Noticiero ALACSA – R :: Agosto 2011

por adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comentarios

Noticiero ALACSA – R :: Agosto 2011

General

Virgilio Centurion – Brasil

Editores

CATARATA – Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
REFRACTIVA Y CÓRNEA – María José Cosentino – Argentina

Coeditores

Carlos Nicoli – Argentina
Daniel Badoza – Argentina
Daniel Scorsetti – Argentina
Felício A. da Silva – Brasil
Luis Escaf – Colombia
Luís Izquierdo Jr. – Perú
Luís W. Lu – USA
Miguel A. Padilha – Brasil
Miguel Srur – Chile

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

 

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

Encuesta: responda hoy!!!

Editorial
La realidad actual en cirugía de la presbicia
Dr. Rodrigo Donoso – Chile

Foro Catarata
Anestesia en cirugía del cristalino. Cuál es la mejor técnica.
Coordinador: Dr. Armando Crema – Brasil
Panelistas: Dr. Daniel Sánchez Di Martino – Paraguay, Dr. Carlos Nicoli – Argentina

Catarata – IFIS: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Masculino, 70 años. Operado de catarata en OI hace 2 años, la cirugía fue difícil y la visión no es buena (sic). Está con catarata en el OD. Hizo uso de Tansulosina (Secotex) por muchos años por hipertrofia prostática y fue operado de próstata por endoscopia. No utiliza medicación hace más de un año. Agudeza visual: OD: 20/200 OI: 20/40 c/c; refracción: OD: +2.00 OI: +1.00 -2.50 100º; biomicroscopia: OD: pupila mediana ( 4mm), catarata nuclear NO4 OI: Pseudofaquia, LIO en el sulcus, RCP, discreta atrofia pupilar; PIO: OD: 14mHg OI: 12mHg; Biometría: OD: +22.50. Por lo tanto, catarata OD, con pupila mediana para pequeña, con antecedente de uso de Tansulosina y cirugía complicada del ojo contralateral. Probable IFIS?! Como realizo la cirugía?
Dr. Humberto Belloso – Venezuela
Dr. Marco A. Rios Olivares – Venezuela
Dr. Luis Washington Lu – USA

Administración en Oftalmología
Separación de socios en clínicas: ¿prevalece la razón sobre la emoción?
Sra. Jeanete Herzberg – Brasil

ALACCSA-R Joven
PRK y Crosslinking simultáneo en pacientes con queratocono frustro/subclínico: 52 ojos con 20 meses de seguimiento postoperatorio.
Dra. Pilar María Nano – Argentina

Noticias
Entendiendo la formación de la imagen y la visión
Dra. Eliane Mayumi Nakano – Brasil

V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y el Caribe

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Editorial

La realidad actual en cirugía de la presbicia
Dr. Rodrigo Donoso – Chile
E-Mail: rodrigod@manquehue.net

El tratamiento de la presbicia ha tenido y tendrá un mayor desarrollo en el futuro próximo ya que es uno de los aspectos refractivos con cada vez más prevalencia que aún queda por resolver (62 millones de emétropes présbitas en USA). Múltiples intentos se han llevado a cabo para corregirla, y para ello nuevos diseños están en estudios clínicos iniciales en varias etapas de investigación, y es nuestra responsabilidad estar atentos a que sus mecanismos de acción sean demostrados y eficaces en el tiempo. Aunque los resultados funcionales puedan parecer buenos, sólo estudios a largo plazo, bien diseñados y bien realizados nos proveerán conclusiones confiables, necesarias para confirmar algún nuevo mecanismo de acomodación1,2, o más probable, alguno que simplemente corrija la presbicia de alguna otra forma.
La habilidad del ojo de ver claramente a distintas distancias radica en la capacidad del cristalino para enfocar o acomodar, y a otras propiedades ópticas como aberraciones y tamaño pupilar que contribuyen a la profundidad de foco.

Muchas técnicas quirúrgicas se han desarrollado para tratar esta pérdida de capacidad de enfoque o presbicia, las que buscan mejorar la agudeza visual cercana mediante métodos acomodativos y pseudoacomodativos. Los métodos acomodativos incluyen mecanismos de expansión escleral 3 y LIOs acomodativos, cuyo objetivo es ocupar o recuperar el movimiento del músculo ciliar para aumentar el poder refractivo del ojo, ya sea cambiando la curvatura anterior del lente o desplazando la óptica de un LIO hacia adelante 4, 5, 6. Esto, en la mayoría de los casos, no ha sido demostrado ni clínica ni físicamente, siendo cuestionada su eficacia 3, 7, 8, 9. Los métodos pseudoacomodativos aumentan la profundidad de foco ya sea obteniendo una cornea multifocal o mediante LIOs multifocales.

Para obtener una cornea multifocal se ha intentado la termo-queratoplastía, ablaciones corneales con excimer y femtolaser: centrales, periféricas, o en anillo. Y utilizando delgados lentes intracorneales que aumentan la curva corneal central o tienen un agujero estenopeico.
Pero todos estos métodos, cual más cual menos, son de corrección cercana monocular, parcial, dependientes de la edad, del diámetro pupilar, del astigmatismo asociado y con alguna pérdida en la visión lejana o en la calidad visual especialmente nocturna, además de no ser definitivos en su efecto en la medida que el cristalino sigue envejeciendo y la presbicia sigue aumentando. (Ej.: Presbylasik®, Acufocus®10, 11, Presbylens®12, Corneal MicroLens®, Intracor®13, 14, etc.)

