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junio 2022

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Webinar Perlas para un camino profesional exitoso

posted by adminalaccsa 20 junio, 2022 0 comments

¿Se lo perdió? Reviva el webinar completo que se llevó a cabo el pasado lunes 20 de junio. Ingrese y repase los mejores momentos.

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Foro Catarata: Sorpresa Refractiva En Cirugía De Catarata 



Coordinador:
Ernesto J. Otero, MD- Colombia-
eo@barraquer.edu.co

Panelistas:

David Flikier, MD– Costa Rica
davidflikier@icloud.com

José Miguel Varas, MD – Ecuador
jmvaras@varas.com

Los resultados refractivos después de cirugía de catarata han mejorado enormemente. Avances tecnológicos en la evaluación pre-operatoria como la biometría óptica para determinar la longitud axil, los topógrafos, tomógrafos y queratómetros para determinar el poder corneal y las fórmulas de última generación han mejorado los resultados considerablemente.

En una presentación magistral en la reunión del ASCRS del 2017 en Los Angeles, CA, Warren Hill mostró los resultados refractivos después de cirugía de catarata en ojos normales de los registros de Inglaterra, Alemania, Suecia y de Estados Unidos encontrando un resultado de +/- 0.50 dioptría (D) entre el 55-80% de +/- 1.0 D entre el 85-98%. Tabla1.

Tabla 1. Resultados refractivos después de cirugía de catarata en ojos normales (W Hill, ASCRS 2017)

Sin embargo, con el advenimiento de los lentes “premium”, la necesidad de resultados precisos son esenciales para permitir un correcto funcionamiento de estos lentes. Por lo tanto la “sorpresa refractiva” es un reto para todo cirujano de cataratas.

Con base en esto formulamos 3 preguntas imprescindibles en el manejo de las sorpresas refractivas.

Preguntas

Dr. José Miguel Varas

¿Debo modificar la fórmula dependiendo del tipo de lente que voy a implantar?

  1. Si
  2. No

Comentarios:

Salvo que se trate de un fáquico o el cálculo de un caso de polipseudofaquia el cirujano no debería cambiar la fórmula.

Sería más adecuado que el cirujano se decante por una única fórmula que haya demostrado un buen desempeño a lo largo del espectro según la longitud axil. Si el cirujano cambiase la fórmula sin aplicar un método sólo recordará los casos que se ajusten a sus decisiones (sesgo cognoscitivo).

Existen publicaciones que respaldan el desempeño amplio de ciertas fórmulas de ojos con longitud axil menor de 22 mm y mayor de 25 mm. (Barrett Universal II, Olsen, HillRBF, Kane, etc.) Sin embargo, el usuario no siempre usa la metodología del estudio publicado; es decir, si el estudio se hizo usando las variables obtenidas de un biómetro x (queratometría, profundidad de la cámara anterior, espesor del cristalino, longitud axil), resulta que la variabilidad de la magnitud y astigmatismo leído por diferentes fuentes (especialmente las queratométricas) podría resultar en resultados equívocos o desempeño diferente de las fórmulas.

Cada cirujano debe auditar cuidadosamente el método biométrico y adaptarlo a la fórmula que mejores resultados obtenga a lo largo del espectro fenotípico.

Hay que recordar que la mayoría de los casos que enfrentamos a diario están dentro de la zona de mayor predicción (ojos de 22-25 mm de longitud axil, queratometrías de 42 a 46), a medida que nos alejamos de la media debemos esperar mayor variabilidad.


Dr. David Flikier

1)¿Debo modificar la fórmula dependiendo
del tipo de lente que voy a implantar?

  1. Si
  2. No

Comentarios:

La respuesta general es NO, con ciertas excepciones. Las fórmulas no funcionan mejor o peor de acuerdo al lente que están calculando (en realidad esto no lo hacen, varían la constante A, o sea la estimación de la posición de la posición efectiva del LIO), si no a las variables biométricas que le introducimos, y por lo tanto algunas fórmulas funcionan mejor o peor en ciertos tipos de ojos, más largos, más cortos, con cámaras más grandes o más estrechas, con cristalinos más grandes o más pequeños, o con combinaciones de todas estas variables, pero en general no es el lente intraocular en sí el que define si la fórmula funcionará mejor o peor. Ahora, hay lentes que usamos en ojos más pequeños, ojos hipermétropes, como los multifocales, porque van mejor que en ojos miopes, por lo que las fórmulas para estos ojos van un poco mejor, que para ojos muy miopes. Pero no es el lente en sí, sino por las características de los ojos. El otro punto que influye indirectamente es que la constante A que utilizamos, idealmente debe estar optimizada para la fórmula que utilizamos, para mejorar nuestros resultados  con la población que trabajamos y con la fórmula específica.


Dr. José Miguel Varas

Paciente de 65 años con implante de lente multifocal esférica. Su queratometría preoperatoria era esférica. Llega en el post-operatorio con un astigmatismo refractivo y queratometrico residual de 1.25 D (plano -1.25x 180) corrigiendo a 1.00 con anteojos. A esta paciente:

  1. Le cambio la lente por un lente tórico:
  2. Le hago unas incisiones relajantes (queratotomía astigmática) en el eje más curvo:
  3. Le hago Lasik/PRK:
  4. Merece explicación especial

Comentarios:

It does not compute. Es la respuesta que algunos computadores dan cuando hay un error por algo inusual. Habitualmente cuando la diferencia queratométrica entre el meridiano plano y el meridiano curvo es cero (queratometría esférica), el paciente se refracta con un astigmatismo contra la regla de aproximadamente 2/3 a ¾ de dioptría.

Si la queratometría de este caso fuese p.e. 45.00 @ 0˚ x 45.00 @ 90˚ y el resultado arroja -1.25 x 180˚ se debe sospechar lo siguiente:

  1. La queratometría preop es incorrecta
  2. El paciente tiene una cara posterior inusual (como en las ectasias)
  3. El Lente Intraocular está implantado de manera asimétrica (complicación quirúrgica, un háptica en el saco y otra el el sulcus, un LIO tórico implantado por error -muy raro pero teóricamente plausible-)

Si se trata del caso 1, se puede arreglar fácilmente con cirugía refractiva corneal sea PRK o LASIK. No recomendaría arqueadas ya que el equivalente esférico es -0.67 y se cambiaría por una ametropía por otra.

En el caso 2 se trataría de una ectasia o algo en su espectro (trauma corneal, infecciones antiguas, inclusive distrofias endoteliales, etc.). Esos casos no son adecuados ni para cirugía con excimer láser, ni arqueadas y el cambio de un LIO no solucionaría el problema subyacente.

En el caso 3, corregir la posición del LIO en el saco, verificar el poder y características del lente en caso de tratarse de un error del implante. En estos casos sí tendría sentido arreglar el problema de manera intraocular, sea con el posicionamiento correcto o cambio de la LIO.


Dr. David Flikier

  1. Paciente de 65 años con implante de lente multifocal esférica. Su queratometría preoperatoria era esférica. Llega en el post-operatorio con un astigmatismo refractivo y queratometrico residual de 1.25 D (plano -1.25x 180) corrigiendo a 1.00 con anteojos. A esta paciente:
  2. Le cambio la lente por un lente tórico
  3. Le hago unas incisiones relajantes (queratotomía astigmática) en el eje más curvo:
  4. Le hago Lasik/PRK:
  5. Merece explicación especial

Comentarios:

Interesante caso que permite hacer una serie de comentarios.

