Dr. Cecilio Velasco
Preguntas del caso
1. ¿Qué queratometrías to- marían para realizar el cál- culo del poder del LIO y por qué?
Dr. Daniel Elies I. Amat: Si me lo permiten, me gustaría hacer unas consideraciones previas a contestar de forma concisa las preguntas que se nos formulan:
Se trata de una paciente relativamen- te joven, en edad laboral, con nistag- mo, que ha desarrollado una catarata en su ojo único funcional. Me gusta- ría conocer la refracción previa a la catarata, pues siendo miope, me sor- prende la refracción que muestra el Ray Tracey ( -10.00 D), consideran- do unas queratometrías (Ks) dentro de un rango normal y una longitud axial no muy acentuada (muy proba- blemente exista una miopización por la catarata). Y, sobre todo, a la hora de plantear la corrección intraocular, me falta saber si la paciente corregía su defecto refractivo con gafa o con lente de contacto. Me explico: la pa- ciente tiene un astigmatismo irregu- lar importante. Si la paciente utiliza lentes de contacto (LC), su calidad vi- sual será muy superior a la que con- sigamos con una corrección intraocu- lar y/o con unas gafas. Si la paciente pretende mantener esa calidad vi- sual, deberá seguir utilizando LC en el posoperatorio y por tanto NO de- bemos plantear corregir el astigma- tismo con la lente intraocular. Si, por el contrario, siempre ha utilizado ga- fas, podríamos valorarlo, aunque en mi caso, intentaría adaptárselas en el posoperatorio aun cuando nunca las hubiera utilizado.
Como respuesta a la pregunta, se trata de un caso con un astig- matismo irregular importante, con queratometrías “normales”, una amplitud de cámara ante- rior (ACD) muy amplia y un blan- co-blanco (B-B) muy pequeño. Con estos parámetros, el cálcu- lo de la lente intraocular va a ser muy complejo y con un alto ries- go de error refractivo residual. Con todo ello, lo primero es expli- car a la paciente la situación y ha- cer que entienda y asuma su rea- lidad. Yo utilizaría las SIM K en los 2.5 milímetros centrales y la fór- mula de Barrett, porque otras fór- mulas con esas ACD y B-B discor- dantes, según mi experiencia, dan peores resultados refractivos.
Dr. Daniel Badoza: Tomaría en cuenta los valores de las au- to-K, la biometría óptica, y los 3 mm centrales de la topografía cor- neal, dándole prioridad a este últi- mo resultado.
Dr. Gerardo Valvecchia:
Utilizaría todos los equipos a mi disposición. En el centro donde tra- bajo tenemos Pentacam, Lenstar, topografía Plácido-Tomey y OCT Avanti. Utilizaría todos estos equi- pos para comparar las medidas en- tre sí. Daría una especial impor- tancia a tener la información de la cara posterior de la córnea que, en nuestro centro, es medida median- te OCT y/o Pentacam. Es impor- tante destacar que dichos pacien- tes suelen ser usuarios de lentes de contacto, por lo cual se solicita la suspensión de las mismas al me- nos por tres semanas para evitar el efecto warpage que ocasionan.
2. ¿Pondrían un LIO monofocal?
Dr. Daniel Elies I. Amat: Sí, sin duda.
Dr. Daniel Badoza: Recomendaría el implante monofocal, en especial si el paciente es tolerante y recuerda haber tenido muy buena visión con LC gas- permeables, puesto que de esta forma corregirá de la mejor manera posible el astigmatismo irregular residual. En caso de que el paciente esté lo suficien- temente motivado, corregiría la refrac- ción residual con lente tórica Add-on.
Dr. Gerardo Valvecchia: En este caso colocaría una LIO monofocal, no tórica.
3. ¿Usarían un LIO tórico y por qué?
Daniel Elies I. Amat
Dr. Gerardo Valvecchia: No elegiría una LIO tórica, ya que, en este caso, la toma de las imáge- nes se vuelve dificultosa debido al nistagmo que el paciente presen- ta. Por ese motivo, al tener imáge- nes descentradas y un patrón topo- gráfico poco frecuente, el cálculo de la LIO se vuelve un desafío. Los da- tos queratométricos que tomamos en cuenta son en base al poder cor- neal de los 3 mm centrales, los cua- les no son confiables en los estudios de esta paciente.
El queratocono es una patología no inflamatoria degenerativa de la cór- nea que se asocia con astigmatismo asimétrico elevado. Dicha patología suele darse en ojos miopes con lar- go axial elevado. En estos casos se plantea un desafío cuando se debe realizar facoemulsificación, ya que, en muchas ocasiones posteriores a la cirugía, queda un defecto refracti- vo residual.
Si se da prioridad a corregir el com- ponente miópico, quedaría el astig- matismo residual a ser corregido
a Dr. Daniel Elies I. Amat: Siendo – un devoto defensor de las lentes tóri- 3 cas, en este caso NO pondría una lente
- – tórica. El eje refractivo y el topográfico
- – difieren y los distintos queratómetros (el del biómetro que no se nos facili- ta) y el del Ray Tracing probablemente también difieran. Y como he menciona- do al principio, en el posoperatorio in- tentaría adaptar una LC para mejorar la visión final de la paciente. Se trata de un ojo único, y hay que primar la cali- dad de la visión por encima del defectorefractivo final.Dr. Daniel Badoza: Las LIO tóricas no son mi primera opción en casos con queratocono. Las utilizo especialmente cuando el paciente es intolerante a len- tes de contacto en los que la refracción subjetiva es medible (en especial si lle- ga a niveles altos de AVCC y no difieren de la AV con estenopeico), y la tomo- grafía no muestra una gran irregulari- dad en los 3 mm centrales.
con lentes aéreos, lente de con- tacto o evaluar la posibilidad de realizar piggyback. Una vez operada, la corrección del astig- matismo se realiza mediante la refracción subjetiva, con lo cual la queratometría y sus medidas cobran una menor importancia.