Estudios previos han demostrado que la cirugía corneal puede disminuir la sensibilidad de contraste y aumentar la aberración esférica, “glare”, halos y “straylight” 15, 16,17.Estos efectos subsecuentes en la calidad de visión son especialmente críticos del centrado del procedimiento, sobre todo si éste es irreversible. Además cabe hacer notar que el implante de un LIO multifocal puede además exacerbar estos problemas limitándose posteriormente su uso, independiente de que además el cálculo del poder será más impredecible.
Aunque algunos de estos procedimientos refractivos que buscan corregir el problema de pérdida de acomodación cristalineana en la córnea tienen resultados preliminares promisorios 10, 11, 12, aún existen muy pocos estudios publicados y la mayoría de series clínicas pequeñas con poco seguimiento.
Por todo lo anterior, al igual que en los LIOs multifocales, se debe tener muy en cuenta que el paciente refractivo habitualmente tiene altas expectativas y busca ser independiente, libre de sus anteojos y de efectos adversos. Por lo tanto, se debe aclarar muy bien cuánto está dispuesto y comprometido el paciente a ceder visualmente, por la ayuda que se ofrece para la visión cercana. Se debe también recalcar que el tratamiento de presbicia con excimer laser es difícil de tratar ante un paciente insatisfecho, y en este sentido los “corneal inlays”, siendo críticos en su centrado, son reversibles y tienen mayor seguimiento.

Múltiples y variadas son las técnicas quirúrgicas refractivas que han sido descritas. La búsqueda continua, a veces frustrada, de nuevos procedimientos nos obliga a estar atentos a su seguridad y validación científica, para ser aprobados y aplicados en nuestros pacientes sin desprestigiar nuestro quehacer médico, oftalmológico y menos la cirugía refractiva, que debe velar en primer lugar por evitar la iatrogenia en un ojo normal y por evitar la insatisfacción en nuestro paciente, ya sea por efectos adversos o por resultados efímeros. Baste citar a T. Sato con sus cortes radiales endoteliales para corregir la miopía18 y que finalizaron en, la ahora obvia, descompensación endotelial. Debemos ojalá buscar publicaciones con comité revisor (peer-reviewed) que metodológicamente y con seguimiento suficiente validen sus resultados. Sobre todo en nuestros países que no disponen de una entidad pública de salud que regulen, aprueben y autoricen los tratamientos y procedimientos médico-quirúrgicos, y que por lo tanto son fértiles a la publicidad, la que nos puede hacer caer en la tentación de banalizar nuestra medicina.

La cirugía refractiva, más que el sólo aspecto quirúrgico, comprende la comprensión de las expectativas, la evaluación preoperatoria del paciente y del ojo, así como su adecuada indicación y manejo de complicaciones si ocurren. Ello le corresponde al cirujano especialista entrenado e informado que, para asegurar el éxito, debe aspirar siempre a la excelencia en el resultado indicando y realizando la cirugía adecuada.
La respuesta al tratamiento y la capacidad de medir el éxito es crítico al momento de evaluar un resultado quirúrgico, sobretodo en un procedimiento nuevo y refractivo. Afortunadamente son múltiples las herramientas que disponemos los oftalmólogos para ello. La topografía, aberrometría, tomografía axial coherente, test de sensibilidad al contraste, son sólo algunos ejemplos de ellas que nos permiten evaluar y dilucidar la exactitud y seguridad de los nuevos procedimientos. Ello, además de los conocidos parámetros de evaluación clínica (AV lejana, cercana e intermedia corregida, cambio en AV corregida, Eq. Esférico, Astigmatismo y estabilidad), nuevamenteestandarizados por las revistas JCRS, JRS y Cornea 19 para su mejor entendimiento entre los clínicos, investigadores y también pacientes que llegan cada vez más informados y exigentes a través de la web.

Al disponer de todas estas herramientas para la investigación, es indiscutible exigirlas en la validación clínica y desarrollo de nuevos y efectivos procedimientos, lo que a su vez deben ser favorablemente aceptados y cumplir las expectativas de nuestros pacientes.
A veces una simple mirada, algo más cuidadosa de estos resultados, nos pueden revelar la diferencia entre tratamientos que pueden afectar o defraudar a largo plazo a nuestros pacientes. La prudencia y la espera de un seguimiento razonable, según sea el procedimiento, nos evitarán apresurarnos en aplicar una técnica “inmadura” que a la larga nos desprestigiará ética y/o médicamente.
La cirugía refractiva debe evolucionar y mejorar en la medida que la innovación ofrezca ventajas a nuestros pacientes. Nuestra especialidad adoptará e incorporará estas oportunidades sólo si a la larga ayudan reduciendo los riesgos y ofreciendo beneficios con alta seguridad y eficacia.

El articulo completo con ilustraciones y bibliografía en www.alaccsa-r.com


Foro Catarata

Anestesia en cirugía del cristalino. Cuál es la mejor técnica.
Coordinador: Dr. Armando Crema – Brasil
Panelistas: Dr. Daniel Sánchez Di Martino – Paraguay, Dr. Carlos Nicoli – Argentina

Dr. Crema:CUÁL ES SU TÉCNICA ANESTÉSICA DE ELECCIÓN EN UN CASO DE RUTINA DE CIRUGÍA DE CATARATA?

Dr. Di Martino: Mi técnica de elección en los casos de rutina es la anestesia tópica con sedación.

Dr. Nicoli: Anestesia tópica e intracamerular.

Dr. Crema:DESCRIBA SU TÉCNICA DE ANESTESIA TÓPICA.