Ante una córnea esférica, generalmente se puede esperar una cara posterior con un astigmatismo contra la regla de 0.3 D contra la regla, y la inducción de un astigmatismo interno del LIO contra la regla de aproximadamente 0.2 D por tilt del saco capsular. Dependiendo del sitio de la incisión (SIA), si se realizó superior, se esperaría la inducción de un astigmatismo adicional contra la regla de otros 0.2-0.3 D, llevando a un astigmatismo contra la regla de 0.75 D contra la regla. En su defecto, si se realizó una incisión a 180 grados, y se indujo un poco de astigmatismo con la regla, reduciría el astigmatismo contra la regla descrito, y el esperado sería en el mejor de los casos cercano a 0.

Siempre verificar el estado de la superficie corneal y con tomografía la posible existencia de edema residual en la incisión principal que podría estar alterando la toricidad residual, para dar más tiempo a la mejoría.

SIEMPRE plantear al paciente en su cita preoperatoria, sobre todo en lentes Premium, la posibilidad de requerir una cirugía de retoque, si queda algún defecto residual. Recordad que el +_ 0.50 D se obtiene solo en el 85-93%.

Las tres opciones terapéuticas son viables. Si la toricidad residual es real, y la estabilidad se ha demostrado, siendo un defecto relativamente pequeño:

Si la incisión principal fue a 180 grados, se puede evaluar la realización de incisiones relajantes en el meridiano más curvo. Aunque no son tan predecibles, y el efecto se puede reducir en el tiempo, son muy sencillas de realizar. Y debido a la edad, y por la tendencia con la edad, es mejor que quede un pequeño cilindro con la regla, debido a que con la edad, la tendencia será que cada 10 años, el meridiano horizontal se incurve 0.25-0.50 D, y vire hacia un astigmatismo contra la regla. Esta opción se evalúa en casos de defectos generalmente menores de 1 D y con equivalentes esféricos cercanos al neutro.

De acuerdo a características de superficie ocular, realizar cirugía refractiva LASIK/TRANS-PRK, con el riesgo de comprometer la lubricación en una persona de esta edad. Intentando sub-corregir dejando defecto de -0.25 x 180. La opción de refractiva Láser se evalúa en casos residuales entre +2,00 y -4.00 D.

Se podría evaluar el intercambio por un LIO tórico, previa verificación que el LIO actual se encuentre adecuadamente en la bolsa sin ningún tipo de tilt anormal. Tocaría aumentar la esfera en una dioptría y con toricidad de 1.50 D @ 90 º. En general si el defecto es muy pequeño (< 1.00 D)  la opción de cambio de LIO se deja como última opción.


Dr. José Miguel Varas

En los ojos con cirugía refractiva previa, mi formula de preferencia es:

  1. Haigis
  2. Barret Universal II
  3. SRK/T:
  4. Panacea

Comentarios:

En las córneas oblatas es relativamente fácil usar el mismo programa y usar la estrategia de Haigis para modificar el poder de la queratometría (Haigis-L) en la miopía. De esta manera el valor de la queratometría se modifica internamente. De esta manera se logra disminuir el error final de manera muy significativa.

En las córneas prolatas o la queratotomía radial, uso la estrategia directa del calculador (con estrategia de ELP de Haigis).

La explicación general es que la relación de curvatura de las caras anterior y posterior se ven más alteradas en las oblatas (Relación de Gullstrand menor de lo normal) y que en las prolatas y aún menos en la QR, la relación de Gullstrand es apenas discretamente menor y además esa relación menor tiene menos peso en la predicción que cuando es el caso de las oblatas.


Dr. David Flikier

3) En los ojos con cirugía refractiva previa, mi formula de preferencia es:

  1. Haigis:
  2. Barret Universal II:
  3. SRK/T:
  4. Panacea:

Comentarios:

Para poder realizar un cálculo adecuado en pacientes con cirugía refractiva previa se requieren varios factores:

Poder calcular o estimar el poder real de la córnea. Cuando se ha realizado cirugía sobre la córnea hemos cambiado una o ambas caras y hemos modificado sus poderes. Los instrumentos que utilizamos para medir sus curvaturas y poderes, no logran estimarlos adecuadamente, y requerimos de métodos alternos para ayudarnos a hacer estas estimaciones. Una de estas ayudas es el evaluar cuál es la relación que existe entre la cara anterior y posterior de la córnea y cuál es la asfericidad actual de la córnea, con estas dos variables, podemos estimar el cambio que ha sufrido la córnea en las diferentes circunstancias, como refractiva miópica, hipermetrópica, post QR, post-queratoplastia y queratocono, y así estimar el poder de estas córneas.

El problema del poder corneal está siendo estimado y corregido con fórmulas que utilizan directamente valores de poder corneal total (Barrett-Haigis-L), o índices con relación de cara posterior/anterior y asfericidad (Panacea)

2- Corrección de factores para longitudes axiles extremas, que incluye no solo el agregar factores de corrección de tipo Wang-Koch a fórmulas para ojos grandes, si no corrección de segmentos, para adecuar medición de las estructuras intraoculares de acuerdo a corrección de velocidad de transmisión de longitud de onda de la luz en cada segmento (humor acuoso-lente-vítreo),  corrección de espesor retineano (no utilizar constante de acuerdo a longitud axil, corrección para lentes menisco negativo.

3 – Estimar la posición efectiva de la LIO, en casos donde la curvatura corneal ha variado. Uno de los factores que utilizan los programas para calcular la ELPo es la curvatura corneal, mientras más curvo, estiman la LIO, más atrás, y mientas más plana, estiman la posición más adelante. El problema está, que en post-refractiva miópica, cuando la córnea se aplana, el programa estima que la LIO irá más adelante, cuando la LIO debería estimarse en el mismo lugar. A esto se le llama el problema de la doble K de Aramberri. Este problema debe estar solucionado en los programas que lo requieran.

Debido a que Panacea cuenta con los factores antes descritos, personalmente utilizo en forma rutinaria Panacea en todos mis pacientes, y en todos los casos que los colegas y amigos que me envían para que se los calcule, con los valores objetivos biométricos del Lenstar y Pentacam, utilizando el Gullstrand ratio, relación P/A, y la Asfericidad Q.

Los resultados obtenidos con Panacea en 2021, por el Dr, Valvecchia y su grupo en post-refractiva eran +_ 0.50 77.08%, +_ 0.75 D 91.67%, +_ 1.00 D 95.83%.

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Feliz Navidad y Próspero Año Nuevo

posted by adminalaccsa 20 junio, 2022 0 comments

ALACCSA-R te envía los mejores deseos, amor y paz para estas Navidades, que llenen tu hogar y para todos los que te rodea.

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Crosslinking en queratitis infecciosas: ¿Dónde estamos y hacia dónde vamos?

Dra. Ana Luisa Höfling-Lima

Titular del Departamento de Oftalmología
UNIFESP/EPM

Camila Kase

Oftalmóloga–Departamento de Oftalmología,
Escuela Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM

Curso de especialización en Córnea – UNIFESP/EPM

Resumen:

Las queratitis infecciosas pueden acarrear una interferencia en la calidad visual y, si progresan sin la mejora con el tratamiento antimicrobiano, pueden requerir un trasplante de córnea urgente. Se han desarrollado nuevos enfoques terapéuticos, como el crosslinking del colágeno corneal, con resultados prometedores tanto in vitro como in vivo. Las dos formas estudiadas actualmente son con riboflavina fotoactivada por luz ultravioleta A y rosa de bengala fotoactivada por luz verde. En el tratamiento de las queratitis infecciosas, el crosslinking de colágeno demuestra una acción sinérgica al reducir la necrosis corneal y la cantidad de agentes infecciosos. A pesar de los resultados satisfactorios para el tratamiento de infecciones por bacterias, hongos y Acanthamoeba, se deben realizar estudios prospectivos, multicéntricos y aleatorizados para definir con mayor evidencia el beneficio, la técnica y las indicaciones de este potencial tratamiento.

