Coordinador
Dr. Pablo Suárez – Ecuador
Panelistas
Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina Dr. Alejandro Navas – México
Dra. Michele Pacheco – México
CASO CLÍNICO QUERATOCONO
| Paciente Masculino | |
| Edad | 39 años |
| Antecedentes Oftalmológicos | Queratocono |
| Cirugías | |
| Anillos Corneales OD | 2013 |
| Artiflex Tórico | 2014 |
| Anillos Corneales OS | 2014 |
| ICL Tórico | 2017 |
| AVSC | |
| OD 20/40 | |
| OS 20/400 | |
| REFRACCIÓN PRE OPERATORIA | |
| OD | -0,50 -1,50 X 15 20/25 |
| OS | +3,00 -6,00 X 160 20/40 |
| BIOMICROSCOPÍA | |
| OD | ANILLOS CENTRADOS, SIN COMPLICACIONES LENTE ARTIFLEX CENTRADO PARA EL EJE |
| OS | CORNEA SIN ALTERCIONES, NO HYDROPS, ANILLOS CENTRADOS, SIN COMPLICACIONES |
| PIO | |
| OD | 12 mmHg |
| OS | 11 mmHg |
| * Aumentar 7 mmHg por paquimetría | |
| Fondo de Ojo | Normal |
| MOTIVO DE CONSULTA | |
| Pacientes acude a la consulta por que desea mejorar su visión con «uno de esos lentes mágicos» que me colocó hace 3 años en el ojo derecho. | |
| EXAMENES PRE OPERATORIOS | |
| ANÁLISIS |
| En vista de que las tres medidas tanto Autorefractor, Manifiestas – Refracción y Ejes topográficos coinciden se decide colocar lente fáquico tórico. |
| PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO |
| Se implanta Lente ICL Tórica sin complicaciones. |
| REFRACCIÓN PRE OPERATORIA | |
| AVSC | |
| OD | 20/40 |
| OS | 20/400 |
| REFRACCION | |
| OD | -0,50 -1,50 X 15 20/25 |
| OS | +3,00 -6,00 X 160 20/40 |
|
REFRACCIÓN POS OPERATORIA |
1 er DIA |
| AVSC | 20/60 |
| REFRACCIÓN | |
| OS | PLANO -1,75 X145 20/25 |
| REFRACCIÓN POS
OPERATORIA |
1 er MES |
| AVSC | 20/40 |
| REFRACCIÓN | 20/40 |
| OS | -0,25 -1,25 X 140 20/25 |
1.¿Qué tratamiento óptico le ha- rían a ese paciente?
Dr. Marcelo Sterzovsky: En un caso como el descrito con queratoco- no y anillos intracorneales, refracción estable y sensible mejora de AV con corrección aérea, mi elección es im- plante de ICL tórico
Dr. Alejandro Navas y Dra. Michele Pacheco: Colocar un lente fáquico tipo ICL (Implantable Collamer Lens, STAAR Surgical), para corregir el astigmatis- mo miópico residual que presenta este paciente, mejorar su agudeza visual sin corrección (AVSC (lejana)), y agudeza visual mejor corregida (AVCC (lejana)), así como su equivalente esférico y as- tigmatismo residual.
2. En caso de ser quirúrgica ¿qué lente de afaquia le colocarían?
Dr. Marcelo Sterzovsky: En un paciente de 39 años, no está den- tro de mis indicaciones una cirugía facorrefractiva. Mientras sea posible implantaría ICL tórico, ahora, si las condiciones de edad, y opacidad cris- taliniana lo determinan implanto len-
Dr. Alejandro Navas y Dra. Michele Pacheco: Una opción se- ría colocar un lente ICL, se encuen- tra aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) desde el 2005.
Una segunda opción es el len- te Verisyse/Artisan (Abbott Medical Optics), un lente de cámara anterior, aprobado por la FDA en 2004, res- ponde al nombre de Artisan, sin em- bargo al ser una lente de PMMA es un lente rígido a diferencia de ICL.
Una tercera opción es el lente Artiflex, lente de cámara anterior flexible de PMMA.
En un estudio publicado por Karimian y colaboradores compararon los re- sultados con los tres tipos de lentes, mostrando un equivalente esférico postoperatorio y pérdida de célu- las endoteliales comparable entre los grupos, sin embargo las aberraciones de alto orden y esféricas fueron me- nores en el grupo de ICL y menor en Artiflex comparado con Artisan1.