Dr. Di Martino: Instilación de Proparacaína (colirio) 1 gota X 3 veces durante la dilatación de pupila. Luego, aplicación de Xylocaína gel 2% 5 minutos antes de la cirugía. No uso anestesia intracamerular.

Dr. Nicoli: Proparacaína 0.5%; Lidocaína 4.0% = tópica
0.5 cc Lidocaína 1% sin conservantes = Intracamerular

Dr. Crema:EN CUÁLES CASOS USTED REALIZA EL BLOQUEO ANESTÉSICO?

Dr. Di Martino: Le pregunto al paciente si su prioridad es ver inmediatamente o bien si desea no sentir ningún tipo de molestia (sensación de cuerpo extraño, irritación leve) en las primeras 24 horas. Si el paciente responde que no desea sentir nada en el post operatorio, optamos por el bloqueo anestésico.

Dr. Nicoli: Pacientes no colaboradores. Ojo único. Cataratas complicadas.

Dr. Crema:CUÁL SU TÉCNICA DE BLOQUEO PREFERIDA?

Dr. Di Martino: Anestesia peribulbar con una mezcla de 50% de Marcaína 0.75% y Xilocaína 2% (volumen de 6 a 8 cc).

Dr. Nicoli: Parabulbar = Lidocaína 2% sin epinefrina 4 cc; Bupivacaína 0.5% sin epinefrina 2 cc

Dr. Crema:USTED UTILIZA SEDACIÓN ANESTÉSICA EN SUS CIRUGÍAS DE RUTINA DE CATARATA?

Dr. Di Martino: Sí.

Dr. Nicoli: Sí

Dr. Crema:CUÁL TIPO DE SEDACIÓN ANESTÉSICA USTED UTILIZA?

Dr. Di Martino: Sedación endovenosa con Propofol, Midazolam y Fentanilo administrados por el anestesista.

Dr. Nicoli: Midazolan I.V.

Dr. Crema:USTED SOLICITA EXÁMENES CLÍNICOS (CUALES) Y/O EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA PREOPERATORIA?

Dr. Di Martino: Solicito un control con el clínico, quien es el que determina si hay necesidad de algún estudio especial. Los casos de rutina no requieren más que un hemograma y un electrocardiograma. Adicionalmente, dos anestesistas experimentados acompañan todas las cirugías.

Dr. Nicoli: Sí. Laboratorio rutina de sangre y orina. Riesgo quirúrgico cardiológico.

Datos de Contacto de los Doctores
Dr. Armando Crema: E-mail: acrema@openlink.com.br
Dr. Daniel Sánchez Di Martino: sanchezdimartino@gmail.com
Dr. Carlos Nicoli: E-mail: cnicoli@oftalmos.com


Catarata – IFIS: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Masculino, 70 años. Operado de catarata en OI hace 2 años, la cirugía fue difícil y la visión no es buena (sic). Está con catarata en el OD. Hizo usode Tansulosina (Secotex) por muchos años por hipertrofia prostática y fue operado de próstata por endoscopia. No utiliza medicación hace más de un año. Agudeza visual: D: 20/200 I: 20/40 c/c; refracción: OD: +2.00 OI: +1.00 -2.50 100º; biomicroscopia: OD: pupila mediana ( 4mm), catarata nuclear NO4 OI: Pseudofaquia, LIO en el sulcus, RCP, discreta atrofia pupilar; PIO: OD: 14mHg OI: 12mHg; Biometría: OD: +22.50. Por lo tanto, catarata OD, con pupila mediana para pequeña, con antecedente de uso de Tansulosina y cirugía complicada del ojo contralateral. Probable IFIS?! Como realizo la cirugía?

Dr. Humberto Belloso – Venezuela
E-Mail: elsyrocam@gmail.com
En este caso, a pesar de tener el paciente más de un año que no usa la Tansulosina, sabemos que suspender el medicamento no previene la aparición de IFIS durante la cirugía, por lo que hay que tenerlo muy en cuenta por las complicaciones que nos puede acarrear durante la misma.
Realizo mi técnica habitual microaxial, tratando que las incisiones cornéales sean del tamaño adecuado a la punta de la pieza de mano del faco, así evitamos salida de líquido y prolapso del iris. Para mantener la dilatación pupilar utilizo epinefrina sin conservantes diluida en BSS intracamerular, pero siempre teniendo los retractores de iris por si la pupila se contrae y no responde a la epinefrina adecuadamente. Continúo con el uso de viscoelástico de gran viscosidad como el Discovisc para realizar la capsulorrexis, al momento de la hidrodisección la recomiendo realizar en los 360 grados del saco capsular, haciendo cierta presión en el núcleo tratando de distribuir mejor la onda de líquido y molestar menos el iris. Utilizo técnica de PreChop con ultrasonido torsional con mis parámetros habituales, trabando siempre la faco dentro del saco, para tratar de estar lo más alejado del endotelio. En la etapa de aspiración de las masas corticales, dependiendo del tamaño de la pupila y la visualización, utilizo las cánulas de Buratto. En este caso implantaría un LIO de una sola pieza buscando la emetropia.
Aunque nunca debemos confiarnos con este tipo de catarata con IFIS, lo más recomendado es tener y utilizar los retractores de iris independiente del tamaño pupilar para una mayor efectividad.