4. ¿En qué estudio basa- rían el poder y eje del astigmatismo?
Dr. Daniel Elies I. Amat:
En mi caso, valoraría el Cassini (topógrafo que me muestra me- diciones de cara anterior y pos- terior y, por tanto, nos da un poder corneal total) y lo compa- raría con el K total del IOLMaster 700. Si tengo solo los datos que nos muestran, utilizaría los va- lores de Ray Tracing.
Dr. Daniel Badoza: El poder del astigmatismo generalmente lo tomo de la biometría y la au- to-K, mientras que considero el eje más curvo del tomógrafo.
Dr. Gerardo Valvecchia: Utilizaría to- dos los equipos a mi disposición para tener distintas medidas de queratometría. Hay que tener en cuenta que las medidas quera- tométricas de distintos equipos con distinto índice de refracción no son comparables di- rectamente entre sí. De todas maneras, in- tentaría tener datos de un equipo con cá- mara Scheimpflug, una OCT, un Plácido. Si las queratometrías son similares o distintas, nos pueden ayudar a tomar una mejor de- cisión sobre la lente a implantar y el target refractivo propuesto.
En el caso de un paciente con nistagmo osci- latorio, es recomendable realizar topografía con métodos estáticos, en la que los resul- tados puedan ser confiables y las imágenes estén centradas. La falta de alineamiento puede afectar la exactitud de los mapas to- pográficos, de modo que se pueden produ- cir errores significativos si existe un descen- tramiento del ápex corneal en el momento de realizar la medida.
5. La paciente tiene nistagmo os- cilatorio. ¿Tendría algún consejo para la cirugía?
Dr. Daniel Elies I. Amat: No creo que esto constituya un problema quirúrgico. No tendrá mucho nistagmo por las AVcc que al- canza (2/6 con catarata y una córnea irre- gular) y, con una leve sedación, la amplitud del mismo suele disminuir o incluso desapa- recer. Yo plantearía una anestesia tópica con sedación leve y no asumiría el riesgo de una anestesia locorregional (peri-retrobulbar).
Dr. Daniel Badoza: Si bien he realiza- do en muchas ocasiones la cirugía del nis- tagmo bajo anestesia tópica e intracameral, si el nistagmo dificultase la realización de la capsulorrexis, le daría anestesia subteno- niana. En caso de haber decidido implantar LIO tórica, marcaría el eje horizontal de la córnea en la lámpara de hendidura.
Dr. Gerardo Valvecchia: En mi práctica habitual, realizo solamente anestesia tópica en los nistagmos. Sin embargo, puede ser recomendable rea- lizar anestesia peribulbar en estos ca- sos ya que se necesita la acinesia del globo ocular.
6. ¿Con qué página calcularían el LIO tórico y cuáles quera- tometrías usarían (SIM K del topógrafo, K de autorrefracto- queratómetro, poder refracti- vo corneal) y por qué?
Dr. Daniel Elies I. Amat: Como ya he comentado, usaría el K del topógrafo (K total) y fórmula de Barrett (yo suelo usar Barrett y Haigis, pero en este caso, con las variantes del B-B y la ACD, me fío más de Barrett).
Dr. Daniel Badoza: En caso de im- plantar una lente tórica, la calcularía usando la fórmula Panacea en compa- ración con el cálculo obtenido en el cal- culador del fabricante de la lente. El effective power a 3 mm parece ser la más precisa de las fuentes para obte- ner las K.
Dr. Gerardo Valvecchia: Utilizaría de modo preferencial las queratome- trías de OCT de cara anterior y pos- terior. Dejaría en un segundo lugar el Pentacam, ya que es un estudio más di- námico que el de OCT y, por ende, el nistagmo de la paciente puede arrojar datos poco confiables. Dichas medidas de cara anterior y posterior de la córnea no se pueden usar en cualquier fórmu- la de cálculo, ya que la mayoría de las fórmulas necesitan una medida de que- ratometría, por ejemplo, al estilo SIM K o autoqueratometrías de un interfe- rómetro convencional. En estos casos
Dr. Daniel Badoza.
puntuales, usamos Panacea, que permite cargar los datos topomé- tricos (radios de curvatura ante- rior y posterior) para calcular el lente intraocular. Utilizaría un tar- get levemente miópico (−0.50), dado que en los queratoconos los resultados refractivos posquirúr- gicos suelen tender a la hiperme- tropía por una sobrestimación de la queratometría.
Si colocara una lente tórica, po- dría usar Panacea y también po- dría usar el calculador de Barrett para lentes tóricas. Dicho calcu- lador también permite usar da- tos de queratometría de cara anterior y posterior. El calcula- dor de Barrett, además, permite usar la Median K, que se calcula utilizando distintas medidas que- ratométricas de distintos equipos para crear una única medición de queratometría. Podría ser de uti- lidad en este caso donde eje y poder pueden mostrar variacio- nes según el equipo con que se lo mida.