La evolución y el pronóstico de los tratamientos de las queratitis infecciosas dependen de la respuesta al tratamiento farmacológico y también de la extensión de la necrosis corneal, que puede cursar con adelgazamiento y perforación. En muchas situaciones se produce la necesidad de un trasplante de córnea urgente para salvar la integridad del globo ocular. Los trasplantes realizados en situación de urgencia tienen mayor riesgo de recurrencia de infección corneal y progresión a endoftalmitis, así como el fracaso del injerto con pérdida de transparencia1-3. Se han investigado y realizado nuevos abordajes terapéuticos, como el crosslinking del colágeno corneal (CXL), con el objetivo de evitar evoluciones con un pronóstico más reservado. Los estudios del CXL del colágeno corneal se realizan con varias sustancias, siendo las más importantes la riboflavina fotoactivada con luz ultravioleta A y la rosa de bengala fotoactivada con luz verde. Estos estudios tienen resultados prometedores tanto in vitro como in vivo, y se discutirán aquí.

El crosslinking del colágeno corneal se introdujo en 1998 como forma de tratamiento para prevenir la progresión del queratocono y la ectasia post-LASIK4,5. La interacción entre la riboflavina fotoactivada con luz ultravioleta (UVA, 365nm) conduce a la formación de radicales libres de oxígeno que promueven enlaces de colágeno en el estroma corneal aumentando la rigidez corneal de forma segura6,7. A partir de este razonamiento se han desarrollado estudios para que el crosslinking pueda ser una forma de tratamiento adyuvante o incluso monoterapia en la queratitis infecciosa, mediante la reducción de la necrosis corneal provocada por el proceso inflamatorio y por la acción directa sobre bacterias, hongos y amebas que causan infecciones8. Entonces, el crosslinking tendría un efecto de endurecimiento de la córnea, aumentando la resistencia a la digestión enzimática y dañando directamente el material genético y la membrana plasmática de los agentes que causan la infección9-11. En 2013, en el 9º Congreso de Crosslinking, en Dublín, Irlanda, se creó el término Photoactivated Chromophore for Infectious Keratitis Corneal Collagen Cross-Linking (PACK-CXL) específicamente para el crosslinking en el tratamiento de la queratitis infecciosa12,13.

Los principales causantes de la queratitis infecciosa son bacterias, hongos, virus y parásitos, como las amebas14. La queratitis viral del herpes es una contraindicación para CXL. El tratamiento de la queratitis infecciosa se realiza con medicamentos específicos mediante vía tópica ocular, subconjuntival, subtenoniana y, más raramente, por vía sistémica. El tratamiento farmacológico puede ser suficiente para la erradicación de agentes infecciosos; sin embargo, debido al aumento de la resistencia a los antimicrobianos, la toxicidad medicamentosa y, a menudo, el retraso en el inicio del tratamiento, se han propuesto terapias adyuvantes para una mejor recuperación y reducción de la necesidad de trasplantes urgentes de córnea y sus complicaciones1,15,16.

Varios estudios han mostrado buenos resultados tanto in vitro como in vivo (en modelos animales y pacientes) de PACK-CXL en el tratamiento de la queratitis infecciosa8,17-20, aunque han sido controvertidos para la etiología fúngica y por Acanthamoeba 21-24. Una limitación importante de este procedimiento en las úlceras fúngicas sería en los casos de infiltrado corneal en el estroma más profundo, en los que el crosslinking podría aumentar el riesgo de perforación corneal25.

En 2013, la terapia fotodinámica con rosa de bengala y luz verde (525 nm) comenzó a estudiarse como una modalidad alternativa al crosslinking con riboflavina y luz UVA, tanto para el tratamiento de ectasias26.27 como para queratitis infecciosa, especialmente en casos de infección fúngica y parasitaria, como Acanthamoeba, que presentaron resultados contradictorios en el PACK-CXL, en microorganismos resistentes23.28-30 y Nocardia 31. Al igual que el término PACK-CXL, algunos términos utilizados por los autores para describir la terapia fotodinámica con rosa de bengala y luz verde son Rose Bengal Photodynamic Antimicrobial Therapy (RB-PDAT)28,30,32, RGX26.33 y RB-PCL34. Los estudios han demostrado que esta terapia, además de segura35, forma enlaces covalentes de colágeno más superficiales, lo que podría ser interesante en córneas más delgadas26,32,34,36.

En el tratamiento de la queratitis infecciosa, el crosslinking del colágeno presenta dos acciones complementarias: la reducción de la necrosis corneal al aumentar los enlaces entre las fibras de colágeno y la acción directa sobre bacterias, hongos y amebas. Los estudios con riboflavina y rosa de bengala presentan resultados diferentes para cada tipo de agente estudiado. Sin embargo, los estudios prospectivos, aleatorizados y controlados son extremadamente difíciles debido a la gran cantidad de variables en cada paciente para cada tipo de infección. Ya se están realizando estudios multicéntricos para definir, con mayor evidencia, el beneficio, las variaciones en la técnica y las indicaciones para este potencial tratamiento.

En suma, sabemos que necesitamos mejores opciones de tratamiento para la queratitis infecciosa y que PACK-CXL y RB-PDAT ya han sido estudiados para este propósito. Las discusiones importantes sobre la penetración de los agentes, la fluidez, el tiempo de tratamiento, el número de aplicaciones, otros agentes que se pueden fotoactivar y las combinaciones de estos tratamientos, son los principales objetivos de los nuevos estudios.

 