Dr. Marco A. Rios Olivares – Venezuela
E-Mail: mriosideo@gmail.com
En este caso en particular, me prepararía ante un potencial caso de IFIS. Con una probabilidad muy alta, nos encontraremos con una pupila mediana que disminuirá su tamaño en la medida que curse la cirugía, de igual manera se expondrá el iris a través de la incisión durante toda la cirugía.Estoy utilizando en estos casos el anillo de Malyugin (7mm), colocándolo antes de realizar la capsulorrexis. La única limitante seria el costo.El uso de la dilatación pupilar farmacológica (epinefrina) puede ser de mucha ayuda, sin embargo, podemos obtener una mala respuesta con ella y no lograr el objetivo de obtener al menos una dilatación media. Los retractores de iris son de buena ayuda, sería otra opción válida para obtener una dilatación mecánica. Otras formas menos utilizadas pero sin restarle importancia son el estiramiento con instrumental como el dilatador pupilar de Beehler y la esfinterectomia. El viscoelástico que utilicemos debe ser aquel que por su condición farmacológica nos permita obtener dilatación mientras se encuentre en cámara anterior. Cambio mis parámetros de faco y los disminuyo, hasta el punto de realizar una cirugía de bajo flujo y con esto disminuyo la posibilidad de prolapso de iris intraoperatorio. Si esto ocurre, no hago maniobras para reponerlo, termino mi cirugía con el iris expuesto.Con estas maniobras de reposición, podemos producir diálisis, rupturas y la atrofia del iris seria mayor. La recomendación final sería: ante la duda, pensar en el IFIS y aplicar todas las herramientas necesarias para abordar el caso y no encontrarnos con una “evidente sorpresa”.

Dr. Luis Washington Lu – USA
E-Mail: mdeyes203@hotmail.com
Debemos asumir que el ojo izquierdo dio mucha dificultad al cirujano. El implante en el sulcus en presencia de atrofia pupilar en un paciente que dejo de usar medicación (Tamsulosina) hace un año, nos hace pensar en un caso complicado de IFIS (Intraoperative Floppy Iris Syndrome) con ruptura de capsula posterior, colocación del LIO en el sulcus y posiblemente tratamiento postoperatorio por un edema cistóide macular que se hizo crónico. Refracción de +1.00 -2.50 100º con 20/40. Como evitaremos todo esto sabiendo que la Tamsulosina produce alteraciones en el dilatador de la pupila al ser antagonista de los receptores alfa-1 adrenérgicos y conociendo que la incidencia de IFIS en pacientes con Tamsulosin es entre el 43-90% ?
Muchas técnicas y procedimientos han sido propuestos para evitar el IFIS incluyendo los manejos farmacológicos (epinefrina, fenilefrina, atropine preoperatoria); uso de viscoelásticos altamente cohesivos; expansores de pupila; y estrategias quirúrgicas escuchadas como consejo por cada cirujano amigo.

Personalmente utilizo la técnica de la Fenilefrina Intracamerular que aprendí de Ramon Lorente (ASCRS Abril 2010) y la adición de una técnica personal de remoción de la catarata en presencia de estos antagonistas de los receptores alfa-1, que describiré seguidamente. Si no hay contraindicación, realizo la cirugía bajo LMA (Laryngeal Mask Anesthesia) por ser ojo único y que podría ser un caso diferente.
– Dilato la pupila con tropicamida 1% y fenilefrina 10%. BSS con 0.006 mg/ml de epinefrina en la botella para la irrigación. Uso BSS+ en casos de recuento celular menor a 1,500/mm2.
– Incisión en cornea clara, de 2.8-mm (3D de Rhein) luego de una paracentesis con el cuchillete de Huco y por esta se coloca 0.5 ml de fenilefrina 1.25% sin preservantes (bisulfito) (Franck’s Pharmacy Compounding lab. www.francks.com).
– El viscoelástico (OVD: Viscoat) es colocado 30 segundos después; se realiza la capsulotomia y la hidrodisección con lidocaina 1%. Rotación del núcleo.
– Prechopping, facoemulsificación con el Infiniti usando ultrasonido torsional con IP, remoción de la corteza con la punta de silastic descartable, uso del Provisc para distender la bolsa capsular, colocación del LIO y remoción del OVD con la punta de Alcon “Aqua-flow” de 45 grados por 30 segundos manteniendo el flujo en la cámara anterior continuamente. Sellado de la incisión por infiltración estromal con BSS. En este caso muy posiblemente le coloque Triamcinolona 40 mg subtenoniano.
– Postoperatorio con Fluoroquinolona de cuarta generación (2 semanas), Ketorolac y Prednisolona Acetato (4 semanas).
He notado que la Fenilefrina al 1.25% intracamerular induce muy poca dilatación pupilar en una pupila previamente dilatada para estas cirugías, pero devuelve la rigidez del iris al aumentar el tono del dilatador del iris (actúa predominantemente sobre los receptores alfa-1 del iris), y personalmente no he tenido necesidad de utilizar retractores de iris nuevamente y mi incidencia de complicaciones es similar a los casos de rutina de cirugía de catarata, afortunadamente, en muy raras ocasiones.


Administración en Oftalmología

Separación de socios en clínicas: ¿prevalece la razón sobre la emoción?

