Dr. Miguel Ángel López
1. ¿Qué seguimiento le das a tus casos con Catarata y Distrofia de Fuchs? ¿Qué estudios adicionales le indicas?
Dr. Ernesto Otero: A los pacientes con distrofia de Fuchs les solicito inicialmente una endoteliografía. Esta nos sirve para establecer el compromiso endotelial actual y me ayuda para poder hacer un seguimiento en el tiempo. También me gusta realizar una tomografía corneal OCT y topografía de Scheimpflug para determinar el grosor corneal. El grosor corneal es una medida de la función endotelial y de la progresión. En la medida que las células endoteliales fallan, la córnea se edematiza y su grosor aumenta.
Dr. Samir Melki: En situaciones como estas, realizamos microscopía especular y paquimetría. No podemos olvidarnos que cualquiera de estas afecciones puede causar impedimento visual. En ausencia de edema estromal, guttas confluentes importantes también pueden afectar la calidad de la visión.
Dr. Roberto Pineda: Antes de proceder con una cirugía de cataratas de rutina en casos de distrofia de Fuchs, además de la biometría estándar, suelo realizar microscopía especular, tomografía (Pentacam), AS-OCT y paquimetría ultrasónica para controlar la evolución del paciente tras cirugía de cataratas, ya que la distrofia de Fuchs puede contribuir para reducir la vi- sión tanto antes como después de la cirugía. La repetición de estos estudios tras cirugía de cataratas puede ayudar a controlar el impacto de la cirugía.
2. Cuando decides realizar cirugía de catarata en pacientes con distrofia de Fuchs, ¿qué elementos tomas en cuenta?
Dr. Ernesto Otero: Generalmente prefiero hace la cirugía de catarata más temprano. Cuando la opalescencia del núcleo progresa o cuando la AV empieza a disminuir sin esperar a que la dureza del núcleo sea tal que corra más riesgo el endotelio. Nosotros utili- zamos la clasificación de Rafael Barraquer de la dureza de las cataratas. Núcleo 1 es el más blando y Núcleo 10 es la catarata Nigra. Intento no dejar que la catarata progrese más de N4. Esto sería equivalente a LOCS II. Durante la cirugía es muy importante proteger el endotelio. La evidencia es clara porque utilizar visco-elástico dispersivo protege el endotelio del daño térmico y mecánico que puede ocurrir durante la facoemulsificación del cristalino. Se debe aplicar generosamente para mantener el endotelio protegido.
Dr. Samir Melki: Mi límite para la cirugía de cataratas es menor en esta situación. Cuando la catarata llega a un nivel 2 o supe- rior, puedo recomendar la intervención, aun en pacientes que no estén demasiadamente sintomáticos. Por lo general, prefiero realizar cirugía de cataratas y después, si la visión no mejora, hacer una reevaluación. Incluso, si no hay edema estromal, no consideraría hacer ningún tipo de trasplante.
Dr. Roberto Pineda: Cuando el paciente presenta guttas centrales no confluentes y endotelio periférico sano, determinados con lámpara de hendidura, y de ser posible confirmados con microscopía especular o confocal, consideraría realizar solamente cirugía de cataratas. Además, cuando la paquimetría muestra valores menores que 620 μm sin edema estromal y el paciente no presenta síntomas relacionados a la distrofia de Fuchs, como, por ejemplo, visión borrosa al despertarse en las primeras horas de la mañana, hay menor probabilidad de ocurrir descompensación corneal y consideraría realizar solo una cirugía de cataratas utilizando lente flexible y técnica de chopping nuclear.
Cuando el paciente presenta una distrofia de Fu-a chs más avanzada, con guttas confluentes y extensas en la periferia, o presenta síntomas visuae les considerables relacionados a edema estromal – (paquimetría >620 μm), deberíamos considerar e una cirugía de cataratas y de córnea combinada, s independientemente de la densidad de la catarata. Además, en pacientes muy ancianos, en los s que el endotelio corneal ya no es tan sano, consideraría realizar una cirugía combinada.
3. ¿En qué momento te decides por cirugía combinada en distrofia de Fuchs y qué técnica prefieres, DSEAK o DMEK?
Dr. Ernesto Otero: Si ya hay un aumento a del grosor corneal por encima de 600-650 μ o edema clínico con pliegues en Descemet o edema microquístico epitelial, prefiero hacer una cirugía combinada. La técnica dependerá del estado corneal y de la complejidad de la cirugía. Si el compromiso corneal es muy avanzado, que en ocasiones llegan así a mi consulta, con gran edema, bullas epiteliales y una avanzada descompensación corneal, prefiero realizar cirugía combinada con DSAEK. Si el estado es incipiente con muy poco edema, buena visualización, prefiero combinarla con DMEK.
Dr. Samir Melki: Aunque crea que pudiera existir una alta probabilidad para un trasplante, haría lo posible para realizar solamente la cirugía de cataratas como primer paso. Por otro lado, si observo que hay edema estromal, le economizaría al paciente una segunda ve- nida al quirófano. Mi técnica preferida de trasplante sería la DMEK.
Dr. Roberto Pineda: A pacientes jóvenes (<60 años de edad) con cataratas y guttas corneales confluentes, centrales y aisladas, que además presenten periferia endotelial sana, les ofrecería una DWEK (descemetorrexis sin quera- toplastia endotelial). En pacientes de más edad y en aquellos que no elijan la DWEK, consideraría realizar una DMEK, a no ser que tengan otros problemas, como derivacio- nes para el control del glaucoma, o malformaciones importantes del iris, o si fueron sometidos a vitrec- tomía por pars plana, situación en la que una DSAEK sería más fácil y más predecible que una DMEK.