Dr. Roberto Mansur Argentina
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Dr. Roberto Mansur – mansur1954@icloud.com
Si hacemos un rápido y elemental repaso de la historia de la cirugía refractiva corneal moderna, podemos decir que la misma se basa en la “ley de espesores” de José Ignacio Barraquer.
Lo que nosotros realizamos con el excimer láser es una técnica sustractiva.
Quitamos tejido corneal en el centro para la corrección de una miopía y en la media periferia para corregir hipermetropía. Lo que hacemos con esto es variar radios de curvatura, compensando de esta forma defectos refractivos.
La técnica ReLex SMILE (Small-Incision Lenticule Extraction) es una técnica de sustracción de tejido. Consiste en extraer un lentículo corneal para corregir defectos refractivos. (Ver Animación 1)
Se realiza utilizando láser de femtosegundo VisuMax, de Carl Zeiss. Hasta la fecha es el único equipo con el que se puede realizar esta técnica, si bien hay otras empresas que la están desarrollando en sus plataformas.
El procedimiento consta de cuatro pasos que realiza el VisuMax, luego de realizar el docking correspondiente (acople del ojo con interfase del equipo): la creación del lentículo, del borde del lentículo, de la cara anterior o flap y de la incisión por donde se manipulará y se extraerá el mismo.
Durante la realización, la camilla del aparato compensa pequeños movimientos que pue- da realizar el paciente. Desde el momento en que el láser comienza a disparar sus pul- sos hasta finalizar el tratamiento el tiempo es menor de 30 segundos.
La succión es mucho menor que la realizada con microquerátomos mecánicos u otros láseres de femtosegundo, y se realiza sobre la córnea, por lo que no produce discomfort con anestesia tópica y no se observan hemorragias subconjuntivales posteriores al tratamiento.
Si bien al observar la técnica nos pareció algo compleja, al comenzar a realizarla se advierte que es relativamente sencilla, con una curva de aprendizaje relativamente rápida.
Indicaciones
•La indicación de SMILE es miopía hasta 10 dioptrías y astigmatismo de hasta 5 dioptrías.
Los parámetros de seguridad son los mismos que para LASIK, en cuanto a regularidad topográfica y limitaciones paquimétricas.
Recordemos que, al igual que LASIK, la topografía es obligatoria, con independencia del grosor corneal (espesor no es igual a resistencia).
Por ahora no se puede realizar en hipermetropía, la cual está en desarrollo.
Para comenzar a realizar los primeros ca- sos de SMILE, son ideales miopías medianas con bajo astigmatismo.
Es sumamente aconsejable, como en toda cirugía, haber realizado entrenamiento previo en wet labs y realizar los primeros casos con un cirujano experto al lado, durante nuestra curva de aprendizaje.
Ventajas con respecto al LASIK o FEMTOLASIK
Las ventajas con respecto a procedimientos lamelares son:
- Menos denervación de la córnea, lo que implica menos ojo seco y mayor con- servación de la sensibilidad corneal.
- No hay riesgo de dislocación de flap, porque no se crea un flap. Por ejemplo, es ideal para pacientes que realizan deportes de contacto.
- ¿Menor alteración de la biomecánica corneal? Algunas publicaciones defienden esa idea; otras, no. No obstante, les comparto en este editorial una breve parte de la presentación de Cynthia Roberts en el último ASCRS en Washington sobre biomecánica corneal y SMILE.
Con lo cual queda abierta, en mi opinión, la discusión sobre biomecánica corneal post- SMILE. Si se demostrara sin lugar a dudas la afirmación de la última proyección de la Dra. Roberts, estaríamos ante otra ventaja significativa de esta técnica, agregada a la ya mencionada menor inducción de sequedad ocular posoperatoria.
Desventajas
- Retratamientos (en nuestra opinión, la principal) se pueden realizar en super- ficie, haciendo un flap de menor espesor sobre el SMILE (¡cuidado!), o rea- lizando un círculo con femtosegundo y levantando el flap como si fuera un LASIK. Excede a esta editorial introducirse en ventajas y desventajas de cada una.
- Mayor inducción de aberraciones si el tratamiento se descentra con LASIK.
- Menor efecto wow!, recuperación más len- ta de la visión (no es nuestra experiencia).
Consideraciones económicas
En el grupo de cirujanos refractivos del cual formo parte, el VisuMax reemplazó a nues- tro anterior láser de femtosegundo, por lo cual tenemos la opción de realizar flaps, anillos, queratoplastias y SMILE. De esta forma, para los miembros de nuestra sociedad es una posibilidad refractiva más que se agrega a las habituales. Somos perfectamente conscientes de las limitaciones económicas para incorporar esta técnica, y creemos que el camino es para aquellos que tienen láser de femtosegundo poder utilizarlo como una posibilidad más.
Conclusiones
Creemos que la técnica SMILE llegó al mundo refractivo corneal para permanecer. Por el momento es un método más con el que podemos contar en nuestro armamentarium. Cuesta en estos días imaginar un mundo refractivo corneal “todo intraestromal” en el futuro. ¿Será ese el camino?
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