Sra. Jeanete Herzberg – Brasil
E-Mail: jeanete@interact-consult.com.br

Que es más importante para quien está negociando una separación con los socios: maximizar el valor a recibir – para aquel socio que esté se retirando de la sociedad, minimizar el valor a pagar – para quien está quedando en la clínica o una salida más rápida que permita dedicación de tiempo y atención para otros asuntos y que posibilite menos sufrimiento que, invariablemente, este proceso acarrea?
En todas las negociaciones en las que he participado hasta hoy pude ver que hay una enorme dificultad de que los involucrados negocien de una manera racional.
La primera percepción al inicio de una negociación es que el objetivo principal es obtener el mayor valor posible para salir de la clínica. Nada más comprensible, porque lo que está en juego es la valorización de un negocio construido por los socios que quieren tener su remuneración por su trabajo y los beneficios futuros.
En el desarrollo de las conversaciones a menudo surgen divergencias de percepciones y valores que hacen de la negociación un campo de batalla. Los argumentos se radicalizan, el ambiente queda tenso y el malentendido se establece.
Este es normalmente el momento en que las emociones dificultan la percepción clara de los hechos y contribuyen a la creación de una densa nube que bloquea la visualización de soluciones para las posibles divergencias.
También hay una gran dificultad de separar los temas que se están negociando y lo que son sentimientos de cada lado, que van más allá de la propia cuestión: será que la posición que se está tomando no es un enfrentamiento directo para no dejar quela contraparte se considere victoriosa, en detrimento de valores y condiciones que podrían ser aceptables? En varios casos me encontré con hermanos médicos comentando sobre su separación de la sociedad en la clínica: “no le voy a pagar nada, al final fui yo quien le convenció a estudiar medicina, yo quien le invitó a trabajar aquí y ahora quiere salir?”.
Todavía, será que queriendo obtener el máximo valor posible, no se pierden oportunidades de aplicar mejor el tiempo y el propio dinero que se podría conseguir en un acuerdo en aquel momento de la negociación?
En muchos casos que recientemente participé ocurrieron exactamente estos mismos problemas: la angustia en no dejar que el socio tenga la sensación que habría conseguido alguna de sus reivindicaciones aceptadasera mayor que la disposición de encerrar las negociaciones con un acuerdo que satisficiese las partes.
La tarea más difícil para mí, como consultora en aquellos casos, fue traer a la realidad de los hechos las ventajas en aceptar una u otra propuesta que atendiese las condiciones deseadas por mis clientes.
Superar frases como “pero él(ella) va sentir que ha ganado más si acepto esta propuesta”, aun cuando se haya aceptado inicialmente las condiciones, es siempre un desafío para aquellos que dan apoyo a las negociaciones y consigue mantener un aspecto “exterior” de la situación.
Exactamente en función de estos desvíos de foco, sugiero a mis clientes una lista de tareas antes de comenzar efectivamente a negociar:

1. Entienda todas las interrelaciones con los involucrados en las negociaciones. 
Si los socios son de la misma familia, deje claro, los intereses y relaciones. Por ejemplo, haga un diagrama con todas las instancias involucradas – asuntos y pendientes con la empresa, relaciones familiares que están en juego, riesgos de la separación con cada instancia involucrada, incluso en la rutina, y rendimiento de la empresa. Como ejemplo sigue una ilustración de cómo separar cada grupo de personas, organizaciones o preocupaciones que están presentes durante la negociación:

Figura1: Representación esquemática de Células Stem Cells dentro de la cripta epitelial limbar en relación con el limbo y la córnea.10

2. Detalle todas las posibles alternativas de resultado de las negociaciones. Ejemplo:
• Comprar todas las cuotas delsocio;
• Vender sus cuotas para elsocio;
• Vender sus cuotas para un tercero;
• Ambos socios venden sus cuotas para terceros;
• Socio: vender sus cuotas para un tercero;
• Comprar parte de las cuotas del socio;
• Cerrar las actividades del negocio;

3. Defina sus prioridades personales
Haga una lista de lo que es aceptable y lo que sería inaceptable para usted, de acuerdo a sus características personales y sus objetivos. Ejemplo:
• No estoy dispuestoa correr riesgo con la clínica solo;
• Aceptaría quedarmepor 3 meses trabajando en caso de que yo venda mis cuotas;
• Solo aceptaría recibir mi parte del negocio en efectivo;
• El valor a recibir de las cuotas debería estar liquidado hasta el plazo de 1 año.

4. Elimine las alternativas que son conflictivas con lo que es inaceptable para usted y en las negociaciones concéntrese en aquellas que son aceptables y busque el acuerdo en esa dirección. Ejemplo:
• Como no quiero correr el riesgo de la clínica solo, entonces no es válida la alternativa de comprar la parte del socio;
• Mi socio solo podrá vender sus cuotas para un tercero en casode que yo lo conozca y esté de acuerdo.

5. Esfuércese al máximo para mantener las negociaciones en el plan racional, enfocándose en las alternativas que son las más interesantes para usted y no en las ventajas o beneficios que usted piensa que su socio estaría eventualmente obteniendo.

Durante todo el tiempo en que se realice la negociación no descuide los negocios de la clínica.
Como éste es un proceso extremadamente desgastante, la tendencia de los involucrados es de dedicar casi la totalidad del tiempo desarrollando las negociaciones. No podemos olvidar que mientras tanto, los funcionarios de la clínica podrán estar inseguros en cuanto al futuro, sus competidores intentarán obtener un pedazo mayor del mercado, sus pacientes harán más exigencias y sus negociaciones con los convenios se pueden debilitar. Todo esto puede pasar también cuando las conversaciones entre los socios estén siendo hechas en secreto.
Pero si la emoción se hace cargo de las negociaciones, si hay disputas, es claro que las personas que viven el día a día de la clínica sienten que hay cambios en el aire. Además, “paredes oyen” y siempre hay difusión de las noticias aun contra la voluntad de los involucrados.
Abrir un negocio con socio(s) o invitarlo(s) para entrar a lo largo de la historia de la clínica, es siempre más fácil que separarse. Incluyendo aquellos que salen de la negociación con la sensación de que llevaron ventaja en la disputa, puede estar empezando un gran problema en las relaciones interpersonales, sobre todo teniendo en cuenta que la mayoría de las empresas brasileñas siguen siendo familiares.
Prepárese internamente para este proceso y o descarte la idea de tener alguien “de afuera” a su lado en las negociaciones: si se deja conducir sólo por sus sentimientos o, por el contrario, establece una postura totalmente racional, podrá dificultar el éxito de este emprendimiento. Por lo tanto, siempre es necesario conciliar la emoción con la razón.


