2.Hemos visto madurar la técnica de SMILE, a través de su corta vida, con grandes y significativas mejorías en la técnica. Por supuesto, continúa esta evolución ya que SMILE aún es perfectible. ¿Cuál piensas que ha sido una de las mejorías más significativa en la técnica de SMILE para mejorar tus resultados refractivos?

Dr. Antonio Méndez: Estoy totalmente de acuerdo de que la evolución de la técnica de SMILE ha sido muy rápida en comparación con los demás procedimientos refractivos. El cambio que hice en mi práctica que más ha impactado el posoperatorio de los pacientes de SMILE ha sido disminuir la energía del disparo, en combinación con la separación de cada uno de los puntos.

No hay duda de que el instrumental ha cambiado mucho, en comparación con el que ini- ciamos1. La longitud y forma de la espátula de disección ha disminuido hasta 8 mm, fa- cilitando la manipulación sin que el párpado superior moleste. El hecho de que la espátula sea plana, y no solamente en la punta, facilita la disección de los planos.

Utilizamos pinzas para obtener el lentículo, redondeando alrededor para no dañar el es- troma y con la suficiente fuerza para permitir tomar firmemente el lentículo sin tener que hacer varias tomas.

Evitamos lavar la interfase para disminuir el edema posoperatorio y, como consecuencia, lograr una rápida recuperación visual.

El conjunto de todos estos cambios, además de la experiencia, ha permitido una recuperación visual mucho más rápida y comparable con los resultados que tenemos con LASIK.

Dr. Claudio Orlich: Para mí el mayor avance en SMILE ha sido el balance alcanzado entre la velocidad del equipo, la distancia entre los disparos y la cantidad de energía que utilizamos para crear el lentículo. En sus inicios, la recuperación visual fue uno de los principales inconvenientes de la técnica. En los últimos años, la recuperación visual se ha acortado, gracias a cambios realizados en el patrón con el cual se realizan los lentículos y al hecho de que estamos utilizando un láser más rápido (500 kHz). El láser de femtosegundo transforma el tejido en plasma y crea una burbuja de gas con cada disparo, gas que se expande dentro del estroma, creando superficies irregulares especialmente en tratamientos lentos. En otras palabras, las burbujas de gas interfieren con los disparos siguientes, cuando la velocidad de repetición del disparo es lenta. Por esta razón, cortes más rápidos crean superficies más regulares. Para crear tratamientos más rápidos se pue- de aumentar la energía para que el diámetro de disección alrededor del área enfocada se extienda con cada disparo. Pero utilizar mayor energía tiene un inconveniente: altas energías inducen mayor respuesta inflamatoria celular y se asocia a mayor incidencia de queratitis lamelar difusa o DLK, por sus siglas en inglés6. El tratamiento ideal debe ser rápido, con una separación pequeña entre los puntos y utilizar poca energía, de esta forma se puede mejorar la calidad del corte. Se re- quiere un balance entre energía, velocidad y distancia entre los disparos. David Donate y col.7 compararon los resultados visuales uti- lizando energía cercana al umbral plasmático contra la energía estándar y encontraron un mayor porcentaje de pacientes 20/20 o mejor al día siguiente, al mes y a los tres meses en los casos con menor energía. Este reporte nos motivó a disminuir lentamente la cantidad de energía utilizada hasta alcanzar un balance entre la cantidad de energía y la separación de los disparos, con parámetros cómodos sin comprometer la disección del lentículo. En la actualidad usamos una energía de 125 nJ con 4.3 μm de distancia entre los disparos y 1.8 μm para las incisiones. Con estos parámetros alcanzamos 20/20 o mejor de agudeza visual sin corrección al día siguiente en un 70.65 % de los ojos opera- dos con la técnica de SMILE, en comparación con un 35.8 % que obteníamos en un inicio utilizando una mayor energía (175 nJ). En la actualidad, a la semana, el 82.2 % de los ojos operados alcanzan una visión de 20/20 o mejor y al mes, el 96.8 %.8