Referencias

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  2. Henry CR, Flynn HW, Miller D, et al. Infectious Keratitis Progressing to Endophthalmitis. Ophthalmology. 2012;119:2443-2449. doi:10.1016/j.ophtha.2012.06.030.
  3. Zapp D, Loos D, Feucht N, et al. Microbial keratitis-induced endophthalmitis: incidence, symptoms, therapy, visual prognosis and outcomes. BMC Ophthalmology. 2018;18. doi:10.1186/s12886-018-0777-3
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  28. Amescua G, Arboleda A, Nikpoor N, Durkee H, Relhan N, Aguilar MC, Flynn HW, Miller D, Parel JM. Rose Bengal Photodynamic Antimicrobial Therapy: A Novel Treatment for Resistant Fusarium Keratitis. Cornea. 2017 Sep;36(9):1141-1144. doi: 10.1097/ICO.0000000000001265. PMID: 28691942; PMCID: PMC5546001.
  29. Atalay HT, Dogruman-Al F, Sarzhanov F, Özmen MC, Tefon AB, Arıbaş YK, Bilgihan K. Effect of Riboflavin/Rose Bengal-Mediated PACK-CXL on Acanthamoeba Trophozoites and Cysts in Vitro. Curr Eye Res. 2018 Nov;43(11):1322-1325. doi: 10.1080/02713683.2018.1501074. Epub 2018 Aug 7. PMID: 30021467.
  30. Atalay HT, Uysal BS, Sarzhanov F, Usluca S, Yeşilırmak N, Özmen MC, Erganiş S, Tefon AB, Dogruman-Al F, Bilgihan K. Rose Bengal-Mediated Photodynamic Antimicrobial Treatment of Acanthamoeba Keratitis. Curr Eye Res. 2020 Oct;45(10):1205-1210. doi: 10.1080/02713683.2020.1731830. Epub 2020 Feb 27. PMID: 32065854.
  31. Adre E, Durkee H, Arboleda A, Alawa K, Maestre J, Mintz KJ, Leblanc RM, Amescua G, Parel JM, Miller D. Rose Bengal and Riboflavin Mediated Photodynamic Antimicrobial Therapy Against Selected South Florida Nocardia Keratitis Isolates. Transl Vis Sci Technol. 2022 Jan 3;11(1):29. doi: 10.1167/tvst.11.1.29. PMID: 35044443; PMCID: PMC8787600.
  32. Naranjo A, Pelaez D, Arrieta E, Salero-Coca E, Martinez JD, Sabater AL, Amescua G, Parel JM. Cellular and molecular assessment of rose bengal photodynamic antimicrobial therapy on keratocytes, corneal endothelium and limbal stem cell niche. Exp Eye Res. 2019 Nov;188:107808. doi: 10.1016/j.exer.2019.107808. Epub 2019 Sep 17. PMID: 31539544.
  33. Lorenzo-Martín E, Gallego-Muñoz P, Ibares-Frías L, Marcos S, Pérez-Merino P, Fernández I, Kochevar IE, Martínez-García MC. Rose Bengal and Green Light Versus Riboflavin-UVA Cross-Linking: Corneal Wound Repair Response. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018 Oct 1;59(12):4821-4830. doi: 10.1167/iovs.18-24881. PMID: 30347076.
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  35. Martinez JD, Arrieta E, Naranjo A, Monsalve P, Mintz KJ, Peterson J, Arboleda A, Durkee H, Aguilar MC, Pelaez D, Dubovy SR, Miller D, Leblanc R, Amescua G, Parel JM. Rose Bengal Photodynamic Antimicrobial Therapy: A Pilot Safety Study. Cornea. 2021 Aug 1;40(8):1036-1043. doi: 10.1097/ICO.0000000000002717. PMID: 34190718; PMCID: PMC8504203.
  36. Mazzotta C, Balestrazzi A, Traversi C, Baiocchi S, Caporossi T, Tommasi C, Caporossi A. Treatment of progressive keratoconus by riboflavin-UVA-induced cross-linking of corneal collagen: ultrastructural analysis by Heidelberg Retinal Tomograph II in vivo confocal microscopy in humans. Cornea. 2007 May;26(4):390-7. doi: 10.1097/ICO.0b013e318030.

Lio trifocal en el sulcus en paciente con bajo recuento endotelial

Dr. Daniel Badoza

Chairman de Conexión ALACCSA-R

Conexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmología. Para participar debes registrarte en www.conexion.alaccsa.com. Recibirás un correo electrónico con el resumen diario de todas las opiniones del día anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario que recibes por e-mail es muy fácil. Sólo debes tocar el enlace Inicia un nuevo hilo” al inicio del resumen diario o en  “Responder al grupo” al lado del mensaje del colega sobre el que quieres aportar tu opinión . Además, en la plataforma web quedan almacenados todos las opiniones y archivos, para que tengas acceso a ellas en el momento que lo necesites gracias a su motor de búsqueda con filtros.

En esta sección del Noticiero ALACCSA-R resumimos las opiniones vertidas en hilos que seleccionamos por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.

En esta ocasión compartimos las opiniones con respecto al interesante hilo presentado por el Dr. Agustín Carrón Alvarado (Paraguay) sobre los desafíos quirúrgicos que presenta  un caso con LIO trifocal descentrado en surco y bajo conteo endotelial.

Mujer de 71 años, con mala visión halos tras implante de LIO trifocal con hapticas tipo plato hace 6 meses. Refiere refiere reintervención a los 15 días para reposición del LIO que no mejoró el cuadro.

Presenta LIO descentrada con atrofia del epitelio pigmentario del iris con transiluminación.

En la UBM se observa LIO en el sulcus con háptica temporal comprimiendo la cara posterior del iris, y el háptica nasal en el sulcus propiamente.

En la microscopía especular el OD presenta bajo recuento endotelial

Dr. Gabriel Quesada

Antes de pensar en un explante y nuevo LIO, porque no intentar reformar el saco capsular con viscodisección y colocar un anillo capsular.

Dr. Randall Ulate Piedra

Si bien lo ideal serīa abrir el saco y recolocar el LIO endocapsular, un LIO en plato y multifocal será muy difícil de mantener centrado.Mi plan sería explante de LIO a través de una incisión en el eje más curvo, e implantaría LIO de 3 piezas capturando óptica a través de una capsulorrhexis posterior. Esta captura reversa en esta apertura capsular posterior. Esta captura mantiene el diafragma y estabiliza el LIO, lo cual permitirá realizar un futuro DMEK

Dr. Daniel Badoza

La combinación entre LIO difractiva y el estado endotelial lleva a una pérdida de la calidad visual, lo cual es un motivo para el explante con LIO monofocal de 3 piezas

Dr. Eusebio Garcia Riccomini

Debido al tamaño de los lentes plato, el explante va a ser algo laborioso, considerando el saco fibroso y el estado de la córnea. Hay que explicarle las opciones a la paciente por si tolera las molestias para no someterse a algo más riesgoso.

Dr. Noé Rivero

Se debe explicar a la paciente que todo lo que se pueda hacer será muy difícil que cumpla con las expectativas que ella tenía con su cirugía original.Yo reemplazaría esa lente con una LIO de 3 piezas de acrílico hidrofóbico  en sulcus capturado a la rexis calculado a emetropia. En el ojo contralateral se implantaría una lente Trifocal o Edof para que tenga una aceptable visión.

Para acceder al hilo completo, toca en el siguiente enlace:

Para aprender sobre cómo fue la resolución del caso que presentó el Dr. Carrón Alvarado,
toca en el siguiente enlace:

 

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La marea de los tiempos II

posted by adminalaccsa 14 junio, 2022 0 comments

La marea de los tiempos II

Por Dr. Omar López Mato

Desde sus primeras manifestaciones el arte de Occidente estuvo estrechamente ligado a la religión. Después de un período inicial de iconoclastía donde toda representación divina era considerada una forma de idolatría, el cristianismo recurrió a las imágenes para exaltar la obra y el mensaje de Jesús.

El concepto de Dios como creador y centro del mundo era abrumador. El Estado teocrático contaba con la ventaja de aunar el poder terrenal y celestial garantizando penas que no sólo comprometían la vida sino que, asimismo, implicaban sanciones eternas para aquellos que atentasen contra sus principios. Los castigos eran de cuerpo y alma, por palabra, obra u omisión.

“La pintura es para los analfabetos lo que la escritura es para quienes saben leer”, sostenía el Papa Gregorio Magno ya en el siglo VI, cuando la Iglesia dejó de lado la iconoclastía heredada del pueblo de Israel.

Los textos bíblicos o sus interpretaciones canónicas, como los textos de La Leyenda Dorada, del dominico Santiago (o Jacobo) de la Vorágine, impregnaron las obras pictóricas que recrearon la génesis del Universo, la historia del pueblo de Israel y los difíciles momentos de la primitiva Iglesia católica. La consubstanciación entre el gobierno cívico y la Iglesia en la Europa medieval conformó el Estado teocrático que orientó todos sus esfuerzos creativos hacia la exaltación de ese poder. En un mundo donde la capacidad de lectura estaba limitada a una minoría, las imágenes en los templos eran la forma obligada de transmitir este mensaje a los feligreses: Dios es todopoderoso, es el centro de nuestra existencia y ha escogido a hombres o mujeres para llevar adelante sus designios. Ellos eran depositarios del poder terrenal concedido por Dios. La Iglesia y la monarquía se erigieron como administradores de la justicia divina.