ALACCSA-R Joven

PRK y Crosslinking simultáneo en pacientes con queratocono frustro/subclínico: 52 ojos con 20 meses de seguimiento postoperatorio.

Dra. Pilar María Nano – Argentina
E-Mail: pilinano@gmail.com

En la actualidad son múltiples las opciones para el tratamiento del queratocono. Nuestro objetivo, ya desde el año 2008, fue seleccionar un grupo de pacientes con queratocono subclínico o frustro y realizar PRK y Crosslinking Corneal en el mismo acto quirúrgico, buscando mejorar la irregularidad corneal, mejorar la agudeza visual, disminuir la dependencia o mejorar la adaptación a los lentes de contacto y retrasar opciones quirúrgicas como la queratoplastia lamelar o penetrante. En el mismo año el Dr. Kanellopoulos introdujo un concepto similar pero con ablación guiada por topografía, demostrando en un estudio retrospectivo que la ablación seguida inmediatamente por el Crosslinking tiene mejores resultados que cuando este último se realiza 6 meses después.
Consideramos Queratocono Frustro la forma abortiva de Queratocono, en la cual el proceso progresivo de la queratectasia se detuvo en cierto punto, posiblemente debido a factores biomecánicos de la córnea. Podemos encontrar un patrón topográfico irregular (mono asimétrico), mayor curvatura corneal inferior, mono simétrico pero con inclinación del eje astigmático mayor a 20º (skewed radial axis), y radios topográficos superiores a 48 dioptrías, considerados en nuestra casuística. En el WaveFront, podremos observar un aumento del coma vertical y de la aberración esférica.
La cuidadosa selección del paciente determinara los resultados postoperatorios. Dentro de los criterios de inclusión cabe destacar la presencia de una queratometria y refracción estable en los últimos dos años, edad mayor a 22 años, esfera y cilindro no mayor a -5 dioptrías y paquimetria corneal mínima de 480 micras.
La presencia de queratectasia inestable, radios de curvatura mayores a 51 dioptrías, paquimetría menor a 450um o presencia de leucomas o estrías de Vogt en córnea se consideran criterios de exclusión para esta técnica propuesta.
Con respecto a la técnica quirúrgica, realizamos en primera instancia un examen oftalmológico completo (refracción subjetiva, manifiesta y ciclopléjica, pinhole, presión intraocular, biomicroscopia, fondo de ojo) para luego realizar topografía corneal con TM5®, y paquimetría en toda la córnea (ultrasónica y con TM5®). Una vez estudiado el caso se realizó PTK (transepitelial 50 micras) con la plataforma láser con iris recognition y eye tracker: VISX STAR S4® AMO. Una vez completada la queratectomia se realizó PRK con un Input personalizado por caso, zona óptica de 6,5mm y en casos selectos uso de mitomicina al 0,002% durante 30 segundos.
Una vez finalizado el procedimiento con el Excimer Láser®, se amplió la zona óptica con espátula en conos descentrados para poder comenzar con el Crosslinking. Se realizó instilación de solución de Riboflavina con Dextran al 0,1% cada 3 minutos durante 30 minutos. Una vez constatada la concentración de Riboflavina en cámara anterior se comenzó con la irradiación con luz UV a 370nm, 3mW/cm², con instilación simultanea de solución de Riboflavina cada 3 minutos durante los 30 minutos que dura el procedimiento. Se utilizó el equipo de la casa italiana CSO VEGA®. (Figura 1)

Figura 1: Aplicación de UVA Crosslinking

En el postoperatorio inmediato se realizó lavado profuso con BSS® y se colocó una lente de contacto blanda, moxifloxacina y ciclopenal tópico. Se indicó moxifloxacina y hialuronato de sodio tópico cada 3 horas y control a las 24 horas. Se extrajo la lente de contacto a las 72 horas y se indicó loteprednol con tappering 4/3/2/1 veces por día, 20 días por ciclo.
En nuestra experiencia sobre 52 ojos con 20 meses de seguimiento pudimos valorar los siguientes resultados: en el preoperatorio los pacientes presentaron un promedio en la esfera de -3,40Dp, promedio del cilindro de -2,98Dp y un equivalente esférico de -4,98Dp. En todos los casos la mejor agudeza visual corregida promedio fue 20/30 y la paquimetria inicial promedio fue de 530 micras. A los 20 meses postoperatorios, el promedio de la esfera fue de -0,50Dp, el cilindro promedio -0,56Dp y el equivalente esférico -0,75Dp con una mejor agudeza visual corregida de 20/30 promedio. En cuanto a los valores queratométricos, en el preoperatorio el K1 promedio fue 48,60Dp, K2 45,32Dp (Figura 2); y a los 20 meses K1 promedio 43,74Dp, y K2 42,31Dp demostrando estabilidad en la irregularidad corneal. (Figura 3) (Figura 4)

Figura 2: Ejemplo Topografía Preoperatorio

Figura 3: Ejemplo Topografía Postoperatoria 20 meses.

