Recomendaciones para prevenir complicaciones en cirugía refractiva corneal
Dr. José Antonio Claros Bernal – México
claros@videre.com.mx
La cirugía refractiva con Excímer Láser ha prevalecido como la elección en pacientescon errores refractivos que resulten candidatos al procedimiento, por más de 25 años.En ese tiempo hemos aprendido mucho y nos hemos vuelto más estrictos a la hora deelegir al paciente candidato a un procedimiento. En ocasiones, es más difícil saber aquién no operar.
1. Evitar LASIK en pacientes con córneas planas. Independientemente de lapaquimetría, un paciente con una queratometría menor de 40 D representaun riesgo para complicaciones transoperatorias que bien pueden ser evitadosmigrando a PRK. El femtosegundo puede encontrar un nicho en estos pacientes,tanto en femto-LASIK como en SMILE o ReLEx.
2. Usar mitomicina-c en todos los casos de PRK. Muchos países de Latinoaméricase encuentran en una región más cercana al ecuador, con una incidenciasolar mucho más constante e intensa que en latitudes más distantes. Noshemos encontrado con haze en ablaciones muy pequeñas. Si bien estacomplicación en la mayoría de los casos se resuelve con tratamiento tópico yno representa un problema para el resultado refractivo o la visión del paciente,en otros casos nos hemos visto en la necesidad de dar un tratamiento másagresivo con un abordaje quirúrgico. Desde que implementamos el uso demintomicina-c en todos los casos de PRK nuestra tasa de haze se ha reducidoconsiderablemente.
3. Evitar PRK en ablaciones bitóricas en PRK pues a pesar del uso de mitomicina-C, se presenta una mayor regresión y alto riesgo de haze.
4. Ante un corte incompleto que no permite el tratamiento, lo recomendablees suspender el procedimiento para ese ojo y esperar para completarlo enun segundo tiempo. Si el cirujano se siente confiado, puede realizar el ojocontralateral después de revisar que el equipo no presenta problemas. En elmismo punto, recomendamos que el tratamiento sea abordado con PRK paraevitar riesgos innecesarios.
5. Es importante tomar en cuenta la refracción bajo cicloplejia en pacienteshipermétropes, y plantear un tratamiento que cubra la mayor parte de estarefracción, pese a una miopía transitoria inicial. Esto garantiza resultados másduraderos en este grupo de pacientes.
6. No usar microquerátomo en adultos mayores. Se ha encontrado un mayor riesgode neovascularizaciones maculares atribuibles al procedimiento. Habitualmentecuando decidimos tratar con Excímer a un paciente adulto mayor ya se trata deun paciente pseudofaco, y el error refractivo no suele ser tan alto como para nopoder ser tratado con PRK. Es también importante tomar en cuenta que estegrupo de pacientes suele tener algún grado de ojo seco.
7. En tratamientos guiados por aberrometría, particularmente al usar frente deonda del ojo completo, es recomendable asegurarse de una apretura pupilarde igual o mayor tamaño de la zona óptica. Las ablaciones extendidas sonextrapolaciones que no siempre coinciden con el plan quirúrgico, y puedendisminuir el efecto que se busca.
8. Reducir la zona óptica para poder tratar más dioptrías suele ser una mala idea.Los pacientes con pupilometría dinámica con condiciones mesópicas y fotópicassimilares podrían ser la excepción. Para la mayoría de los casos, si se tiene quejugar con la zona óptica probablemente sea una mejor idea considerar un lentefáquico para ofrecer un mejor resultado.
9. El tratamiento de pliegues significativos en el flap debe ser a la brevedadposible. Es importante desepitelizar el borde del corte para evitar siembras, yesperar días puede hacer imposible un planchado adecuado de la interface.
10. En caso de un corte irregular con pérdida de tejido, es importante tratar de dartiempo que la córnea se estabilice. Una vez lograda la estabilidad refractiva,
se puede realizar meses después una PRK guiada por aberrometría. Estospacientes pueden beneficiarse mucho de formas de trasplante lamelar anteriorde 150µ. Puede inclusive darse PRK sobre la nueva lamela. Una alternativamás conservadora pero igual de eficaz sería el uso de lente de contacto gaspermeable.