El mensaje que trasmitía el artista debía ser contundente, no podía dar lugar a dudas o interpretaciones: el Creador, a través de la Iglesia, llena la vida de los hombres. Todo lo demás es vano, superfluo y efímero, o peor aún, una herejía.

La Iglesia se convirtió en una celosa observadora de la ortodoxia. Estaba convencida de que cualquier distorsión del mensaje original podía conducir a diferencias de impensables consecuencias. De allí la estricta vigilancia canónica de textos e ilustraciones.

La herejía era una constante amenaza para los prelados que se trenzaban en largas discusiones sobre cómo interpretar los textos sagrados a fin de otorgar al relato de la Iglesia una consistencia monolítica. Apartarse de estos principios rectores implicaba el castigo eterno. De allí la proliferación de iconografías de Juicios Finales y expulsiones del Paraíso, como es el caso de la obra de Masaccio en los frescos de la Capilla encomendada por el rico comerciante florentino Felice di Michele Brancacci.

El miedo a los infiernos y a la condena eterna actuó como una amenaza coercitiva, conformando un regulador social de extensas implicancias.

El aumento de la población, la proliferación del comercio, el intercambio intelectual con otras culturas y la acumulación de riquezas por parte de la nobleza fue creando un nuevo poder que creció, en un principio, a la sombra de la Iglesia, para después competir con ella. El poder secular se separó de la Iglesia, el Estado dejó de ser una teocracia y el arte dejó de ser anónimo. Cada artista aportaba su impronta estética y una particular percepción del mundo que lo rodeaba, expresado en detalles que le otorgaban a su obra connotaciones individuales. Por primera vez, los artistas persiguieron un reconocimiento personal, circunstancia que implicaba no sólo una ventaja económica sino también una identificación con pautas o grupos sociales y políticos.

En este contexto, surgieron figuras como la de Cenni di Pepo, llamado “Cimabue”, consagrado por Vasari como el padre de la pintura italiana. Este artista surgió en momentos en que la influencia bizantina perdía predominancia ante la poderosa lección del clasicismo grecorromano.

En obras como este crucifijo de Cimabue, las formas del Salvador adquieren un progresivo relieve plástico, pero a su vez retratan a un Cristo sufriente. No es el Dios Todopoderoso que nos contempla impasible con los ojos abiertos, no es un Dios triunfante el que se encuentra en la cruz, sino un hombre que expresa su dolor y cierra los ojos resignado a su suerte.

Adán y Eva expulsados del Paraíso
• Masaccio Primera mitad del siglo xv
Capilla Brancacci, Santa María del Carmine, Florencia, Italia

 

Junto a este renacer artístico aparecen en las nuevas creaciones un sutil mensaje político que aprueba o rechaza la gestión de las autoridades. El arte no sólo refleja la realidad, el artista ahora también opina.

La organización político militar permitió el establecimiento de las fronteras, otorgó cierta seguridad doméstica y promovió el uso más eficiente de los recursos. La producción creció y con ella la población. Entre los siglos X y XIII, Europa vivió un largo período de expansión económica, y toda bonanza suele estar acompañada de una nueva expresión artística. El creciente bienestar durante la Edad Media tardía fue uno de los orígenes del Renacimiento. El aumento de la población hizo inviable la autosuficiencia, situación que permitió el intercambio económico gracias a la mayor seguridad de los caminos. El mercader fue el nuevo agente de cambio en un mundo dividido entre los señores feudales y el poder religioso.

El auge del comercio aumentó el dinero circulante. Existía, entonces, una enorme variedad de especies monetarias heredadas del tiempo de los romanos. La moneda de oro, el solidum romano, sólo se usaba en el territorio del Imperio bizantino, mientras la moneda de plata, el denario, fue cambiando de denominación a lo largo y ancho de Europa (penny, plenning, denier, dallar, sterling, etc.). Las ganancias generadas por el comercio cambiaron el esquema económico y también los derechos de propiedad. Cuando cambia la disponibilidad de medios, también varían los términos del intercambio.

La población urbana, constituida por comerciantes y artesanos, es decir, por hombres libres conscientes de su nuevo rol, pretendió imponer nuevas condiciones de convivencia que limitaban los privilegios de la oligarquía. El artista y su pintura se convirtieron en un medio de orgullosa afirmación y celebración, de crítica o consagración. El artista transmitía su mensaje y a través de él se expresaba una comunidad. El pintor se convirtió en el emergente de una sociedad y en el portavoz de su mensaje.

Crucifijo • Cimabue •1268/71
Iglesia de San Domenico, Arezzo, Italia.

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Nuevas tecnologías durante ASCRS 2022

posted by adminalaccsa 14 junio, 2022 0 comments

Nuevas tecnologías durante ASCRS 2022

Dra. Carolina Mercado

 caromercadoa@gmail.com

Después de un largo tiempo pudimos reencontrarnos en el congreso de la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía refractiva. La pandemia fue una época de renacimiento tecnológico y con ella tuvimos que buscar soluciones para realizar nuestras actividades del día a día de forma remota, con esto empezamos a usar cada vez más la telemedicina. En el Glaucoma day, el Dr. Jacob Brubaker habló de la importancia de la telemedicina y que esta tecnología llegó para quedarse. Sin embargo, esta no fue la única innovación presentada en el congreso que tenía como fin hacer un seguimiento remoto a los pacientes, el Eyetelligence presentado por Bausch+Lomb es una plataforma que funciona por inteligencia artificial, su función es interpretar los resultados de los exámenes de los pacientes y detectar progresión, enviándoles una alerta que indica que es hora de regresar al control. Este año también fue lanzado oficialmente el iCare 2 que es un tonómetro para usar en casa, el paciente puede tomar su presión intraocular de forma fácil y la curva de presiones queda directamente guardada en su historia clínica gracias a la app que viene integrada, llamada Patient2.

En cuanto a realidad virtual, pudimos ver una herramienta bastante interesante que ya había sido lanzada hace poco más de un año pero causó furor en este congreso; se trata del SimVis Gekko de 2Eyes Vision, es un casco de realidad virtual que permite simular la visión del paciente con diferentes tipos de lentes, es ideal para que el paciente pruebe y tenga una idea de como quedaría su visión luego del implante de un lente premium. Alcon lanzó un simulador portátil llamado Fidelis, el cual permitirá practicar cirugía de catarata sin necesidad de contar con un laboratorio dedicado a esto. Este simulador viene con un casco de realidad virtual, un pedal de Centurion y una aplicación que permitirá a la persona al lado del practicante y también a profesores en cualquier lugar del mundo ver cómo se
realiza el procedimiento y hacer sus anotaciones al estudiante. Es muy emocionante todo lo que existe actualmente para simular cirugía en oftalmología, esto nos ha llevado a cambiar el pensamiento de “ver una cirugía, hacer una y enseñar una”. Ahora con tantas facilidades para simular y practicar cirugías no hay razón por la que debamos empezar a hacerlas directamente en el paciente durante el entrenamiento quirúrgico. Una muestra de eso son los modelos hiperrealistas para simulación que crea BIONIKO, en el congreso lanzaron un modelo para simular cirugía de MIGS llamado GONIO, este tiene malla trabecular y espacio supracoroideo para así poder entrenarse en Kahook y iSten, entre otrost. También lanzaron un modelo realmente interesante de fijación de LIO a esclera en colaboración con el Dr. Sergio Canabrava.