Figura 4: Evolución Queratométrica

Analizando la ganancia y pérdida de líneas de mejor agudeza visual corregida, la mayoría de los pacientes ganaron o permanecieron igual, constatando la alta predictibilidad y seguridad de la técnica. (Figura 5)

Figura 5: Ganancia y Pérdida de BSCVA

La mayoría de los ojos no presentaron haze a los 20 meses de seguimiento.
El Input (es decir la refracción a ingresar en el láser) fue personalizado por caso, analizando luego cada ajuste de manera individual para lograr estandarizar el nomograma. En la mayoría de los casos realizamos una corrección del 70% de la esfera y el 90% del cilindro (NOMOGRAMA PAMPA Dr.Nano®), buscando ablacionar no más de 70 micras por caso.
En la actualidad estamos tratando corneas más finas (paquimetrias promedio de 460 micras) y en pacientes menores de 34 años como edad promedio y tallando sobre el eje topográfico y no subjetivo. Los resultados preliminares son alentadores, sin embargo, es necesario mayor tiempo de seguimiento.
Creemos que el PRK y el Crosslinking simultaneo es una técnica, segura, y de alta predictibilidad (p<0,01% t-student), que en casos cuidadosamente seleccionados logra mejorar la regularidad corneal y la refracción sin alterar la evolución de la ectasia de base.


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Entendiendo la formación de la imagen yla visión

Dra. Eliane Mayumi Nakano – Brasil
E-Mail: elianemayuminakano@gmail.com

Por ametropía se entiende la existencia de un error refractivo del sistema óptico, en este caso, el ojo en su estado no acomodado, en que la imagen se forma antes o después del plano de la fóvea.
Las ametropías son clasificadas en esféricas y cilíndricas y su corrección puede ser realizada en un plano antes de la córnea, en el plano de la córnea o en el plano intraocular.
Como una de las opciones de tratamiento existela remodelación de la superficie corneal a través del laser cuandoel cambio del poder refractivo corneal es hecho de manera a compensar el error refractivo del ojo. La córnea pasa así a tener un nuevo poder refractivo dado ahora por la nueva curvatura moldada por la ablación de su superficie.
Refractivamente, el ojo está completamente corregido. Sin embrago, debido al cambio del perfil de asfericidad normal que el ojo tiene en su forma original, efectos de pérdida de calidad de imagen son clínicamente sentidos después del tratamiento de cirugía refractiva a laser.
El valor Q, que cuantifica la magnitud de la asfericidad de la superficie, cuando es cero se refiere a una superficie esférica, donde el rayo de curvatura es siempre constante en toda su extensión.
La córnea normal tiene un perfil de curvatura asférico, donde los rayos de curvatura no son constantes, siendo menores en el centro de la córnea y mayores en su periferia. La forma prolata de la córnea presenta un Q-value promedio en la población normal de -0,26 en los 6mm centrales y los rayos para axiales que inciden sobre su superficie se refractan formando un punto de foco casi único, que da una imagen casi libre de aberraciones esféricas (AE) en el plano de la fóvea en los ojos emétropes

Figura 1: Una córnea normal tiene un perfil asférico prolato, o sea, su centro es más curvo que su periferia. Su asfericidad (Q-value) produce mínimas cantidades de AE, lo que corresponde a una formación de imagen casi perfecta.

El algoritmo de Munnerlyn predice el espesor del tejido retirado por dioptría tratada y consecuente perfil de la superficie post tratamiento ii, sin embargo, se observa una inducción de AE por la corrección de la ametropía en la cirugía refractiva y esta es dada por el cambio de la asfericidad corneal. Innumerables ecuaciones teóricas iii, así como algoritmos, fueron postulados para predecir y compensar tal cambio de curvatura y consecuente inducción de la AE. En los tratamientos miópicos hay aumento de la AE positiva y en los tratamientos hipermetrópicos, observase aumento de la AE negativa que tiene correlación directa con la cantidad de la ametropía tratada iv.

Figura 2: Para la corrección de la miopía, el poder corneales alterado de maneradedisminuirsu poder refractivo yla imagen se forma en el plano de la fóvea. Así, la curvatura central de la córnea disminuye. Como consecuencia,la córnea pasa a asumir una superficie más esférica (o hasta oblada), que causa la inducción de la AE.
Los efectos en la formación de imagen dada por la AE son conocidos y dependen del tamaño de la pupila (abertura). Así, cuanto mayor es la abertura, más efectos de las aberraciones son sentidas en las aéreas periféricas. Clínicamente las manifestaciones son conocidas como visión de halos y glare.

Figura 3: Diferencias entre las imágenes formadas a través de una lente esférica (izquierda) y asférica (derecha).

La superficie esférica asumida por la córnea después de la ablación puede ser explicada por la variabilidad de la profundidad de ablación del tejido corneal dado por las diferencias de los ángulos de incidencia (no normales) de los spots del laser sobre la superficie corneal v. El efecto máximo de la ablación es logrado cuando el pulso de laser llega a la superficie perpendicularmente, o sea, en su ángulo de incidencia normal (N). La eficiencia de ablación reduce en sentido a la periferia, debido a la curvatura corneal.
Todavía, reacciones del epitelio en el proceso de cicatrización corneal pueden remodelar la superficie durante el postoperatorio, dando a la córnea la forma esférica vi.