Hassaballa y colegas, reportaron mejoría en AVSC (lejana), AVCC (lejana), disminución de equiva- lente esférico sin encontrar una di- ferencia significativa entre el gru- po de Artisan y el grupo de ICL, sin embargo la mejoría fue mayor en todos los parámetros, con ICL8.
Estudios como el de Kamiya et al, apoyan el uso de ICL tórico en pa- cientes con queratocono, con ade- cuada seguridad, eficacia, predicti- bilidad y estabilidad9
3.¿Cuándo colocan una len- te tórica en un paciente pos anillos? ¿O colocan en todos los casos?
Dr. Marcelo Sterzovsky: Solo implanto lentes tóricas cuando el astigmatismo es superior a 1,25 Dioptrías, por debajo de esta co- rrección manejo el astigmatismo variando la posición de la inci- sión principal.
Dr. Alejandro Navas y Dra. Michele Pacheco: Se pueden co- locar lentes fáquicos posterior a la colocación de segmentos intraes- tromales en pacientes con miopía y astigmatismo residual, con un as- tigmatismo regular -que es posible refractar- y que presente mejoría en AVCC (lejana) con su correc- ción aérea con lentes esferocilín- dricas. Es prudente y recomenda- ble esperar por lo menos 6 meses posterior a la colocación de seg- mentos intraestromales, para co- locar un lente fáquico, como lo reportan Coskunseven et al., obte- niendo mejoría en AVSC (lejana), AVCC (lejana), equivalente esfé- rico y valores queratométricos al combinar colocación de segmentos
intracorneales – CXL y posterior implante de ICL, en un procedi- miento de 3 pasos separados. Un estudio de nuestro grupo de- mostró mejoría en AVSC (leja- na), AVCC (lejana), equivalente esférico, al implantar ICL tóri- co o sin toricidad (según la ne- cesidad) en pacientes en los que previamente se colocaron seg- mentos intraestromales, lo cual apoya ésta conducta terapéúti- ca en casos bien seleccionados10.
4. ¿Cuánto tiempo después del crosslinking o Anillos espe- ran para realizar una cirugía?
Dr. Marcelo Sterzovsky: Luego de practicar Crosslinking o anillos, solos o combinados, no impongo un tiempo predetermi- nado. Los voy evaluando topo- gráficamente, tanto cara ante- rior como posterior. Recién luego de 6 meses de estabilidad gráfica y subjetiva, me planteo eventual corrección quirúrgica de la ame- tropía residual.
Dr. Alejandro Navas y Dra. Michele Pacheco: Tiveron y co- laboradores reportaron estabili- dad en pacientes con queratocono 3 meses posterior a la realización de entrecruzamiento de fibras de colágeno (crosslinking-CXL)4.
Mazota et al reportaron una re- población gradual de queratocitos en el estroma corneal, utilizando microscopía confocal, la misma iniciaba en el segundo y tercer mes posteriores al CXL, comple- tándose a los 6 meses postope- ratorios. Se observó también au- mento de la densidad en la matriz extra celular con activación de los queratocitos iniciando entre los 3 – 6 meses postoperatorios6.
Por los cambios a nivel queratométri- co, paquimétrico y en la biomecáni- ca corneal creemos que lo indicado es esperar mínimo 6 meses para valorar estabilidad en parámetros topográfi- cos y refractivos antes de ofrecer un segundo procedimiento.
Antonios et al., reportaron sus re- sultados al colocar ICL 6 meses des- pués de realizar CXL en pacientes con queratocono, encontrando una mejoría significativa en AVSC (leja- na) (1.57 ± 0.56 a 0.17 ± 0.06 log-MAR, P < 0.001) y en AVCC (lejana) (0.17 ± 0.08 a 0.11 ± 0.05 logMAR, P < 0.001) 12 meses posoperatorios, que se mantuvieron en un seguimien- to de 2 años2.
Dirani y colegas reportaron los resultados de colocación de ICL 6 meses después de colocación de segmentos intraestroma- les y CXL, con mejoría de UDVA y AVCC (lejana) en un seguimiento de 6 meses, sin reportar complicaciones3.