En este congreso ocurrió un gran boom con el tema de la inteligencia artificial. Varios asistentes presentaron sus proyectos que permiten realizar diagnóstico por medio de análisis de imágenes y datos con la ayuda de la inteligencia artificial. Entre las más destacadas, estuvieron las propuestas del Dr. Marcony Santhiago quien presentó la aplicación kunumi, la cual identifica el riesgo de Ectasia y tiene un 100% de sensibilidad. La Dra. Pooja Khamar presentó una aplicación llamada AcuSimX que predice la biomecánica corneal del paciente al simular diferentes tipos de cirugía refractiva.

Habíamos visto anteriormente el lanzamiento del lente ajustable a la luz por RxSight, pero en esta edición del congreso tuvimos la posibilidad de conocer sobre los resultados refractivos que han observado nuestros colegas con ellos. La Dra. Neda Nikpoor quien practica en Hawaii presentó sus resultados, y teniendo en cuenta que de los mayores temores que existían con estos lentes era la posible interacción con la luz solar antes de ser ajustados, se pudo confirmar que con el nuevo Active Shield con que vienen, los resultados son realmente increíbles. En su estudio encontró que el 100% de los pacientes tuvieron una agudeza visual sin corrección de 20/25 o más. El Dr. Vance Thompson que también ha tenido la oportunidad de usar estos lentes en muchos de sus pacientes, mencionó que la mayor ventaja de ellos es la flexibilidad refractiva que tienen siendo lentes monofocales, ya que se le puede realizar cirugía bilateral de catarata a un paciente, ajustarlo a neutro en un ojo y luego -1.00 en el ojo contralateral, extendiendo su rango de visión post operatoriamente.

En cuanto a otros tipos de lentes lanzados en el congreso estuvo una nueva versión del CT Lucia que es un lente Monofocal con la gran óptica que caracteriza a Zeiss pero además viene precargado. Alcon, ya nos había dado un abrebocas de su lente precargado Clareon en presentación Monofocal, pero ahora lanzó toda la línea de Clareon, que incluye Vivity, PanOptix y Torico.

Un gadget que será muy útil en los bancos de ojos es un dual Chamber creado por el Dr. Alfonso Sabater. Este permite guardar el tejido para trasplante de una forma más segura, ya que separa el lado endotelial del dextrano que viene en el Optisol y Eusol y que se sabe es tóxico para las células endoteliales.

De las tecnologías más emocionantes presentadas en esta edición de ASCRS fueron algunas máquinas que vale la pena mencionar: El ZEPTO es un dispositivo que trabaja por succión, es un instrumento que ayudará a realizar capsulotomias perfectamente redondas y centradas, asegurando un posicionamiento óptimo del LIO. Zeiss lanzó un nuevo facoemulsificador que tiene una tecnología de 4 bombas, lo que regula la entrada y salida de fluido del ojo, y así impide que ocurran cambios de presión intraocular bruscos durante el procedimiento. Otra ventaja de esta máquina es que aunque el cirujano esté oprimiendo el pedal en posición 3, no realiza ultrasonido si la punta del instrumento de mano no está en contacto con la catarata, lo cual brinda mucha más seguridad a la cirugía.

Finalmente solo me queda mencionar a la estrella del congreso, que fue el microscopio Beyeonics que trabaja por realidad aumentada (es definido como un exoscopio). Esta máquina fue desarrollada en Israel y llegará a todas partes del mundo en colaboración con BVI. No solo tiene una óptica de 8K y su casco permite tener una mejor ergonomía durante la cirugía, sino que también permite proyectar otros estudios con la facilidad de un movimiento de cabeza. Es realmente emocionante ver todos los avances en nuestro campo, el futuro es ahora.

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Cataratas Duras

posted by adminalaccsa 14 junio, 2022 0 comments

Cataratas Duras

Dr. Manuel Nicoli –Argentina

manuelnicoli@hotmail.com

La catarata dura representa un desafío quirúrgico para el cirujano de segmento anterior. La evaluación preoperatoria, el examen clínico en la lámpara de hendidura y el diagnóstico apropiado y dirigido permiten diagramar y planificar la cirugía en una forma más adecuada y con los recaudos necesarios. Es fundamental recalcar que éstos casos son complejos, donde la técnica quirúrgica y la tecnología a utilizar deben ser acorde a la dificultad que afrontaremos. A continuación describiremos una serie de consejos necesarios para lograr una facoemulsificación exitosa de la catarata densa y dura.

Evaluación Preoperatoria

La evaluación del grado, dureza, presencia o no de placa posterior en la lámpara de hendidura es el paso más relevante ya que nos permite diagramar y programar la cirugía. Asesorar y evaluar el estado del endotelio corneal es clave ya que es probable que necesitemos utilizar más ultrasonido durante la facoemulsificación. Las características del segmento anterior (tipo de iris, presencia o no de sinequias, amplitud de la cámara anterior) y el grado de dilatación son parte esencial en el estudio preoperatorio de la catarata dura.

Técnica de Facoemulsificación

La técnica de faco a emplear debe ser con la que estemos más cómodos. Las distintas técnicas que podemos utilizar son las técnicas de faco chop, stop and chop y divide and conquer. La técnica que recomiendo es realizar una cruz central para debilitar esa zona y con la mayor profundidad posible, colocar viscoelastico y luego ayudarse con 2 pinzas (rotadores o Kuglens) para crackear en forma controlada el núcleo y comenzar la faco, con una modalidad stop and chop para los pedazos de núcleo restantes.

Pseudoexfoliación Capsular

La advertencia de la presencia de pseudoexfoliación capsular (PSX) en el examen preoperatorio es sinónimo de posibles complicaciones durante la cirugía. Es de suma importancia evaluar el estado zonular en forma exhaustiva en estos casos. Resaltar que la PSX puede estar acompañada de disfunción endotelial, menor grado de dilatación y mayor inflamación postoperatoria. Todas éstas características, de estar presentes, deben hacernos tomar las precauciones necesarias para el éxito quirúrgico. Dentro de nuestro armamento quirúrgico recomendamos tener anillos de tensión capsular y anillos de tensión capsular que puedan ser suturados para poder estabilizar el saco capsular ante una lesión zonular durante la cirugía.

Ojo Único / Órbita

La combinación de una catarata dura y ojo único puede tener mayor riesgo de complicaciones intraoperatorias. Esto es un punto muy interesante a tomar en cuenta al momento de la selección, evaluación y programación de la cirugía.

Evaluar la amplitud y profundidad de la órbita es fundamental para prever cómo van a ser las maniobras quirúrgicas. Los ojos enoftálmicos pueden traer mayores dificultades al momento del manipuleo intraoperatorio, ya que vamos a tener una apertura palpebral muy pequeña, sumado al propio enofltalmos.

Plan Quirúrgico / Planificación

Antes de comenzar la cirugía es indispensable tener un plan quirúrgico adecuado. Esto incluye el tipo de anestesia a realizar. En cataratas duras, debido al mayor tiempo de cirugía y las potenciales complicaciones, la anestesia peribulbar y la anestesia subtenoniana son dos opciones válidas y recomendadas.

