atrapada si hay buen sostén, de lo contrario, sutura al iris.
  6. Sutura en incisión de ser necesario.
Seguimiento

Control de presión ocular y transparencia corneal.

Después de un preoperatorio en ojo único, con largo axil de 30 mm, con antecedentes de DR en el contralateral, partiendo de una agudeza visual de C/D a 20/80, seguro que el paciente estará satisfecho. Tener en cuenta que debemos ser cirujanos integrales y que muchas veces lo perfecto es enemigo de lo bueno.

Respuesta Dr. Virgilio Centurion:
Cómo analizo el caso:
  1. Ojo único.
  2. Nistagmus.
  3. Catarata total blanca, subluxada.
  4. Megalocórnea con lesión central
    de córnea.
Cómo analizo la cirugía:
  1. Tratamiento de la pupila pequeña con ganchos, muy bueno.
  2. Facoemulsificación con bajos parámetros, perfecto.
  3. Implante en sulcus ciliaris, la opción menos traumática, podría también ser un lente de acrílico de 3 piezas que tienen 13,5 mm de largo y no sería necesario abrir mucho para el implante.
Y ahora, ¿qué hago?
  1. Controlar el glaucoma; en caso de que empeore, cirugía.
  2. La AV: + 20/80, para megalocórnea, con glaucoma, con lesión de córnea y nistagmus, no sé cuánto irá mejorar la AV. Una queratoplastia penetrante en ojo único de alto riesgo, ¿valdría la pena?

Mi conducta sería acompañar y tal vez realizar trasplante en último caso, con el paciente consciente de los riesgos.

Respuesta Dr. Fernando Arasanz:

Este es un caso de glaucoma congénito con roturas de la Descemet (estrías de Haab) que en el momento de la cirugía ya se aprecia en el video edema corneal en el eje visual.

La resolución quirúrgica de la catarata fue buena y eso nos abre la posibilidad de resolver también su patología corneal.

Actualmente el gold standard para la insuficiencia endotelial es algún tipo de queratoplastia endotelial (EK), quedando a criterio del cirujano si es DSAEK o DMEK.

No he encontrado antecedentes en la literatura sobre queratoplastia endotelial en caso de pacientes con estrías de Haab. Pero al tratarse de un paciente de ojo único, consideraría intentar un EK, ya que al ser un procedimiento que se realiza en ojo cerrado, es mucho menos riesgoso que una queratoplastia penetrante.(1)
DSAEK tiene menos incidencia de desprendimientos y rebubbling que DMEK y por lo tanto sería mi procedimiento de elección para este caso.

Durante el mismo hay que ser muy cuidadoso con el volumen de aire y la presión, ya que es posible que haya cierta debilidad zonular y se puede producir una luxación del LIO.(5)

Como se ha implantado una lente intraocular de PMMA no habría peligro de opacidad con el uso de aire ya que está descrito en lentes intraoculares de acrílico hidrofílico y acrílico hidrofílico con superficie hidrofóbica. (3) (4)

  1. Descemet stripping automated endothelial keratoplasty in pediatric age group.Madi S1, Santorum P, Busin M. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):309-13. doi: 10.1016/j.sjopt.2012.04.006. Epub 2012 May 12.
  2. Air reinjection and endothelial cell density in Descemet membrane endothelial keratoplasty: Five-year follow-up. Matthew T. Feng, Marianne O. Price, Jalee M. Miller, Francis W. Price Jr. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Vol. 40, Issue 7, p1116–112. Published in issue: July 2014.
  3. Opacification of a hydrophilic acrylic intraocular lens with a hydrophobic surface after air injection in Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty in a patient with Fuchs dystrophy. Cited in Scopus: 0. ${freeContentIcon: 10.1016/j.jcrs.2016.02.004}. Peter Mojzis, Pavel Studeny, Liliana Werner, David P. Piñero. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Vol. 42, Issue 3, p485–488. Published online: March 19, 2016.
  4. Calcification of a hydrophilic acrylic intraocular lens after Descemet-stripping endothelial keratoplasty: Case report and laboratory analyses. Cited in Scopus: 11. Melissa A. Fellman, Liliana Werner, Erica T. Liu, Shannon Stallings, Anne M. Floyd, Ivanka J.E. van der Meulen, Ruth Lapid-Gortzak, Carla P. Nieuwendaal. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Vol. 39, Issue 5, p799–803. Published online: April 1, 2013
  5. Dislocated intraocular lens into the vitreous cavity after DSAEK. Eugene Tay, Madhavan S. Rajan, Valerie P.J. Saw, John K.G. Dart. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Vol. 34, Issue 3, p525–526. Published in issue: March 2008

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