Figura 4: Diagrama esquemático ilustrando la remodelación corneal dada por el proceso cicatricial post ablación miópica (arriba) e hipermetrópica (abajo). Cortesía de Geunyoung et al, JCRS, vol 31,2005.

Figura 5: Simulación de la calidad de visión dada por las AEs inducidas post tratamiento miópico
De esta manera, nuevos algoritmos de ablación fueron propuestos para, además de modificar el poder refractivo corneal de modo a corregir el error refraccional deseado, compensar la energía despendida en los pulsos en la periferia de la córnea de manera a mantener la asfericidad corneal original, sin inducir Aes, promoviendo la conservación de la calidad de visión postoperatoria vii.
Estos perfiles son conocidos como “optimizado – prolatos”.

Figura 6: Perfil de ablación prolata: los nuevos algoritmos compensanla energía de los pulsos en la periferia de lacórnea, yasí esta adquiere un perfil esférico, aundespués de la corrección miópica.

Figura 7: Topografía, mapa refractivo y simulación de la calidad de visión dada por las AEs pre (arriba) y postoperatoria (abajo) en untratamiento miópico optimizado prolato.

Se conoce a través de estudios con técnicas de óptica adaptativa que hay una interacción entre el defocus (miopía e hipermetropía) y Aes, que, coexistiendo en cantidades determinadas, resultan en la maximización de la calidad de visión viii.
Otros estudios muestran también que la profundidad de foco (o de campo – PdF) es importante en la calidad de visión funcional. Para visión humana, cuanto mayor la PdF, más útil es la visión. Entonces, en una situación de amplia PdF, se puede ver muy claramente no solamente un objeto a una dada distancia sino que también objetos antes y después de este punto.

Figura 8: Imágenes ilustran situacionesen las que vemos con grande y pequeñaprofundidad de campo (laizquierday derecha, respectivamente) Crédito: www.photoshopsupport.com

Existen dos artificios ópticos para regular la profundidad de foco: el primero consiste en la abertura por la cual la imagen pasa para atingir el local donde se foca. Aberturas pequeñas promueven mayores profundidades de foco.

Figura 9: Aberturas pequeñas (ej., pupila, diafragmas de máquinas fotográficas) determinan profundidades de foco (DoF) más amplias (a la izquierda).

El segundo artificio para regular la PdF es dado por las Aes, presentes en cantidades determinadas, que forman un “conoide de mejor imagen”, que propicia agudeza visual con aumento de la profundidad de foco, sin deteriorar la visión ix.

Figura 10: Tanto AEs negativas (a laizquierda) como positivas (a la derecha) promueven un aumento de la extensión de la profundidad de foco (en amarillo). En montantes determinados crean unalcance de visión (“conoide”) sin pérdida de la cantidad de visión (agudeza).
En la modalidad de ablación hiperprolata, además de la conservación del perfil asférico prolato natural de la córnea, hay la inducción intencional del aumento de la prolaticidad corneal de manera a alcanzar un montante de AE en la orden de -0,3 micras postoperatoriamente. Esta cantidad de AE, junto con un defocus de -1,0D en una monovisión (“avanzada” o “modificada”), promueve la posibilidad de buena agudeza visual para lejos y cerca, siendo entonces hoy la base de algunas propuestas para la restauración de la visión de cerca en el présbita.

Búsquedas en el área continúan y pronto se tendrán estudios que determinen el equilibrio perfecto entre la cantidad de defocus y su interacción con las aberraciones ópticas de alto orden, sobre todo las Aes, de manera dealcanzarse la máxima optimización de visión funcional.
Así, los modelos teóricos y sus aplicaciones seguirán contribuyendo en la búsqueda constante de mejoría de la visión y de la calidad de vida.

i. González-Méijome JM, Villa-Collar C, Montés-Micó R, Gomes A:Asphericity of the anterior human cornea with different corneal diameters.J Cataract Refract Surg. 2007 Mar;33(3):465-73.

ii. Munnerlyn CR, Koons SJ, Marshall J. Photorefractivekeratectomy: a technique for laser refractive surgery.J Cataract Refract Surg 1988; 14:46–52

iii. Gatinel D, Hoang-Xuan T, Azar DT. Determination ofcorneal asphericity after myopia surgery with the excimerlaser: a mathematical model. Invest Ophthalmol Vis Sci2001; 42:1736–1742

iv. Geunyoung Yoon, PhD, Scott MacRae, MD, David R. Williams, PhD, Ian G. Cox, PhD: Causes of spherical aberration induced by laserrefractive surgery. Journal Cataract Refract Surg, 2005; 31:127-35.

v. Mrochen M, Seiler T. Influence of corneal curvature oncalculation of ablation patterns used in photorefractivelaser surgery. J Refract Surg 2001; 17:S584–S587

vi. Roberts C, Dupps WJ. Corneal biomechanics and their role in corneal ablative procedures. McRae SM Krueger RR Applegate RA eds. Customized Corneal Ablation: The Quest for Supervision. Wavefront Standards. 2000;109–131.

vii. Holladay JT, Bains HS:Optimized prolate ablations with the NIDEK CXII excimer laser.J Refract Surg. 2005 Sep-Oct;21(5 Suppl):S595-7.

viii. Applegate RA, Marsack JD, Ramos R, Sarver EJ. Interaction between aberrations to improve or reduce visualperformance. J Cataract Refract Surg 2003; 29:1487–1495

ix. Rivolta C.:Depth of focus of optical systems with a small amount of spherical aberration.Appl Opt. 1990 Aug 1;29(22):3249-5


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