Otra es tener conocimiento y experiencia en cirugía extracapsular (ECCE) ya que existe la posibilidad de tener que convertir la cirugía de faco a ECCE. Dentro del plan quirúrgico es indispensable tener a disposición en el quirófano el vitrectomo, ante cualquier eventualidad en la que tengamos que realizar una vitrectomía por vía anterior. Podemos indicar cualquier tipo de lente que consideremos adecuado para cada caso, pero recomiendo tener siempre como lente de back up un lente de tres piezas, ya que estos lentes tienen una mayor versatilidad para su manejo intraocular. Pueden ser colocados en el bag, en el sulcus, pueden ser suturados y fijados. Dándonos opciones viables ante cualquier complicación.

Láser de femtosegundo / FLACS

El láser de femtosegundo en cirugía de cataratas (FLACS) es una tecnología fascinante que llegó a la oftalmología hace más de una década. Puede realizar incisiones corneales, incisiones para corrección del astigmatismo corneal, capsulorexis y fragmentación del núcleo. Hay una disminución en el uso de energía de faco y los beneficios de poder disminuir el tiempo efectivo de ultrasonido, teniendo relevancia en cataratas duras. Con una pérdida menor de células endoteliales en el postoperatorio. Actualmente es recomendado para utilizar en casos desafiantes como cataratas duras, intumescentes, con debilidad zonular, polares posteriores, cristalinos subluxados, patología endotelial y fibrosis capsular anterior. Especialistas que utilizan FLACS en forma habitual recomiendan su implementación en cataratas duras debido a que facilitan la faco del núcleo, ya que debilitan el núcleo con sus distintos tipos y estilos de fragmentación nuclear.

Capsulorexis

La capsulorexis es un paso medular en el éxito de cualquier cirugía de catarata.

En el caso de cataratas duras, el uso de azul tripán para teñir y visualizar en forma correcta la cápsula anterior es elemental para su realización. Muchas veces no contamos con un reflejo rojo adecuado debido a la gran densidad de la catarata. Por tal motivo, en todos los casos de catarata dura indico tinción con azul tripan. Otro punto importante a resaltar es el diámetro adecuado de la capsulorexis. Sugiero realizarla un poco más grande de lo que habitualmente estamos acostumbrados que puede rondar en los 5.5 mm de diámetro. Eso permitirá que los fragmentos nucleares puedan ser extraídos del saco capsular con mayor facilidad para su facoemulsificación.

Incisión Principal

En estos casos, es probable que utilicemos mayor energía de ultrasonido, que puede ser transmitida a la incisión principal, produciendo la quemadura de la misma. Ésta es una complicación muy temida ya que muchas veces es de difícil manejo y resolución. Recomiendo siempre estar atentos y no solo visualizar la punta del faco, sino también visualizar la arquitectura y como se comporta la incisión principal durante la cirugía, ya que podemos tener fluctuaciones en la cámara anterior e inestabilidad debido a la lesión en la misma.

Viscoelástica / Maniobras Intraoperatorias

El uso generoso de sustancia viscoelástica es imprescindible para el cuidado del endotelio corneal durante la cirugía en cataratas duras. Hay equipos que nos permiten cuantificar el ultrasonido que estamos utilizando durante la cirugía. Que es llamado el CDE, que significa energía disipada acumulada. Ésta energía es la que recibe el globo ocular durante la facoemulsificación. A mayor CDE, mayor energía de ultrasonido. No hay un número de CDE predeterminado en el cual se indique la colocación de viscoelástico. Es por esto que sugiero estar atentos a éste índice durante la cirugía e inyectar viscoelástico reiteradas veces durante la facofragmentación del núcleo. Otro aspecto primordial es que todas las maniobras que realizamos durante la fragmentación nuclear, deben ser maniobras muy controladas para evitar producir complicaciones.

ECCE

La técnica de extracción extracapsular del cristalino (ECCE) puede ser una opción quirúrgica dentro del manejo de cataratas duras. Sugiero tener experiencia y completar la curva de aprendizaje para ésta técnica previa a la facoemulsificación.

Hay casos en los cuales vamos a indicar una cirugía ECCE como primera opción y va a haber otros casos en los cuales, vamos a tener que convertir una cirugía de faco a una cirugía ECCE. Por tal motivo, recalcamos la importancia de poseer experiencia en la técnica extracapsular para ampliar nuestros recursos quirúrgicos. Esto se relaciona directamente con el punto del plan quirúrgico y planeamiento, pero merece tener un lugar propio dentro de los consejos que brindamos.

 

Referencias

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Variantes en la cirugía refractiva corneal


Coordinador:

Dr. Tomas Jaeschke – drjaeschke@gmail.com

 

Panelistas:

Dr. Andrés Rosas – andresrosas@gmail.com

 

Dr. Alejandro Navas – dr.alejandro.navas@gmail.com

 

Desde hace muchos años la cirugía refractiva corneal y especialmente el uso del excimer láser ha dominado la escena en cuanto a las correcciones de las ametropías. Los láseres han modificado su perfil de ablación quitando cada vez menos tejido por dioptría de tratamiento y esto nos presenta la posibilidad de tratar ametropías cada vez más altas con un buen perfil de seguridad biomecánica de la córnea. Aunque la tendencia de uso del láser parece venir en disminución y se han adoptado nuevas variantes para preservar la integridad corneal y en otros casos para poder hacer en cierta manera reversible esta corrección. Ya el doctor Dr. Zaldivar presentó el bioptics combinando técnicas y desde esa época los oftalmólogos utilizamos todas la variantes a nuestro alcance en beneficio de la salud visual de nuestros pacientes.

Actualmente técnicas como la colocación de lentes fáquicas, el relex-smile o el RLE cada vez son realizadas con mayor frecuencia ganando terreno por sobre el excimer láser.

En su práctica, de las siguientes respuestas, ¿cuál cree que se acerca más a su tendencia actual considerando otras técnicas por sobre el láser?

Dr. Andrés Rosas

  1. No se ha modificado nada
  2. Entre un 5 y un 10%
  3. Entre un 20 y en 30%
  4. He cambiado la mayoría de mi práctica a técnicas diferentes al excimer

Comentario:

He migrado de la cirugía lamelar (LASIK) a las técnicas del láser de superficie (LASEK y PRK) pero he adoptado también la colocación de lentes intraoculares fáquicos con migración de los de cámara anterior, inicialmente a los de cámara posterior últimamente esto en el caso de pacientes con defectos altos o con córneas delgadas normales. Considero que es muy difícil reemplazar totalmente las técnicas de sustracción con láser con otro tipo de principio refractivo, especialmente con alta eficiencia de las técnicas actuales de Ablación de Superficie Avanzada (ASA)

  1. En su práctica, de las siguientes respuestas, ¿cuál cree que se acerca más a su tendencia actual considerando otras técnicas por sobre el láser?

Dr. Alejandro Navas

  1. No se ha modificado nada
  2. Entre un 5 y un 10%
  3. Entre un 20 y en 30%
  4. He cambiado la mayoría de mi práctica a técnicas diferentes al excimer

Comentario:

Debido a la aparición de nuevas tecnologías y avances en la comprensión de las complicaciones de la cirugía refractiva, existen en la actualidad nuevas alternativas de corrección quirúrgica para la ametropía. Pacientes que anteriormente se les hacía cirugía ablativa como en los miopes o hipermétropes altos, o a pacientes que no era posible realizarles cirugía ablativa como aquellos con sospecha de ectasia o ectasia corneal, pueden en la actualidad beneficiarse del implante de un ICL o ICL tórico según corresponda si el paciente cumple con los criterios de selección requeridos para este tipo de intervención. Estos cambios en la práctica clínica se deben a una mejor selección del paciente basados en la evidencia publicada.

