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Alcances de las ablaciones de superficie: mitos y leyendas – vol 30

por adminalaccsa 8 noviembre, 2018 0 comentarios

Alcances de las ablaciones de superficie: mitos y leyendas


Contacto

Dr. Juan Carlos Abad – jc@jcabad.com

1.Las ablaciones de superficie inducen aberraciones ópticas adicionales como suele ocurrir con la creación del colgajo de LASIK o su cicatrización.1

2. A corto plazo se evitan todas las complicaciones de la creación del colgajo, como colgajos incompletos, pequeños, irregulares, islas centra- les, amputados, etc.2. En el posoperatorio inmediato se evitan problemas de desplazamiento, pliegues3 o arrugamiento del colgajo de LASIK. Finalmente, a largo plazo no hay problemas de invasión epitelial de la entrecara4 o amputación traumática del colgajo5-6. Esta es una de las ra- zones por las cuales la ablación de superficie es el procedimiento de elección por el ejército de Estados Unidos para mejorar la capacidad de combate de sus tropas7 (esto se pu- diera extrapolar a personas activas físicamente o inclusive a las que no lo son y que pudieran sufrir despla- zamientos del colgajo por traumas menores causados, entre otros, por niños o mascotas).

3. La ablación guiada por topografía no solo tiene la ventaja de contar

con el registro del iris para compensar por la ciclotorsión sino que al corregir ablaciones de alto orden puede mejorar la agudeza visual corregida del paciente. Figura 1. El registro del iris8 es ligeramente más e ciente con la ablación de superficie.

4. El manejo del dolor se realiza con opioides de última generación, como el bi- tartrato de hidrocodona/acetaminofén cuatro veces al día + etoricoxib una vez al día, empezando 24 horas antes de una analgesia muy e caz, cuando no es necesario utilizar anestésicos locales di- luidos en la mayoría de los casos.9

5. Las inyecciones intramusculares de esteroides de betametasona como complemento de la uorometolona tópica por uno a dos meses son un complemento para evitar la aparición de haze en las ablaciones profundas.10

6. La mitomicina al 0.02 % por 12-60 segundos según la profundidad de ablación o el haber tenido cualquier tipo de cirugía corneal previa (preactivación de los queratocitos productores de glicosaminoglicanos/colágeno) es muy importante para mantener la claridad corneal.11-12 Si se aplica solo intraoperatoriamente sin contacto con las células limbares a concentraciones bajas, se evitan complicaciones como el derreti- miento corneal o el dé cit de células limbares.13-14 En la cirugía de pterigión es más prudente usarla debajo de un colgajo conjuntival, de membrana amniótica o un coágulo de brina.15-17

  1. La remoción del epitelio se puede hacer con espátula, con el excimer, con brocha rotatoria o con alcohol diluido18. Figura 2. Esa última tiene la ventaja de remo- ver de forma no traumática un epitelio de espesor variable de un punto a otro de la misma córnea. Nuevos programas de remoción epitelial con el excímer pueden disminuir la variabilidad refractiva de la remoción de una capa de espesor no uniforme.
  2. Lente de contacto siliconado de alta trasmisión de oxigeno posoperatorio por 3-5 días hasta el cierre epitelial.
  3. El LASEK, que estuvo tan de moda al principio de los 2000, causa re- tardo en la re-epitelializacion corneal por estorbo mecánico de las células desvitalizadas a las nue- vas células de la periferia corneal que vienen a repoblar el defecto epitelial. Figura 3. Este efecto lo notamos desde 1996 cuando realizamos el primer LASEK documentado en la literatura19 y decidimos proseguir con PRK, a pesar de ser más efectivo como “nombre comercial” el primero.
  4. Evitar a toda costa el uso de AINE tópicos ya que causan retardo en la reepitelización corneal, haze y cicatrización anormales20 (Figura 4) al actuar sobre un tejido avascular como la córnea.

Referencias

  1. Pallikaris, I. G., Kymionis, G. D., Panagopoulou, S. I., Siganos, C. S., Theodorakis, M. A., & Pallikaris, A. I. Induced optical aberrations following formation of a la- ser in situ keratomileusis ap. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 28(10), 1737–1741, 2002
  2. Jacobs, J. M., & Taravella, M. J. Incidence of intraope- rative ap complications in laser in situ keratomileusis. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 28(1), 23–28. 2002
  3. Biser SA, Bloom AH, Donnenfeld ED, Perry HD, Solo- mon and Doshi S. Flap Folds After Femtosecond LASIK. Eye & Contact Lens 29(4): 252–254, 2003
  4. Wang, M. Y., & Maloney, R. K. Epithelial ingrowth af- ter laser in situ keratomileusis. American Journal of Ophthalmology, 129(6), 746–751, 2000
  5. Melki, S. A., Talamo, J. H., Demetriades, A.-M., Jabbur, N. S., Essepian, J. P., O’Brien, T. P., & Azar, D. T. Late traumatic dislocation of laser in situ keratomileusis cor- neal aps. Ophthalmology, 107(12), 2136–2139, 2000.
  6. Khoueir, Z., Haddad, N. M., Saad, A., Chelala, E., & Warrak, E. Traumatic ap dislocation 10 years af- ter LASIK. Case report and literature review. Journal Français d’Ophtalmologie, 36(1), 82–86, 2013
  7. Sia RK, Ryan DS, Edwards JD, Stutzman RD, Bower KS, The U.S. Army Surface Ablation Study: Compari- son of PRK, MMC-PRK, and LASEK in Moderate to High Myopia. Journal of Refractive Surgery. 30(4):256-264, 2014
  8. Gharaee, H., Ghanavati, S. Z., Rad, S. S., Omidtabrizi, A., & Naseri, H. Effectiveness of Technolas torsional eye tracking system on visual outcomes after photorefrac- tive keratectomy. Journal of Current Ophthalmology, 27(3-4), 82–86, 2015
  9. Fay, J., & Juthani, V. Current trends in pain manage- ment after photorefractive and phototherapeutic ke- ratectomy. Current Opinion in Ophthalmology, 26(4), 255–259, 2015
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  2. Carones, F., Vigo, L., Scandola, E., & Vacchini, L. Evaluation of the prophylactic use of mitomycin-C to inhibit haze formation after photorefractive ke- ratectomy. Journal of Cataract & Refractive Sur- gery, 28(12), 2088–2095, 2002
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  4. Lam, D. S., Wong, A. K., Fan, D. S., Chew, S., Kwok, P. S., & Tso, M. O. Intraoperative mitomycin C to prevent recurrence of pterygium after exci- sion.Ophthalmology, 105(5), 901–905, 1998
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  6. Ghoz, N., Elalfy, M., Said, D., & Dua, H. (2018). Healing of autologous conjunctival grafts in pterygium surgery. Acta Ophthalmologica. doi:10.1111/aos.13794
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