¿Cuánta importancia le da usted al perfil de ablación que genera el láser para el futuro visual del paciente, teniendo en cuenta que la performance de LIOS Premium depende de una buena córnea?

Dr. Andrés Rosas

  1. En pacientes jóvenes no le doy importancia, ya vendrán lentes personalizados cuando sea momento de operarse
  2. No modifico la córnea por encima/debajo de ciertos valores porque le doy mucha importancia al perfil corneal residual
  3. Ya no uso esta técnica en pacientes que estén cerca de la edad en que realizo RLE

Comentario:

Trato hacer cálculos prequirúrgicos que me mantengan la córnea postoperatoria en un rango de medidas lo más cercanas posibles a los parámetros naturales, procuro no incurvar o aplanar la córnea por fuera de ciertos límites, siempre uso perfiles asféricos para inducir la menor cantidad de perfil oblato en el caso de tratamientos de miopía y por tanto mantener la aberración esférica lo más
cerca de limites normales. Las zonas ópticas siempre cubren los límites de la máxima pupila escotópica y nunca hago ablaciones de más de 100 micras

  1. ¿Cuánta importancia le da usted al perfil de ablación que genera el láser para el futuro visual del paciente, teniendo en cuenta que la performance de LIOS Premium depende de una buena córnea?

Dr. Alejandro Navas

  1. En pacientes jóvenes no le doy importancia, ya vendrán lentes personalizados cuando sea momento de operarse
  2. No modifico la córnea por encima/debajo de ciertos valores porque le doy mucha importancia al perfil corneal residual
  3. Ya no uso esta técnica en pacientes que estén cerca de la edad en que realizo RLE

Comentario:

En nuestra práctica, la decisión de hacer cirugía ablativa está basada en los parámetros de seguridad corneal descritos en la literatura tomando en cuenta la edad, profundidad de ablación, espesor del flap, espesor corneal central preoperatorio, estroma corneal residual y la refracción preoperatoria según lo descrito por Ghanem et al. (1) con el objetivo de evitar el desarrollo de una ectasia corneal, incurvar o aplanar demasiado la córnea posterior a la cirugía ablativa y de esta forma el paciente podrá ser candidato en el futuro al implante de lentes premium.

En su práctica, un paciente de 47 años que desea mejorar su dependencia a los anteojos que posee los siguientes estudios, ¿cuál sería su conducta?

               Paciente con miopía de od -4.50 -1.25×110 10/10 oi -4.50-2.50×145 10/10 sin más antecedentes oculares de importancia. ni antecedentes heredo familiares relevantes.

Dr. Andrés Rosas

  1. Colocación de ICL
  2. RLE
  3. Excimer Laser
  4. Relex/Smile

Comentario:

Ante todo explicaría el efecto manifiesto de la presbicia en el post operatorio del paciente y si el paciente acepta la situación, trataría de corregir con excimer láser de superficie (LASEK o PRK) la totalidad del defecto refractivo astigmático miópico.

  1. En su práctica, un paciente de 47 años que desea mejorar su dependencia a los anteojos que posee los siguientes estudios, ¿cuál sería su conducta?
    Paciente con miopía de od -4.50 -1.25×110 10/10 oi -4.50-2.50×145 10/10 sin más antecedentes oculares de importancia. ni antecedentes heredo familiares relevantes.

Dr. Alejandro Navas

  1. Colocación de ICL
  2. RLE
  3. Excimer Laser
  4. Relex/Smile

Comentario:

A un paciente con las características descritas le realizaría una monovisión con excimer láser o SMILE ya que el someterlo a un RLE a los 47 años tiene mayor riesgo de desarrollar desprendimiento de retina según lo descrito por Alió et al. (1). El implante de ICL VIVA tampoco podría realizarse ya que al momento estos lentes están diseñados únicamente para la corrección de miopía (-0.5D a -20.0 D); al momento no se cuentan con modelos tóricos por lo que el astigmatismo residual del ojo izquierdo podría dejar inconforme a nuestro paciente.

 

BIBLIOGRAFIA.

 

  1. Zaldivar R, Davidorf JM, Oscherow S, Ricur G, Piezzi V. Combined posterior chamber phakic intraocular lens and laser in situ keratomileusis: Bioptics for extreme myopia. J Refractive Surg 1999; 15: 299-308.
  2. Quality of life in high myopia before and after implantable Collamer lens implantation.Alvin Ieong  Scott C H HauGary S RubinBruce D S Allan
  3. Comparison of iris-fixed Artisan lens implantation with excimer laser in situ keratomileusis in correcting myopia between −9.00 and −19.50 diopters: A randomized study.2002 by M.Alaa El Danasoury, Akef El Maghraby, Tamer O. Gamali
  4. Intraocular Lens Power Calculation in Eyes with Previous Excimer Laser Surgery for Myopia A Report by the American Academy of Ophthalmology Seth M. Pantanelli, MD, MS,1 Charles C. Lin, MD,2 Zaina Al-Mohtaseb, MD,3 Jennifer R. Rose-Nussbaumer, MD,4 Marcony R. Santhiago, MD,5 Walter Allan Steigleman III, MD,6 Julie M. Schallhorn, MD7

 

 

 

Las palabras de la editora – Dra. María José Cosentino


Dra. María José Cosentino – Argentina

Board Director ALACCSA-R

Editora General del Noticiero


Contacto: majose.cosentino@icloud.com

Queridos colegas y amigos,

Henos aquí en el tercer número del año 2022!

En nuestro editorial, la Dra. Höfling nos acerca las últimas perspectivas sobre cross-linking en queratitis infecciosas.

En el foro, presentado por el Dr. Tomas Jaeschke, encontraremos un variado aporte de opiniones. Hace ya varios años que la tendencia a indicar excimer láser para tratar las ametropías viene en disminución y se han adoptado nuevas variantes para preservar la integridad corneal y en otros casos para poder hacer en ciertas maneras reversibles esta corrección o modificable si es que pudiera aumentar en magnitud con el correr de los años.

La Dra. Mercado nos hace un excelente update de las nuevas tecnologías prestadas en el último congreso de la American Society of cataract and Refractive Surgery, celebrado a fines de abril, en Washington.

Para nuestra tan leída sección de Top Ten, el Dr. Nicoli nos comenta sobre cataratas duras. La catarata dura representa un desafío quirúrgico para el cirujano de segmento anterior. La evaluación preoperatoria, el examen clínico en la lámpara de hendidura y el diagnóstico apropiado y dirigido permiten diagramar y planificar la cirugía en una forma adecuada y con los recaudos debidos.

En el hilo destacado de Conexión ALACCSA-R compartimos las opiniones con respecto al interesante hilo presentado por el
Dr. Carrón sobre los desafíos quirúrgicos que presenta un caso con LIO trifocal descentrado en surco y bajo conteo endotelial.

El nuevo capítulo de “Charlas de Café”, coordinado por quien les escribe, nos acerca un gran tema del día a día en la práctica de la profesión, que es el emplazamiento que han tomado hoy en la práctica diaria los lentes intraoculares de foco extendido. Tuve el gusto de grabar esta charla con los Dres. Arias y
Cristobal, de España.

En nuestra sección cultural abordamos una serie de entregas sobre pintura y política, de la mano del Dr. López Mato, nos adentramos en la segunda parte de “La marea de los tiempos”.

Otro número para disfrutar…

 

Dra. María José Cosentino

Editora General

majose.cosentino@icloud.com